Como gerenciar riscos em saúde? Helaine Carneiro Capucho

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1 Como gerenciar riscos em saúde? Helaine Carneiro Capucho Fortaleza, 28 de novembro de 2012.

2 Análise de Causa-Raiz É um método utilizado na engenharia, nas investigações de acidentes industriais, nucleares, aviação e, recentemente, nas instituições de saúde para melhorar a segurança dos pacientes ; Foi incorporado, em 1997, pela Joint Commission on the Accreditation of Healthcare Organizations (JCAHO); Esse método é composto por várias etapas; Não se resume em apenas encontrar as causas raízes, mas em tentar resolver o fato ocorrido, a fim de prevenir e evitar que novos episódios aconteçam Fonte: Cassiani et. Al. Hospitais e Medicamentos

3 Causa Proximal: É a razão mais óbvia pela qual um evento adverso aconteceu. Causas Raízes: São eventos iniciadores, isto é, falhas que dão origem a todas as demais; São as causas básicas que podem ser identificadas e que direcionam as ações para corrigir os erros e fornecem efetivas recomendações para prevenir a recorrência dos mesmos; Elas são de natureza gerencial, como falhas de planejamento ou organizacionais. Fonte: Cassiani et. Al. Hospitais e Medicamentos

4 Fatores que podem contribuir para a ocorrência dos erros de medicação: Não consultar a prescrição médica antes da administração (74,3%); Rotular os medicamentos incompletos ou não rotular os medicamentos (80%); Falta de equipamento no setor; Medicamento deixado com acompanhante para administrar; Comunicação inadequada; Alteração da prescrição médica. Fonte: Teixeira e Cassiani (2007)

5 Etapa 1 Descrição do evento Essa etapa tem o objetivo de definir o problema identificado e descrever o que ocorreu. Depois que o problema foi detectado, descrição minuciosa do que ocorreu deve ser realizada de forma organizada e cronológica, ou seja, levando-se em consideração o tempo de ocorrência. Fonte: Cassiani et. Al. Hospitais e Medicamentos

6 5. Rever as informações analisadas e questionar cada item que precisa ser investigado melhor. Fonte: Cassiani et. Al. Hospitais e Medicamentos passos-chave para a coleta dos dados: 1. Obter informações preliminares sobre as pessoas envolvidas no incidente, o horário, equipamentos etc; 2. Determinar o que será importante buscar para avaliar a tarefa; 3. Obter informação sobre as tarefas exigidas por meio de revisão de documentos (estudar os procedimentos relevantes, revisar fluxogramas, manuais técnicos e de equipamentos) e, se necessário, entrevistar pessoas que entendam do assunto; 4. Para cada ação exigida, identificar como a ação é realizada e os equipamentos ou ferramentas utilizadas;

7 Categoria O quê? Quem? Quando? Onde? Como? Questões 1. Qual o equipamento, máquina ou ferramenta envolvido? 2. O que estava errado, qual foi o problema? 3. Qual comportamento realizado foi envolvido? 1. Quais indivíduos foram envolvidos? 1. Qual dia, data e hora? 2. Qual plantão ou fase do processo? 3. Qual o tempo-padrão da realização da tarefa/ação? 1. Qual unidade, área ou departamento? 2. Em qual local do equipamento encontra-se o problema? 3. Em qual parte da tarefa/ação? 1. Como foi que as pessoas envolvidas no problema foram afetadas? 2. Quais as conseqüências, tipo e classificação do problema? Fonte: Cassiani et. Al. Hospitais e Medicamentos

8 Etapa 2 - Descrição dos elementos no desenho dos fatores causais Os elementos do desenho dos fatores causais são os eventos e suas condições. Eventos - simples ações ou acontecimentos que ocorrem durante a realização de uma atividade. Condições - não são atividades, mas circunstâncias pertinentes à situação. Fonte: Cassiani et. Al. Hospitais e Medicamentos

9 Etapa 3 Desenho dos fatores causais Simples diagrama que permite aos investigadores descreverem graficamente o erro do início ao fim; Foi desenvolvido originalmente por Ludwing Benner e seus colegas em US National Transportation Safety Board para uso em investigação de acidentes; Foi projetada para ajudar os investigadores a descreverem os eventos ocorridos cronologicamente e as condições que envolveram os mesmos. Fonte: Cassiani et. Al. Hospitais e Medicamentos

10 Etapa 4 - Identificação das causas raízes através do diagrama de Ishikawa ou espinha-de-peixe Foi proposto pelo estatístico, japonês, Kaoru Ishikawa, da Universidade de Tóquio; É uma técnica gráfica que pode ser usada para identificar e arranjar as causas raízes de um evento, ilustrando graficamente o relacionamento hierárquico entre as causas de acordo com seu nível de importância. Fonte: Cassiani et. Al. Hospitais e Medicamentos

11 Material Individual Máquina Problema Procedimento Medidas Ambiente Fonte: Cassiani et. Al. Hospitais e Medicamentos

12 Etapa 5 Recomendações Antes da realização das recomendações, é necessário avaliar se a ação corretiva prevenirá a recorrência do evento e se ela estará ao alcance da capacidade da instituição para implementá-la; As ações corretivas devem dirigir-se não somente às circunstâncias específicas do evento ocorrido, mas também à implementação do sistema com o objetivo de reduzir a freqüência do problema sucedido, diminuir a exposição do pessoal envolvido e minimizar suas conseqüências. Fonte: Cassiani et. Al. Hospitais e Medicamentos

13 FMEA Failure Mode and Efects Analysis

14 Failure Mode and Efects Analysis - FMEA É uma ferramenta desenvolvida em meados de 1960, pela indústria aeroespacial; É utilizada como um método de avaliação de risco de sistemas, processos ou serviços, novos ou já existentes, através da análise simultânea dos modos de falha, de seus efeitos e dos fatores de risco associados; Vantagem: abordagem pró-ativa - análise crítica, sistematizada, prospectiva e contínua dos projetos e processos; As análises propiciam a identificação dos riscos, problemas ou falhas potenciais antes da ocorrência de erro, sugerindo medidas corretivas e melhorias que visam prevenir e eliminar as falhas melhorando a sua confiabilidade, segurança e qualidade. Fonte: Cassiani et. Al. Hospitais e Medicamentos

15 Tipos de FMEA: FMEA de sistema: busca avaliar as falhas de sistemas nos estágios iniciais de conceituação e projeto; FMEA de produto: procura identificar as falhas potenciais que o produto pode ter em atender às necessidades do cliente considerando as características de seu projeto; FMEA de processo: utilizada para avaliar as falhas em processos, enfocando as falhas em relação ao cumprimento dos seus objetivos pré-definidos. Fonte: Cassiani et. Al. Hospitais e Medicamentos

16 Fonte: Cassiani et. Al. Hospitais e Medicamentos Benefícios da FMEA: Aumento do conhecimento dos profissionais envolvidos sobre os processos e seus problemas, devido à troca de experiências e aprendizado conjunto; Ações de melhoria baseadas em dados e continuamente monitoradas - melhoria contínua; Preservação e sistematização do conhecimento acumulado na empresa; Criação de informações históricas e documentação sobre o processo para serem utilizadas no futuro; Diminuição de custos por meio da prevenção de ocorrência de falhas; Incorporação de atitudes de prevenção de falhas e de preocupação com a satisfação dos clientes; Atitude de cooperação e de trabalho em equipe; Melhora da comunicação entre as várias áreas da organização; Aumento da motivação dos trabalhadores.

17 Operacionalização da FMEA: Dá-se em reuniões nas quais discussões sobre um determinado processo são geradas. A partir dessas discussões emergem considerações e informações que são registradas em uma única tabela, na qual se encontram os tópicos a serem discutidos e que servem de roteiro e para registro das conclusões do grupo. Fonte: Cassiani et. Al. Hospitais e Medicamentos

18 Para o desenvolvimento da FMEA são necessários os seguintes passos: 1.Definição do processo a ser analisado; 2.Formação de um grupo multidisciplinar. Recomenda-se de cinco a dez pessoas, podendo variar conforme o número de pessoas envolvidas no processo e a disponibilidade dos profissionais. 3.Definir os modos de falha fazendo a seguinte pergunta: O que poderá falhar nesta atividade e quais tipos de falhas poderão ocorrer? 4.Identificar as possíveis causas potenciais das falhas ou fatores causais dos modos de falha fazendo a seguinte pergunta: Por que estas falhas poderão ocorrer? Fonte: Cassiani et. Al. Hospitais e Medicamentos

19 Para o desenvolvimento da FMEA são necessários os seguintes passos (cont.): 5. Identificar os efeitos potenciais das falhas ou o impacto no cliente: O que poderá acontecer se esta falha ocorrer? 6. Identificar quais os mecanismos de controle existentes para evitar os modos de falha elencados pelo grupo. 7. Determinar os índices de probabilidade de ocorrência (O) dos modos de falha, de severidade (S) dos efeitos dos modos de falha e de detecção das falhas pelos meios de controle existentes (D). Os índices podem ser estimados através de uma escala, que pode ir de 1 a 5 ou de 1 a 10. As notas ou pontos que serão dados para os três itens serão decididos subjetivamente pelos membros da equipe multidisciplinar, com base em seus conhecimentos e experiências profissionais. Fonte: Cassiani et. Al. Hospitais e Medicamentos

20 Para o desenvolvimento da FMEA são necessários os seguintes passos (cont.): 8. Após definidos os índices de gravidade, ocorrência e detecção o grupo deverá calcular o Número de Prioridade de Risco (NPR) ou Índice de Risco. O NPR é o produto dos índices de ocorrência (O), severidade (S), e detecção (D), podendo variar entre 1 a 1000 e corresponde à possibilidade de uma variável causar dano. É utilizado para definição de prioridades e representado pela expressão: NPR = (O) x (S) x (D) 9. Definido o NPR, esse será utilizado pelo grupo para classificar e hierarquizar os modos de falha, direcionando a atuação do gestor. 10. Definir as melhorias a serem adotadas e decidir quem será o responsável pela sua efetivação, assim como o prazo para sua execução. Fonte: Cassiani et. Al. Hospitais e Medicamentos

21 Definição de ocorrência, gravidade e detecção: OCORRÊNCIA DA CAUSA (O) GRAVIDADE DO EFEITO (G) DETECÇÃO DA FALHA (D) O índice de ocorrência é a estimativa da probabilidade de uma causa de falha ocorrer e resultar no modo de falha. Pode ser estimado por meio de uma escala que, geralmente, varia de 10. O índice de gravidade é a estimativa da gravidade do efeito da falha levando-se em consideração a possível conseqüência da falha para o cliente. Pode ser estimado por meio de uma escala de varia de 10. O índice de detecção é a estimativa da probabilidade dos controles existentes detectarem, identificarem, prevenirem um modo de falha potencial antes que chegue ao cliente. Pode ser também estimada por meio de uma escala que, geralmente, vai de 10. Fonte: Cassiani et. Al. Hospitais e Medicamentos

22 Escala de Gravidade do Efeito do Modo de Falha. ÍNDICE GRAVIDADE DO EFEITO 1 Mínimo Pequeno Médio Alto Muito Alto CRITÉRIOS O efeito da falha pode não ser reconhecido e não comprometer o tratamento ou função, não havendo dano e nem aumento da internação e do nível de cuidado. O efeito da falha pode só ser reconhecido por pessoal altamente capacitado (médicos/enfermeiros), exigindo maior monitoramento, mas pode não comprometer nenhuma função e não causar dano. O efeito da falha pode causar dano temporário ao paciente, exigindo monitoramento e avaliação especializada. O efeito da falha pode causar dano temporário ao paciente, exigindo monitoramento, avaliação especializada e prolongamento da hospitalização. O efeito da falha pode causar dano temporário ao paciente, exigindo monitoramento, avaliação especializada, uso de antídotos ou aplicação de outros medicamentos para reverter o dano, interferindo no tratamento de base, com prolongamento da hospitalização. O efeito da falha pode resultar em intervenção para manter a vida do paciente com baixo risco de óbito/ e de seqüelas. O efeito da falha pode resultar em intervenção para manter a vida do paciente com médio risco de óbito/seqüelas, necessitando de monitoramento e medidas especiais em UTI. O efeito da falha pode resultar em intervenção para manter a vida do paciente com alto risco de óbito/seqüelas), necessitando de monitoramento e medidas especiais em UTI. O efeito da falha pode resultar em dano permanente de função - sensorial, motora, psicológica ou intelectual, ou pode resultar na morte do paciente. Fonte: Cassiani et. Al. Hospitais e Medicamentos

23 Escala de Probabilidade de Ocorrência do Modo de Falha. ÍNDICE OCORRÊNCIA CRITÉRIOS Remota ou inexistente: quase impossível Baixa ou relativamente baixa Médio Alta probabilidade ou freqüente Muito alta ou extremamente alta: quase inevitável É mínima a probabilidade de ocorrência, processos semelhantes, de maneira geral, não apresentam este tipo de falha/evento. É pequena a probabilidade de ocorrência, processos semelhantes, de maneira geral, não apresentam este tipo de falha/evento. É média a probabilidade de ocorrência, processos semelhantes, de maneira geral, apresentam, ocasionalmente, este tipo de falha/evento. É alta a probabilidade de ocorrência, processos semelhantes, de maneira geral, apresentam com freqüência este tipo de falha/evento. É muito alta a probabilidade de ocorrência, processos semelhantes, de maneira geral, sempre apresentam este tipo de falha/evento. POSSÍVEIS TAXAS DE FALHAS 1 em em em em em 20 Fonte: Cassiani et. Al. Hospitais e Medicamentos

24 Processo Modos de Falha Efeitos da Falha Causas da Falha Controles Gravidade (G) Ocorrência (O) Detecção (D) NPR Ações (1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) Fonte: Cassiani et. Al. Hospitais e Medicamentos

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27 Passo-a-passo: Gerenciamento de Riscos dos Processos

28 Gerenciamento de Riscos dos Processos: 1º Passo 2º passo 3º Passo 4º Passo Escolha do Processo Desenho do Fluxograma Identificação dos Riscos Identificação das Causas

29 Gerenciamento de Riscos dos Processos: 5º Passo 6º passo 7º Passo 8º Passo Definição do Plano de Ação Execução de cada etapa do plano Determinação de meta de cada etapa do Plano de Ação Elaboração de um indicador para monitorar

30 Gerenciamento de Riscos dos Processos: 1º Passo Escolha do Processo

31 Gerenciamento de Riscos dos Processos: 2º passo Desenho do Fluxograma

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33 Gerenciamento de Riscos dos Processos: 3º Passo Identificação dos Riscos

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35 Gerenciamento de Riscos dos Processos: 4º Passo Identificação das Causas

36 AÇÕES NPR (nível de prioridade de risco) DETECÇÃO (D) OCORRÊNCIA (O) GRAVIDADE(G) CONTROLES CAUSAS DA FALHA EFEITOS DA FALHA MODOS DE FALHA PROCESSO

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38 Gerenciamento de Riscos dos Processos: 5º Passo Definição do Plano de Ação

39 Planejar Fazer Estudar PDCA Determinar mudanças e implementá-las Implementar mudanças e medir o impacto Avaliar os resultados comparando antes e depois da implantação e como refletiu nos resultados Agir Planejar a próxima mudança ou implementação Haxby et. al. An introduction to Clinical Governance and Patient Safety. Oxford University Press p. 195 (adaptado)

40 Aprendizado Padronização Ação corretiva Verificar os resultados obtidos Metas Executar as tarefas Métodos Educar Treinar

42 What? O que será feito? Why? Por que será feito? Where? Onde será feito? Who? Quem fará? When? Quando será feito? How? Como será feito? How much? Quanto custará? How many? Qual a quantidade necessária? Cassiani et al.. Hospitais e Medicamentos: impacto na segurança dos pacientes. Editora Yendis p. 147(Adaptado)

43 Gerenciamento de Riscos dos Processos: 6º passo Execução de cada etapa do plano

46 Gerenciamento de Riscos dos Processos: 7º Passo Determinação de meta de cada etapa do Plano de Ação

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48 Gerenciamento de Riscos dos Processos: 8º Passo Elaboração de um indicador para monitorar

50 NOTIFICAÇÕES/ REUNIÕES Aprendizado Padronização Ação corretiva Verificar os resultados obtidos Metas Executar as tarefas Métodos Educar Treinar

51 Diagrama de Ishikawa ou espinha de peixe: Material Pessoa Máquina Incidente Procedimento Medidas Ambiente Cassiani et al.. Hospitais e Medicamentos: impacto na segurança dos pacientes. Editora Yendis p. 151 (Adaptado)

52 PROTOCOLOS Aprendizado Padronização Ação corretiva Verificar os resultados obtidos Metas Executar as tarefas Métodos Educar Treinar

54 Complexidade do giro do PDCA de acordo com o tempo Fonte: Fundação de Estudos Sociais do Paraná (2006)

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58 Muito obrigada!!