Cartão da Gestante. Dados pessoais. Nome: Endereço: Bairro: Município: Telefone:
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1 Cartão da Gestante Dados pessoais Nome: Endereço: Bairro: Município: Telefone: UF:
2 São Paulo: Hospital de Clínicas Caieiras Av. Professor Carvalho Pinto, 53 Centro Caieiras SP (11) Hospital Vitória Av. Vereador Abel Ferreira, Jardim Anália Franco São Paulo SP (11) Hospital Ipiranga de Arujá Rua Melvim Jones, 90 Centro Arujá SP (11) Unidade Avançada Hospital Ipiranga Rua Ipiranga, 876 Jardim Santista Mogi das Cruzes SP (11) Hospital Carlos Chagas Rua Barão de Mauá, 100 Centro Guarulhos SP (11) Hospital Metropolitano Rua Marcelina, 441 Lapa São Paulo SP (11) Hospital da Luz Rua Azevedo Macedo, 113 Vila Mariana São Paulo SP (11) Hospital Next Santo Amaro Av. Barão do Rio Branco, 555 Santo Amaro São Paulo SP (11) Rio de Janeiro: Hospital e Maternidade Santa Lúcia Rua Voluntários da Pátria, 435, 5º andar Botafogo Rio de Janeiro RJ (21) Hospital Mário Lioni Rua Ana Néri, de Agosto Duque de Caxias RJ (21) Hospital Pasteur Av. Amaro Cavalcanti, 495 Méier Rio de Janeiro RJ (21)
3 Agendamento Data Hora Nome do profissional Sala 3
4 Carta de informação à gestante O parto é um momento muito especial que marca uma transição na vida da mulher e da família. Representa o primeiro encontro com o bebê. Por isso, é importante a mulher vivenciar este momento plenamente. Pense em tudo o que gostaria ou não gostaria que acontecesse em seu parto: quem você gostaria de ter ao seu lado, como gostaria de aliviar a dor. Quando for escolher o médico para realizar o seu pré-natal, você pode buscar informações importantes com a sua operadora pelos canais de comunicação disponíveis, como o percentual de cesarianas e de partos normais realizados pelo médico e a maternidade. A operadora deverá fornecer a você um número de protocolo e responder à sua solicitação em 15 dias úteis de forma presencial, por carta ou por . Além disso, esclareça as dúvidas com seu médico. Assim, você participará de forma ativa de todas as decisões sobre o seu parto. O fim da gestação, entre a 37ª e a 42ª semana, também é fundamental para a completa formação do bebê dentro do útero, para que, após o nascimento, ele possa se adaptar ao mundo exterior, física e mentalmente, com mais facilidade e tranquilidade. Muitos recém-nascidos acabam sofrendo de problemas respiratórios devido a cesáreas agendadas e realizadas antes do início do trabalho de parto, em uma fase em que o bebê ainda não está pronto para nascer. Isto pode aumentar algumas complicações, tais como problemas respiratórios agudos e outras morbidades neonatais, quando comparados àqueles nascidos com 39 semanas ou mais. Em consequência, pode levar à necessidade de internação em uma UTI neonatal. Esta situação interfere no início do aleitamento materno e na adequada adaptação do recém-nascido à vida extrauterina, ocasionados pela internação. O parto cesáreo é um procedimento cirúrgico que deve observar claras indicações médicas. Todas as mulheres têm o direito a um acompanhante de sua livre escolha no pré-parto, parto e pós-parto imediato. Planos hospitalares com obstetrícia, com acomodação em enfermaria, quarto semiprivativo, quarto privativo ou qualquer outra acomodação devem cobrir as despesas da paramentação (roupas higienizadas necessárias para entrar no centro cirúrgico), alimentação e acomodação do acompanhante. Em caso de dúvidas, reclamações e sugestões, entre em contato com o Disque ANS: Para saber mais sobre o programa, ligue para
5 Idade: Estado civil: Peso anterior: Altura (cm): Antecedentes familiares: Hipertensão arterial Diabetes Gemelar Exames Data Resultado Data Resultado Data Resultado ABO-RH Toxoplasmose HBsAg (1 o e 3 o trimestres) Glicemia de jejum TOTG (2h/75g) Anti-HIV HB/Ht VDRL Urina-EAS Urina Cultura Coombs Indireto Streptococos Vaginal (Cotonete) Outros Eletroforese de Hemoglobina Padrão Heterozigose Homozigose AA AS AC SS SC Teste rápido Data Resultado Data Resultado Data Resultado Sífilis HIV Hepatites B e C Malária (somente para a Região Amazônica) Suplementação sulfato ferroso Sim 1 o mês 2 o mês 3 o mês 4 o mês 5 o mês 6 o mês 7 o mês 8 o mês 9 o mês Não 1 o mês 2 o mês 3 o mês 4 o mês 5 o mês 6 o mês 7 o mês 8 o mês 9 o mês Suplementação ácido fólico Sim 1 o mês 2 o mês 3 o mês 4 o mês 5 o mês 6 o mês 7 o mês 8 o mês 9 o mês Não 1 o mês 2 o mês 3 o mês 4 o mês 5 o mês 6 o mês 7 o mês 8 o mês 9 o mês Ultrassonografia Data IG DUM IG USG Peso fetal Placenta Líquido Outros 5
6 1 a 2 a 3 a 4 a 5 a Data Queixa IG Semanas Peso (kg)/imc Edema Pressão arterial (mmhg) Altura uterina (cm) Apresentação fetal BCF/Mov. fetal Toque, se indicado Participou de atividades educativas Sim Data Não Data Data Realizou visita à maternidade Sim Data Não Assinatura Assinatura Assinatura Assinatura Assinatura 6
7 6 a 7 a 8 a 9 a 10 a 11 a 12 a Assinatura Assinatura Assinatura Assinatura Assinatura Assinatura Assinatura 7
8 Semanas de Gestação Curva de altura uterina/idade gestacional P P10 Altura uterina (cm)
9 DUM Tipo de gravidez Risco habitual DPP Única Gravidez alto risco DPP (USG) Gemelar Gravidez planejada Não Sim Tripla ou mais Ignorada Gestas Prévias Abortos Parto vaginal Nascidos vivos Vivem 3 ou + abortos <2500g Ectópica Mortos 1 a sem. >4500g Pré-eclâmp. Eclâmpsia Parto Cesárea Não Sim Não Sim Antecedentes clínicos Diabetes Cardiopatia Não Sim Infecção urinária Tromboembolismo Cir. pélv. uterina Infertilidade Hipertensão arterial Outros Outros Gestação atual Nascidos mortos Fim da gestação anterior de 1 ano Não Sim Não Sim Não Sim Fumo (núm. de cigarros) Anemia Hipertensão arterial Álcool Inc. Istmocervical Pré-eclâmpsia/eclâmp. Outras drogas Ameaça parto premat. Cardiopatia Violência doméstica Isoimunização Rh Diabetes gestacional HIV/Aids Oligo/polidrâmio Uso de insulina Sífilis Rut. prem. membrana Hemorragia 1 o trim. Toxoplasmose CIUR Hemorragia 2 o trim. Depois 1 a sem. Não Sim Infecção urinária Pós-datismo Hemorragia 3 o trim. Vacina antitetânica Hepatite B Sem informação de imunização Imunizada há menos de 5 anos Imunizada há mais de 5 anos 1ª dose 2ª dose 3ª dose / / / / / / 1 a dose 2 a dose Influenza 3 a dose reforço Difteria Coqueluche (dtpa) Tétano Imunizada 9
10 Consulta odontológica Legenda * - Mancha branca ativa Ca - Lesão cavitada ativa PF - Prótese fixa O - Mancha branca inativa Ci - Lesão cavitada inativa RE - Restauração estética A - Ausente E - Extraído SP - Selamento provisório Ae - Abrasão/erosão H - Hígido T - Traumatismo Am - Amálgama M - Restauração metálica X - Extração indicada Presença de gengivite/periodontite Não Sim Data Plano de tratamento (por consulta) 10
11 Tratamento realizado (para o cirurgião-dentista) Data Dente Procedimentos realizados Ass. CD Necessidade de encaminhamento para referência (para o cirurgião-dentista) Plano cuidado Especialidade Tratamento necessário Encaminhamento Retorno (contrarreferência) 11
12 Cartão da Gestante Dúvidas sobre gestação, seu filho (até 12 anos) ou informações a respeito do Programa Mamãe e Criança, ligue: horas e 7 dias da semana 12
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