Infecção do Trato Urinário na gravidez: Complicações e Intervenções de Enfermagem

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1 1 Infecção do Trato Urinário na gravidez: Complicações e Intervenções de Enfermagem Joyce Nascimento dos Santos (Acadêmica de Enfermagem, Universidade Tiradentes-Aracaju/SE), joyceagro@hotmail.com; Raquel Prado da Silva (Acadêmica de Enfermagem, Universidade Tiradentes-Aracaju/SE), raquelpradods@gmail.com; Lourivânia Oliveira Melo Prado (Docente do curso de Enfermagem, Universidade Tiradentes), loriprado@bol.com.br. Linha Assistencial 02 Modelos e impactos do cuidado de enfermagem nas condições de saúde da população. Sublinha de pesquisa: Impacto do cuidado de enfermagem ambulatorial, domiciliar e na Estratégia de Saúde da Família frente às condições de saúde da população. Modalidade de Apresentação: Comunicação Oral. INTRODUÇÃO A Infecção do Trato Urinário (ITU) caracterizase pela invasão e multiplicação de bactérias desde a uretra até os rins. A maior parte dos casos é resultado da colonização da urina por bactérias fecais. O sexo feminino apresenta maior suscetibilidade devido às particularidades anatômicas, caracterizadas pelo curto comprimento da uretra e a proximidade do ânus com a vagina e uretra. Ainda que relativamente benignas na mulher não grávida, as infecções urinárias representam uma complicação potencialmente grave durante a gestação, constituindo uma causa de morbidade elevada (FIGUEIREDO et al., 2012; NASCIMENTO et al., 2012). As modificações anatômicas e fisiológicas impostas pela gravidez sobre o sistema urinário favorecem a colonização e persistência de bactérias na urina. Dentre essas mudanças destaca-se: a dilatação pélvica e hidroureter, aumento do tamanho renal, aumento da produção de urina, mudança na posição da bexiga que de pélvica passa a abdominal, redução do tônus vesical e relaxamento da musculatura lisa da bexiga e do ureter causado pela impregnação de progesterona, glicosúria e aminoacidúria (VETTORE et al., 2013). Para evitar casos mais graves de infecção urinária é recomendado, pelas rotinas de prénatal, o rastreamento da bacteriúria assintomática e o seu tratamento durante a gestação, conforme preconização do Ministério da Saúde, com realização de dois exames de urina durante o prénatal. A cultura de urina positiva é um dos principais achados laboratoriais sendo que o termo bacteriúria refere-se à presença de bactéria na urina, sem invasão tecidual (HACKENHAAR; ALBERNAZ, 2013; RORIZ-FILHO et al., 2010). Na ITU ocorre invasão tecidual por estes microrganismos, causando inflamação local, sinais e sintomas característicos dessa infecção e o seu diagnóstico baseia-se na presença de bacteriúria associada às manifestações clínicas que indicam inflamação dos segmentos do trato urinário. As infecções podem ser agrupadas em três entidades clínicas distintas, de acordo com a localização anatômica do agravo e sítio de proliferação bacteriana, mantendo relação entre elas: bacteriúria assintomática (urina), cistite (bexiga) e pielonefrite (rins) (BERBEL et al., 2011; HACKENHAAR; ALBERNAZ, 2013; RORIZ- FILHO et al., 2010). OBJETIVOS O objetivo geral é explanar sobre a ocorrência das ITU s nas gestantes, suas complicações e intervenções de enfermagem. Os objetivos específicos são descrever as formas de diagnóstico e explicar as principais doenças do sistema urinário que podem afetar as gestantes; enfatizar as principais causas dessas patologias e suas implicações; expor as consequências dessas complicações para a gestante e o feto; e

2 2 apresentar as condutas essenciais do profissional enfermeiro frente à assistência da gestante com Infecção no Trato Urinário. MÉTODOS Trata-se de uma de revisão bibliográfica cuja pesquisa faz referência às complicações e intervenções de enfermagem na Infecção do Trato Urinário durante a gravidez. Para esse fim realizou-se um levantamento bibliográfico na base de dados Scientific Electronic Library Online (SCIELO) e na Biblioteca Virtual em Saúde (BVS) a partir do ano de Os critérios de inclusão dos artigos para o estudo foram: disponibilidade; texto completo, ser gratuito e acesso íntegro aos textos; idioma sendo em português; artigos publicados no período de 2008 a 2016 e que retratasse de forma objetiva as doenças do sistema urinário, suas implicações, consequências para a mãe e o feto e as condutas do enfermeiro na assistência a gestante, atendendo os objetivos da pesquisa. Para a realização da busca, foram utilizadas combinações entre os seguintes descritores em ciências de Saúde (DeCS), disponíveis na BVS: Complicações Infecciosas na Gravidez, Doenças Urogenitais Femininas e Complicações na Gravidez, Gestantes e Infecção. RESULTADOS E DISCUSSÃO Diagnósticos, tratamentos e prevenção Para o diagnóstico clínico das ITU s durante a gestação é importante salientar que alguns sintomas da infecção são difíceis de distinguir, já que, durante a gravidez, alguns deles podem estar presentes, a exemplo da polaciúria e disúria. Os sintomas se enquadram de acordo com o tipo de infecção no trato urinário da gestante. Complementa-se ao diagnóstico a anamnese topográfica da infecção, visto que, pedagogicamente, os sintomas e sinais são próprios de cada forma clínica, mas, na prática, essas manifestações podem confundir o profissional de saúde (BARROS, 2013; MATA et al., 2014). Além dos sinais e sintomas, a presença de bactérias na urina com sintomatologia ou não, é um complemento para o diagnóstico da infecção. De acordo com as três entidades clínicas descritas a seguir, em que as infecções são classificadas, pode-se ter sinais e sintomas, diagnóstico e tratamento distintos (MATA et al., 2014). A Bacteriúria assintomática é caracterizada pela presença de bactérias na urina sem sintomatologia específica, seu diagnóstico é através da urocultura, exame solicitado no primeiro e terceiro trimestres da gravidez. Se houver a presença de mais de 100 mil unidades formadoras de colônias bacterianas por ml de urina confirma o diagnóstico. A terapêutica indicada é por via oral durante sete dias. Os antimicrobianos mais utilizados são: Cefuroxima, Norfloxacin, Nitrofurantoína e Sulfametoxazol/Trimetoprim (BRASIL, 2010; BRASIL, 2011; BRASIL, 2012). A Cistite possui como sinais e sintomas disúria, polaciúria, urgência miccional, dor retropúbica, suprapúbica e abdominal, geralmente afebril e sem evidência de sintomas sistêmicos. O diagnóstico é através da análise de sedimento urinário. A Urocultura (exame complementar) é considerada positiva em casos sintomáticos quando se isolam mais de 100 mil colônias por ml. O tratamento é iniciado antes que o resultado da cultura esteja disponível. As Medicações recomendadas são por via oral: Nitrofurantoína, Ampicilina, Amoxacilina, Cefalexina, durante sete a dez dias. A Nitrofurantoína não é recomenda após a 36ª semana de gestação (BRASIL, 2010; BRASIL, 2012; FIGUEIREDO et al., 2012). A Pielonefrite é precedida por sintomas de infecção do trato urinário inferior. O diagnóstico é feito por bacteriúria acompanhada de febre, taquicardia, calafrios, náuseas, vômitos, dor lombar (uni ou bilateral) e sinal de Giordano positivo. Deve-se avaliar ureia e creatinina para uma possível repercussão da infecção na função renal. O tratamento precoce indicado é a hospitalização com monitorização dos sinais vitais e débito urinário, hidratação intravenosa (IV), administração de analgésicos e/ou, antieméticos e antipiréticos. Drogas mais utilizadas IV: Cefalotina ou Cefazolina ou Ampicilina. Muda-se para terapia via oral assim que a gestante permanecer afebril por horas e mantê-lo por 10 dias (BRASIL, 2010; BRASIL, 2012; FIGUEIREDO et al., 2012).

3 3 Sabe-se que para prevenir esse transtorno é necessário um pré-natal de qualidade, em que os profissionais de saúde esclareçam as técnicas corretas para fazer a coleta de urina, orientem sobre a importância de realizar o exame e entendam como proceder corretamente quando for diagnosticada. Quanto à educação em saúde, deve-se explicar sobre a importância do aumento da ingestão de líquidos e das práticas de micção saudáveis: evitar adiar a micção e adquirir o hábito de micção antes do sono e depois das relações sexuais, pois esses atos podem reduzir o tempo de multiplicação das bactérias (BARROS, 2013; MATA et al., 2014). A não realização dos exames de rotina do prénatal produz sérios riscos para a gestante, já que a infecção do trato urinário só pode ser descoberta com a realização de exames específicos (sumário de urina, urocultura com antibiograma), uma vez que a maioria das mulheres grávidas que manifestam a infecção é assintomática (MATA et al., 2014). Causas das Infecções do Trato Urinário A gravidez, como fato isolado, não é responsável por maior incidência de infecções urinárias. No entanto, as diversas modificações anatômicas e fisiológicas do aparelho urinário durante a gravidez propiciam o desenvolvimento de infecções urinárias sintomáticas em mulheres com bacteriúria assintomática. Assim, a gravidez constitui um dos principais fatores de risco efetivo para ITU sintomática (FIGUEIREDO et al., 2012). O resultado destas alterações anatômicas e fisiológicas é o aumento do volume de urina que fica retida na pelve renal e nos ureteres, e o fluxo fica mais lento. Esta contenção urinária se torna um meio propício de cultura para alguns microrganismos, pois contém mais nutrientes, que ajudam a aumentar o ph, deixando a urina mais alcalina e aumentando a incidência de ITU em gestantes. Durante a gestação ocorre aumento dos níveis de progesterona e da complacência vesical, redução do tônus muscular uretral e da sua peristalse e essas variações, fisiológicas, favorecem o aumento na frequência urinária e a formação do hidroureter e da hidronefrose (BERBEL et al., 2011). A ocorrência de infecção urinária em mulheres grávidas ou não também pode ser motivada por fatores socioeconômicos como: a idade da gestante, nível de escolaridade, número de gestações, idade gestacional. Em um estudo analisado os resultados dessas características mostraram que a faixa etária de maior prevalência para ITU em gestantes foi entre 30 e 39 anos; quanto à escolaridade, a maioria tinha até o nível fundamental; predomínio em multigestas (duas até sete gestações); quanto à idade gestacional, maior ocorrência das infecções no terceiro trimestre de gravidez (NASCIMENTO et al., 2012). Complicações para a mãe e para o filho Há um aumento da incidência de trabalho de parto prematuro em gestantes com anticorpos urinários elevados para antígenos contra E. coli e para antígenos do Streptococcus do grupo B. Nesse caso, o início do trabalho de parto pode ser descrito por uma resposta inflamatória local, secundária às infecções gênito-urinárias. O trabalho de parto também pode ser desencadeado pela colonização do fluido amniótico por bactérias originárias do foco infeccioso urinário. O trabalho de parto é identificado pela presença de contrações frequentes (uma a cada 5 a 8 minutos) acompanhadas de alterações cervicais com dilatação maior que 2,0 cm e/ou esvaecimento maior que 50%. O fator de risco definido é o antecedente de parto prematuro em uma gestação prévia (BRASIL, 2010; FESCINA et al., 2007; FILHO et al., 2009; MATA et al., 2014). A mortalidade materna também é agravada pelos riscos de infecção. Além do trabalho de parto prematuro, a pielonefrite foi observada como a segunda complicação mais evidente nas gestantes, que pode evoluir para o choque séptico, além de eventos que possam elevar o risco de desenvolvimento de cicatrizes renais, que estão associadas à incidência significativamente maior de pré-eclâmpsia em gestantes com bacteriúria (BRASIL, 2010). A Pré-eclâmpsia/eclâmpsia é caracterizada pela Hipertensão que ocorre após 20 semanas de gestação (ou antes, em casos de doença trofoblástica gestacional ou hidropsia fetal) acompanhada de proteinúria, desaparecendo até a 12ª semana após o parto. Quando não há proteinúria, a suspeita se fortalece quando o

4 4 aumento da pressão aparece acompanhado por cefaleia, distúrbios visuais, dor abdominal, plaquetopenia e aumento de enzimas hepáticas. Pode decorrer durante a gravidez, o parto e o puerpério imediato (BRASIL, 2010). Com o diagnóstico de Pré-eclâmpsia grave, as gestantes deverão ser internadas, sendo solicitados os exames de rotina e avaliadas as condições maternas e fetais. A idade gestacional maior ou igual a 34 semanas de gestação devem ser preparadas para interrupção da gestação. A Eclâmpsia, no entanto, caracteriza-se pela presença de convulsões tônico-clônicas generalizadas ou coma em mulher com qualquer quadro hipertensivo, não causadas por epilepsia ou qualquer outra patologia convulsiva (BRASIL, 2010). Outra complicação materna é a Rotura Prematura de Membranas Ovulares (RPM), caracterizada pelo rompimento espontâneo da membrana antes do começo do trabalho de parto. Representa causa importante de partos pré-termo (cerca de 1/3 dos casos), contribuindo para o crescimento da mortalidade perinatal. A insuficiência respiratória ocorre em 2 a 8% das gestantes com pielonefrite e é decorrente do aumento da permeabilidade da membrana alvéolo-capilar, que resulta em edema pulmonar. O quadro pode agravar pelo uso de hiperhidratação e tocolíticos, constantemente utilizados para inibir o trabalho de parto pré-termo (BRASIL, 2010; DUARTE et al., 2008; FILHO et al., 2009). As principais complicações perinatais são recém-nascidos de baixo peso, restrição de crescimento intra-uterino, paralisia cerebral ou retardo mental na infância e óbito perinatal. As atividades contráteis uterinas, em níveis diminuídos, podem reduzir as trocas placentárias e levar à diminuição na taxa de crescimento ou trabalho de parto pré-termo (FILHO et al., 2009). A Restrição de Crescimento Fetal é caracterizada pela retenção do crescimento do feto com uma limitação patológica em atingir o seu potencial de crescimento, ocasionado por vários fatores, é uma importante causa de morbidade e mortalidade perinatal. Além disso, as complicações neonatais englobam hipóxia ao nascer e, quando relacionadas à prematuridade, a síndrome de desconforto respiratório, retinopatia da prematuridade, infecção e hipoglicemia. Essas complicações em longo prazo envolvem risco aumentado de resistência à insulina, desordens cardiovasculares e problemas psiquiátricos (BRASIL, 2010). Intervenções Quando diagnosticado o trabalho de parto prematuro, a gestante deve ser encaminhada para o hospital, onde irá avaliar: a vitalidade fetal; realizados exames laboratoriais (hemograma, E.Q.U / urocultura, rastreamento da vaginose bacteriana e pesquisa de estreptococo do grupo B com suabe vaginal e anal) para descartar infecção materna; identificando as contraindicações de tratamento e, avaliando os critérios para o uso de corticoterapia para adiantar a maturidade pulmonar fetal (BRASIL, 2011). Dessa forma, é primordial que os profissionais estejam orientados para conduzir as infecções urinárias desenvolvidas pelas gestantes, pois elas podem apresentar diversos graus de infecção. O não acompanhamento do tratamento da ITU pode ser muito arriscado e danoso, já que há resistência bacteriana ao tratamento ou reinfecção por outro microrganismo, o que facilita o desenvolvimento dessas complicações que podem ser evitadas (MATA et al., 2014). Uma preocupação adicional para os profissionais responsáveis pela atenção pré-natal destas mulheres é que, além da incidência aumentada de infecções sintomáticas entre grávidas, neste período, o acervo terapêutico antimicrobiano e as possibilidades profiláticas são restritos, considerando-se a toxicidade de alguns fármacos para o produto conceptual (embrião/feto e placenta) (DUARTE et al., 2008). Diante destes motivos, a assistência pré-natal adequada pode ser capaz de identificar precocemente as gestações comprometidas e adotar terapêutica apropriada e imediata para diminuir os agravos resultantes, evitando o comprometimento do prognóstico materno e gestacional. Além disso, os profissionais da atenção primária devem se atentar para os fatores de risco como estresse familiar, uso de álcool e drogas, tabagismo, Infecção Sexualmente Transmissível (IST), gestante de

5 5 baixo peso (BRASIL, 2010; BRASIL, 2011; DUARTE et al., 2008). CONCLUSÃO A Infecção do Trato Urinário (ITU) é um fator de importantes complicações na gravidez. Sabese que essa condição não é a responsável pelo aumento de ocorrências de infecção urinária. Entretanto, as modificações anatômicas e fisiológicas que o aparelho urinário suporta durante a gestação, e fatores socioeconômicos, podem ocorrer em maiores incidências de infecções. A mortalidade materna é intensificada pelos diversos riscos de infecção provenientes das ITU s durante o período gestacional. Assim, vale salientar que a infecção urinária na gravidez pode ocasionar diversas complicações para a gestante, as principais são: hipertensão gestacional, pielonefrite aguda, infecção do trato urinário pós-parto e processos septicêmicos, abortamento, trabalho de parto prematuro, insuficiência renal, hipóxia perinatal, paralisia cerebral neonatal. E para o feto podem ocorrer complicações com mais severidade: crescimento intra-uterino restrito, retardado mental, parto prematuro, óbito intra-uterino, infecção e/ou morte neonatal. Várias dessas complicações podem ser evitadas com o acompanhamento pré-natal eficaz, e a realização dos exames de rotina mínimos, observando a necessidade de acrescentar outros exames, como a urocultura para o rastreamento de bacteriúria assintomática. Além dos exames de rotina, o enfermeiro precisa de maior competência para reconhecer os sinais clínicos para os problemas reais existentes durante a gravidez e considerar a importância da prevenção. Por estes motivos, é de suma importância que os enfermeiros estejam preparados para conduzir as infecções urinárias desenvolvidas pelas gestantes. Sendo primordial o diagnóstico e tratamento precoce, assim como o acompanhamento dos tratamentos junto às grávidas assistidas. O enfermeiro ainda precisa de maior conhecimento dos sinais clínicos para identificação de problemas reais e potenciais durante a gestação e do reconhecimento da importância da prevenção. Palavras-chave: Complicações na gravidez; Doenças urogenitais femininas e complicações na gravidez; Gestantes; Infecção. REFERÊNCIAS BARROS, SRAF. Infecção urinária na gestação e sua correlação com a dor lombar versus intervenções de enfermagem. Rev Dor. São Paulo, p , abr jun BERBEL, LAS; GURAL, NRG; SCHIRR, F. Orientações de enfermagem durante o pré-natal para a prevenção da infecção do trato urinário. Revista Eletrônica da Faculdade Evangélica do Paraná, Curitiba, v.1, p , abr./jun BRASIL. Ministério da Saúde. Grupo Hospitalar Conceição. Gerência de Saúde Comunitária. Atenção à saúde da gestante em APS. Porto Alegre: Hospital Nossa Senhora da Conceição, 240p, BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Ações Programáticas Estratégicas. Gestação de alto risco: manual técnico. Brasília, DF, 302p, BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Atenção Básica. Atenção ao pré-natal de baixo risco. Brasília, DF, 318p, DUARTE, G; MARCOLIN, AC; QUINTANA, SM; CAVALLI, RC. Infecção urinária na gravidez. Rev Bras Ginecol Obstet., p , FIGUEIREDO, A; GOMES, G; CAMPOS, A. Infecções urinárias e gravidez diagnóstico, terapêutica e prevenção. Acta Obstet Ginecol Port, p , HACKENHAAR, AG; ALBERNAZ, EP. Prevalência e fatores associados à internação hospitalar para tratamento da infecção do trato urinário durante a gestação. Rev Bras Ginecol Obstet., p , MATA, KS; SANTOS, AAP; SILVA, JMO; HOLANDA, JBL; SILVA, FCL. Complicações causadas pela infecção do trato urinário na gestação. Revista Espaço para a Saúde, Londrina/ V.15 /N. 4 /p / Out./Dez NASCIMENTO, WLS; OLIVEIRA, FM; ARAÚJO, GLS. Infecção do trato urinário em gestantes usuárias do sistema único de saúde. Ensaios e Ciência: Ciências Biológicas, Agrárias e da Saúde. Vol. 16, Nº. 4, p , RORIZ-FILHO, JS; VILAR, FC; MOTA, LM; LEAL, CL; PISI, PCB. Infecção do trato urinário. Simpósio: Condutas em enfermaria de clínica médica de hospital de média complexidade - Parte 1. Cap III. Medicina (Ribeirão Preto), p , VETTORE, MV; DIAS, M; VETTORE, MV; LEAL, MC. Avaliação do manejo da infecção urinária no pré natal em gestantes do Sistema Ùnico de Saúde no município do Rio de Janeiro. Rev Bras Epidemiol, p , 2013.