Estes fármacos são amplamente utilizados na indução e na sedação transoperatória, além de facilitar a ventilação mecânica em UTIs.

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1 ANESTESIA GERAL 1. ANESTÉSICOS VENOSOS Estes fármacos são amplamente utilizados na indução e na sedação transoperatória, além de facilitar a ventilação mecânica em UTIs. Farmacocinética A alta solubilidade da maioria dos anestésicos venosos, somada à alta proporção do débito cardíaco (DC) que é direcionado ao cérebro(20%), explica o rápido início do efeito. O sítio primário de ação dos hipnóticos-sedativos está localizado no SNC, e considera-se que a concentração plasmática reflete a concentração do fármaco no sítio efetor (SNC). Distribuição: O corpo é dividido em 3 compartimentos de acordo com fluxo sanguíneo que cada tecido recebe, isto explica as mudanças de concentração do fármaco durante determinado tempo após sua administração. A distribuição do DC difere entre os tecidos: o compartimento central, também chamado de grupo ricamente vascularizado, e que apresenta relativo pequeno volume tecidual é composto pelos tecidos que recebem o fármaco no primeiro minuto após a injeção(volume sanguíneo dos grandes vasos, cérebro, coração, rins, fígado e pulmões); o compartimento de vascularização intermediária e grande volume tecidual que é formado pelos músculos; e, o pobremente vascularizado e grande volume tecidual formado pela gordura. Estas divisões estão hipoteticamente inter-relacionadas, funcionando como vasos comunicantes, e compartilham as substâncias que são administradas no compartimento central (endovenoso) por meio de gradientes de concentração entre os compartimentos (Fig1). Após a administração endovenosa, o fármaco primeiramente vai para os tecidos altamente vascularizados, e o rápido fluxo garante que a concentração nesses órgãos suba rapidamente e se equilibre com o sangue 1

2 A taxa de eliminação a partir do compartimento central, a quantidade de fármaco presente nos compartimentos periféricos e a taxa de redistribuição da substância de volta para o compartimento central determinam o tempo necessário para a eliminação do fármaco do corpo e influenciam diretamente o tempo de recuperação. Eliminação: A maioria dos anestésicos venosos (lipossolúveis) é eliminada pelo metabolismo hepático. Substâncias hidrofílicas são excretadas pelo rim. Farmacodinâmica Os anestésicos venosos, em sua maioria, agem por meio da modulação do sistema GABA, o principal sistema inibitório do Sistema Nervoso Central (SNC), mais especificamente agem sobre o receptor GABA-A, com inibição da condução da corrente nervosa. 2

3 Barbitúricos: Tiopental Apresentam metabolismo hepático (exceto fenobarbital) com formação metabólitos inativos excretados pela urina. Após dose única, a recuperação é rápida, pela redistribuição aos outros tecidos. Em doses repetidas ou uso contínuo, o despertar fica prolongado refletindo o lento metabolismo e sua longa meia-vida de eliminação. SNC: Causam depressão dose dependente da atividade cerebral, desde sedação até anestesia geral. Não produzem propriedade analgésica, pouco efeito amnésico em comparação com os benzodiazepínicos (BZD). Provocam vasoconstricção cerebral, reduzindo o fluxo sanguíneo cerebral e a pressão intracraniana. Ocorre redução do metabolismo cerebral. SCV: Promovem diminuição do DC por vasodilatação periférica e por depressão direta do miocárdio. Os efeitos hemodinâmicos assumem mais importância em pacientes com hipovolemia e doença miocárdica, doses maiores e injeções rápidas. Sist.Respiratório: Causam depressão respiratória dose-dependente, diminuindo a frequência respiratória e volume corrente. Benzodiazepínicos (BZD): midazolan, lorazepan e diazepan São utilizados no perioperatório, principalmente, por seus efeitos ansiolíticos, amnésicos e anticonvulsivantes, dose- dependentes. Possuem um antagonista seletivo, o flumazenil, que pode interromper rapidamente seu efeito. Podem ser usados como medicação pré-anestésica, para sedação e indução intravenosa, prevenção de náuseas e vômitos e supressão de convulsões. SNC: diminui o fluxo sanguíneo cerebral e o metabolismo cerebral. SCV: Causam leve diminuição da resistência vascular periférica e consequente leve hipotensão. 3

4 SRespiratório: Provocam depressão mínima na ventilação quando administrados isoladamente. Em doses de indução ou associados aos opióides, podem produzir apnéia. Cetamina: A ação mais importante da cetamina é a inibição da ativação do receptor NMDA que leva à inibição da atividade excitatória no sistema límbico e no córtex, resultando em inconsciência. Produz analgesia em doses menores que as necessárias para hipnose, permanecendo após o despertar do paciente. Efeitos Gerais: Dilatação pupilar, nistagmo e lacrimejamento. SNC: Produz depressão do SNC dose-dependente, analgesia e amnésia. Apresenta alta incidência de reações psicomiméticas (alucinações, pesadelos, alteração de memória de curto prazo e cognição), durante o período de recuperação inicial. Estas reações são doses- dependentes e podem ser minimizadas com administração concomitante de BDZ. Promove aumento do metabolismo cerebral, do fluxo sanguíneo cerebral e PIC. SRespiratório: Não produz depressão respiratória significativa mas apnéia pode acontecer com o uso de grandes doses ou a concomitância de outras drogas anestésicas. Produz broncodilatação, aumento da salivação e da secreção de vias aéreas. SCVascular: Causa liberação sistêmica de catecolaminas. Assim, aumenta a PA, FC e DC e o consumo de oxigênio pelo miocárdio. Tem ação cardiodepressora direta e efeito inotrópico negativo, contrabalançado pelo efeito estimulador indireto do sistema nervoso simpático. 4

5 Propofol: É, atualmente, o agente mais empregado para indução anestésica. Apresenta rápido início de ação e despertar, igualmente rápido (2 a 8min) após dose única. É rapidamente metabolizado pelo fígado e metabólitos inativos excretados pela urina. O rápido metabolismo, e sua lenta redistribuição dos compartimentos pouco perfundidos de volta ao compartimento central o tornam ótima opção para a manutenção endovenosa contínua. SNC: Hipnótico sem propriedades analgésicas. Reduz o fluxo sanguíneo cerebral com redução do PIC e pressão intra-ocular. SCV: Produz a maior queda de pressão entre os agentes indutores, por promover intensa vasodilatação, tanto venosa quanto arterial e depressão direta sobre o miocárdio. SRespiratório: É depressor respiratório potente, promovendo apnéia após dose de indução com resposta ventilatória e à hipercarbia reduzida. 2. ANESTÉSICOS INALATÓRIOS Os anestésicos inalatórios podem ser utilizados como anestésicos únicos ou nas anestesias balanceadas com os opióides. São líquidos, não inflamáveis à temperatura ambiente. Atualmente, os agentes inalatórios halogenados em uso são o sevofluorano, isofluorano e o desfluorano. O óxido nitroso, N2O, é um gás inorgânico, não volátil e de baixa potência, utilizado em conjunto com os anestésicos inalatórios halogenados visando a diminuição da concentração destes. São administrados e com concentração ajustada pelo vaporizador. A concentração é monitorizada pela concentração expirada do anestésico. Podem ser utilizados para indução inalatória, principalmente em pediatria, como para manutenção da anestesia juntamente com agentes endovenosos. 5

6 Farmacocinética A farmacocinética dos agentes inalatórios descreve a sua absorção dos alvéolos para os capilares pulmonares (chamada aqui mais comumente de captação), sua distribuição entre os diversos tecidos do organismo, metabolismo e finalmente sua eliminação, particularmente pela via pulmonar. A captação e distribuição dos agentes inalatórios depende, inicialmente, do gradiente de pressão parcial que é criado entre o sistema ventilatório da máquina de anestesia e alvéolo, sangue e tecidos. Esta série de gradientes de pressões é a verdadeira força motriz que impulsiona a droga através de várias barreiras (alvéolos, capilares, membranas celulares) até o seu local de ação no sistema nervoso central. PA» Pa» Pbr onde PA = pressão parcial alveolar, Pa = pressão parcial arterial e Pbr = pressão parcial cerebral. Assim sendo, após o equilíbrio a PA irá refletir a pressão parcial cerebral sendo esta utilizada como índice de profundidade anestésica, recuperação da anestesia e potência anestésica, descrita comumente como CAM (concentração alveolar mínima). Concentração Alveolar Mínima - CAM: Concentração, em 1 atmosfera, que inibe a resposta de movimento ao estímulo doloroso supra-máximo (incisão da pele) em 50% dos pacientes. Sendo que, quanto maior a CAM menos potente o anestésico. 6

7 Farmacodinâmica Os anestésicos inalatórios atuam no SNC tendo seu mecanismo de ação várias teorias ainda não determinadas com precisão. Reduzem a taxa de consumo de oxigênio e aumentam o fluxo sanguíneo cerebral por vasodilatação, com aumento da pressão intracraniana acima de 1 CAM e interferindo na autorregulação do fluxo cerebral. Reduzem o consumo de oxigênio pelo miocárdio e causam vasodilatação dose-dependente com diminuição da pressão arterial e débito cardíaco. O halotano é o maior depressor cardíaco entre eles. São potentes broncodilatadores com exceção do desflurano, que pode apresentar atividade broncoconstritiva. Aumentam a frequência respiratória e reduzem o volume corrente com diminuição da resposta compensatória á hipóxia e hipercarbia. Os anestésicos inalatórios relaxam a musculatura brônquica e potencializam os bloqueadores musculares. A hepatite ocorre raramente e quando descrita é associada ao halotano. 3. OPIÓIDES: Os opióides têm como principal efeito a analgesia e são utilizados como drogas suplementares na indução e manutenção anestésica. Têm diferentes potências, com picos de ação distintos após administração. Os opióides podem ser administrados por via por via intravenosa, intramuscular, subcutânea e neuroaxial. Ligam - se a receptores específicos no SNC, na medula espinhal, nervos periféricos, trato intestinal e biliar. Os opióides mais utilizados em anestesia: morfina, meperidina, fentanil, sufentanil, alfentanil e remifentanil, atuam nos receptores µ de maneira agonista. Sua ação sobre os receptores µ1 produzem analgesia e sedação, enquanto sobre os µ2 causam depressão respiratória, náuseas e dependência química. São metabolizados pelo sistema hepático, com exceção do remifentanil que é metabolizado pelas esterases plasmáticas. A morfina e a meperidina possuem metabólitos ativos, enquanto os derivados do fentanil, não. Os metabólitos são excretados pela urina. 7

8 Farmacodinâmica: SNC: Produzem sedação e analgesia dose-dependentes. A euforia é comum. Altas doses podem produzir inconsciência, mas não são hipnóticos. Reduzem a CAM dos anestésicos inalatórios e a necessidade de hipnóticosedativos. SCV: De maneira geral, não acarretam depressão miocárdica em pacientes normovolêmicos, e causam leve alteração na resistência vascular periférica. Podem provocar bradicardia por estímulo do núcleo vagal central. Sistema Respiratório: Produzem depressão respiratória dose-dependente, com diminuição da frequência respiratória e volume corrente. Este efeito é acentuado na presença de outros sedativos. Há diminuição na resposta ventilatória à hipercarbia e hipóxia. Rigidez Muscular: Aumento do tônus muscular pode ocorrer após administração de opióide, tanto torácica, abdominal quanto de vias aéreas superiores. Tratamento pode ser feito pela administração de relaxantes musculares ou pelo uso de naloxona, antagonista dos opióides. Miose: Por estimulação parassimpática provocam constrição pupilar. Náuseas e Vômitos Retenção Urinária Prurido Naloxona: Possue alta afinidade aos receptores µ, agindo como antagonista aos opióides. Morfina: opióide natural a qual todos os outros opióides são comparados em termos de potência. Produz liberação de histamina, redução no tônus simpático podendo causar hipotenção. Meperidina: opióide sintético com efeitos similares à morfina, mas com 1/10 de sua potência. Fentanil: Opióide sintético com potência de 75 a 100 vezes superior à morfina.não libera histamina e mantém estabilidade cardiohemodinâmica, mesmo em altas doses. Alfentanil: É 5 a 10 vezes menos potente que o fentanil. Apresenta rápido início e término de ação. 8

9 4. BLOQUEADORES NEUROMUSCULARES Fisiologia da junção neuromuscular: Composta pela terminação nervosa de neurônio motor que se origina no corno posterior da medula( porção pré-sináptica), pela fenda sináptica e pela placa motora (porção póssináptica). O neurotransmissor da junção neuromuscular é a acetilcolina (Ach), sintetizada e armazenada em vesículas na porção pré-sináptica. A liberação da Ach na fenda sináptica promove um potencial de ação na fibra muscular por atuação nos receptores da placa motora. O potencial de ação permite a liberação de cálcio do retículo sacoplasmático da fibra musculare e entrada de sódio promovendo um potencial de ação e contração muscular. A Ach é rapidamente hidrolisada pela enzima acetilcolinesterase (AChE) presente na fenda sináptica, os canais de sódio se fecham, o cálcio é recaptado e a fibra muscular relaxa. Mecanismo de ação dos bloqueadores neuromusculares (BNM): Os BNMs se dividem em dois grupos: despolarizantes e adespolarizantes. Adespolarizantes: atuam como antagonistas da ACh, ligando-se aos receptores da placa motora, impedindo a abertura dos canais iônicos e o surgimento do potencial de ação e contratura muscular. Exemplos são: pancurônio(longa duração) vecurônio, rocurônio, atracúrio, cisatracúrio (ação intermediária). Podem ter eliminação renal ou biliar de forma inalterada ou após metabolismo hepático (pancurônio, vecurônio, e rocurônio) ou eliminação por degradação plásmática (atracúrio e cisatracúrio). Como principais efeitos colaterais: taquicardia (principalmente com pancurônio e rocurônio) por bolqueio vagal; liberação de histamina e reação alérgica (maior incidência com o rocurônio). 9

10 Despolarizantes: atuam como agonistas ( succinilcolina), simulando a ação da ACh. Atuam no canal de sódio dos receptores motores, gerando potencial de ação e contratura muscular (fasciculação). Mas, não são metabolizados pela acetilcolinesterase e permanecem ocupando o receptor com manutenção da placa despolarizada. Os canais de sódio se fecham e há relaxamento muscular enquanto o bloqueadormuscular estiver presente nos receptores, com repolarização posterior. A succinilcolina apresenta como vantagens, no seu uso clínico, relaxamento profundo de início rápido (60 segundos), associado à curta duração(5 a 8min). Sua curta duração se deve à rápida da junção neuromuscular para o plasma e hidrolização pela pseudocolinesterase, enzima produzida no fígado. Como principais efeitos colaterais: mialgia, espasmo masseter( associado ou não à hipertermia maligna), aumento da pressão intragástrica, hiperpotassemia, liberação de histamina, hipertermia maligna, rabdomiólise, bradicardia. Bibliografia: Clinical Anesthesia Procedures of the Massachusetts General Hospital Miller's Anesthesia Anestesiologia - Princípios e Técnicas: James Manica e colaboradores Profa. Dra. Maria Cristina Smania Contato: mcsmania.ez@terra.com.br 10