Seminário Nacional Redução do Risco para a Segurança do Paciente e Qualidade em Serviços de Saúde Luna Pini CVISS/NUVIG/ANVISA
Fórum especial Proposta: compartilhar idéias, conceitos e estratégias relacionadas a gestão de risco e segurança do paciente que estão sendo adotadas em outros países e difundidas no Brasil.
Segurança do paciente é para todos
Segurança na aviação versus segurança na saúde
% Respostas Positivas Pilotos Médicos e Enfermeiros Pilotos de Aviação X Médicos e Enfermeiros O cansaço tem impacto negativo no seu desempenho? Você desconsidera avisos de profissionais mais novos? 74% 30% 3% 45% Você acha que você erra? 100% 30% É fácil discutir e analisar seus erros? A análise dos erros é baseado nos sistemas e processos? 100% 56% 100% 30% Sexton JB, Thomas EJ, HelmreichRL. Error, stress and teamwork in medicine and aviation: cross sectional surveys. BMJ.2000; (320)7237: 745-49
Gerenciando riscos na área da Saúde
Personagens importantes para Segurança do Paciente ao longo do tempo Codman (1868-1952) 1818-1847
Figuras de personagens importantes ao longo do tempo Archie Cochrane (1909-1988 Donabedian 1919-2000
Divisor de águas em Segurança do Paciente
Errar é humano Quase 100.000 mortes associadas a falhas relacionadas a assistência a cada ano nos hospitais dos Estados Unidos. Custos:17 e 29 bilhões de doláres Institute of Medicine (IOM). 2000 EA mata mais que HIV positivo, câncer de mama ou atropelamentos.
EA - Europa Estudos realizados sobre a Qualidade da Atenção Hospitalar mostram que 1 a cada 10 pacientes nos hospitais europeus sofrem eventos adversos
OMS - World Alliance for Patient Safety ALIANÇA MUNDIAL PARA A SEGURANÇA DO PACIENTE DESAFIOS GLOBAIS - 2004
Evento Adverso Incidente que resulta em dano ao paciente. Segurança do paciente Redução a um mínimo aceitável do risco de dano desnecessário associado a atenção à saúde
Mínimo aceitável? 99,9 % de acertos é uma bom padrão de qualidade?
Por que as falhas acontecem?
As Defesas Educação continuada Cultura Organizacional Procedimentos e diretrizes clínicas Protocolos de prevenção Auditorias Monitoramento por indicadores As Falhas Ausência/não implementação de diretrizes clínicas Conhecimento inadequado sobre gestão de risco EA Comunicação ineficiente Ausência de liderança definida Ausência de estrutura (RH, material, ambiente) Adaptado de James Reason, 2000
Serviços de saúde: cenário de risco
Eventos adversos
Procurar culpados ou encontrar falhas no Processo?
Portaria MS-GM nº 529, de 01-04-14 Estratégias para implementação do PNSP Promoção da cultura de segurança com ênfase no aprendizado e aprimoramento organizacional, engajamento dos profissionais e dos pacientes na prevenção de incidentes, com ênfase em sistemas seguros, evitando-se os processos de responsabilização individual;
Conhecer melhor o inimigo Dimensão do problema
Estudo de coorte retrospectivo em três hospitais de Ensino verificou que a incidência de EAs) foi de 7,6% A proporção de eventos adversos preveníveis foi de 66,7% A origem mais frequente de EAs foi procedimento cirúrgico, em 36,2% do total de casos. A enfermaria foi o local mais frequente de eventos adversos (48,5%), seguida do CC (34,7%) A incidência d semelhante à observada em estudos internacionais; no entanto, a proporção de m eventos adversos evitáveis foi maior nos hospitais brasileiros.
O que poderia ser evitado? País Incidência (%) Evitáveis (%) Brasil 7,6 66,7 Nova Zelândia 11,3 61,6 Austrália 16,6 50 Dinamarca 9 40,4 França 14,5 27,6 Espanha 14,5 42,8 Canadá 7,5 37 *Fonte: Fiocruz - Revisão dos estudos de avaliação da ocorrência de eventos adversos em hospitais - Mendes, W. et al. Rev Bras Epidemiol 2005; 8(4): 393-406
Inconsistência Existe muita INFORMAÇÃO disponível sobre segurança do paciente Muitos autores afirmam que a MAIORIA dos eventos adversos são evitáveis.
Gestão de risco
Gestão de Risco Portaria 529 / MS Aplicação sistêmica e contínua de iniciativas, procedimentos, condutas e recursos na avaliação e controle de riscos e eventos adversos que afetam a segurança, a saúde humana, a integridade profissional, o meio ambiente e a imagem institucional. FOCO: Segurança do paciente.
Gestão de risco O que aconteceu? Como aconteceu? Por que aconteceu? O que pode ser feito para impedir que ocorra novamente (barreiras)? As ações implantadas são eficazes para evitar um novo evento? Investigar sem preconceito
Porque investigar? As informações obtidas e as lições aprendidas são as únicas coisas positivas que podem ser extraídas de um evento adverso A experiência adquirida pode ser o único fator disponível para a prevenção de casos similares Cultura de Segurança aprender com as falhas!
Ferramentas para identificação e análise de risco Investigação Pró-ativa Listas de Verificação (Checklists) Entrevistas Estruturadas Brainstorming ( tempestade de idéias ) APP (Análise de Perigos e Riscos) What-If Estruturado HFMEA HAZOP Nota: Foco pró-ativo near miss
Ferramentas para análise de risco Investigação Reativa a partir do conhecimento do evento adverso Análise de causa raiz (ACR) A análise concentra-se em sistemas e processos de trabalho e não em desempenho individuais.
Ferramentas que auxiliam na ACR
Ferramenta 5 Por ques
Diagrama de causa e efeito Diagrama de Ishikawa
Matriz de risco gravidade e frequência Gravidade 5 4 3 2 1 Vide tabela abaixo Vide tabela abaixo Consequências Paciente Colaborador Meio Ambiente Vide tabela abaixo Ambiente Hospitalar Financeiro Imagem Vide tabela abaixo Vide tabela abaixo Vide tabela abaixo Frequencia 1 2 3 4 5 (Adaptado de: NHS, 2008; Western Australian Department of Health, 2011) Prioriza as ações e determina o nível estratégico para o tratamento dos riscos
Falhas devem ser encaradas como oportunidades de melhorias!
Anvisa - VISAs e as Instituições de Saúde juntas para implantação do PNSP
Como abordar o serviço de saúde? Estímulo a prática assistencial Segura (NSP e PSP) Envolvimento do cidadão na Segurança PNSP Inclusão do tema no Ensino Incremento da pesquisa
Vigilância Tradicional versus Nova Vigilância
Sugestões de metodologias para iniciar um Plano de Ação Ações SMART: Specific (Específico): Por exemplo, reduzir úlceras por pressão para uma prevalência de 10% em 12 meses, em todas as enfermarias de ortopedia; Measureable (Mensurável): O exemplo citado é uma meta facilmente mensurável; Accountable (Responsável): Deve ter um responsável pela implementação e avaliação; Realistic (Realístico): Recomendações deve ser realista para assegurar que a meta resultado pode ser alcançado. Por exemplo, para reduzir as úlceras de pressão para os pacientes que estão em alto risco, é preciso investir em treinamento, equipamentos, etc. em quanto tempo? Time related (Definição de Prazo): É imperativo afirmar um prazo no qual o objetivo será alcançado.
Sugestões de metodologias para iniciar um Plano de Ação Metodologia 5W3H Problema What (Ação) Classificação ACR Why (Objetivo) Who (responsável) When (Prazo) Where (Onde) How (Cronograma) Acompanhamento How Much (Custo) How Measure (Monitoramento)
Protocolos de Segurança do Paciente, Prática de Higiene das Mãos Identificação do Paciente Segurança na prescrição, uso e administração de medicamentos
Protocolos de Segurança do Paciente, Cirurgia Segura Prevenção de quedas Prevenção de úlcera por pressão
Medicamento de alta vigilância (Higth Alert) Anticoagulantes Repositor e solução hidroeletrolítica Insulinas São MEDICAMENTOS que possuem um risco maior de causar dano significante ao paciente, quando utilizamos erroneamente ir o acesso aos medicamentos;
Medicamento de alta vigilância (Higth Alert) Restringir o acesso aos medicamentos;
Prevenção de Infecção da corrente sanguínea Bundle Pacote de medidas de Prevenção de ICS-CVC Higiene das mãos Uso de Barreira máxima estéril (gorro, máscara, avental, luvas estéreis e campos estéreis grandes) Antissepsia da pele com Clorexidine Seleção do sítio de inserção e utilização da veia subclávia como sítio preferencial; Avaliação diária da necessidade do CVC e remoção assim que ele não for mais necessário
Segurança Transfusional Solicitação Coleta da amostra Preparo Instalação Monitoramento
Considerar a realidade de cada Instituição de Saúde Maturidade em Relação a Segurança do paciente e gestão de risco (realidades muito diferentes) Não exigir que o Plano de Segurança do Paciente seja uma missão impossível. Perceber que todas as ações para segurança do paciente não precisam ser realizadas imediatamente e ao mesmo tempo, mas precisam estar prevista em um cronograma. Estabelecer um fluxo e ferramenta de avaliação (em construção)
Parcerias Notificação Busca Ativa Uso Racional de Tecnologias Rede Sentinela
Muito obrigada! Segurança do paciente é para todos