Saúde da Mulher. Prof.ª Hygor Elias

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1 Saúde da Mulher Prof.ª Hygor Elias Avaliação pré-concepcional Objetivo do acompanhamento pré-natal é assegurar o desenvolvimento da gestação, permitindo o parto de um recémnascido saudável, sem impacto para a saúde materna, inclusive abordando aspectos psicossociais e as atividades educativas e preventivas. 1

2 Avaliação pré-concepcional é a consulta que o casal faz antes de uma gravidez; Pelo menos a metade não é inicialmente planejada Por esse motivo a implementação da atenção em planejamento familiar num contexto de escolha livre e informada, com incentivo à dupla proteção se faz necessário, por meio da Lei nº 9.263/96. Segundo o art. 2º : planejamento familiar é entendido como o conjunto de ações de regulação da fecundidade. Visando a redução da morbimortalidade materna e infantil na medida em que: Diminui o número de gestações não desejadas e de abortamentos provocados; Diminui o número de cesáreas realizadas para fazer a ligadura tubária; Diminui o número de ligaduras tubárias por falta de opção e de acesso a outros métodos anticoncepcionais; Aumenta o intervalo entre as gestações, contribuindo para diminuir a frequência de bebês de baixo peso e para que eles sejam adequadamente amamentados; Possibilita planejar a gravidez em mulheres adolescentes ou com patologias crônicas descompensadas, tais como: diabetes, cardiopatias, hipertensão, portadoras do HIV, entre outras. 2

3 Exame geral Verificação da pressão arterial (PA), o peso e a altura da mulher. Exame clínico das mamas (ECM) Exame preventivo do câncer do colo do útero uma vez ao ano e, após 2 exames normais, a cada 3 anos, principalmente na faixa etária de risco (de 25 a 64 anos). Prevenção quanto as infecções e a outras doenças crônicas: Rubéola e hepatite B/C: nos casos negativos, deve-se providenciar a imunização previamente à gestação; Toxoplasmose: deve-se oferecer o teste no pré-natal; Sífilis: nos casos positivos, deve-se tratar as mulheres e seus parceiros para evitar a evolução da doença, fazer o acompanhamento de cura e orientá-los sobre os cuidados preventivos para sífilis congênita. Para as demais DST, nos casos positivos, deve-se instituir diagnóstico e tratamento no momentodaconsulta(abordagemsindrômica)eorientarapacienteparaasuaprevenção. Deve-se também sugerir a realização de exame de eletroforese de hemoglobina se a gestante for negra e tiver antecedentes familiares de anemia falciforme ou se apresentar histórico de anemia crônica. 3

4 Prevenção quanto as infecções e a outras doenças crônicas: HIV/Aids: deve-se oferecer a realização do teste anti-hiv, com aconselhamento pré e pósteste. Em caso de teste negativo, deve-se orientar a paciente para os cuidados preventivos. Já em casos positivos, deve-se prestar esclarecimentos sobre os tratamentos disponíveis e outras orientações para o controle da infecção materna e para a redução da transmissão vertical do HIV. Em seguida, deve-se encaminhar a paciente para o serviço de referência especializado; O casal portador do HIV pressupõe a recuperação dos níveis de linfócitos T-CD4+ (parâmetro de avaliação de imunidade), a redução da carga viral no sangue de HIV circulante para níveis indetectáveis e ausência de DST e infecções no trato genital. Nas ações de prevenção da transmissão vertical durante toda a gravidez, no parto e no pós-parto, deve-se incluir o uso de antirretrovirais na gestação, o uso de AZT no parto e para o recém-nascido exposto e a inibição da lactação, assim como a disponibilização da fórmula láctea. Prevenção quanto as infecções e a outras doenças crônicas: Diabetes mellitus: controle mais adequado do diabetes durante a gestação propicia comprovadamente melhores resultados maternos e perinatais; Hipertensão arterial crônica: prognóstico em gestação futura; Epilepsia: orientação para o uso de ácido fólico prévio à concepção tem evidenciado, da mesma forma, redução no risco de malformação fetal, porque, nesse grupo de mulheres, a terapia medicamentosa aumenta o consumo de folato; Doença falciforme: está associada com um aumento de complicações clínicas materno-fetais. A gravidez pode agravar a doença, com a piora da anemia e o aumento da frequência e da gravidade das crises álgicas e das infecções. 4

5 Os cuidados assistenciais no primeiro trimestre são utilizados como um indicador maior da qualidade dos cuidados maternos; Segundo a Organização Mundial da Saúde (OMS), o número de consultas adequado seria igual ou superior a 6 (seis). As consultas deverão ser mensais até a 28ª semana, quinzenais entre 28 e 36 semanas e semanais no termo. Quando o parto não ocorre até a 41º semana, é necessário encaminhar a gestante para a avaliação do bem-estar fetal, incluindo avaliação do índice do líquido amniótico e monitoramento cardíaco fetal; Com essa conduta observou menor risco de morte neonatal e perinatal; Em casos de urgência/emergência, o Serviço de Atendimento Móvel de Urgência (Samu) pode ser solicitado e deve atender às necessidades das gestantes e dos recém-natos. 5

6 10 Passos para o Pré-Natal de Qualidade na Atenção Básica 1 PASSO: Iniciar o pré-natal na Atenção Primária à Saúde até a 12ª semana de gestação (captação precoce); 2 PASSO: Garantir os recursos humanos, físicos, materiais e técnicos necessários à atenção pré-natal; 3 PASSO: Toda gestante deve ter assegurado a solicitação, realização e avaliação em termo oportuno do resultado dos exames preconizados no atendimento prénatal; 4 PASSO: Promover a escuta ativa da gestante e de seus(suas) acompanhantes, considerando aspectos intelectuais, emocionais, sociais e culturais e não somente um cuidado biológico: "rodas de gestantes ; 5 PASSO: Garantir o transporte público gratuito da gestante para o atendimento pré-natal, quando necessário; 10 Passos para o Pré-Natal de Qualidade na Atenção Básica 6 PASSO: É direito do(a) parceiro(a) ser cuidado (realização de consultas, exames e ter acesso a informações) antes, durante e depois da gestação: "prénatal do(a) parceiro(a)". 7 PASSO: Garantir o acesso à unidade de referência especializada, caso seja necessário. 8 PASSO: Estimular e informar sobre os benefícios do parto fisiológico, incluindo a elaboração do "Plano de Parto". 9 PASSO: Toda gestante tem direito de conhecer e visitar previamente o serviço de saúde no qual irá dar à luz (vinculação). 10 PASSO: As mulheres devem conhecer e exercer os direitos garantidos por lei no período gravídico-puerperal. 6

7 Vários estudos científicos nacionais e internacionais evidenciaram que as gestantes que tiveram a presença de acompanhantes se sentiram mais seguras e confiantes durante o parto. O(a) acompanhante pode ser alguém da família, amigo(a) ou a doula, conforme preconiza a Lei nº , de 7 de abril de Em Resumo: Assistência pré-natal efetiva Discussão permanente com a população da área (em especial com as mulheres) sobre a importância da assistência pré-natal na unidade de saúde e nas diversas ações comunitárias; Identificação precoce de todas as gestantes na comunidade e o pronto início do acompanhamento pré-natal, para que tal início se dê ainda no 1º trimestre da gravidez; Realização do cadastro da gestante, após confirmada a gravidez, por intermédio do preenchimento da ficha de cadastramento do SisPreNatal ou diretamente no sistema para os serviços de saúde informatizados, fornecendo e preenchendo o Cartão da Gestante; Classificação do risco gestacional (em toda consulta) e encaminhamento, quando necessário, ao pré-natal de alto risco ou à urgência/emergência obstétrica; Acompanhamento periódico e contínuo de todas as gestantes, para assegurar seu seguimento durante toda a gestação, lembrando que toda gestante com 41 semanas deve ser encaminhada para a avaliação do bem-estar fetal; 7

8 Em Resumo: Assistência pré-natal efetiva Incentivo ao parto normal e à redução da cesárea; Realização de anamnese, exame físico e exames complementares indicados; Imunização antitetânica e para hepatite B; Oferta de medicamentos necessários (inclusive sulfato ferroso, para tratamento e profilaxia de anemia, e ácido fólico, com uso recomendado desde o período préconcepcional e durante o primeiro trimestre de gestação); Diagnóstico e prevenção do câncer de colo de útero e de mama; Avaliação do estado nutricional e acompanhamento do ganho de peso no decorrer da gestação; Atenção à adolescente conforme suas especificidades; Em Resumo: Assistência pré-natal efetiva Realização de práticas educativas, abordando principalmente: (a) o incentivo ao aleitamento materno, ao parto normal e aos hábitos saudáveis de vida; (b) a identificação de sinais de alarme na gravidez e o reconhecimento do trabalho de parto; (c) os cuidados com o recém-nascido; (d) a importância do acompanhamento pré-natal, da consulta de puerpério e do planejamento familiar; (e) os direitos da gestante e do pai; (f) os riscos do tabagismo, do uso de álcool e de outras drogas; e (g) o uso de medicações na gestação. Tais práticas podem ser realizadas de forma individual ou coletiva, por meio de grupos de gestantes, sala de espera, intervenções comunitárias etc.; 8

9 Em Resumo: Assistência pré-natal efetiva Identificação do risco de abandono da amamentação e encaminhamento da gestante aos grupos de apoio ao aleitamento materno e/ou ao banco de leite humano (BLH) de referência; Oferta de atendimento clínico e psicológico à gestante vítima de violência, conforme fluxograma local; Visita domiciliar às gestantes e puérperas, principalmente no último mês de gestação e na primeira semana após o parto, e busca ativa das gestantes faltosas; Sistema eficiente de referência e contra referência, objetivando garantir a continuidade da assistência pré-natal (em todos os níveis do sistema de saúde) para todas as gestantes, conforme a exigência de cada caso; Vinculação das unidades básicas de saúde (UBS) aos hospitais, às maternidades, às casas de parto, às residências de parto domiciliar (feito por parteira) de referência e aos serviços diagnósticos; Em Resumo: Assistência pré-natal efetiva Toda gestante deve ser orientada a procurar o referido serviço quando apresentar intercorrências clínicas/obstétricas ou quando estiver em trabalho de parto; Transferência da gestante e/ou do neonato em transporte adequado (Samu), mediante vaga assegurada em outra unidade, quando necessário; Atendimento às intercorrências obstétricas e neonatais, assim como controle de doenças crônicas e profilaxia de doenças infecciosas; Registro das informações em prontuário, no Cartão da Gestante e no SisPreNatal, inclusive com preenchimento da Ficha Perinatal, abordando a história clínica perinatal, as intercorrências e as urgências/emergências que requeiram avaliação hospitalar; Atenção à puérpera e ao recém-nascido na primeira semana após o parto e na consulta puerperal (até o 42º dia após o parto). 9

10 Atribuições dos profissionais Auxiliar/técnico(a) de enfermagem: Orientar as mulheres e suas famílias sobre a importância do pré-natal, da amamentação e da vacinação; Verificar/realizar o cadastramento das gestantes no SisPreNatal; Conferir as informações preenchidas no Cartão da Gestante; Verificar o peso e a pressão arterial e anotar os dados no Cartão da Gestante; Fornecer medicação mediante receita, assim como os medicamentos padronizados para o programa de pré-natal (sulfato ferroso e ácido fólico); Aplicar vacinas antitetânica e contra hepatite B; Realizar atividades educativas, individuais e em grupos (deve-se utilizar a sala de espera); Atribuições dos profissionais Auxiliar/técnico(a) de enfermagem: Informar o(a) enfermeiro(a) ou o(a) médico(a) de sua equipe, caso a gestante apresente algum sinal de alarme, como os citados anteriormente; Identificar situações de risco e vulnerabilidade e encaminhar a gestante para consulta de enfermagem ou médica, quando necessário; Orientar a gestante sobre a periodicidade das consultas e realizar busca ativa das gestantes faltosas; Realizar visitas domiciliares durante o período gestacional e puerperal, acompanhar o processo de aleitamento, orientar a mulher e seu companheiro sobre o planejamento familiar. 10

11 Atribuições dos profissionais Enfermeiro(a): Orientar as mulheres e suas famílias sobre a importância do pré-natal, da amamentação e da vacinação; Realizar o cadastramento da gestante no SisPreNatal e fornecer o Cartão da Gestante devidamente preenchido (o cartão deve ser verificado e atualizado a cada consulta); Realizar a consulta de pré-natal de gestação de baixo risco intercalada com a presença do(a) médico(a); Solicitar exames complementares de acordo com o protocolo local de pré-natal; Realizar testes rápidos; Atribuições dos profissionais Enfermeiro(a): Prescrever medicamentos padronizados para o programa de pré-natal (sulfato ferroso e ácido fólico, além de medicamentos padronizados para tratamento das DST, conforme protocolo da abordagem sindrômica); Orientar a vacinação das gestantes (contra tétano e hepatite B); Identificar as gestantes com algum sinal de alarme e/ou identificadas como de alto risco e encaminhá-las para consulta médica. Caso seja classificada como de alto risco e houver dificuldade para agendar a consulta médica (ou demora significativa para este atendimento), a gestante deve ser encaminhada diretamente ao serviço de referência; Realizar exame clínico das mamas e coleta para exame citopatológico do colo do útero; 11

12 Atribuições dos profissionais Enfermeiro(a): Desenvolver atividades educativas, individuais e em grupos (grupos ou atividades de sala de espera); Orientar as gestantes e a equipe quanto aos fatores de risco e à vulnerabilidade; Orientar as gestantes sobre a periodicidade das consultas e realizar busca ativa das gestantes faltosas; Realizar visitas domiciliares durante o período gestacional e puerperal, acompanhar o processo de aleitamento e orientar a mulher e seu companheiro sobre o planejamento familiar. O profissional enfermeiro pode acompanhar inteiramente o prénatal de baixo risco na rede básica de saúde, de acordo com o Ministério de Saúde e conforme garantido pela Lei do Exercício Profissional, regulamentada pelo Decreto nº /87. Os enfermeiros e os enfermeiros obstetras (estes últimos com titulação de especialistas em obstetrícia) estão habilitados para atender ao pré-natal, aos partos normais sem distócia e ao puerpério em hospitais, centros de parto normal, unidades de saúde ou em domicílio. 12

13 Outras atribuições são: Solicitação de exames complementares, Realização de testes rápidos Prescrição de medicamentos previamente estabelecidos em programas de saúde pública (como o pré-natal) e em rotina aprovada pela instituição de saúde. 1. Diagnóstico na gravidez Para ampliar a captação precoce das gestantes, o Ministério da Saúde, por intermédio da Rede Cegonha, incluiu o Teste Rápido de Gravidez nos exames de rotina do pré-natal, que pode ser realizado na própria UBS, o que acelera o processo necessário para a confirmação da gravidez e o início do pré-natal. 13

14 1. Diagnóstico na gravidez História de atraso menstrual de mais de 15 dias deverá ser orientada pela equipe realizar Teste Imunológico de Gravidez (TIG); Se o atraso menstrual for superior a 12 semanas, o diagnóstico de gravidez poderá ser feito pelo exame clínico e torna-se desnecessária a solicitação do TIG. O ßHCG pode ser detectado no sangue periférico da mulher grávida entre 8 a 11 dias após a concepção. 1. Diagnóstico na gravidez O exame ultrassonográfico, que, além de melhor determinar a idade gestacional, auxilia na detecção precoce de gestações múltiplas e de malformações fetais clinicamente não suspeitas, deve ser realizado entre 10 e 13 semanas; A partir da 15ª semana, a estimativa de idade gestacional será feita pela medida do diâmetro biparietal; 14

15 1. Diagnóstico na gravidez Queixas principais são devidas ao atraso menstrual, à fadiga, à mastalgia, ao aumento da frequência urinária e aos enjoos/vômitos matinais: Sinais de presunção Sinais de probabilidade Sinais de certeza: 1. Diagnóstico na gravidez Após a confirmação da gravidez, em consulta médica ou de enfermagem, dá-se início ao acompanhamento da gestante, com seu cadastramento no SisPreNatal. O Cartão da Gestante, com a identificação preenchida, o número do Cartão Nacional da Saúde, o hospital de referência para o parto e as orientações sobre este; O calendário de vacinas e suas orientações; A solicitação dos exames de rotina; As orientações sobre a participação nas atividades educativas (reuniões e visitas domiciliares). É importante enfatizar que duas informações essenciais que devem constar explicitamente no Cartão da Gestante são as relacionadas ao nome do hospital de referência para o parto e as relativas às intercorrências durante a gestação. 15

16 1. Segundo o Caderno de Atenção Básica nº 32 - Atenção ao Pré-natal de Baixo Risco, a atenção em planejamento familiar contribui para a redução da morbimortalidade materna e infantil na medida em que: a) Aumenta o número de cesáreas realizadas para fazer a ligadura tubária. b) Aumenta o número de gestações não desejadas e de abortamentos provocados. c) Possibilita planejar a gravidez em mulheres adolescentes ou com patologias crônicas descompensadas. d) Aumenta o número de ligaduras tubárias por falta de opção e de acesso a outros métodos anticoncepcionais. 16

17 2. Segundo o Caderno de Atenção ao Pré-Natal de Baixo Risco (2012) são sinais de probabilidade da gravidez: a) paredes vaginais aumentadas, com aumento da vascularização e pulsação da artéria vaginal nos fundos de sacos laterais. b) aumento do volume das mamas, hipersensibilidade nos mamilos, tubérculos de Montgomery e saída de colostro pelo mamilo. c) náuseas, vômitos, tonturas, salivação excessiva, mudança de apetite, aumento da frequência urinária e sonolência. d) presença dos batimentos cardíacos fetais (BCF) e percepção dos movimentos fetais. e) coloração violácea vulvar, Sinal de Halban, aumento do volume abdominal, cianose vaginal e cervical. 3. Em uma consulta de enfermagem à gestante, a avaliação do estado nutricional e do ganho de peso gestacional tem o objetivo de acompanhar o estado nutricional da gestante para identificar as gestantes em risco nutricional (baixo peso, sobrepeso e obesidade) no início da gestação e detectar as gestantes com ganho de peso baixo ou excessivo para a idade gestacional. Para isso é importante realizar o cálculo do IMC na primeira consulta e seguir acompanhando o peso da gestante nas consultas posteriores. Com relação ao primeiro trimestre de gestação, a gestante considerada com sobrepeso apresenta IMC: a) entre b) >25 c) >30 d) < 20 e) entre

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