PRONTUÁRIO DE ACOMPANHAMENTO DA GESTAÇÃO

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1 UBS: ACOLHIMENO Data: / /20 DADOS DA USUÁIA / GESANE Nº SISPENAAL: 35/ -.. Prontuário Nº CNS: Usuária/Gestante Nome da Mãe da Usuária/Gestante: Data Nascimento: / / Idade: anos PSF: Área: Microárea: Local Nascimento (Cidade e Estado) Há quanto tempo mora em S. Paulo? anos meses Endereço Atual: Bairro: Município: UF: CEP: elefone: Celular: ecados: aça/cor Informada: Branca Negra Parda Amarela Indígena Sem Informação Escolaridade (anos de estudo completos): Nenhuma 1 a 3 anos 4 a 7 anos 8 a 11 anos 12 ou mais anos Situação Familiar: Convive com companheiro e filho(s) Convive com companheiro com laços conjugais e sem filhos Convive com companheiro com filho(s) e/ou outro(s) familiares Convive com familiar(es) sem companheiro Convive com outra(s) pessoa(s), sem laços consanguíneos e/ou laços conjugais Vive só Sem Informação Estado Civil: Casada Solteira Solteira (sem união estável) Separada/Divorciada Viúva rabalha fora de casa? Não Sim Ocupação: Horas de rabalho: horas/dia enda Familiar: $ Pessoas vivendo com esta renda: ealiza esforço físico? Sim Não em contato com produtos químicos? Sim Não Local do rabalho: Endereço: Bairro: Município: UF: CEP: GESAÇÃO / GAVIDEZ AUAL Data Última Menstruação: / /20 Data Provável do Parto: / /20 Idade Gestacional: semanas Gestações Anteriores (inclui a atual): /Nº Partos Vaginais: /Nº Cesáreas: /Nº Abortos Nº Filhos Nascidos Vivos: Nº Filhos Natimortos: Filhos vivos atuais: Condição Prévia de Saúde: Hipertensão Diabetes Outras Fumo Álcool Drogas CONDIÇÃO VACINAL Vacinas Difteria/étano: Imune 1ª dose 2ª dose eforço DADOS AENDIMENO: Peso: kg Estatura: cm IMC: PA : / mmhg (Obs: anotar em mmhg) EXAMES SOLICIADOS: ABO h VDL Urina I Urocultura Glicemia Hb Ht HIV HbsAg IgMoxo Ultra-sonografia 1º rimestre AVALIAÇÃO DE ISCOS GAVÍDICOS POENCIAIS: Outros Idade < 16 anos Idade > 40 anos Estatura <145 cm Peso < 45 Kg Peso > 90 Kg Grande multípara Abortos Natimorto Diabética Hipertensa abagista Consumo álcool/drogas Baixa enda Familiar Baixa Escolaridade Ocupação oferece risco Gestante de Alto isco: Sim Não Agendamento Prioritário: Sim Não AGENDAMENO 1ª Consulta PÉ-NAAL: / /20 Médico: ESPONSÁVEIS: Pelo Atendimento (assinatura/carimbo): Enfermeiro(a) Médico(a) Pela Digitação: Data Digitação: / /20 1 1

2 2 CONSULA DE PÉ-NAAL Data: / /20 ANECEDENES Familiares: Diabetes Hipertensão arterial Gemelaridade Má formação Outros: Pessoais: Infecção Urinária Infertilidade Cardiopatia Diabetes Hipertensão Cirurgia Pélvico-uterina Má formação DS Fumo Álcool Outras drogas Outros: Ginecológicos: Menarca: anos / Ciclo menstrual: duração: intervalo: regularidade: Sim Dismenorréia: Sim Não Início da atividade sexual: anos Nº de parceiros no último ano: e mais Uso Métodos Anticoncepcionais: Não Sim, ipo: Barreira Hormonal oral Hormonal injetável DIU Natural Obstétricos: Nº Gestações: / Nº Ectópicas: / Gemelares: Nº Partos: / Nº Vaginais: / Nº Cesáreos: / Abortamentos: Nascidos Vivos: / Nascidos Mortos: / Filhos vivos atuais: Peso N: < g / a g / > g / Intervalo gestação/parto: anos Não Amamentou? Sim, tempo: Não, motivo: GESAÇÃO AUAL: Queixas: Hiperemese Dor em baixo-ventre Alterações urinárias Sangramento Leucorréia Outras: Pretende amamentar? Sim Não, motivo: EXAME FÍSICO: Peso: Kg. Estatura: cm. IMC:. PA: / mmhg. (Obs.: anotar em mmhg.) Idade Gestacional (semanas): Até 14 semanas 14 a 28 semanas 29 a 42 semanas Altura Uterina : cm. Batimento Cardíaco Fetal: bpm. Exame Clínico: Normal Sim Não. Ginecológico: Normal Sim Não. Exame de Mamas: Normal Sim Não Achados Anormais: AVALIAÇÃO GEAL Orientação Odontológica: Não Sim Encaminhamento: Não Sim Problemas emocionais: Não Sim Cuidados especiais: Encaminhamentos: Não Sim, qual? SUPLEMENAÇÃO Sulfato Ferroso Ácido Fólico Outra: ISCO GESACIONAL* isco Gestacional: Não Sim Encaminhada para qual Serviço de Alto isco: *Observar Quadro de isco Gestacional e Classificação da Gestante página 5. PAECE E CONDUA ESPONSÁVEIS: Pelo Atendimento Médico (assinatura/carimbo): Pela Digitação: Data Digitação: / /20 2

3 3 Consultas de Pré-Natal 1ª 2ª 3ª 4ª 5ª 6ª Data do Atendimento / /20 / /20 / /20 / /20 / /20 / /20 Idade Gestacional (semana) Peso (Kg) IMC* Pressão Arterial (mmhg) Altura Uterina (cm) Batimento Cardíaco Fetal Movimento Fetal Apresentação Fetal Orientação Amamentação Edema Intercorrências Observações Diagnóstico Conduta Atualiza Cartão Pré-Natal Sim Não Sim Não Sim Não Sim Não Sim Não Sim Não Exames Solicitados isco Gestacional ** Sim Não Sim Não Sim Não Sim Não Sim Não Sim Não Encaminhamento Alto isco Sim Não Sim Não Sim Não Sim Não Sim Não Sim Não Qual Serviço de Alto isco Profissional do Atendimento (Assinatura/Carimbo) Digitado por * IMC = Índice de Massa Corpórea = Peso/ Altura ² ** Para classificar risco gestacional ver Quadro de isco Gestacional na pág. 5 3

4 4 Consultas de Pré-Natal 7ª 8ª 9ª 10ª 11ª 12ª Data do Atendimento / /20 / /20 / /20 / /20 / /20 / /20 Idade Gestacional (sem) Peso (Kg) IMC* Pressão Arterial (mmhg) Altura Uterina (cm) Batimento Cardíaco Fetal Movimento Fetal Apresentação Fetal Orientação Amamentação Edema Intercorrências Observações Diagnóstico Conduta Cartão Pré-Natal Atualizado Sim Não Sim Não Sim Não Sim Não Sim Não Sim Não Exames Solicitados isco Gestacional ** Sim Não Sim Não Sim Não Sim Não Sim Não Sim Não Encaminhamento Alto isco Sim Não Sim Não Sim Não Sim Não Sim Não Sim Não Qual Serviço de Alto isco Profissional do Atendimento (Assinatura/Carimbo) Digitado por * IMC = Índice de Massa Corpórea = Peso/ Altura ² ** Para classificar risco gestacional ver Quadro de isco Gestacional na pág. 5 4

5 5 EXAMES: Gestante: Grupo Sanguíneo: h+ h - Sensibilizada Sim Não Coombs Indireto: Pai: Grupo Sanguíneo: h+ h- ransfusão Sim / / Não astreamento Data esultado Idade Gest esultado Conduta Profissional 1º I M E S E 2º 3º I M E S VDL Não reagente eagente itulação: 1: HIV Não reagente eagente HbsAg Negativo Positivo oxo - IgM Valor: Negativo Positivo oxo - IgG Valor: Negativo Positivo Hb / Ht Urina I Urocultura Glicemia Urocultura VDL Valor: Anemia: N S Normal Alterada N Positivo: Valor: N Alterada: 90 mg% N Positivo: Não reagente eagente itulação: 1: HIV Não reagente eagente Urocultura N Positivo: Glicemia Valor: N Alterada: 90 mg% E Pesquisa Strepto Negativo Positivo O U O S OG 75g Normal Alterada Colpocitologia Normal Alterada ratado: Gestante Sim Não Parceiro Sim Não ratado: Gestante Sim Não Parceiro Sim Não ULA-SONOGAFIA Data ipo IG DUM IG USG Peso Fetal Placenta Líquido ILA Observações Profissional Quadro de risco gestacional (na presença de qualquer um desses fatores, a assistência deverá ser individualizada ou referenciada para serviços especializados segundo protocolo de encaminhamento do Mãe Paulistana). Antecedentes Obstétricos - AO Gestação Atual - GA História Clínica Geral - HCG 1.Óbito Fetal/Morte Neonatal precoce 1. Gestação múltipla 1. Diabete Melito ipo abortos espontâneos consecutivos 2. < 16 anos 2. Nefropatia 3.Peso último N < g 3. > 40 anos 3. Cardiopatia 4.Peso último N >4.500 g 4. Isoimunização h c/ Coombs Indireto + 4. Álcool e drogas 5.Internação última gestação por síndromes hipertensivas 6.Cirurgias prévias: mioma, conização, cerclagem 5. Hemorragia Vaginal 6. Massa Pélvica 7. Pressão Arterial Diastólica 90 mmhg Fonte: Ensaio clínico aleatorizado de controle do pré-natal da OMS: Manual para a prática de um novo modelo de assistência pré-natal Organização Mundial da Saúde - Disponível em: pg Outras doenças severas. Especifique: 5

6 6 CUVA ALUA UEINA / IDADE GESACIONAL: GÁFICO DE ACOMPANHAMENO NUICIONAL DA GESANE : Fonte:Pré-natal e Puerpério Atenção Qualificada e Humanizada Manual écnico Ministério da Saúde

7 7 SEGUIMENO: Vacinas Difteria/étano Imune 1ª dose: / / 2ª dose: / / eforço: / / Maternidade de eferência: Data da Visita à Maternidade: / / Consultas 1ª 2ª 3ª 4ª 5ª 6ª 7ª 8ª 9ª 10ª 11ª 12ª Data Nº Cartão SPANS N S N S N S N S N S N S N S N S N S N S N S N S Nº Deslocamentos Motivos Grupos N S N S N S N S N S N S N S N S N S N S N S N S Qual grupo? ENCAMINHAMENOS Odontologia N S N S N S N S N S N S N S N S N S N S N S N S Outros Profissionais N S N S N S N S N S N S N S N S N S N S N S N S Intercorrências Observações Profissional Assinatura /Carimbo Digitado por 7

8 8 CONSULA PUEPÉIO DADOS DO PAO Data do Parto: / /20 ipo do Parto: Vaginal Vaginal Operatório: Cesárea Local Parto: Domiciliar Hospitalar Outros: Estabelecimento do Parto: empo de internação: dias Episiotomia: Sim Não Anestesia: Não Sim Qual: Geral Local Peridural aqui Outra: Intercorrências/observações: DADOS DO ECÉM-NASCIDO Nascimento: Vivo Natimorto Condição: A termo Pré-ermo Pós-ermo Peso nascimento: Kg Sexo: Feminino Masculino Idade Gestacional: semanas Apgar 1º minuto: Apgar 5º minuto: eve alta hospitalar junto com a mãe?: Sim Não, motivo: Alimentação: Aleitamento materno exclusivo Mista Fórmula Láctea Observação GEMELA Nascimento: Vivo Natimorto Condição: A termo Pré-ermo Pós-ermo Peso nascimento: Kg Sexo: Feminino Masculino Idade Gestacional: semanas Apgar 1º minuto: Apgar 5º minuto: eve alta hospitalar junto com a mãe?: Sim Não, motivo: Alimentação: Aleitamento materno exclusivo Mista Fórmula Láctea Observação PUÉPEA Exame Físico: Puerpério: Até 07 dias 08 a 30 dias 31 a 42 dias Queixas: Dor em baixo-ventre Alterações urinárias Sangramento Leucorréia Outras: Amamentação: Sim Não, motivo: Avaliação mamas: Normais Mamilo invertido Fissuras Mamas ingurgitadas Mastite Exame Clínico: Normal Sim Não Ginecológico: Normal Sim Não Achados Anormais: Orientação sobre Anticoncepção: Não Sim Método: ipo: Barreira Hormonal oral Hormonal injetável Natural Encaminhada Planejamento Familiar: Sim Não AVALIAÇÃO GEAL Cuidados especiais: Problemas emocionais: Sim qual? Não Encaminhamentos: Sim qual? Não PAECE E CONDUA INEUPÇÃO DE ACOMPANHAMENO Motivo: Abandono Abortamento Cadastramento Duplo Optou por Convênio Particular Óbito Mudança de Município Outros Motivos Data: / /20 esponsável: Enfermeiro (a) Médico (a) (Assinatura e Carimbo) 8