Gerenciamento de Riscos a Saúde

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Brenda Ximenes Bugalho
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1 Gerenciamento de Riscos a Saúde O papel da Prescrição Eletrônica e Rastreabilidade na administração segura de medicamentos Serviço de Informática /CAISM Profa Dra Roseli Calil Hospital da Mulher Prof. Dr. José Aristodemo Pinotti Centro de Atenção Integral a Saúde Mulher CAISM UNICAMP

2 Perfil do Cliente Mais exigente Informado Detalhes técnicos Procedimentos Segurança Medicamentos Infecção Hospitalar Seus direitos

3 Serviços de Saúde precisam... Gerenciar Risco... Ficar atento a tudo aquilo que pode dar errado em um processo de trabalho e decidir quais as providências tomar para evitar falha ou minimizar seus efeitos

4 RDC 2 ANVISA 25/01/2010 Dispõe sobre o gerenciamento de tecnologias em saúde em estabelecimentos de saúde Plano de Gerenciamento de Risco em Serviços de Saúde Parágrafo único. O estabelecimento de saúde deve possuir, normas e rotinas técnicas de procedimentos padronizadas, atualizadas, registradas e acessíveis aos profissionais envolvidos, para cada etapa do gerenciamento.

5 RDC 2 ANVISA 25/01/2010 Artigo 2º Este regulamento possui o objetivo de estabelecer os critérios mínimos, a serem seguidos pelos estabelecimentos de saúde, para o gerenciamento de tecnologias em saúde utilizadas na prestação de serviços de saúde, de modo a garantir a sua rastreabilidade, qualidade, eficácia, efetividade e segurança e, no que couber, desempenho, desde a entrada no estabelecimento de saúde até seu destino final, incluindo o planejamento dos recursos físicos, materiais e humanos, bem como, da capacitação dos profissionais envolvidos no processo.

sua rastreabilidade, qualidade, eficácia, efetividade e segurança e, no que couber, desempenho, desde a entrada no estabelecimento de saúde

6 RDC 2 Artigo 3º Este Regulamento se aplica às seguintes tecnologias em saúde, utilizadas na prestação de serviços: I produtos para saúde, incluindo equipamentos II produtos de higiene e cosméticos III medicamentos IV saneantes

serviços: I produtos para saúde, incluindo equipamentos

7 FARMACOVIGILÂNCIA NO BRASIL Perfil Perfilde deram RAM Fatores Fatores de derisco risco Segurança Segurança Inefetividade Inefetividade Avaliação Avaliação benefício/risco benefício/risco Efetividade Efetividade Diretrizes Diretrizes Desvios Desvios da da qualidade qualidade Efeitos Efeitostóxicos tóxicos Falha Falha terapêutica terapêutica Uso Uso racional racional Erros Errosde de medicação medicação Atualização Atualização terapêutica terapêutica

Diretrizes Diretrizes Desvios Desvios da da qualidade qualidade Efeitos Efeitostóxicos tóxicos Falha Falha

8 Relação entre Evento Adverso e Reação Adversa a Medicamento Genética Erro de Medicação Adesão Evento Adverso Dieta Doenças Reação Adversa Outros Fatores Efeito atribuído ao medicamento Outros Medicamentos Efeitos não atribuídos ao medicamento Meio ambiente

Reação Adversa Outros Fatores Efeito atribuído ao medicamento

9 Erro de Medicação Qualquer evento evitável que pode causar dano ao paciente ou levar ao uso inadequado do medicamento. Distribuição Prescrição 39% Dispensação Mistura / Preparo Armazenamento 11% Transcrição 12% Administração 38%

10 Erro Médico com Drogas Estima-se que 15% das internações neonatais seja acompanhada de erro médico com drogas. 69% dos erros são interceptados pela equipe de enfermagem que reconhecem, interpretam corrigem antes da realização do medicamento ao paciente Ações de farmacovigilância são importantes para a detecção da ocorrência de eventos adversos a medicamentos, auxiliando na implantação de medidas de prevenção.

69% dos erros são interceptados pela equipe de enfermagem que reconhecem, interpretam corrigem antes

11 Discussão - Erros na área da Saúde A maior parte dos processos da assistência depende do ser humano, portanto fadados a ter erros... Abordagem do erro centrado na pessoa enfoca os atos inseguros, erros e violações do profissional que está na linha de frente Foco no indivíduo, não avalia o que motivou o erro...erros são consequências e não causas... Base da assistência segura: criar sistemas que minimizem a chance de erros

.. Abordagem do erro centrado na pessoa enfoca os atos inseguros, erros e violações do profissional que

12 Errar é humano... Acertar é Humano Evitar é divino... O ser humano acerta mais que erra... ACERTAR É HUMANO

13 Plano de Melhoria: Uso Racional de Medicamentos Objetivo Geral: Promover o uso racional de medicamentos no CAISM, buscando a integração das ações desde o planejamento para aquisição ao ensino. Objetivos específicos Eixo 1 Seleção/Prescrição Eixo 2 Aquisição/Distribuição/Dispensação Eixo 3 Administração Utilização

ações desde o planejamento para aquisição ao ensino.

14 Farmacovigilância CAISM Busca ativa de eventos adversos a medicamentos Auditorias nos diversos setores do hospital observando prazo de validade, conservação e armazenamento de medicamentos Prescrição eletrônica adequações no sistema existente Implementação de rotinas visando a melhoria da rastreabilidade de fármacos/ código de barras Avaliação de Prescrição CCIH Controle de antimicrobianos Padronização de Drogas Comissão de farmácia e

adequações no sistema existente Implementação de rotinas visando a melhoria da rastreabilidade de fármacos/

15 Prescrição Eletrônica Orientação ao prescritor: Farmácia Informática

16 Eixo 2 - Distribuição e Dispensação Dispensação para 24 horas individualizada Psicotrópicos dispensado por horário nas unidades de internação

17 3. Eixo Administração Utilização Padronização de diluentes possíveis para os medicamentos padronizados no hospital e inserção no sistema de prescrição eletrônica Ações educativas - capacitação das equipes de enfermagem,de farmacêuticos e técnicos - diluição do medicamento - armazenamento pós-diluição - administração do medicamento - protocolo de eventos adversos - adesão ao tratamento pelo usuário

capacitação das equipes de enfermagem,de farmacêuticos e técnicos - diluição do medicamento -

18 Prescrição Eletrônica e a Implantação da Rastreabilidade dos Medicamentos Ação Conjunta: S. de Informática S. de Farmácia Div. Enfermagem Equipe médica Almoxarifado Apoio:

19 Interação do Trabalho Almoxarifado/Farmácia Almoxarifado: etiquetas com código de barra são geradas no recebimento do medicamento Equipe da Farmácia: Colocação de etiquetas de com Código de Barra

geradas no recebimento do medicamento Equipe da

20 Rastreabilidade dos Medicamentos Unidades de Internação UTI Adulto e Neonatal

21 Cinco Regras Antes de Administrar a Medicação Paciente certo A medicação é correta A dose é adequada/correta Via de administração correta Horário correto REGISTRO DA ADMINISTRAÇÃO

22 Implantação da Rastreabilidade dos Medicamentos utilizando código de barra Segurança no Processo de Trabalho Rastreabilidade do produto utilizado/cliente Impede uso de medicamentos com prazo de validade expirado Impede troca de medicamentos por ocasião da diluição Minimiza os erros de intervalos de administração Rastreamento dos motivos de não administração

23 Implantação da Rastreabilidade dos Medicamentos utilizando código de barra O que falta ser desenvolvido? Rastreabilidade no momento da dispensação pela farmácia Rastreabilidade no momento da administração no paciente pulseira com código de barra O grande desafio Adesão do usuário/profissional de saúde na utilização do sistema Necessidade de acompanhamento desta utilização com feed beack a equipe e educação permanente

24 Temos um longo caminho a percorrer, mas penso que estamos no caminho certo... calil@unicamp.br OBRIGADA

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