ANESTESIA DE URGÊNCIA NO PACIENTE COM ESTÔMAGO CHEIO

Transcrição

1 ANESTESIA DE URGÊNCIA NO PACIENTE COM ESTÔMAGO CHEIO UNITERMOS ANESTESIA; URGÊNCIA; ESTÔMAGO CHEIO. Lucas de Medeiros Corbellini Gilda Guerra Régis Borges Aquino KEYWORDS ANESTHESIA; URGENCY; FULL STOMACH. SUMÁRIO O objetivo deste artigo de revisão é explorar os últimos aspectos da anestesia e das técnicas de proteção de via aérea no paciente que não consegue completar o tempo de jejum pré-operatório mínimo devido a uma situação de emergência, onde o risco de aspiração de conteúdo gástrico e suas repercussões podem agravar significativamente o prognóstico e a sobrevida. SUMMARY In this review article will be explored the latest aspects of anesthesia and airway protection techniques on patients who can t complete the preoperative fasting period due to an emergency situation, where the risk of aspiration of gastric content and its repercussions may significantly worsen the prognosis and survival. INTRODUÇÃO Procedimentos cirúrgicos de emergência constituem um desafio para o anestesista, onde anamnese, exame físico e preparo do paciente ficam comprometidos. Sobrepõe-se a isso, o fato deste apresentar enfermidade crítica, necessitando de correção cirúrgica imediata. O tempo de jejum preconizado não é observado, e a presença de restos alimentares, sangue e outros fluidos, presumida ou não, no interior do estômago e sua consequente migração para a via aérea pode ser catastrófica. Outras situações clínicas podem cursar de forma semelhante, como gravidez, obstrução intestinal, hérnia hiatal, neuropatia diabética, anestesia superficial e distúrbios motores gastrointestinais. A aspiração maciça de conteúdo gástrico, principalmente com

2 ph ácido, pode cursar com pneumonite química severa, levando a destruição do surfactante e da superfície alveolar, repercutindo em consequente hipoxemia progressiva e insuficiência respiratória. Serão abordados a seguir, as principais técnicas e recursos empregados atualmente para garantir maior segurança e sucesso durante o procedimento anestésico, diminuindo potencialmente os riscos inerentes a este cenário. PRÉ-ANESTESIA Deve-se checar por drogas administradas previamente ao paciente. Possíveis interações podem orientar ao aumento ou redução de doses durante o procedimento. O estado volêmico também pode estar alterado e talvez demande ajustes e reposição com cristalóides ou solução fisiológica. 4 Procedese o exame cuidadoso da cavidade oral em busca de deformidades, corpos estranhos, e outros possíveis complicadores para a intubação. Outra ferramenta útil, quando disponível, é a ecografia abdominal para determinar a presença de grandes volumes de resíduos alimentares. 4 Atualmente, não há consenso em relação ao posicionamento do paciente para prevenção de aspiração. PREPARO DO ESTÔMAGO Drogas pró-cinéticas, protetores de mucosa e anti-ácidos: Quando possível, devem ser aplicadas de rotina nestes pacientes, com o objetivo de acelerar o esvaziamento gástrico e diminuir o ph do seu conteúdo. Estas drogas em conjunto ajudam também na redução da emese durante a extubação. Bloqueadores da Dopamina: Os principais representantes deste grupo são a metoclopramida e a domperidona. A metoclopramida é a mais usada, em dose de 10mg EV, 15 minutos antes. 1,2 Estes fármacos atuam estimulando o peristaltismo, reduzindo o risco de aspiração. A associação com bloqueadores H2 promove melhor proteção contra regurgitação. 1,2 Bloqueadores de receptores H2: Agem reduzindo o ph por bloqueio da secreção ácida e levam de 60 a 90 minutos para o início de ação. Cimetidina e ranitidina são exemplos desta classe, utilizados com frequência. A ranitidina é usada em dose de 150mg VO, 90 minutos antes do procedimento. 1,2 Inibidores da bomba de prótons: Alternativa aos antagonistas H2, também podem ser empregados na tentativa de reduzir a secreção de ácido, aumentada em situações de stress e trauma. Omeprazol, droga precursora de sua classe, é utilizada em dose de 40mg EV, 30 minutos pré-anestesia. 1,2 Anti-ácidos: Seu uso é controverso, pois o volume necessário para a ação esperada, poderia gerar resíduo gástrico passível de aspiração. Quando se decide pelo seu emprego, preferem-se os não-particulados, como o citrato de sódio, 30 ml via oral, 15 a 20 minutos antes da anestesia. 1,3

3 Passagem de sonda nasogástrica para esvaziamento: Deve ser utilizada de rotina e mantida, se possível, durante todo o procedimento. A drenagem a vácuo não garante esvaziamento completo, porém reduz substancialmente a quantidade de líquido e ar no estômago. Antes da anestesia de emergência deve ser realizada nova aspiração. 1,2,3 Intubação esofágica: Útil em pacientes com sinais de obstrução intestinal, distensão abdominal e outros sinais de presença de grandes volumes estomacais. É realizada intubação proposital do esôfago sob visualização direta durante a laringoscopia, promovendo expulsão do conteúdo em recipiente adequado, prevenindo que volumes maciços adentrem a via aérea e aliviando a pressão intra-abdominal. MANEJO DE VIAS AÉREAS Pré-oxigenção: Esta etapa consiste em fornecer oxigênio em altas concentrações para garantir a saturação durante o período de apnéia. Idealmente preconizam-se 5 minutos de ventilação com oxigênio em alta concentração. É importante que se obtenha ventilação pulmonar eficiente, pois em situações de emergência o consumo de oxigênio está elevado. A ventilação com pressão positiva por máscara está contra-indicada pelo risco de distensão gástrica e migração do conteúdo para a traquéia. Está justificada apenas em caso de falha na intubação para corrigir eventual dessaturação. 2,3 Manobra de Sellick: Manobra de Sellick ou pressão cricóide, consiste em uma força de aproximadamente 10 pounds (~4,5 kg) aplicada com a mão sobre a cartilagem cricóide, com o objetivo de comprimir e ocluir o esôfago do paciente, prevenindo o refluxo de conteúdo gástrico para a faringe durante a entubação. Deve ser mantida até o balonete estar completamente insuflado e ser confirmada a posição do tubo. É tentativa válida também em vias aéreas projetadas anteriormente ou presumidamente difíceis. Apesar de amplamente utilizada, estudos recentes questionam a validade deste método, argumentando não haver comprovação científica, além da possibilidade de acarretar lesões e outras complicações. 2,4 DROGAS Relaxantes musculares: Reconhecidamente as drogas de escolha nesta situação são os agentes despolarizantes, que agem bloqueando a junção neuromuscular de forma não-competitiva. A principal droga é a succinilcolina, utilizada em dose de 1,0-1,5mg/kg. Apresenta relaxamento de instalação rápida, aproximadamente 60 segundos, e meia-vida curta, com o efeito cessando em 10 minutos. Pode causar fasciculações durante a indução. A prevenção com agentes adespolarizantes é controversa devido a efeitos indesejados. É também

4 causadora de efeitos colaterais graves, como hipercalemia, bradicardia, reação anafilática e hipertermia maligna. Em casos de contra-indicação formal ao uso de succinilcolina, como em trauma raquimedular e doenças neuromusculares, o rocurônio é alternativa. 3,4 Agentes indutores: Não existe droga de escolha, porém algumas apresentam vantagens em certas circunstâncias. Tiopental: Barbitúrico de ação ultracurta, diminui o consumo de oxigênio pelo cérebro e a pressão intracraniana, usualmente mantendo pressão de perfusão cerebral. Empregam-se doses de 3-5mg/kg em adultos e 5-8mg/kg em crianças, que devem ser reduzidas à metade na suspeita de hipovolemia. Principais efeitos colaterais incluem vasodilatação e depressão miocárdica, podendo levar a hipotensão severa. 2,4 Propofol: Também pode ser utilizado, mas também promove hipotensão pelos mesmos fatores que o tiopental. A indução é obtida com 1,5-2,5mg/kg EV, dose que deve ser diminuída em quadros hipovolêmicos. 2,3 Etomidato: Este agente apresenta a melhor estabilidade cardiovascular, boa alternativa em pacientes instáveis. Tem características semelhantes ao tiopental em relação ao metabolismo cerebral, sendo útil também em casos de pressão intracraniana elevada. Obtém-se indução satisfatória com níveis de 0,2-0,3mg/kg EV. Contraindicado na sepse por causar supressão adrenal. 3,4 Analgésicos opióides: Essenciais para promoção de analgesia adequada, seu uso deve ser cauteloso devido a depressão cardiovascular em pacientes já comprometidos. Fentanil, alfentanil, sufentanil e remifentanil são exemplos de opióides modernos, com características farmacológicas individuais, escolhidos a critério do profissional. 4,5 SEQUÊNCIA DE INTUBAÇÃO RÁPIDA É o padrão-ouro na prevenção de aspirações nos pacientes de risco, com instabilidade hemodinâmica e via aérea difícil. O principal objetivo desta técnica é minimizar o intervalo de tempo entre via aérea desprotegida e balonete insuflado. Quando presente, a sonda nasogástrica deve ser aspirada e removida se interferir com a boa adaptação da mascara. A incidência de aspiração diminui com a permanência da sonda durante indução e manutenção da anestesia. Caso opte-se por desfasciculação, um bloqueador neuromuscular adespolarizante deve ser administrado, pelo menos, 3 minutos antes da succinilcolina. A anestesia é induzida com o agente hipnótico escolhido, dependendo da estabilidade cardiovascular. O indutor é seguido da succinilcolina (1-2mg/kg). Um auxiliar encarrega-se de aplicar pressão sobre a cartilagem cricóide, comprimindo a porção cervical do esôfago contra o corpo da sexta vértebra

5 cervical. Esta pressão só deve ser aliviada quando houver via aérea garantida e protegida. O paciente não deve ser extubado sem nova aspiração, estar acordado e apresentando reflexos protetores das vias aéreas. 1,2,5 INTUBAÇÃO COM O PACIENTE ACORDADO Com o intuito de preservar os reflexos laríngeos durante a obtenção de via aérea definitiva, pode-se optar por intubação com o paciente acordado, se este apresentar maior estabilidade cardiovascular e nível de consciência adequado. Este deve ser esclarecido sobre os passos do procedimento, que pode gerar desconforto. Após garantir monitorização adequada e acesso venoso, prossegue-se com sedação consciente, onde o paciente segue instruções simples, responde ao anestesista e ao ambiente. Promove a ansiólise e atenuação dos reflexos de via aérea. Há diversas opções de indução com drogas tradicionalmente utilizadas em anestesia geral, porém, em doses reduzidas. Dentre as opções, benzodiazepínicos como midazolam, EV, 1-3mg/kg e diazepam 0,1mg/kg com incrementos de 2,0-2,5mg a cada 2 a 4 minutos, oferecem adequada sedação. Opióides também podem ser utilizados, mas com cautela devido à depressão respiratória. O propofol é outra alternativa, entretanto, com infusão gradual para não desencadear apnéia. É necessário realizar anestesia local da orofaringe com spray de lidocaína 10%. O uso de atropina previamente para reduzir secreções nas vias aéreas é discutível devido a possíveis repercussões cardiovasculares. Procede-se então a intubação endotraqueal. 2,4,5 SÍNDROME DE ASPIRAÇÃO A síndrome de aspiração é uma complicação grave, com incidência de 1 a 7 casos por , em todas as anestesias, e taxa de mortalidade de 5%. Necessidades crescentes de O2, taquipnéia, roncos e sibilos, broncoespasmo, aumento na resistência da via aérea, hipóxia, além da presença de vômito são sugestivos do quadro, que pode passar despercebido pelo anestesista. Alguns fatores como volume aspirado, ph menor que 2,5 e condições do paciente estão associados a quadros mais graves. Cursa com edema intersticial, ruptura alveolar e atelectasias. Tardiamente inicia-se resposta leucocitária difusa, que pode conduzir a insuficiência respiratória. A destruição da arquitetura pulmonar é menos severa em aspiração de fluidos não-ácidos. O tratamento consiste em aspiração vigorosa da via aérea por broncoscopia e suporte ventilatório adequado. Estes pacientes devem permanecer em observação e realizar radiografia de tórax, alterada em até 90% dos casos. Antibióticos são úteis se houver suspeita de aspiração com germes Gram negativos ou anaeróbios, como na obstrução intestinal. Complicações relatadas incluem empiema, abcesso

6 pulmonar, SARA e insuficiência respiratória. Corticóides não tem demonstrado utilidade em humanos. 4,5 CONCLUSÃO A migração de conteúdo gastrointestinal para a via aérea é uma das complicações mais temidas em anestesiologia, devido à alta incidência de desfechos graves, inclusive óbito por insuficiência ventilatória. Em procedimentos eletivos com jejum adequado, este risco é pequeno. Entretanto, nas situações de urgência e emergência, é mandatório que o profissional esteja consciente desta possibilidade, alerta e preparado para conduzir a anestesia da forma mais segura possível. Isto depende diretamente da experiência do anestesiologista, do domínio das técnicas de proteção de vias aéreas e do reconhecimento precoce de sinais de aspiração. REFERÊNCIAS 1. Manica J. et al. Anestesiologia: princípios e técnicas. 3. ed. Porto Alegre: Artmed; p Barash P, Cullen B, Stoelting R. Clinical anesthesia. 3ª ed. Philadelphia: Lippincot-Raven; p Dunn P, et al. Clinical Anesthesia procedures of the Massachussets General Hospital. 7th ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; Duke J. Segredos em anestesiologia. 3ª ed. Rio de Janeiro: Grupo A; p. 72-5; Guirro UB, Martins CR, Munechika M. Assessment of anesthesiologists rapid sequence induction technique in an university hospital. Rev Bras Anestesiol May-Jun; 62(3):