Monitoramento e Gestão de Risco Sanitário os desafios do SNVS para o usuário que é sujeito, cidadão e cliente

Transcrição

1 Monitoramento e Gestão de Risco Sanitário os desafios do SNVS para o usuário que é sujeito, cidadão e cliente 15 Encontro da Rede Sentinela - Fórum Internacional de Monitoramento e Gestão do Risco Sanitário 09 a 11 de junho de 2015

2 Foi desenvolvido um novo módulo no Sistema Notivisa com 2 formulários para a notificação de incidentes/eventos adversos relacionados à assistência à saúde: 1. CIDADÃO É facultativo, não precisa de cadastro, basta acessar o link que está disponível no site da Anvisa. 2. NÚCLEO DE SEGURANÇA DO PACIENTE RDC ANVISA Nº 36, DE 25 DE JULHO DE 2013 Institui ações para a segurança do paciente em serviços de saúde.

3 NOTIVISA CIDADÃO (PACIENTE / FAMILIAR / ACOMPANHANTE)

4 NOTIVISA CIDADÃO (PACIENTE / FAMILIAR / ACOMPANHANTE)

5 NOTIVISA NÚCLEO DE SEGURANÇA DO PACIENTE

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7 IMPLANTAÇÃO NACIONAL DOS NSP E NOTIFICAÇÕES DE EVENTOS ADVERSOS

8 Número de Núcleos de Segurança do Paciente (NSP) cadastrados por estado (até 31/12/2014) Anvisa, 2014

9 Núcleos de Segurança do Paciente (NSP) Cadastrados

10 Número de Núcleos de Segurança do Paciente (NSP) que notificaram pelo menos 1 vez em 2014, por estado. Anvisa, 2014

11 Número de notificações de incidentes relacionados à assistência à saúde, por estado (2014). Anvisa, 2014

12 Distribuição de incidentes relacionados à assistência à saúde notificados, segundo faixa etária dos pacientes.

13 Incidentes relacionados à assistência à saúde notificados, por diagnóstico do paciente.

14 Incidentes relacionados à assistência à saúde notificados, por tipo de serviço de saúde.

15 Incidentes relacionados à assistência à saúde notificados, por fase da assistência.

16 Incidentes relacionados à assistência à saúde notificados, por período/turno.

17 Tipos de Eventos Adversos notificados Período: março a dezembro de 2014

18 Úlceras por pressão (UPP), por estágio.

19 Quedas

20 Falhas na Identificação do Paciente

21 Óbitos relacionados aos eventos adversos notificados N: 29 ÓBITOS

22 Eventos Graves - Never Events

23 Prof. Gama, ZAS

24 Enfoques atuais de gestão da segurança Núcleos Hospitalares de Epidemiologia 1. Epidemiológico Gerência da Qualidade, PGQ ou SGQ 2.Gerenciamento de risco 3. Gestão da Qualidade Gerência de risco hospitalar Prof. Gama, ZAS

25 2. Gerenciamento de Risco: Evolução e Objetivos Antes Proteção das organizações Atualmente Proteção dos pacientes OBJETIVOS - Identificar /Avaliar os riscos - Diminuir os riscos - Comunicar interna e externamente os riscos

26 Plano Integrado para o fortalecimento do Sistema Nacional nos processos de gestão da segurança do paciente em serviços de saúde OBJETIVOS Geral Integrar as ações do SNVS para a gestão da segurança do paciente em serviços de saúde do país visando à identificação, prevenção e controle de riscos relacionados à assistência à saúde. Específicos Instituir um modelo para o processo de identificação e redução dos riscos assistenciais em serviços de saúde pelo SNVS. Definir indicadores nacionais de práticas de segurança a serem adotadas na gestão do risco em serviços de saúde. Reforçar as competências e atribuições das diferentes instâncias que compõem o SNVS no que se refere à gestão do risco assistencial. Identificar a magnitude e a vulnerabilidade ao dano a partir do sistema de notificação. Fortalecer a articulação entre os serviços de saúde e seus NSPs e os entes do SNVS, Redes de Atenção e outros sistemas de vigilância

27 Plano Integrado para o fortalecimento do Sistema Nacional nos processos de gestão da segurança do paciente em serviços de saúde PROCESSO ORGANIZATIVO DA GESTÃO DE RISCO NA VIGILÂNCIA SANITÁRIA DE SERVIÇOS DE SAÚDE

28 Plano Integrado para o fortalecimento do Sistema Nacional de Vigilância Sanitária nos processos de gestão da segurança do paciente em serviços de saúde Investigação de evento adverso grave e óbito Avaliação das medidas corretivas instituídas pelo serviço de saúde são suficientes Monitoramento implementação das ações previstas no Plano de ação PROCESSO ORGANIZATIVO DO MONITORAMENTO E INVESTIGAÇÃO DE ÓBITOS E NEVER EVENTS

29 Plano Integrado para o fortalecimento do Sistema Nacional nos processos de gestão da segurança do paciente em serviços de saúde Processo organizativo de Monitoramento da implantação de Práticas de Segurança em Serviços de Saúde Prática de Segurança: Tipo de processo ou estrutura cuja aplicação reduz a probabilidade de ocorrência de EAs resultantes da exposição ao sistema de saúde em uma variedade de doenças e procedimentos. Avaliação das práticas de segurança: 1- Implantação do NSP 2- Implantação do PSP 3- Implantação dos protocolos básicos estabelecidos 4- Adesão aos protocolos básicos

30 Plano Integrado para o fortalecimento do Sistema Nacional nos processos de gestão da segurança do paciente em serviços de saúde Quadro 1: Práticas de segurança para a melhoria do cuidado em serviços de saúde. 1 - Identificação do paciente; 2 - Higiene das mãos; 3 - Segurança cirúrgica; 4 - Segurança na prescrição, uso e administração de medicamentos; 5 - Prevenção de quedas dos pacientes; 6 - Prevenção de úlceras por pressão (UPP); 7 - Prevenção e controle de eventos adversos em serviços de saúde, incluindo as infecções relacionadas à assistência à saúde (infecção da corrente sanguínea associada a cateter venoso central - CVC; infecção do trato respiratório; infecção do trato urinário (ITU) e infecção do sítio cirúrgico - ISC).

31 Plano Integrado para o fortalecimento do Sistema Nacional nos processos de gestão da segurança do paciente em serviços de saúde Monitoramento da implantação de Práticas de Segurança Autoavaliação anual das práticas de segurança (serviços de saúde) Adesão às práticas de segurança: ALTAMÉDBAIX A Publicação anual da lista de serviços de saúde classificados como de alta adesão Monitoramento de cumprimentos e conformidades aos indicadores de práticas de segurança

32 Plano Integrado para o fortalecimento do Sistema Nacional nos processos de gestão da segurança do paciente em serviços de saúde PERSPECTIVAS Divulgação do documento no site da Anvisa (hotsite Segurança do Paciente); Comunicação ao SNVS ( , ofícios, etc.) Capacitação das equipes das VISAS (capacitações locais, videoconferências, etc.) Seminário Internacional de Redução do Risco e Segurança do Paciente 26 a 27 de maio de 2015 Curso EAD: Qualidade e Segurança do Paciente (Anvisa/ UnB)

33 OBRIGADA! de Vigilância Sanitária 33