CONSULTA DE ENFERMAGEM NO PRÉ-NATAL DE BAIXO RISCO: GESTOGRAMA DE ROTINAS BÁSICAS

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1 CONSULTA DE ENFERMAGEM NO PRÉ-NATAL DE BAIXO RISCO: GESTOGRAMA DE ROTINAS BÁSICAS Abel Silva de Meneses I RESUMO A Estratégia Saúde da Família tem trazido impactos consideráveis à saúde dos brasileiros, e dentre os programas assistenciais desse serviço, está o Programa de Assistência à Mulher Gestante, que a permite buscar seu primeiro apoio profissional para conduzir o pré-natal de forma saudável. Este trabalho tem como objetivo apresentar um instrumento que consolida as principais informações/ações consistentes de diferentes programas e protocolos de atendimento à mulher gestante de baixo risco. Trata-se de um estudo descritivo em que se procedeu a diagramação das ações de atendimento à mulher gestante de baixo risco em uma planilha de Microsoft Excel, visando sumarizar em plano gráfico único, todas as informações necessárias para a consulta de enfermagem à gestante de baixo risco, pactuadas em programas de saúde pública. O instrumento apresenta todas as semanas gestacionais em progressão temporal, separadas por linhas verticais superiores, que são interceptadas horizontalmente por segmentos de reta contínuos em intervalos específicos da idade gestacional, com início na semana gestacional em que uma determinada ação de enfermagem deve ser executada, e término, na semana gestacional cuja mesma ação deve ser encerrada. Sob cada segmento de reta está descrita a ação de enfermagem a ser executada em todo o intervalo de abrangência do segmento de reta. O desenvolvimento e a operacionalização de instrumentos de apoio e gerenciamento das ações de saúde tem sido uma das estratégias de baixo custo mais bem empregadas em serviços de atenção básica, e que geralmente faz parte das competências do enfermeiro. DESCRITORES: Enfermagem; Gravidez; Atenção primária à saúde INTRODUÇÃO No atual contexto em que se encontra a saúde brasileira, a Estratégia Saúde da Família tem trazido impactos consideráveis à saúde humana. Dentre os programas assistenciais desse serviço, está o Programa de Assistência à Mulher Gestante, permitindo que ela busque seu I Enfermeiro. Supervisor de Unidades da Estratégia Saúde da Família pela Associação Comunitária Monte Azul. Especialista em Gerenciamento de Serviços de Enfermagem pela Universidade Federal de São Paulo. São Paulo, SP, Brasil. abel_enf@yahoo.com.br.

2 primeiro apoio profissional, na tentativa de superação da crise vivenciada no período gravídico, e que poderá se estender ao puerperal (1,2). Atualmente, as ações em saúde têm seu eixo no gerenciamento das dimensões biopsico-sócio-espirituais da pessoa humana, com o intuito de conhecer, identificar, controlar e minimizar os fatores de risco na gestação, seja intervindo em um conjunto ou em quaisquer dos seus eventos, a Enfermagem tem aplicado, como ferramenta fundamental, a metodologia científica, sob a forma de protocolos de atendimento, que respaldam as tomadas de decisão sobre os cuidados de enfermagem (3). Esses protocolos são amplamente utilizados na Estratégia Saúde da Família; todavia, não é fácil seguir rigorosamente as condutas constantes dos protocolos, até porque nem sempre é possível consultar, em momentos de dúvida, várias páginas da literatura científica ou dos protocolos e programas de saúde. Essas dificuldades foram vivenciadas por este pesquisador, quando tomou seu primeiro contato com situações de saúde-doença na atenção básica e, como profissional, resolveu experimentar a possibilidade de consolidar, em um só instrumento, as principais informações/ações consistentes dos diferentes programas e protocolos de atendimento de gestantes. A escolha por esses programas e protocolos se deu pela relevância com que são tratadas a mortalidade materna e neonatal, pois, são consideradas os indicadores mais sensíveis para avaliar a qualidade da assistência à saúde e a qualidade de vida das populações, e é a boa qualidade da assistência pré-natal que indica o prognóstico ao nascer (4). OBJETIVO Apresentar um instrumento que consolida as principais informações/ações consistentes de diferentes programas e protocolos de atendimento à mulher gestante de baixo risco. MÉTODO Estudo descritivo contemplando as ações de enfermagem específicas para o atendimento à mulher gestante de baixo risco, descritas em programas e protocolos técnicos propostos por repartições federais, municipais e associações de classe, em função do Programa Mãe Paulistana (5). Cada ação de enfermagem foi comparada às proposições da literatura pertinente, em busca de um ponto de convergência, quando se identificava desnível de informação entre literaturas, para fundamentar uma proposta de intervenção segura. Após esta nivelação, as informações foram diagramadas em uma plataforma do Microsoft Excel, visando organizar e sumarizar em um único plano gráfico, todas as

3 informações necessárias para a consulta de enfermagem à gestante de baixo risco, pactuadas em programas de saúde pública. RESULTADOS A idéia de confeccionar um instrumento que albergasse as principais informações/ações de assistência de enfermagem à gestante, surgiu da observação de diálogos entre enfermeiros sobre suas dificuldades para operacionalizar algumas informações/ações descritas nos protocolos de atendimento, por: falta de clareza sobre algumas informações; volume significativo de papel para ficar transportando, e ter que interromper o atendimento e se submeter ao constrangimento, ao folhear (consultar) manuais de referência durante os atendimentos/consultas de enfermagem, quando não se pode sair do consultório, ou nos momentos em que se tem pressa para tomar uma decisão, já que é nesses momentos que surgem as dúvidas. Depois de identificadas as dificuldades para a operacionalização das ações consistentes dos protocolos de enfermagem, foi feita uma avaliação criteriosa de referências bibliográficas sobre o tema em questão, para a reflexão sobre o tema e escolha dos tópicos mais relevantes. A formulação de hipóteses de solução para as dificuldades identificadas se deu pela busca de formas de diagramação que albergassem o maior número de informações dos protocolos em um único plano gráfico (folha de papel A4). O critério de construção do melhor plano gráfico contemplou, em proporção direta, o maior número de informação e a melhor disposição espacial (Figura 1). O instrumento é composto de vários campos que possibilitam uma visão panorâmica das principais ações de enfermagem a serem implementadas no atendimento à mulher gestante de baixo risco. Para descrevê-lo brevemente e de forma genérica, optou-se por agrupar didaticamente os vários campos em três partes: cabeçalho e metades inferiores direita e esquerda. No cabeçalho estão apresentadas todas as semanas gestacionais, em progressão temporal, de zero (que corresponde a data da última menstruação [DUM]) a 41 semanas, todas separadas por linhas verticais superiores. Essas linhas verticais superiores são interceptadas horizontalmente, por segmentos de reta contínuos em intervalos específicos da idade gestacional (IG), ou seja, o segmento de reta tem início na semana gestacional em que uma determinada ação de enfermagem deve ser executada e termina na semana gestacional onde a mesma ação deve ser encerrada, obedecendo intervalos amplamente respaldados pela literatura científica (6,7).

4 Enc p/ indução Mat Refere DPP CONSULTA DE ENFERMAGEM NO PRÉ-NATAL DE BAIXO RISCO: GESTOGRAMA DE ROTINAS BÁSICAS Vacinação precoce na primeira oportunidade, independente da idade gestacional (4) Programar Liceça Maternidade Captação precoce (MS-Brasil) Sulfato ferroso (Fe++ 40mg) 300mg 1 drágea/dia 30' antes do almoço (Hb > 11g/dl, sem anemia) (8) Risco de pré-eclâmpsia Ácido fólico 5mg - 1 cp/dia (6) 3ª Urocultura + 2º Sífilis Secreção HCG inicio BCF(+) 3ª Glicemia + 2º HIV Fertilização Ultra-som Obstétrico TTG (12) Kit Pré-natal (14) estrepto B DUM teste de urina em tira reagente TIG 2ª Urocultura + coleta de papa (9) Cuidados e preparo das mamas Avaliar apresentação/vitalidade fetal semanas período 1ºTRIMESTRE 2ºTRIMESTRE 3ºTRIMESTRE consultas 1ª 2ª 3ª 4ª 5ª 6ª 7ª 8ª 9ª 10ª VD 11ª 12ª 13ª 14ª 15ª TRATAMENTO SINDRÔMICO CÓLICAS 1 <<DEGRAUS 1 A 14 - CONDUTAS SUBJETIVAS>> Hioscina 1 cp 2X/dia DUM DUVIDOSA 2 KIT PRÉ-NATAL (acolhim./ 1ª consulta) ou DESCONHECIDA BHCG p/ confirmar gravidez (S/N) considerar dias: 5, 15 e 25 p/ HMG, 1ª urina I e urocultura, PPF, inicio, meio e fim do mês 1ª glicemia de jejum, Pedir USG p/ datar gestação sorologia HVB (HbsAg/AntiHBc), NAUSEAS 3 sorologia toxoplasmose (IgM/IgG), Dimenidrinato 50mg + Cloridrato de 1ª sorologia para Sífilis, Piridoxina 10mg - 1 cp de 6/6 hs sorologia rubéola (IgM/IgG) após não exceder 400mg/dia avaliar situação vacinal, Vacina da gestante ª sorologia p/ HIV e ABO Rh* Dupla Adulto (dt) e Hepatite B 1-27sem - mensais 1ª consulta: 1ª dose dt e hepatite B sem - semanais Após 60 dias: 2ª dose dt e hepatite B sem - quinzenais Após 120 dias: 3ª dose dt e hepatite B sem - semanais Em qualquer fase da gestação dar Influenzae Teste de tolerância glicêmica nos meses de outono e inverno nos caos com fator de risco Reforço dt nas imunizadas há mais de 5 anos 12 para DM-gestacional considerar HAS na gestação: aumento 5 Cálculo de DPP >30 mmhg na PAS e >15mmHg na PAD adicionar 7 ao PRESCRIÇÃO PADRÃO 6 11 dia e 9 ao mês Ácido fólico 5mg - 1 cp/dia até a 14 semana variação *Se Rh materno (-) e Rh do parceiro(+) ou 7 de peso Evitar tratamento sistêmico no 1º desconhecido, solicitar Coombs indireto de 4/4 semanas 6 a 16 Kg TRIMESTRE de Se Coombs indireto (+) referir ao PN de alto risco 10 média 12 Kg gestação - 8g/dl > Hb < 11g/dl, anemia leve e moderada 8 9 Papanicolaou a) Sulfato ferroso 300mg 1 drágea 3X/dia 30' antes das refeições b) Solicitar PPF, se (+), tratar conf. Protocolo Saúde do Adulto c) Repetir Hb entre dias, se os níveis de Hb estiverem subindo, manter tramento até Hb = 11g/dl e voltar 1 drágea/dia para gestantes que nunca colheram ou com última coleta >3 anos 1º USG (obstétrico)- datar IG: localização do saco gestacional (6s), identificação do embrião, comprimento cabeça-pelve, mov fetal, BCF (7s), número de fetos, avaliação do utero e anexos; solicitar S/N >> 2º (morfológico) e 3º USG (obstétrico) - número de fetos, apresentação, mov fetal, BCF, localização e grau da placenta, volume do líquido amniótico, idade gestacional, peso fetal, estudo da anatomia fetal, avaliação de massas pélvicas maternas, útero e anexos AUTOR: Abel Silva de Meneses (enfº) Figura 1- Gestograma de rotinas básicas no pré-natal de baixo risco facilitando a consulta de enfermagem. São Paulo, 2011.

5 Sob cada segmento de reta está descrita a ação de enfermagem a ser executada em todo o intervalo de abrangência do segmento de reta. Dentre as ações que podem ser visualizadas no instrumento em seus respectivos períodos, podem-se destacar a prescrição de ácido fólico, a solicitação de ultrassonografias, a solicitação de exames hematológicos e a prescrição de sulfato ferroso, dentre outras coisas. As semanas gestacionais, e em contrapartida, as ações de enfermagem, também podem ser visualizadas por trimestres gestacionais, através de linhas verticais de espessura destacável. Isso permite ao enfermeiro avaliar as características de cada período do ciclo gravídico e operacionalizar adequadamente as ações protocolares, segundo seu julgamento técnico. Além das atribuições clínicas, o enfermeiro detém as administrativas, e é por meio do planejamento da assistência de enfermagem que ele aplica os seus conhecimentos técnicocientíficos e humanos na assistência ao cliente, exercitando plenamente sua prática profissional, ao tempo que consolida a missão da instituição de saúde. Nesse sentido, é apreciando o instrumento que o enfermeiro poderá fazer projeções futuras para as consultas subseqüentes, orientando as gestantes sobre os exames a serem realizados e as possíveis condições da gestação em consultas subseqüentes, aliviando expectativas negativas e dissolvendo possíveis comportamentos de ansiedade, já que, dentre suas atribuições, está a de gerenciar o cuidar em saúde. Na metade inferior esquerda do instrumento, estão descritas e numeradas sequencialmente, em campos delimitados, as mais diversas ações de enfermagem de caráter subjetivo, e que podem ser aplicadas oportunamente em qualquer período da gravidez como, por exemplo, ações contra náuseas, anemia, hipertensão arterial, e cólicas, dentre outras coisas. Já na metade inferior direita, o instrumento alberga as principais condutas de enfermagem sob a forma de algoritmo, simulando as principais ações de enfermagem para tratamento sindrômico como, por exemplo, tratamento quimioterápico para tricomoníase, candidíase e vaginose bacteriana ou gardenerose. CONSIDERAÇÕES FINAIS Na perspectiva da integralidade, a proposição de um instrumento de apoio ao atendimento de gestantes, além de apresentar um caráter estratégico, pode dar ao enfermeiro a competência de enxergar a mulher gestante de forma mais holística, através de condutas acolhedoras que valorizem suas queixas e angústias, a fim de minimizar ao máximo qualquer desconforto e melhorar a qualidade de vida.

6 Isso permite pensar no perfil gerencial do enfermeiro de unidade básica de saúde como alguém que, dentre outros capitais intelectuais, deve ter capacidade de gerenciar os recursos de informação em saúde para benefício de sua clientela, como se procurou fazer com a presente proposição. REFERÊNCIAS 1. Conill EM. Avaliação da integralidade: conferindo sentido para os pactos na programação de metas dos sistemas municipais de saúde. Cad Saúde Pub 2004; 20(5): Rios, C T F; Vieira, N F C. Ações educativas no pré-natal: reflexão sobre a consulta de enfermagem como um espaço para educação em saúde. Ciência & Saúde Coletiva 2007; 12(2): Sousa MF. A enfermagem reconstruindo sua prática: mais que uma conquista no PSF. Rev Brás Enferm 2000; 53(esp): Almeida MCP. A enfermagem e as políticas de saúde. Escola Anna Nery REv Enferm 1997; 1(esp): Prefeitura de São Paulo Secretaria Municipal de Saúde. Protocolos de Enfermagem. Atenção à Saúde da Mulher 3ª ed. 2007; 54p. 6. Ximenes Neto FRG, et al. Qualidade da atenção ao pré-natal na Estratégia Saúde da Família em Sobral, Ceará. Rev Bras Enferm, Brasília 2008; 61(5): Meneses AS. Instrumento de Apoio ao atendimento de gestantes na Estratégia Saúde da Família. Rev Paul enf 2008; 27(4):222-9.