ANATOMIA E FISIOLOGIA. FSH, LH e. dos hormônios prolactina/posterior. ovarianos ocitocina) Regulação ciclo reprodutor e

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1 16/5/2011 ANATOMIA E FISIOLOGIA A regulação hormonal é controlada por três estruturas MATERNO INFANTIL Hipotálamo Estimula a hipófise pelas gonadotrofinas Hipófise (anteriorcontrolam a secreção FSH, LH e dos hormônios prolactina/posterior ovarianos ocitocina) Regulação ciclo reprodutor e Ovários testosterona Estrogêno e progesterona Dayse Amarilio Enfª Obstetra SES 2011 Prostagandinas (todas as células) Ovulação, motilidade e contratilidade uterina Circulação Placentária Amenorréia Náuseas/ vômitos Movimentação fetal Aumento volume abdominal Sinais presumíveis/ duvidosos Sialorréia Alterações nas mamas Polaciúria Cólicas 1

2 Sinais de probabilidade TOQUE VAGINAL: Sinal de Goodell (colo do útero amolecido) Sinal de Chadwick (coloração arrouxeada do colo) Sinal de Hegar (amolecimento do istmo, 6 a 8 semanas) Sinais de probabilidade Teste de gestação positivo (sangue) Teste de urina positivo Contrações de Braxton Hicks hcg produzido pelo sinciciotrofoblasto a partir do 10º dia de fertilização Sinais de certeza Percepção das partes fetais Palpação das partes fetais Ausculta dos batimentos fetais Exame sonográfico Falsos-positivos: aumento de LH hipofisário, uso de anticonvulsivantes, antidepressivos, proteinúria Sinais Diagnóstico da Gestação Presuntivos Prováveis Certeza Amnorréia Naúseas e Vômitos Polaciúria Alterações mamárias Alterações cutâneas Fadiga Rechaço Aumento abdomen Sinal de Hegar e Goodell, Contração Braxton Hicks Sinal Chadwick Aréola secundária, Rede de Haley e tubérculo de Montigomery BCF Movimentos Fetais Contorno fetal RX Ultra som Mamas Início da gestação: hipersensibilidade regride na 10ª semana. Preparo para a lactação volume, nodulações (hipertrofia alveolar). Aumento da vascularização: REDE VENOSA DE HALLER. Mamilo: tamanho e da pigmentação da aréola primária aréola secundária (SINAL DE HUNTER) glândulas sebáceas hipertróficas e salientes TUBÉRCULOS DE MONTGOMERY Assistência Pré-Natal Mínimo de 6 consultas, preferencialmente 1 no 1º tri, duas no 2º tri e 3 no 3º tri; Intervalos: De 04 semanas até 32ª semanas de gestação De 02 semanas entre a 32ª e 36ª semana de gestação De 01 semana da 36ª semana de gestação até o parto. Após 36º Semana, a cada 15 dias, atentar para Pressão arterial. (EDEMA E MOBILOGRAMA); Não existe alta no PN, que só encerra após 42 dias de puerpério. SE O PARTO NÃO OCORRER ATÉ SETE DIAS APÓS DPP, REFERIR CONSULTA MÉDICA. O intervalo entre duas consultas não deve ultrapassar 5 semanas para gestantes sem fatores de risco detectados. Controle Materno: Cálculo da IG Objetivo: estimar o tempo da gestação e idade do feto. Quando a DUM é conhecida e de certeza: Uso do calendário: somar o número de dias de intervalo entre a DUM e a data da consulta, dividindo o total por 7 ( resultado em semanas); Uso do gestograma: colocar a seta sobre o dia e o mês correspondente ao º dia da menstruação e observar o nº de semanas indicado no dia e mês da consulta atual. Quando a data da última menstruação é desconhecida, mas se conhece o mês que ela ocorreu: - Se o período foi no início, meio ou final do mês considerar como data da última menstruação os dias 5, 15 e 25 respectivamente. Quando a data é desconhecida : Exame clínico, US precoce. Cálculo da DPP Objetivo: estimar o período do nascimento Calcula-se a data provável do parto levando-se em conta a duração média de gestação de 266 dias ou 40 semanas a partir da DUM; mediante calendário: - Uso do gestograma. Regra de Naegele: Somar 7 dias ao 1º dia da última menstruação e somar 9 no mês. Exceção a regra: caso na contagem de dias a soma ultrapassar o nº de dias correspondente ao mês, soma-se 10 ao invés de 9 no mês. Exemplos: DUM: 13/09/2010 DPP: 13+7=20 / 9+9= 6 (quando soma do ano ultrapassar 12 meses continuar soma entrando no início do ano seguinte) Ano:2011 DPP: 20/6/2011 DUM: 27/01/2010 DPP: 27+7= 3 /1+10= 11 Ano: 2010 DPP: 03/11/ Características individuais: - Idade (menor 15 e maior 35 anos); - Ocupação - Situação familiar instável - Baixa escolaridade; - Altura menor 1,45m - Peso (menor 45 e maior que 75Kg); - Dependência química. 2

3 2. História Obstétrica: Morte perinatal; RN com CIUR, pré-termo e malformação; Abortamento habitual; Esterilidade e infertilidade; Intervalo interpartal menor que 2 anos; Nuliparidade e multiparidade; Síndromes hemorrágicas; DHEG, Pré-eclâmpsia e Eclâmpsia; Macrossomia fetal 3. Doenças anteriores: Cardiopatias; Pneumopatias; Nefropatias; Endocrinopatias; Hipertensão; Eplepsia; ITU; Doenças infecciosas; Doenças auto-imunes; Ginecopatias Avaliação Nutricional Avaliação Nutricional Calcular IMC : índice de massa corporal peso(kg)/altura 2(m) Avaliar pelo quadro entre IMC e IG Medida da Pressão Arterial: Objetivo: detectar precocemente estados hipertensivos. 140mmHg PAS e 90mmHg PAD, mantidos em duas ocasiões e resguardando intervalo de quatro horas entre as medidas. O aumento de 30 mmhg PAS e/ou 15 na PAD, em relação aos níveis tensionais pré-gestacionais e/ou conhecidos até a 20ª semana de gestação A presença de PAD maior ou igual a 110 mmhg em um única oportunidade ou aferição. Medida da Pressão Arterial: A PA poderá ser medida em decúbito lateral esquerdo, no braço direito, mais NUNCA EM POSIÇAO SUPINA ( DEITADA DE COSTAS). Mulheres com ganho de peso superior a 500g por semana, mesmo sem aumento da PA, devem ter seus retornos antecipados, considerando maior risco de pré-eclâmpsia. Palpação obstétrica e medida da Altura Uterina: Objetivos: Identificar o crescimento fetal, diagnosticar os desvios de mortalidade a partir da relação entre altura e idade gestacional e identificar a situação e a apresentação fetal. Palpação: A palpação deve ser realizada antes da medida da altura uterina. Ela deve iniciar-se pela delimitação do fundo do útero, bem como em torno da superfície uterina ( Esse procedimento reduz o risco de erro na AFU). Palpação obstétrica e medida da Altura Uterina: Medida da altura Uterina: Identificar o crescimento fetal, correlacionando-se a medida da altura uterina com o número de semanas de gestação. Padrão de referência: curvas de altura uterina para idade gestacional desenhadas a partir dos dados do Centro Latino-Americano de Perinatologia (CLAP), com pontes de corte no percentil 10 e 90. Palpação obstétrica e medida da Altura Uterina: 3

4 Objetivo: Detectar precocemente a ocorrência de Detecção de edemas: Membros inferiores: Posicionar paciente em decúbito dorsal ou sentada, sem meias; Pressionar a pele na altura do tornozelo (região perimaleolar) e na perna, no nível do seu terço médio, face anterior ( região pré-tibial). Objetivo: Detectar precocemente a ocorrência de Na região sacra: Posicionar gestante de decúbito lateral ou sentada; Pressionar a pele, por alguns segundos, na região sacra, com o dedo polegar. O edema fica evidenciado mediante a presença de depressão duradoura no local pressionado. Objetivo: Detectar precocemente a ocorrência de Na face e em membros inferiores: Identificar a presença de edema pelas inspeção. Edema unilateral de MMIIs com dor e/ou sinais flogístico: TVP (-) Ausência de edema (+) Edema de tornozelos (++) Edema membros inferiores (+++) Edema generalizado. Já aparece pela manhã Ausculta do BCF É considerada normal a freqüência cardíaca fetal entre 120 a 160 batimentos por minuto. Utilizando e estetoscópio de Pinard/doptone após a 20 a semana devendo-se: Posicionar gestante em décubito e procurar por palpação o ponto de melhor ausculta dos BCF (na região do dorso fetal). Contar os batimentos cardiofetais por 1 minuto, observando sua freqüência e ritmo. Controlar o pulso da gestante, para certificar-se de que os batimentos ouvidos são os fetais, já que as freqüências são diferentes. Registrar os BCF na FICHA PERINATAL e no CARTÃO DA GESTANTE. Ausculta do BCF Após contração uterina, movimentação fetal ou estímulo mecânico sobre o útero, aumento transitório na freqüência cardíaca fetal é sinal de boa vitalidade. Atentar para taquicardia e bradicardia Realização de TESS Exames laboratoriais ABO-Rh (Coombs); HC: hemoglobina/hematócrito, na primeira consulta; Glicemia de jejum, um exame na primeira consulta e outro próximo à 20s semana de gestação se reatreamento positivo ou 2 ou mais fatores de risco; VDRL, um exame na primeira consulta e outro próximo à 30s semana de gestação Urina tipo 1, um exame na primeira; Testagem anti-hiv, com um exame na primeira consulta e outro próximo à 30s semanas de gestação; Sorologia para hepatite B (HBsAg), com um exame, de preferência, próximo à 30s semana de gestação, se disponível Sorologia para toxoplasmose na primeira consulta ( avaliar sorologia); Tipagem Sanguínea Elisa I Não - Reagente Exame HIV: Reagente Hepatite B TRIAGEM SOROLÓGICA Mulher com fator Rh negativo com parceiro Rh positivo ou desconhecido Solicitar teste de Coombs indireto, repeti-lo em torno da 30ªsemana. Coombs positivo: referir pré-natal de alto risco. Obs: Se Rn for Rh positivo, a mãe deverá receber isoimunização com Rogham o mais precoce possível e até 72horas do pós parto. Elisa II Não - Conduta Negativo. Orientar práticas seguras erepetir Não - Reagente Indetermina Positivo. do Confirmar e Solicitar se 14 sem Confirmatóri encaminhar o para Western-blot tratamento ou IFI especializado Deve ser voluntário e acompanhado de aconselhamento pré e pós teste Deve ser realizado no início do Pré-Natal e por volta da 30ª semana devido risco de transmissão vertical ser maior intraparto. Positivo: Vacina + Imunoglobulina (HBIG) nas primeiras 12 horas em RN de mães soropositivas com liberação de amamentação 1ª dose da vacina para o RN Complementar investigação da mãe no pós-parto Confirmar a imunidade pós-vacinal do RN pela realização do anti-hbs até um ano de idade Negativo: Vacinar se esta estiver na faixa etária até 19 anos pós parto. Vacinar RN 4

5 Vacinação antitetânica Vacinação antitetânica Para proteção do feto, são necessárias pelo menos 2 doses sendo o prazo máximo para aplicação da 2 º dose é de 20 dias antes da data provável do parto. Para adequada proteção da gestante e prevenção do tétano neonatal em gestações futuras é necessária aplicação da 3º dose da vacina independente do tempo da administração da última dose. Fora da gestação, a dose de reforço deve ser administrada a cada 10 anos. Em caso de nova gestação o reforço é antecipado para 5 anos. História vacinal no cartão Sem registro de doses Menos de 3 doses Três doses ou mais, sendo última com menos de 5 anos Três doses ou mais, última dose há mais de 5 anos Conduta Iniciar esquema rapidamente, com 3 doses. Intervalo de 60 ou 30 dias Completar esquema rapidamente. Intervalo de 60 a 30 dias Não é necessário vacinar Um reforço 5