PATOLOGIA ARTERIAL. Exame clínico: 1) Interrogatório: - Motivo da consulta - História da doença actual - Antec. pessoais - Antec.

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1 PATOLOGIA ARTERIAL Cm estudar um dente d pnt de vista vascular periféric? Ter sempre presente a pssivel glbalidade da patlgia vascular periférica! Exame clínic: 1) Interrgatóri: - Mtiv da cnsulta - História da dença actual - Antec. pessais - Antec. familiares 2) Exame físic: - Inspecçã: pulsações anrmais massa abdminal sinais de AVC clraçã anrmal (palidez. cianse, rubr, pigmentaçã cre) atrfia muscular edema varizes endureciment cutâne e úlceras estad ds fâners znas de gangrena -Palpaçã: temperatura cutânea pulss periférics (cartídes, axilares, umerais, radiais, cubitais, pediss, tibiais psterires, pplítes e femrais) pesquisa de massas palpáveis/frémits temp de repreenchiment capilar -Auscultaçã: sprs arteriais (cartídes, supraclaviculares, femrais e abdminais) auscultaçã cardíaca (sprs, arritmias) -Mediçã da TA -Índices scilmétrics sbretud ns membrs inferires 1

2 ISQUÉMIA AGUDA DOS MEMBROS Definiçã: Insuficiência circulatória súbita, prvcada pr uma alteraçã de um trnc arterial principal, que cnduz a hipxia u anóxia tecidular, pr reduçã acentuada u interrupçã d flux arterial. Afecta tant s membrs superires (MS) cm s membrs inferires (MI), send n entant mais frequente ns MI. Etilgia: 1) Emblia arterial 2) Trmbse arterial 3) Traumatism 4) Espasm 1. Emblia arterial é a causa mais frequente de isquémia aguda ds MI. Origem d êmbl: Cardipatias (80 a 90%) num dente cm diagnóstic de isquemia aguda, é sempre necessári pesquisar a existência de uma pssivel cardipatia embligena. Sã factres a favr de emblia a presença de : Fibrilhaçã auricular (+++) Enfarte agud d micárdi (EAM) recente Valvulpatias Próteses valvulares cardíacas Endcardite Arteripatias s êmbls pdem ter rigem em aneurismas art-iliacs u femur-pplites. É brigatória a palpaçã d abdómen, das regiões inguinais u ppliteas na avaliaçã clínica destes dentes. Crps estranhs (arterigrafia) Emblia gassa Emblia vensa/paradxal embl cm rigem em trmbse vensa, assciada a cmunicaçã cardíaca D E. Etipatgenia: Quand há clusã arterial sem dença prévia, nã existe rede clateral desenvlvida que permita circulaçã cmpensadra, pr iss, na clusã pr emblia, a dr tem um inici abrupt e mais intens que na trmbse aguda. Lcalizaçã ds êmbls arteriais: 40% - MI (bifurcaçã da artéria femural 15 a 20% - MS 2

3 2. Trmbse arterial Etilgia: Lesã da parede arterial: Arteripatias crónicas inflamatórias u infeccisas Traumatisms da art. cm lesã da intima (iatrgenia pr gasmetria) Alterações da cagulaçã: Trmbcitse Hiperagregaçã plaquetar Aument ds factres V u VIII A clusã aguda verifica-se em artérias já lesadas em que huve desenvlviment de uma rede circulatória clateral pel que a dr é de inici mais insidis e mens intens que na emblia arterial. Diagnóstic é sugerid pr um quadr clínic mens agud e mens intens, pels antecedentes de claudicaçã intermitente e pela nã existência de cardipatia embligena. 3. Traumatisms arteriais Etilgia: Cntusã simples da artéria Fracturas/Luxações Armas Explsões Mecanisms: Feridas Cntusões: Simples cm pequen hematma da adventícia, mas cm integridade da parede d vas (geralmente sem cnsequências circulatórias) Hematma subintimal u rtura da intima, tend cm cnsequência uma trmbse aguda d vas. As lesões traumáticas vasculares pdem passar despercebidas na fase aguda e só mais tarde serem diagnsticadas sbre a frma de: Falss aneurismas traumátics sã hematmas periarteriais iniciais, que vã prgressivamente aumentand de vlume. 3

4 Fistulas arterivensas traumáticas tratam-se de lesões simultâneas da artéria e da veia adjacente cm estabeleciment de cmunicaçã arteri-vensa, que só tardiamente causa sintmas e sinais. 4. Espasm É sbretud um factr acmpanhante da isquémia aguda (emblias e traumatisms) e raramente causa única. NOTA: Sensibilidade ds tecids à isquémia (ns membrs): Tecid nervs resiste 4 a 12h. Tecid muscular resiste até 24h. Tecid ósse resiste >24h. Clinica REGRA DOS 5 P : 1) Pain (dr) 2) Pallr (palidez) 3) Pulseless (ausência de puls) 4) Pikilthermy (diminuiçã da temperatura) 5) Paralysis (parestesias/paralisia) 1. Pain de instalaçã súbita, intensa e cnstante. É exacerbada pels mviments, pel que leva a uma imptência funcinal, e a lcalizaçã da dr depende d lcal nde se deu a clusã arterial. 2. Pallr membr apresenta-se de cr pálida, que após algumas hras dá lugar a uma cianse msqueada. 3. Pulseless a palpaçã deve incluir estud ds pulss periférics. Os pulss d membr em isquémia nã sã palpáveis abaix d lcal da clusã. 4. Pikilthermy a temperatura d membr deve ser pesquisada cm a face drsal da mã, cmparativamente a lad pst. 5. Paralysis há sensaçã de picadas de alfinetes ns membrs, que cm temp evluem para um quadr de anestesia e paralisia. Perante um quadr de isquémia aguda é necessári: Diagnóstic da etilgia Diagnóstic da lcalizaçã da bstruçã (em cas de dúvida pedir um Ec-Dppler) Diagnóstic da gravidade da isquémia 4

5 Exames cmplementares: Ec-Dppler cnfirma diagnóstic. Arterigrafia para diagnóstic diferencial entre clusã aguda embólica (nã é visualizada circulaçã clateral) e trmbótica (rede clateral desenvlvida). ECG brigatóri para estud da funçã cardíaca. Prvas de cagulaçã (TP e TTP), Hemgrama (cm plaquetas), Biquímica e Gasmetria. Tratament: Deve-se iniciar tratament anticagulante cm heparina IV, mais preccemente pssível. 1. Isquémia aguda embólica implica emblectmia. É mais frequente executada a nível da bifurcaçã da artéria femural (zna mais cmummente afectada). É feita cm anestesia lcal da regiã inguinal (lidcaina a 1%). 2. Trmbse aguda implica trmb-endarterectmia cm execuçã de pntagens vasculares (By-passes). 3. Traumatisms vasculares implica: Crrecçã d desequilíbri hidr-electrlitic. Heparinizaçã sistémica. Antibiterapia sistémica de larg espectr Explraçã cirúrgica e reparaçã vascular: Arterirrafia (simples sutura de ferida arterial) Excisã d segment da art. lesada cm anastmse vascular tp a tp. Excisã d segment da artéria lesada cm interpsiçã de enxert NOTA: A revascularizaçã após várias hras de isquemia, cmprta riscs pela entrada em circulaçã de substâncias tóxicas, que pde levar a ins. renal aguda (IRA), alt. da cagulaçã, ins. hepática e ins. cardíaca. Prfilaxia: Em situações de fibrilhaçã auricular, isquémia crónica, antecedentes de emblias, dentes acamads, etc., deve-se administra prfilaticamente ácid acetilsalicilic (AAS). 5

6 INSUFICIÊNCIA ARTERIAL CRÓNICA A diminuiçã de uma frma prgressiva, d flux sanguíne arterial numa dada regiã anatómica, cnduz a apareciment de uma isquémia crónica. A dença arterial bstructiva ds MI trna-se sintmática quand a perfusã sanguínea é insuficiente para a satisfaçã das necessidades metabólicas ds tecids. Este fact revela-se numa fase inicial, apenas durante exercíci físic (claudicaçã intermitente). Etilgia: Atersclerse bstructiva (mais cmum) é uma dença generalizada, mais frequente acima ds 50 ans. Trmbangeíte bliterante (Dença de Buerger) é mais frequente entre s 30 e 40 ans, atingind principalmente fumadres. Prvca lesões arteriais estensantes distais (mãs e pés) e vensas (flebite superficial recidivante frequente) Inserçã anómala ds gastrcnémis pr cmpressã extrínseca arterial Dença quística da adventícia pr reduçã d lúmen arterial Ater-emblism pr clusã prgressiva ds vass distais ds membrs Angeíte ds grandes vass Dença de Takayasu Arterite ds grandes vass Iatrgenia a ingestã prlngada de derivads da ergtamina pde riginar quadrs de vasespasm graves. A raditerapia pde induzir alterações arteriais irreversíveis. Factres de risc: - Sex ( ), Idade (avançada) e História familiar - Tabac, Diabetes mellitus, Hipertensã arterial, Dislipidémia e Vida sedentária Clínica: Membr encnta-se fri, pálid e cm a pele seca Há queda ds fâners e as unhas sã quebradiças Claudicaçã intermitente dr muscular desencadeada pel exercíci físic, nrmalmente a marcha, que melhra u desaparece cm repus. Cm agravament da dença, a dr aumenta de intensidade e diminui a distância que dente percrre até a seu apareciment. NOTA Patlgia art-ilíaca dr referida à regiã glútea u músculs da cxa - Patlgia femur-pplítea dr referida à regiã gemelar (face psterir da perna) - Patlgia tíbi-fibular dr referida à regiã plantar 6

7 Dr em repus é indicativ de um estádi avançad da dença, send mais frequente durante a nite. O dente permanece deitad cm pé pendente u em psiçã sentada, pssibilitand assim, um mair flux sanguíne pela acçã da gravidade. Fase mais avançada a hipxia é respnsável pel apareciment de lesões ulcersas da perna u de deds d pé. A gangrena prgressiva das extremidades pde levar a necessidade de amputaçã. NOTA N dente arterial periféric, é imprtante pesquisar manifestações clínicas sugestivas de isquémia nutrs territóris: Sintmas neurvasculares centrais Queixas de angina de peit Antecedentes de enfarte agud d micárdi (EAM) Arritmias Angina abdminal u hipertensã arterial Exame bjectiv: Alterações da clraçã d membr, cm: palidez, rubr u cianse Alterações tróficas atrfia ds fâners, ulcerações u gangrena Pulss devem ser pesquisads de uma frma simétrica e cmparativa Auscultaçã da arta, femrais e regiões lmbares NOTA: Risca vasmtra fazend um risc cm a nssa unha a lng d membr d dente, nrmal seria ficar um traç encarnad (libertaçã de aminas vasdilatadras). Se huver insuficiência arterial, a risca interrmpe-se na zna a partir da qual nã há circulaçã. Manbra de Perthes dente encntra-se em decúbit drsal, e a elevarem-se s MI, na planta d pé frma-se um triângul de palidez. Se ângul a que surge essa palidez fr inferir a 30º (ângul pstural de Buerger), indica a presença de uma insuficiência grave. Classificaçã de Leriche Fntaine: Estádi I Dente assintmátic Estádi II Claudicaçã intermitente: IIa. Claudicaçã intermitente nã incapacitante IIb. Claudicaçã intermitente incapacitante Estádi III Dr em repus Estádi IV Presença de lesões tróficas: 7

8 IVa. Ulceraçã IVb. Gangrena Exames cmplementares Ec-dppler englba a análise e regist das curvas de velcidade a nível das artérias e a determinaçã ds índices de pressã sistólica. Curva de velcidade em circunstâncias nrmais é trifásica, quand existe uma lesã bstrutiva a mntante, trna-se mnfásica. Índice de pressã sistólica permite avaliar significad hemdinâmic das lesões bstrutivas e deve cmplementar sempre exame bjectiv vascular: Pperna/Pbraç (nrmal se 0,97) Arterigrafia cnsiste na visualizaçã d sistema arterial através da injecçã de cntraste idad numa artéria, permitind a lcalizaçã tpgráfica das lesões. Métds utilizads: Punçã arterial directa da arta u da femural Cateterism arterial via femural u umeral. Terapêutica Depende d grau de isquémia, da lcalizaçã das lesões bstrutivas e d estad geral d dente. Médica usada isladamente em fases precces da dença (graus I e IIa). Orientada para a crrecçã ds factres de risc. Inclui: Exercíci de marcha Fármacs vasdilatadres Fármacs anti-agregantes plaquetares. Cirúrgica está indicada ns graus IIb, III e IV, e ns fenómens aterembólics. Cirurgia arterial directa: Endarterectmia cnsiste na remçã da placa atersclerótica bstrutiva, através de um plan de clivagem na média da artéria. Tem cm indicações a patlgia restrita a lesões segmentares, lcalizadas geralmente n sectr art-iliac, artéria femural superficial e rigem da femural prfunda. Angiplastia cnsiste n aument d diâmetr de uma artéria estensada, pela clcaçã de um stent lngitudinal. Tem cm indicações lesões bstrutivas 8

9 segmentares, principalmente lcalizadas à rigem da artéria femural prfunda. By-pass (pntagem) cnsiste na revascularizaçã de um territóri isquemic, ultrapassand a lesã, sem ser necessária a sua remçã. Tips: Art-bifemural tratament de esclha ns dentes cm dença art-iliaca extensa e sem denças assciadas que cndicinem risc cirúrgic particular. Extra-anatómic efectuad à distância em relaçã á lcalizaçã das lesões bstrutivas, pr acess a essa lcalizaçã acarretar risc cirúrgic inaceitável. Tips mais utilizads: Axil-femural prótese n tecid celular subcutâne. Femur-femural traject sub-cutâne supra-pùbic. Cirurgia arterial indirecta: Simpaticectmia prvca a abliçã d cntrl da circulaçã pel SNA, verificand-se um aument da circulaçã cutânea através da dilataçã das pequenas artérias e claterais. Indicações: Lesões lcalizadas a sectr tíbi-fibular em dentes nã passíveis de cirurgia de revascularizaçã terapêutica islada Assciada a prcediments de revascularizaçã art-iliaca terapêutica adjuvante. Métds: Pr endscpia Pr via aberta, retrperitneal Alclizaçã cm cntrl de imagem pr TAC Cirurgia de amputaçã quand se tiverem esgtad tdas as hipóteses de revascularizaçã e membr caminhar inexravelmente para uma situaçã de enfarte. 9