FATORES RELACIONADOS À DEMORA NO DIAGNÓSTICO DE DISTROFIA MUSCULAR DE DUCHENNE. A VISÃO DA FAMÍLIA.

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1 i UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO DE JANEIRO. CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE. FACULDADE DE MEDICINA. PÓS-GRADUAÇÃO EM CLÍNICA MÉDICA. SETOR DE SAÚDE DA CRIANÇA E DO ADOLESCENTE. FATORES RELACIONADOS À DEMORA NO DIAGNÓSTICO DE DISTROFIA MUSCULAR DE DUCHENNE. A VISÃO DA FAMÍLIA. Andréia de Santana Silva Moreira. Orientadores: Profa Dra Alexandra Prufer Q. C. Araújo. Prof Dr Abelardo Queiroz Campos Araújo. Dissertação de Mestrado apresentado ao Programa de Pós-Graduação em Clínica Médica, Setor de Saúde da Criança e do Adolescente, da Universidade Federal do Rio de Janeiro, como parte dos requisitos necessários à obtenção de título de Mestre em Medicina. Rio de Janeiro. Março 2008.

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3 ii FATORES RELACIONADOS À DEMORA NO DIAGNÓSTICO DE DISTROFIA MUSCULAR DE DUCHENNE. A VISÃO DA FAMÍLIA ANDRÉIA DE SANTANA SILVA MOREIRA ORIENTADORES: ALEXANDRA PRUFER Q. C. ARAÚJO, ABELARDO QUEIROZ CAMPOS ARAÚJO. DISSERTAÇÃO DE MESTRADO SUBMETIDA AO CORPO DOCENTE DO CURSO DE PÓS-GRADUAÇÃO EM CLÍNICA MÉDICA DA UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO DE JANEIRO COMO PARTE DOS REQUISITOS NECESSÁRIOS À OBTENÇÃO DO GRAU DE MESTRE EM MEDICINA. APROVADA EM 24 DE MARÇO DE BANCA EXAMINADORA: Prof. Clemax Couto Sant Anna. (Presidente) Prof. Maria Amélia Sayeg Porto Prof. Heber de Souza Maia Filho. Rio de Janeiro. Março 2008

4 iii MOREIRA, Andréia Fatores relacionados à demora no diagnóstico de Distrofia muscular de Duchenne. A visão da família/ Andréia de Santana Silva Moreira. Rio de Janeiro, UFRJ, Faculdade de Medicina, xviii, 111p., il. Orientadores: Araújo, Alexandra Prufer Queiroz Campos; Araújo, Abelardo Queiroz Campos. Dissertação (Mestrado) Universidade Federal do Rio de Janeiro, Faculdade de Medicina, Distrofia muscular de Duchenne. 2- Diagnóstico. 3- Acessibilidade aos serviços de saúde. 4- Neurologia Tese. I Dissertação (Mestrado) Faculdade de Medicina, Pós-graduação em Medicina (Clínica Médica) II Araújo, Alexandra Prufer Queiroz Campos. III Araújo, Abelardo Queiroz Campos. IV Título. Rio de Janeiro. Março 2008.

5 iv Aos meus filhos Matheus e João Pedro, razões da minha existência Ao meu marido, Emmanuel, companheiro de todas as horas

6 v À Professora Alexandra Prufer, minha orientadora, pela total dedicação, profissionalismo, competência, atenção e principalmente pela paciência. Esteve ao meu lado durante toda a execução deste trabalho, mesmo antes dele nascer. Ao Professor Abelardo Araújo, por ter aceito a orientação deste trabalho. projeto. À Professora Ana Lúcia Ferreira, pessoa fundamental na fase de elaboração do À Professora Lúcia Fontenelle, professora adjunta de Pediatria da UFRJ, neuropediatra, exemplo de dedicação a seus alunos e pacientes. Mestra não só na Medicina, mas em vários aspectos da vida. À Dra Laís Pires, chefe do Serviço de Neuropediatria do IPPMG UFRJ, por ter permitido a realização deste trabalho. E principalmente pela pessoa maravilhosa que é. Aos alunos do Programa de Iniciação Científica (PINC), em especial à aluna Camila Curado, pela colaboração na realização do trabalho. Ao amigo Bruno Campos, pela ajuda no banco de dados e análise estatística. À Camila Moreira, filha do coração, pela ajuda operacional. Vinícius. Aos meus amigos neuropediatras, pela força e pela torcida, em especial à Gilca e

7 vi Ao Dr Alcir Francisco da Silva, chefe do Serviço de Neuropediatria do Hospital dos Servidores do Estado por ter me apresentado a tão fascinante especialidade, sem ele meu caminho teria sido totalmente diferente. Aos meus pais, Moisés e Roseni pelo carinho e pela torcida. Aos responsáveis pelos pacientes com Distrofia Muscular de Duchenne, que participaram deste trabalho, em especial, àqueles cujos filhos já haviam falecido, que compareceram com o intuito único de contribuir. Aos pacientes com Distrofia Muscular de Duchenne, fontes de inspiração e mola propulsora na realização deste trabalho.

8 Quando uma criatura humana desperta para um grande sonho e sobre ele lança toda a força de sua alma, todo o universo conspira a seu favor. Goethe vii

9 viii RESUMO xii ABSTRACT xiv LISTA DE SIGLAS E ABREVIATURAS xvi LISTA DE FIGURAS, QUADROS E GRÁFICOS xvii LISTA DE TABELAS xviii 1 INTRODUÇÃO JUSTIFICATIVAS FUNDAMENTOS TEÓRICOS FUNDAMENTOS TEÓRICOS EM DISTROFIA MUSCULAR Introdução Conceito Patogênese Formas de distrofia Distrofias musculares Distrofias musculares congênitas FUNDAMENTOS TEÓRICOS EM DISTROFIA MUSCULAR DE DUCHENNE Introdução Histórico Incidência e Herança A Distrofina e a correlação genótipo-fenótipo Manifestações clínicas Diagnóstico Dosagem sérica de creatinofosfoquinase Eletroneuromiografia

10 ix Análise molecular Biópsia muscular Diagnóstico pré-natal Aconselhamento genético Tratamento Métodos paliativos Perspectivas de tratamento a Terapias gênicas b Terapia celular c Uso de drogas OBJETIVOS OBJETIVO GERAL OBJETIVOS ESPECÍFICOS METODOLOGIA LOCAL DO ESTUDO TIPO DE ESTUDO POPULAÇÃO AMOSTRA CRITÉRIOS DE INCLUSÃO CRITÉRIOS DE EXCLUSÃO ETAPAS DO ESTUDO Primeira etapa: levantamento de elegíveis Segunda etapa: elaboração do questionário Terceira etapa: aplicação do questionário piloto Quarta etapa: aplicação do questionário

11 x 4.8 PERDAS QUESTÕES ÉTICAS COLETA E ARMAZENAMENTO DE DADOS VARIÁVEIS E DEFINIÇÕES ANÁLISE DE DADOS RESULTADOS DISCUSSÃO LIMITAÇÕES DO ESTUDO CONCLUSÕES CONCLUSÃO REFERENTE AO OBJETIVO CONCLUSÃO REFERENTE AO OBJETIVO CONCLUSÃO REFERENTE AO OBJETIVO CONCLUSÃO REFERENTE AO OBJETIVO CONCLUSÃO REFERENTE AO OBJETIVO CONCLUSÃO REFERENTE AO OBJETIVO RECOMENDAÇÕES RECOMENDAÇÕES PARA A PESQUISA CIENTÍFICA RECOMENDAÇÕES PARA EDUCAÇÃO MÉDICA REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ANEXOS ANEXO I: CARTA CONVITE PARA A PESQUISA ANEXO II: QUESTIONÁRIO PILOTO ANEXO III: INSTRUMENTO DE COLETA DE DADOS ANEXO IV: TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECID87 ANEXO V: MEMORANDO DE APROVAÇÃO

12 xi ANEXO VI: TRABALHO APRESENTADO SOB A FORMA DE POSTER-90 ANEXO VII: ARTIGO DE REVISÃO ANEXO VIII: ARTIGO ORIGINAL

13 xii FATORES RELACIONADOS À DEMORA NO DIAGNÓSTICO DE DISTROFIA MUSCULAR DE DUCHENNE. A VISÃO DA FAMÍLIA. RESUMO INTRODUÇÃO: A distrofia muscular de Duchenne é a doença neuromuscular mais freqüente na infância, com uma incidência de 1 para cada 3500 recém-nascidos do sexo masculino. A demora no diagnóstico definitivo da doença é descrita em vários estudos na literatura nacional e internacional, porém os motivos responsáveis pela mesma não estão elucidados. OBJETIVO: Estudar os fatores que, na opinião dos familiares, levam à demora no diagnóstico de Distrofia Muscular de Duchenne. MÉTODOS: Estudo observacional, descritivo transversal. A amostra foi de conveniência composta por responsáveis pelos pacientes com diagnóstico definitivo de Distrofia Muscular de Duchenne, confirmado por ausência de distrofina na biópsia muscular ou por deleção de DNA, consecutivamente atendidos nos ambulatórios de neuropediatria do Instituto de Puericultura e Pediatria Martagão Gesteira da Universidade Federal do Rio de Janeiro, no período de 1989 à RESULTADOS: Participaram do estudo 40 responsáveis por pacientes com diagnóstico definitivo de Distrofia Muscular de Duchenne, confirmado por achado de deleção na análise molecular e/ou ausência de distrofina na biópsia muscular. A idade média dos primeiros sintomas foi de 2 anos e 11 meses ( DP: 1ano e 9 meses). A idade média do diagnóstico definitivo foi de 6 anos e 10 meses (DP: 2 anos e 7 meses). O intervalo entre as idades foi de 3 anos e 10 meses ( DP: 2 anos e 7 meses). Dentre os fatores alegados pelos responsáveis como relacionados com a demora no diagnóstico,

14 xiii predomina a falta de reconhecimento da doença pelos médicos. A maioria dos responsáveis negou dificuldades no atendimento com o especialista e dificuldades na realização dos exames complementares. CONCLUSÕES: Pelo presente estudo, podemos sugerir que possivelmente exista problemas na formação médica, que justificaria não só a falta de reconhecimento dos primeiros sintomas, bem como encaminhamentos equivocados e tardios ao especialista. Tais fatores podem de fato retardar o diagnóstico. O diagnóstico precoce da doença é de suma importância, pois é única forma de garantir a essas famílias um planejamento de vida mais realístico e permitir o aconselhamento genético. Sendo assim, torna-se importante a divulgação da doença especialmente entre os profissionais cuidadores de crianças. PALAVRAS-CHAVE: Distrofia muscular de Duchenne, diagnóstico, acessibilidade aos serviços de saúde.

15 xiv ABSTRACT RELATED REASONS FOR THE DELAY IN THE DIAGNOSIS OF DUCHENNE MUSCULAR DYSTROPHY. THE FAMILY S POINT OF VIEW. INTRODUCTION: Duchenne muscular dystrophy is the most frequent neuromuscular disease in childhood, with an incidence of 1 each 3500 male newborns. The diagnosis delay of the disease is described in many national and international studies, however, the factors related to it are unknown. OBJECTIVE: Study the factors that, according to the relatives, are involved with the delay in the Duchenne muscular dystrophy diagnosis. METHODS: Observational sectional descriptive study, on a convenience sample composed by the relatives of patients with definitive diagnosis of DMD, consecutively assisted in the neuropediatric clinics of the Institute of Child Care and Pediatric Martagão Gesteira of the Federal University of Rio de Janeiro, from 1989 through RESULTS: Forty relatives of patients with definitive diagnosis of DMD, confirmed by molecular analysis and/or absence of dystrophin in the muscular biopsy. The mean age of the first symptoms was 2 years and 11 months (SD: 1 year and 9 months). The mean age of the definitive diagnosis was 6 years and 10 months (SD: 2 years and 7 months). The interval between the ages was 3 years and 10 months (SD: 2 years and 7 months). Among the factors listed by the relatives as related with the delay in the diagnosis, predominates lack of recognition of the disease by the doctors. Most of the relatives denied difficulties regarding consultation with the child neurologist or difficulties with the confirmatory tests.

16 xv CONCLUSIONS: Based on the present study we can possibly suggest the existence of problems in the medical formation, which would justify not only the difficulty with first symptoms recognition but the wrong and late referral to a specialist. Such factors may delay the diagnosis. The early diagnosis of the disease is really important, because it s the only way to assure these families a more realistic plan of life and to allow the genetic counseling. Consequently, it becomes important to publish and reinforce knowledge about the disease, specially among the professionals who take care of children. KEY-WORDS: Duchenne muscular dystrophy, diagnosis, health services accessibility.

17 xvi LISTA DE SIGLAS E ABREVIATURAS. AAA VETORES ASSOCIADOS AO ADENOVÍRUS. ABRAME ASSOCIAÇÃO BRASILEIRA DE ATROFIA MUSCULAR ESPINHAL. ACADIM ASSOCIAÇÃO CARIOCA DE DISTROFIA MUSCULAR. CPK CREATINOFOSFOQUINASE. DMB DISTROFIA MUSCULAR DE BECKER. DMC DISTROFIA MUSCULAR CONGÊNITA. DMD DISTROFIA MUSCULAR DE DUCHENNE. DNA ÁCIDO DESOXIRRIBONUCLÉICO. DP DESVIO-PADRÃO. ENMG ELETRONEUROMIOGRAFIA. EUA ESTADOS UNIDOS DA AMÉRICA. HUCFF - HOSPITAL UNIVERSITÁRIO CLEMENTINO FRAGA FILHO. IPPMG INSTITUTO DE PUERICULTURA E PEDIATRIA MARTAGÃO GESTEIRA. Kb KILOBITES. Kg KILOGRAMA. mg MILIGRAMA. PCR REAÇÃO DE CADEIA DE POLIMERASE. PINC PROGRAMA DE INICIAÇÃO CIENTÍFICA. RNA-m ÁCIDO RIBONUCLÉICO MENSAGEIRO. SNC SISTEMA NERVOSO CENTRAL. SOPERJ SOCIEDADE DE PEDIATRIA DO ESTADO DO RIO DE JANEIRO. UFRJ UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO DE JANEIRO. USP UNIVERSIDADE DE SÃO PAULO.

18 xvii LISTA DE FIGURAS, QUADROS E GRÁFICOS. FIGURA 1 Complexo distrofina/glicoproteínas QUADRO 1 Variáveis e objetivos GRÁFICO 1 Distribuição de freqüência da forma de apresentação do primeiro sintoma GRÁFICO 2 Distribuição de freqüência de quem reconheceu o primeiro sintoma GRÁFICO 3 Distribuição de freqüência da existência de demora no diagnóstico definitivo GRÁFICO 4 Distribuição de freqüência de dificuldades no atendimento com o especialista GRÁFICO 5 Distribuição de freqüência da dificuldade de realização dos exames

19 xviii LISTA DE TABELAS TABELA 1 Fatores relacionados à demora no diagnóstico TABELA 2 Causas atribuídas pelos pediatras aos primeiros sintomas TABELA 3 Recomendações do pediatra TABELA 4 Quem encaminha ao neurologista TABELA 5 - Dificuldades na realização de exames complementares

20 1- INTRODUÇÃO. 1

21 2 A distrofia muscular de Duchenne (DMD) foi descrita pela primeira vez em 1852, por Meryon. Em 1868, Duchenne delineou as características clínicas e patológicas desta doença: início na infância, fraqueza muscular acometendo inicialmente os membros inferiores e musculatura paravertebral e posteriormente membros superiores, aumento do volume dos músculos afetados e substituição das fibras musculares por tecido fibroso.(1,2) A DMD apresenta incidência de 1 para cada 3500 recém-nascidos do sexo masculino. É a distrofia muscular mais freqüente na infância. A herança é ligada ao X, manifestando-se, portanto em pacientes do sexo masculino e tendo as mulheres como portadoras. Até 1/3 dos casos podem ser esporádicos, correspondendo a mutações novas do gene.(1,2,3) Os primeiros sintomas da doença acontecem entre 1 e 4 anos de idade. São eles: atraso no início da marcha, quedas freqüentes, marcha típica (anserina e digitígrada), dificuldades para subir escadas ou levantar-se do chão, pseudohipertrofia de panturrilhas.(1,2,3) A fraqueza muscular é simétrica e progressiva, acometendo inicialmente a musculatura dos membros inferiores até a perda da capacidade de deambulação. Posteriormente acomete a musculatura de membros superiores e, por fim, a musculatura intercostal, ocorrendo então dificuldade respiratória e o óbito, em geral na segunda década de vida.(2,3) A DMD tem seu diagnóstico dependente de exames complementares, tais como: dosagem sérica de creatinofosfoquinase (CPK), que se presta como exame de triagem contribuindo para a suspeita do diagnóstico ao estar muito elevada; eletroneuromiografia (ENMG) com padrão miopático, confirma que a lesão se encontra no músculo; análise

22 3 molecular onde há presença de deleção no cromossoma Xp21, gene da distrofia, confirmando geneticamente a doença; biópsia muscular, onde encontramos ausência de uma proteína muscular a distrofina confirmando a base fisiopatológica da doença.(1,2,3,4) Pode ser suspeitada precocemente em elevações de CPK nos testes de triagem neonatal.(3) Não existe atualmente tratamento curativo para esta doença. O tratamento consiste em métodos paliativos, tais como fisioterapia motora e respiratória, cirurgias ortopédicas corretivas das retrações fibrotendíneas e da deformidade da coluna. O uso do corticóide é capaz de provocar uma modificação no curso natural da doença, melhorando a força muscular, retardando de 1 a 3 anos a época do confinamento à cadeira de rodas e a progressão da cifoescoliose.(3,4) Pode ser ainda encarado como uma forma de comprar tempo para o doente à espera de uma eventual terapia eficaz, uma vez que existem pesquisas em andamento como o uso da terapia gênica e de células tronco.(4) O ideal seria que a terapia com corticóide fosse instituída precocemente, porém em recente trabalho feito no Instituto de Puericultura e Pediatria Martagão Gesteira (IPPMG) pudemos observar que a idade média de diagnóstico definitivo de DMD é de 7 anos, enquanto que em outros países, como por exemplo Reino Unido, Chile e México, esta idade é de 5 anos.(2,3,5)

23 JUSTIFICATIVAS Não existem razões estabelecidas na literatura para uma demora no diagnóstico definitivo de DMD. O que existe são apenas especulações, tais como a falta de valorização de sinais precoces da doença, tanto pela família quanto pelo profissional de saúde, encaminhamentos equivocados e tardios ao especialista, dificuldade de acesso a exames de triagem e dificuldade de acesso a centros terciários capazes de realizar o diagnóstico definitivo.(2,3,6) O presente trabalho visa identificar os fatores relacionados a esta demora no diagnóstico de DMD, a fim de poder sugerir implantação de ações educativas que alertem para esta doença, além de permitir que a terapia com corticóide seja instituída precocemente, postergando o confinamento à cadeira de rodas e permitindo à família um planejamento de vida mais realista, encaminhado-as para aconselhamento genético evitando novos casos da doença.

24 2- FUNDAMENTOS TEÓRICOS. 5

25 FUNDAMENTOS TEÓRICOS EM DISTROFIA MUSCULAR INTRODUÇÃO: Este capítulo tem como objetivo situar o leitor no tema estudado. Não cabe aqui entrar em detalhes sobre todas as formas de distrofia, uma vez que isso fugiria ao tema deste estudo. Serão abordados: conceito, patogênese e formas de distrofia muscular CONCEITO: As distrofias musculares são um grupo de doenças, que se diferenciam das outras doenças neuromusculares por quatro critérios obrigatórios: (a) São miopatias primárias, não neurogênicas; (b) São determinadas geneticamente; (c) São doenças progressivas, algumas lentamente progressivas e compatíveis com uma longevidade normal e outras rapidamente progressivas levando à morte precocemente; (d) Apresentam degeneração da fibra muscular e conseqüente fraqueza muscular.(7) PATOGÊNESE: A fim de propiciar melhor entendimento dos diferentes tipos de defeitos moleculares envolvidos na gênese das distrofias, apresentaremos um breve resumo da estrutura da fibra muscular e das possíveis localizações dos defeitos. No músculo normal, o complexo distrofina glicoproteínas associado liga o citoesqueleto subsarcolemal contrátil com a matriz extracelular do músculo esquelético. Essa ligação é fundamental para a estabilização e o reforço da membrana da fibra muscular, a fim de que essa não se rompa durante a contração das miofibrilas pela

26 7 transmissão da força resultante à lâmina basal da matriz extracelular. Para exercer essa estabilização, o complexo de proteínas que conecta as proteínas contráteis, actina e miosina, com o exterior da célula apresenta uma distribuição que se estende até a membrana basal. A distrofina está ancorada ao sarcolema por um complexo composto de pelo menos 10 subcomplexos de proteínas (Figura 1). Esse complexo ultrapassa a membrana e conecta a actina no interior da fibra, com a membrana basal, no exterior da fibra, podendo ser considerado um pilar de conexão do interior para o exterior da fibra muscular.(8) Figura 1: Complexo distrofina/glicoproteínas e outras proteínas da fibra muscular (modificado e adaptado por Bushby, extraída de Diament e Cypel, 2005). O primeiro elo da conexão é a proteína distrofina, localizada na face citoplasmática do sarcolema. A estrutura da distrofina apresenta quatro regiões distintas: porção NH2- terminal, porção central, região COOH- terminal e porção rica em cisteína. A

27 8 porção N-terminal se liga diretamente com a actina. A porção central compõe a maior parte da proteína e alberga o domínio rico em prolina que medeia a interação entre a distrofina e a beta-distroglicana, segundo elo da conexão. O domínio rico em cisteína está relacionado à ligação com a calmodulina, e tal como essa última, apresenta sítios de ligação com o cálcio intracelular. O domínio C-terminal possui sítios de ligação com a proteína distrobrevina e pode modular uma interação com a sintrofina e outras proteínas associadas com a distrofina.(8) O segundo elo de conexão é o complexo distroglicana composto pela beta e alfa distroglicanas. A beta-distroglicana apresenta um domínio único transmembrana e está inserida dentro do sarcolema, se liga diretamente com a região rica em cisteína da distrofina. A alfa-distroglicana está localizada no lado externo do sarcolema, na matriz extracelular, onde interage diretamente com a beta-distroglicana. A porção central das duas proteínas é codificada pelo mesmo gene. As distroglicanas se associam ao complexo sarcoglicana-sarcospan. Além da função de estabilizar a membrana da fibra muscular, as distroglicanas estão envolvidas no desenvolvimento epitelial e na organização da matriz extracelular. Outra proteína transmembrana que se liga com a beta-distroglicana é a caveolina-3.(8) Além da alfa-distroglicana, já de localização extracelular, o terceiro elo de conexão que permite a estabilização da membrana é a cadeia da alfa2-laminina2 (merosina), principal componente da matriz extracelular, que se liga à alfa-distroglicana. A merosina, além de manter a integridade celular, também promove reparação tecidual e medeia interações teciduais, tal como outras lamininas em outros tecidos. A sua perda e, consequentemente, a falta de tais habilidades de reparação, poderiam explicar a abundância de tecido conjuntivo no músculo das crianças afetadas pela sua deficiência. Além de ligarse à alfa-distroglicana, a merosina interage com uma integrina músculo específica. As

28 9 integrinas são uma ampla família de receptores heterodiméricos, de localização transmembrana, que medeiam a associação entre a matriz extracelular e as proteínas citoesqueléticas e são compostas por duas diferentes subunidades. As integrinas funcionam como receptores da laminina e participam de processos celulares fundamentais, tais como adesão, proliferação, organização do citoesqueleto, migração, diferenciação e sobrevida.(8) Além da cadeia alfa2 da laminina, outros componentes da matriz extracelular também estão envolvidos com a função da fibra muscular, como por exemplo o colágeno.(8) Além dessas ligações mais diretamente envolvidas com a estabilização da membrana da fibra muscular, a distrofina também se liga ao complexo de sarcoglicanassarcospan e ao subcomplexo citoplasmático das sintobrevinas e distrobrevinas. A ausência de um componente do complexo das sarcoglicanas tem importantes conseqüências na estabilidade de outros componentes da membrana plasmática, resultando na redução das outras sarcoglicanas. Sarcospan também está reduzido nos pacientes com sarcoglicanopatias. No entanto, ainda não foi identificado defeito genético no gene do sarcospan entre os seres humanos. A principal função do complexo sarcoglicanassarcospan seria ancorar e estabilizar o complexo das distroglicanas no sarcolema.(8) A família das sintrofinas é composta por cinco membros. As sintrofinas ligam-se diretamente com o domínio C-terminal da distrofina e à distrobrevina, sua função exata ainda não está esclarecida.(8) As distrobrevinas também se ligam diretamente ao domínio C-terminal da distrofina no músculo, cérebro e outros tecidos. Apesar de sua função exata não estar definida, aparentemente atuam na sinaptogênese e na maturação da junção neuromuscular.(8)

29 10 Finalmente, a disferlina e a calpaína 3 são proteínas também implicadas na etiopatogenia de subtipos de síndromes de cinturas, não estando porém diretamente relacionadas ao complexo distrofina-glicoproteínas associadas.(8) Por todos esses dados moleculares, atualmente tende-se a denominar os subtipos de distrofia muscular pela proteína deficitária: distrofinopatia, merosinopatia, sarcoglicanopatia, calpaínopatia, disferlinopatias e outras.(8) Tanto as distrofinopatias quanto as merosinopatias, são doenças neuromusculares próprias das crianças e altamente freqüentes, que são respectivamente, as distrofias musculares ligadas ao sexo de Duchenne (DMD) e Becker (DMB) e a distrofia muscular congênita (DMC) com deficiência de merosina.(8) As demais são síndromes de cinturas que afetam principalmente jovens e adultos e, mais raramente crianças, exceto a calpainopatia, que incide preferencialmente na faixa de 8 a 15 anos e é uma das síndromes de cinturas mais comuns.(8) A ausência de deficiência genética das distroglicanas não se associa com doenças humanas, talvez por ser incompatível com a vida. Entretanto, as anormalidades na glicosilação da alfa-distroglicana têm sido consideradas importantes na patogenia de algumas formas de DMC, incluindo as formas de Fukuyama, musculooculocerebral e DMC tipo 1C, bem como da síndrome de cinturas tipo 2I. Existe, ainda uma outra forma de DMC não associada a comprometimento do SNC que mostra anormalidades na glicosilação da alfa-distroglicana: DMC tipo 1C com deficiência secundária de merosina.(8) As mutações do gene da integrina são mal caracterizadas e acompanham quadros de miopatias congênitas ou de DMC.(8) Mutações nos genes do colágeno VI são associadas a duas doenças: miopatia de Betlhem e a forma Ullrich da DMC.(8)

30 : FORMAS DE DISTROFIA: : Distrofias musculares: 1- Duchenne / Becker: proteína envolvida distrofina. 2- Emery-Dreyfuss: forma autossômica dominante: proteína envolvida laminina; forma ligada ao sexo: proteína envolvida emerina. 3- Distrofia fascioescapuloumeral: alterações bioquímicas não completamente esclarecidas. 4- Síndromes de cinturas de herança autossômica dominante ( sigla internacional LGMD1): tipos 1A à 1E. 5- Síndromes de cinturas de herança recessiva (sigla internacional LGMD2). Pode haver ou não envolvimento do complexo sarcoglicana. Sem envolvimento do complexo sarcoglicana: tipos 2A, 2B, 2G, 2H, 2I. Com envolvimento do complexo sarcoglicana: tipos 2C, 2D, 2E, 2F.(2,8) : Distrofias musculares congênitas: 1- DMC com deficiência de merosina. 2- DMC tipo Fukuyama. 3- DMC por deficiência de integrina alfa DMC tipo musculooculocerebral. 5- DMC com espinha rígida.

31 12 6- DMC com deficiência secundária de merosina tipo DMC com deficiência secundária de merosina tipo DMC tipo Ullrich.(8)

32 FUNDAMENTOS TEÓRICOS EM DISTROFIA MUSCULAR DE DUCHENNE INTRODUÇÃO: Este capítulo tem como objetivo situar o leitor na doença tema do estudo. Serão abordados: histórico, incidência e herança, a distrofina e a correlação genótipo-fenótipo, manifestações clínicas, diagnóstico, aconselhamento genético e tratamento HISTÓRICO: As primeiras descrições clínicas da doença datam provavelmente do século XIX. Charles Bell, um cirurgião escocês, famoso por sua descrição da paralisia do nervo facial (paralisia de Bell) pode ter descrito um caso de distrofia muscular em Outros médicos descreveram nos anos posteriores, quadros de debilidade progressiva por problemas musculares em meninos, porém só anos mais tarde haveria uma descrição mais detalhada da doença.(9) Edward Meryon, médico inglês, em 1851, apresentou um estudo na reunião da Sociedade de Medicina e Cirurgia Real de Londres. Esse estudo descrevia 9 meninos em três famílias com a doença. No ano seguinte, 1852, publicou seus resultados e acentuou três pontos importantes. Primeiro a enfermidade afetava meninos e era familiar. Em segundo lugar, ele examinou cuidadosamente pós-mortem, a medula espinhal de um menino com distrofia muscular e concluiu que ela parecia normal em todos os aspectos, incluindo as zonas dos nervos e células ganglionares. Terceiro e mais importante, um estudo cuidadoso da microscopia do músculo o fez concluir que havia destruição da fibra

33 14 muscular e substituição desta por tecido gorduroso. Assim a descrição de Meryon antecede a de Duchenne em mais de 10 anos.(9,10,11) Em 1868, Guillaume- Benjamin- Armand Duchenne, médico francês, fez o seguinte pronunciamento: Eu pensei que a humanidade já estava infringida de males suficientes...e não parabenizo o Senhor pelo novo presente que a humanidade ganhou. E publicou seu estudo com 13 pacientes, delineando as características clínicas e patológicas da doença: início na infância, fraqueza muscular acometendo inicialmente os membros inferiores e musculatura paravertebral, aumento do volume dos músculos afetados e substituição das fibras musculares por tecido fibroso. Antes de 1870, ele já havia visto mais de 40 casos da doença e observou o prognóstico grave da doença e que a condição era mais freqüente em meninos. Em nenhum momento Duchenne descreveu o caráter familiar da doença.(9,10) Em 1879, o neurologista inglês Guillermo Gowers descreveu o modo pelo qual meninos afetados pela doença tentavam se levantar. Esse sinal ficou conhecido como sinal de Gowers.(9) nome.(9) Em 1957, Becker descreveu uma variante benigna da doença que recebeu seu Até a década de 1980, não se tinha idéia acerca do mecanismo molecular que causava as distrofias e nem se a forma grave de Duchenne e a variante mais leve de Becker eram causadas por um único gene ou dois independentes. Em 1981, foi localizado o gene da Distrofia Muscular de Duchenne e Becker, no braço curto do cromossomo X. Em 1984, descobriu-se que os genes da DMD e da DMB eram alelos, isto é, ocupavam o mesmo loco no cromossomo X. Em 1987, após a clonagem do gene, o produto gênico foi identificado:

34 15 uma proteína do citoesqueleto da membrana, que foi denominada distrofina, e cuja função mais provável seria manter a estabilidade da membrana da célula muscular.(12) Hoje sabe-se que as mutações que causam DMD ou DMB são deleções, duplicações e mutações de ponto no gene da distrofina.(12) INCIDÊNCIA E HERANÇA: Apresenta uma incidência de 1 para cada 3500 recém-nascidos do sexo masculino. A herança é recessiva ligada ao X, manifestando-se, portanto em pacientes do sexo masculino e tendo as mulheres como portadoras. (1,3,4,8,13,14,15,16) Até um terço dos casos podem ser esporádicos, onde não encontra-se história familiar identificável, correspondendo à mutações novas do gene.(4,8,13) A DISTROFINA E A CORRELAÇÃO GENÓTIPO-FENÓTIPO: A Distrofia Muscular de Duchenne foi a primeira distrofia onde se conseguiu caracterizar o defeito genético e se identificou a proteína alterada: a distrofina, que é produto de um gene. A distrofina é uma proteína composta por 3685 aminoácidos que constituem 0,002% do total da fibra muscular e 5% do citoesqueleto do sarcolema.(17) Como foi dito anteriormente, a distrofina se localiza no sarcolema dos miócitos unidas à uma glicoproteína formando um complexo distrofina-glicoproteína que se comporta como um elo, através de seus quatro domínios, entre o citoesqueleto e a matriz extracelular. A função da distrofina é de estabilização da membrana muscular e sustento da fibra muscular. (8,17) O gene da distrofina é o maior gene humano conhecido, sendo composto por 79 éxons e pares de bases, porém com um transcrito de apenas 14 Kb.(8,15,18,19) O RNA-mensageiro(m-RNA) para a distrofina é muito menor do que o gene.(8)

35 16 Desde a identificação do gene da distrofina, tem sido descrito uma grande heterogenecidade nas mutações e hoje sabe-se que são estas mutações que causam a DMD. As mutações podem ser qualitativas, ou seja, deleções, onde há perda de ácido desoxiribonucleico (DNA) em cerca de 60 à 70% dos casos; quantitativas, ou seja, duplicações onde há ganho de DNA em 5 à 6% dos casos e mutações de ponto nos casos restantes.(8,,12) As deleções apresentam locais preferenciais que são entre os éxons 3 a 8 e 44 a 48. O sítio de deleção é muito importante na determinação da severidade do quadro clínico. Um estudo paulista mostrou que deleções entre os éxons 49 e 54 tem maior probabilidade de resultar em pacientes com retardo mental, por outro lado nos pacientes com retardo mental existe menor freqüência de identificação de deleções, o que poderia sugerir que as mutações de ponto tenham maior ocorrência nestes pacientes.(20) Na maioria das vezes, as deleções que atingem o terminal amino e o domínio rico em cisteína da distrofina são do tipo fora de fase, ou seja, inserem um stop codon que interrompe o quadro de leitura, resultando em uma proteína truncada vulnerável à degradação e não funcional e se associam a quadros mais graves de DMD, sendo piores quando envolvem o terminal amino. Por outro lado, as deleções em fase (que ocorrem na porção central), ou seja, quando as bases perdidas são múltiplos de três, se diz que a distrofina está dentro de um marco de leitura tradicional, desta forma temos como resultado uma proteína de tamanho alterado, em geral menor e em menor quantidade, porém ainda capaz de exercer alguma função, produzindo um quadro mais brando e mais tardio, que corresponde à Distrofia Muscular de Becker ( embora haja casos de DMD com deleções fora de fase), ou quadros ainda mais benignos.(8,12,15,16,19).

36 17 O estudo da correlação entre genótipo e fenótipo dentro do gene da distrofina e a caracterização da função de cada domínio da proteína tem sido fundamental para futuras tentativas em terapia gênica, utilizando minigenes funcionais.(8) MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS: Os primeiros sintomas de DMD ocorrem entre 1 e 4 anos de idade.(1,2,3,4,5,7,8) Existem duas formas de início da doença: atraso do desenvolvimento neuropsicomotor e dificuldades motoras.(5,6,13,21,22,23) É muito comum o dado retrospectivo de atraso na aquisição da marcha, na anamnese de pacientes com DMD, porém o atraso de desenvolvimento não-motor, especificamente atraso de linguagem, é uma manifestação precoce da doença. Vários estudos apontam o atraso de desenvolvimento como sintoma inicial. Crisp e colaboradores reviram 31 pacientes e relataram atraso de desenvolvimento motor em 87% dos casos(23) Bushby e colaboradores reviram 25 pacientes e relataram atraso de desenvolvimento motor em 13 (52%) casos.(6) Ambos os estudos não enfatizavam o atraso de desenvolvimento não-motor, porém Mohamed e colaboradores e Essex e Roper o fizeram em seus estudos.(13,22) Os primeiros sintomas relacionados com dificuldades motoras são dificuldades na marcha e tendência a quedas, ou seja, é muito comum o relato dos responsáveis de uma marcha gingada, que é denominada anserina e na ponta dos pés digitígrada. São comuns queixas como dificuldades em subir escadas, pular, correr e levantar do chão. A dificuldade em levantar-se do chão caracteriza, no exame físico, levantar miopático ou sinal de Gowers.(1,2,3,4,5,7,8,9,13,16,21) Devido a estes sintomas, muitos familiares acreditam que se trate de pés planos ou outros problemas ortopédicos e os ortopedistas são frequentemente consultados.(1,3,8) No início do quadro podem ocorrer queixas de dor em

37 18 membros inferiores, especialmente panturrilhas, frequentemente relacionada a exercícios.(8,22). A fraqueza muscular é simétrica, acomete inicialmente extensores da coxa e da coluna. Com a progressão da doença, há comprometimento da musculatura dos membros superiores, inicialmente proximal e, depois, dos grupos distais. O comprometimento dos músculos intercostais ocorre tardiamente e altera a dinâmica respiratória.(2,3,8) Retrações fibrotendíneas e contraturas musculares, tornam-se evidentes com o tempo. Precocemente observa-se retração do tendão de Aquiles e flexores da coxa que progridem até a perda da capacidade de deambulação, que ocorre no início da segunda década.(2,3,8) O comprometimento da musculatura paravertebral leva ao desenvolvimento de escoliose. A escoliose é a deformidade mais freqüente e grave em pacientes com DMD. (2,3,4,7,8,,24,25) Segundo Brooke e colaboradores, não é comum o aparecimento da escoliose antes dos 11 anos de idade, porém após esta idade grande parte dos pacientes apresentam tal deformidade, variando os graus de curvatura da coluna.(25) O comprometimento de outros músculos ocorre com a progressão da doença, tais como bíceps braquial e poplíteos.(2,8) Os reflexos profundos dos membros superiores encontram-se abolidos precocemente, assim como o patelar, porém o reflexo Aquileu permanece por mais tempo. Nota-se hipertrofia de panturrilhas em fase inicial, que posteriormente, é substituída por uma pseudo-hipertrofia decorrente de infiltração gordurosa no tecido muscular.(2,8) Eventualmente, as deformidades podem ser tão sérias que nem mesmo o uso da cadeira de rodas é possível, ficando a criança confinada ao leito.(8) Associadamente às contraturas musculares e deformidades esqueléticas, ocorrem o adelgaçamento da haste e extremidades dos ossos longos, involução dos ossos chatos e coxa valga, geralmente ocorre

38 19 descalcificação e osteoporose intensas, de modo que a criança pode fraturar o fêmur ao mínimo esforço. No estudo realizado por Brooke e colaboradores, onde 293 pacientes foram acompanhados, houve relato de 35 circunstâncias com traumatismos graves, necessitando de tratamento em salas de emergência ou hospitais. A maioria dos traumatismos foram fraturas e ocorreram após queda. São relatadas 8 fraturas de tornozelo, 7 de fêmur, 6 de úmero, 4 de clavícula, 2 de punho, 1 de mandíbula e 1 de pé. São relatados ainda 6 casos de traumatismo craniano, sendo 1 com fratura de crânio.(25) O comprometimento cardíaco é uma constante, principalmente em fases mais avançadas da doença. Clinicamente, verificam-se arritmias e morte súbita por falência miocárdica ou arritmia grave. Insuficiência cardíaca congestiva crônica é rara e manifestase somente em fases mais avançadas da doença.(2,8) Ocasionalmente, observam-se apenas alterações eletrocardiográficas.(16) A deficiência mental ocorre em 30% dos casos e não tem relação com o comprometimento muscular, porém parece ter relação com o local de deleção.(1,2,3,4,6,8,20) O óbito ocorre em torno da segunda década de vida ou um pouco mais além, por insuficiência cardíaca e/ou respiratória.(2,3,4,7,8) DIAGNÓSTICO: O diagnóstico de DMD é baseado no quadro clínico, na história familiar e é dependente de exames complementares, tais como: :Dosagem sérica de creatinofosfoquinase (CPK) A CPK é uma enzima muscular que encontra-se muito elevada nos casos de DMD. A CPK pode aumentar até 300 vezes, sendo detectada já ao nascimento e com um pico entre 1 e 2 anos de idade; com a progressão da doença os níveis desta enzima tendem

39 20 a diminuir.(3,5,8,16,18) É um exame simples, de fácil realização, acessível e de baixo custo, portanto pode e deve ser solicitado pelo pediatra antes do encaminhamento ao especialista. Mohamed e colaboradores(25) em seu estudo sobre demora no diagnóstico de DMD, recomendam que a dosagem sérica de CPK seja solicitada nas seguintes situações: Em todos os meninos que não sejam capazes de andar sozinhos até a idade de 18 meses. Em todos os meninos que não sejam capazes de falar pelo menos 10 palavras até a idade de 2 anos. Em todos os meninos com marcha desajeitada, abaixo de 4 anos de idade. Em todos os meninos que não sejam capazes de correr ou pular com os dois pés até os 4 anos de idade. Em todos os meninos, abaixo de 4 anos de idade, que referem dor nas panturrilhas ou nas pernas. A CPK pode estar elevada precocemente, o que poderia ser visto nos testes de triagem neonatal.(3,6,25,26,27) Apesar da introdução da dosagem de CPK em testes de triagem neonatal ser uma solução para detectar precocemente a DMD, os falso positivos e falso negativos ainda são considerados um problema nos lugares onde a dosagem já é utilizada, uma vez que é muito estressante para os pais terem uma doença incurável diagnosticada em seu filho ao nascimento. O European Neuromuscular Centre Worshop confirmou a alta sensibilidade dos testes de triagem neonatal e baixas taxas de falso negativos. Seis programas de triagem neonatal da Europa, Canadá e Estados Unidos da América detectaram 192 casos de DMD com uma taxa de falso positivo de 0,02-0,8%.(25) No Brasil, a dosagem sérica de CPK em testes de triagem neonatal não é uma realidade, embora a sua incidência esteja muito próxima à de hipotireoidismo congênito. Apesar de não ser uma

40 21 doença com tratamento curativo como esta última, é de extrema importância a detecção precoce da DMD para que se evitem novos casos da doença :Eletroneuromiografia (ENMG) A ENMG é um exame que tem sido pouco utilizado, atualmente, para o diagnóstico de DMD. É um exame doloroso e de difícil realização em crianças. A ENMG é composta por uma série de testes neurofisiológicos que visam o estudo funcional da unidade motora. A avaliação é composta por duas etapas: a neurocondução e a eletromiografia, sendo esta última de mais utilidade no diagnóstico de doenças musculares. A eletromiografia é o estudo da atividade elétrica na intimidade muscular, em diferentes estágios de ativação, realizada normalmente com um eletrodo na forma de agulha, exige algum grau de colaboração do paciente e por isso, em alguns casos, é de difícil realização em crianças.(5,18,19,28) A ENMG basicamente localiza a doença no músculo(3), demonstrando um padrão miopático, ou seja, potenciais de unidades motoras com amplitudes e durações reduzidas, potenciais polifásicos e recrutamento precoce e excessivo.(28) Apesar de localizar a doença no músculo, não define a etiologia das miopatias :Análise molecular O exame de DNA em sangue periférico (ou raspado de mucosa oral) tem sido muito importante para o diagnóstico, evitando, em muitos casos, a realização de exames invasivos como a biópsia muscular ou a ENMG. (12) Deleção, conforme exposto anteriormente, é o defeito genético mais comum (65 %). Para identificar as deleções utilizam-se, sobretudo, métodos de reação em cadeia com a polimerase (PCR). O exame molecular consiste em analisar os 18 éxons (segmentos ou

41 22 partes da seqüência codificadora de um gene) mais freqüentemente deletados, o que permite identificar 98% das deleções do gene. Para identificar as duplicações utilizam-se métodos de diagnóstico indireto utilizando polimorfismos de DNA, seguidos por técnicas quantitativas de Southern Blot. Para detectar mutações de ponto, a técnica é mais difícil e dispendiosa, baseia-se num diagnóstico indireto, utilizando marcadores polimórficos amplificáveis por PCR. (8,14) O Centro de Estudos do Genoma Humano da Universidade de São Paulo (USP) vem implantando novos métodos para a detecção destas mutações de ponto. Um destes métodos, o Teste da Proteína Truncada, utiliza RNA extraído dos linfócitos do sangue periférico do paciente. Este novo método permite identificar o ponto exato onde ocorreu o erro dentro do gigantesco gene da distrofina. Além de grande utilidade para o diagnóstico, este método também pode ser utilizado para detecção de portadoras.(29) :Biópsia muscular É utilizada quando o diagnóstico molecular não é conclusivo. É um método invasivo, que requer internação para sedação e analgesia. Utiliza-se a técnica de análise da distrofina, somente em material congelado e não em amostra conservada em formol, que pode ser efetuada por imuno-hístoquímica, empregando principalmente anticorpos antidistrofina, ou por Western Blot.(8,12,30) Do ponto de vista prático, em casos suspeitos os passos a serem seguidos para o diagnóstico são os seguintes: Dosagem sérica de CPK: se aumentado sugere o diagnóstico de distrofia muscular;

42 23 Análise de DNA: pesquisa de deleção no gene da distrofina; se for encontrada deleção confirma-se o diagnóstico de DMD ou Distrofia Muscular de Becker (DMB); Biópsia Muscular: é indicada se não for encontrada deleção no gene da distrofina, se não houver história familiar de caso comprovado com herança recessiva ligada ao cromossoma X ou em crianças que são casos isolados, nas fases iniciais, para um diagnóstico diferencial entre DMD/DMB.(12) Possíveis resultados: a) distrofina ausente: confirma-se o diagnóstico de Distrofia de Duchenne; b) distrofina quantitativamente diminuída ou com peso molecular diminuído (através da análise por Western Blot ): o diagnóstico de Distrofia tipo Becker é o mais provável; c) distrofina normal: pode tratar-se de distrofia do tipo cinturas ou outra formas de distrofia.(12) :Diagnóstico pré-natal Por se tratar de uma doença, ainda sem cura, muitas famílias questionam sobre o diagnóstico pré-natal. Antigamente várias técnicas foram utilizadas, tais como biópsia muscular fetal e vários marcadores bioquímicos, entre eles: a estimação do cálcio intracelular, o nível de anidrase carbônica plasmática fetal, o nível de CPK fetal. Atualmente, o diagnóstico se faz através da pesquisa de deleção de DNA no sangue fetal, pode ainda ser feita a análise imuno-histoquímica da distrofina nas vilosidades coriônicas. Todos esses procedimentos necessitam de um planejamento preciso envolvendo a gestante, o obstetra e o centro de diagnóstico molecular em doenças neuromusculares. (8,31,32,33)

43 ACONSELHAMENTO GENÉTICO: Como a Distrofia Muscular de Duchenne é uma doença degenerativa e letal o óbito ocorre até os 20 anos de idade - os afetados não se reproduzem. Em cerca de dois terços dos casos, a mutação responsável pela doença foi herdada da mãe do paciente, que é portadora assintomática. Como em toda doença com padrão recessivo ligado ao cromossomo X, a mulher portadora da mutação tem, em cada gestação, um risco de 50% de ter um filho do sexo masculino afetado. O risco é de 25% se o sexo da criança não for conhecido (50% de chance de ser um menino, vezes 50% de risco de transmitir o cromossomo X com a mutação). Metade das filhas de uma portadora de mutação serão portadoras assintomáticas. Além da mãe e irmãs de um paciente, outras mulheres da família podem ser portadoras assintomáticas.(29) Para identificação de portadoras e estimativas de riscos genéticos, os passos a serem seguidos são: 1) O paciente é caso isolado e tem deleção no gene da distrofina. a) Se a mãe (e/ou irmã do afetado) for portadora da deleção confirma-se que é (são) heterozigota(s). Neste caso há risco de 50% de vir a ter filhos afetados e filhas portadoras. É possível realizar diagnóstico pré-natal de certeza através da análise de DNA extraído de vilosidades coriônicas, ao redor de 10 semanas de gestação.(12) b) Se a mãe não tiver deleção em sangue periférico existe, ainda um risco de mosaicismo gonadal que varia de acordo com o sítio de deleção. Se for no início do gene, o risco para um feto de sexo masculino é de cerca de 15%; se for na região central do gene, o risco para um feto do sexo masculino é de cerca de 2%.(12) c) Se uma irmã do afetado não tiver deleção em sangue periférico, o risco de que seja portadora é desprezível.(12)

44 25 2) O paciente é caso isolado e não tem deleção no gene da distrofina. Nestes casos compara-se o cromossomo X (através de marcadores polimórficos de DNA ao longo do gene da distrofina) do afetado com outros indivíduos da genealogia. As pessoas a serem analisadas e a estimativa de risco genético dependem da estrutura da família.(12) 3) Existe história familiar compatível com herança ligada ao X. Nesta situação todas as mães de afetados são portadoras certas do gene (risco de 50% para os descendentes do sexo masculino) e todas as irmãs têm risco de 50% de serem portadoras. O exame de DNA a ser realizado vai depender da presença ou não de deleção no afetado.(12) TRATAMENTO: Atualmente não há tratamento curativo para DMD, o que existe são métodos paliativos e perspectivas de tratamento Métodos paliativos A incapacidade para a marcha pode ser retardada em populações tratadas com fisioterapia regular, baseada em alongamentos, para a prevenção de retrações e com cirurgias ortopédicas corretivas para permitir o uso de órteses. As cirurgias ortopédicas corretivas para permitir o uso de órteses longas são de dois tipos: mais amplas e mais precoces (com 5-6 anos de idade), quando as retrações estão incipientes, com o objetivo de recuperar a extensão fisiológica das articulações dos calcanhares, joelhos e coxas e restaurar o alinhamento do tronco, pelve e pernas pela remoção da banda iliotibial; mais simples e mais tardias (aos 10 anos de idade), quando começa a perda da marcha (tenotomias percutâneas dos tendões de Aquiles e dos flexores da coxa).(8)

45 26 Visto que após o confinamento à cadeira de rodas a cifoescoliose desenvolve-se rapidamente, está sendo cada vez mais empregada, a partir dos 13 anos de idade, a cirurgia corretiva de escoliose, que permite sobrevida mais confortável, sobretudo para sentar, mais estética e com menos infecções, embora não impeça a deteriorização da capacidade respiratória.(4,8) Os corticóides representam o único tratamento farmacológico paliativo. Entretanto, eles apresentam muitos efeitos adversos e apesar de um grande número de estudos publicados mostrando a sua eficácia, eles ainda não são utilizados de forma tranqüila.(3,8,34,35) O mecanismo de ação dos corticóides no músculo esquelético é desconhecido, mas um número de teorias têm sido descritas, tais como: efeitos positivos dos corticóides na miogênese; efeito anabólico no músculo, resultando no aumento de massa muscular; estabilização das membranas da fibra muscular; atenuação da necrose muscular, apesar de haver controvérsias quanto à isso; efeito na concentração do cálcio intracelular; efeito imunossupressivo com redução das células mononucleares, especialmente as células CD8+ citotóxicas.(34) Na prática, os corticóides aumentam a massa muscular, retardam a degeneração muscular, aumentam o tempo de deambulação, retardando a época de confinamento à cadeira de rodas, e também aumentam a capacidade respiratória e cardíaca.(8,35) Os corticóides são ainda encarados, como uma forma de comprar tempo para o doente a espera de uma terapia eficaz.(4,8) São utiizados os seguintes corticódes: prednisona(36) e prednisolona (0,75 mg/kg) e deflazacort (0,9mg/Kg). Não existe ainda definição quanto a estudos comparativos entre a prednisona e o deflazacort.(8,37) Existem vários esquemas preconizados. Bonifati e colaboradores realizaram um estudo multicêntrico, duplo cego randomizado, comparando os efeitos benéficos e efeitos adversos do tratamento com deflazacort e com a prednisona

46 27 em uso diário, e concluíram que ambos são eficazes em melhorar a função motora e performance funcional; parece que o tratamento com o deflazacort causa menos efeitos colaterais do que com a prednisona, particularmente no ganho de peso, o que pode ajudar na performance funcional.(38) Beenakker e colaboradores realizaram um estudo casocontrole randomizado comparando placebo com prednisona (0,75mg/Kg/dia) durante os primeiros 10 dias de cada mês, eles acompanharam 70 pacientes deambulantes com DMD com idade entre 5 e 8 anos e observaram a mudança na função muscular e no tempo de realização dos seguintes testes funcionais: correr 9 metros, subir 4 degraus de escada e levantar do chão até a posição de pé. Obtiveram os seguintes resultados: o tempo necessário para correr 9 metros e para subir 4 degraus de escada foram significativamente menores nos pacientes que utilizavam a prednisona. Eles concluem que apesar dos efeitos colaterais estarem presentes, a qualidade de vida dos pacientes não foi afetada com o uso da prednisona, e que o uso da mesma por curtos períodos mensais pode ser recomendada para preservar a função motora em pacientes deambulantes com DMD.(39) Este esquema é utilizado para tratamento de pacientes deambulantes com DMD, nos ambulatórios de neuropediatria do IPPMG UFRJ. Manzur e colaboradores em sua revisão apresentam um estudo caso-controle randomizado com 28 participantes que mostrou que o uso de prednisolona (0,75/mg/Kg/dia) diariamente parece ser o mais eficaz em melhorar a força e a função muscular.(37) Além da corticoterapia, outro fator que aumentou a quantidade e a qualidade de vida dos pacientes com DMD a partir da década de 1990, foi a adoção de métodos de ventilação não invasiva noturna em domicílio.(8) Perspectivas de tratamento

47 28 A busca por abordagens terapêuticas para DMD mudou rapidamente nos últimos anos. Em 2000 foram descritos experimentos sugerindo uma tradução clínica futura como um sonho. Só quatro anos mais tarde foram apontados experimentos em modelos animais que preparavam o caminho para a experimentação clínica. Atualmente, vários estudos já começaram e os resultados estarão disponíveis em breve. Estes primeiros estudos destinam-se a testar tolerância e segurança, portanto seria imprudente, esperar a cura da doença nestas primeiras tentativas, porém estes estudos servirão de base para ensaios clínicos maiores, em que a melhora funcional poderá ser melhor avaliada, possivelmente envolvendo a combinação de terapêuticas. É importante destacar ainda, que a maioria destas estratégias não podem ser aplicadas a todos os pacientes. Apesar dessas limitações os resultados acumulados nos últimos anos abriram perspectivas para diferentes abordagens. As principais são o uso de algumas drogas, terapia gênica e terapia celular.(40) a- Terapias Gênicas A terapia gênica em doenças musculares tem enfrentado problemas comuns à outras doenças genéticas, tais como a resposta imunitária ao vetor e problemas relacionados com a própria distrofia muscular. No passado, vetores adenovirais foram vistos como uma esperança, porém devido à sua grande imunogenecidade e sua grande dimensão (limitando a difusão no tecido muscular) eles não são mais utilizados. Vetores associados à adenovírus (AAV) são caracterizados por tamanho reduzido e menor imunogenecidade e são atualmente os vetores de escolha. Os AAV não são utilizados em genes grandes como o da distrofina, mas podem ser usados em genes menores como o da sarcoglicanas. A fase 1 e 2 de um ensaio clínico para distrofias de cinturas tipo 2C, utilizando os AAV já começou na França.(40)

48 29 No caso das distrofinas, duas estratégias estão sendo testadas em cães distróficos, e já entraram ou estão prontas para entrar em experimentação clínica, são elas: exon skipping e a expressão de variantes da distrofina de tamanho reduzido.(40) Exon skipping: Usando a tradução literal pular o exon da distrofina que contêm a mutação é uma terapia promissora para DMD e outras distrofias musculares. Ao se pular exons específicos poderia ser esperado restaurar a leitura em fase e resultar na produção dos múltiplos de três suprimidas, mas essencialmente a distrofina seria funcional como na DMB. Porque algumas deleções e duplicações do gene da distrofina são mais observadas do que outras, foi estimado que pulando12 exons trataria-se 73,3% das deleções. Entre estas possibilidades, pular o exon 51 foi a primeira escolha, pois poderia ser terapêutico em 20% das deleções de distrofina.(40) Exon skipping pode ser alcançado por antisense oligonucleotídeos ou AAV. (40) Um ensaio clínico usando a PRO 051, que é um antisense oligonucleotídeo, incluiu 4 participantes com idade de 8 à 16 anos, com deleção no exon 51 e sem evidência de distrofina em biópsias musculares prévias. O principal objetivo do estudo foi observar os efeitos colaterais e o objetivo secundário foi especificar o exon skipping 51 e a expressão da distrofina. Os participantes receberam uma dose de 0,8 mg de PRO 051 no músculo tibial anterior. Este músculo foi submetido à biópsia 28 dias depois. Ao final do estudo os autores observaram que a PRO 051, introduziu a distrofina no músculo de todos os 4 pacientes, também observaram que o efeito estava restrito ao local onde foi injetado, porém acreditam que possa ser útil em pacientes com pouca deteriorização muscular, ou seja, em fases iniciais da doença. O tratamento sistêmico futuro, necessita da repetição da administração para aumentar e manter a expressão da distrofina em altos níveis e obter eficácia clínica. Somente 1 paciente referiu dor no local da injeção como efeito colateral.

49 30 Apesar dos resultados serem animadores, a PRO 051poderá tratar somente uma minoria de pacientes.(42) Skipping premature termination: Mutações fora de fase, induzem a um prematuro stop codon, interrompendo o quadro de leitura do RNA mensageiro em 15% dos casos de DMD. Para resolver a necessidade de uma droga capaz de suprimir essa interrupção da leitura, foi identificado e estudado um novo agente, o PTC124, administrado oralmente, que induz a uma releitura seletiva onde houve interrupção da mesma e não nos codons normais. O PTC 124 promoveu a produção primária de distrofina em células musculares de humanos e de camundongos nas 2 a 8 semanas de exposição à droga. Foi bem tolerado em animais e a expressão plasmática foi superior às exigidas para suprimir mutações fora de fase. A seletividade do PTC 124 para codons com leitura interrompida, a sua bem caracterizada atividade, a disponibilidade oral e todas as propriedades farmacológicas, sugerem que este fármaco tem um amplo potencial clínico para tratamento de um grupo de doenças com poucas ou nenhuma opção terapêutica. A conclusão da fase 1 do estudo aconteceu em julho de 2007, onde voluntários saudáveis usaram diferentes doses da droga e foi bem tolerado até a dose de 100mg/Kg.. A farmacocinética sugeriu que as doses fossem fracionadas em 3 vezes ao dia (10/10/20mg/Kg). Três centros dos EUA completaram a fase 2 do estudo e a análise final foi prevista para o final de 2007.(40,43) Em janeiro de 2008 a empresa PTC BIO anunciou que irá iniciar a fase 3 do estudo, onde serão selecionados 165 pacientes com DMD que serão tratados com a droga ou com placebo por 48 semanas. O objetivo deste estudo é testar os resultados positivos e a segurança da droga. Os resultados serão divulgados em cerca de 2 anos. O estudo será realizado nos EUA e apenas pacientes deambulantes e que não apresentam doenças cardíacas serão selecionados.(41)

50 31 Em uma estratégia alternativa, minigenes foram construídos com um reduzido número de domínios centrais e conservando os domínios amino e carboxi terminal. Esses minigenes foram utilizados para substituir alguns transgenes no modelo com camundongos. No entanto, a microdistrofina resultante poderia ser menos eficaz em proteger a integridade da fibra muscular em animais maiores, como indicado em estudos com cães. Além disso, a injeção de AAV causou uma reação imune contra as proteínas virais, mas algumas experiências recentes com cães indicaram uma estratégia para superar esta resposta imune. Com base nestes estudos, diversos centros dos EUA iniciaram a fase 1 de um estudo com genes em miniatura da distrofina associadas à um AAV que serve para transportar os minigenes até a fibra muscular. Este teste teve início em março de 2006, injetaram o composto no músculo bíceps de 6 meninos com a doença, não foram observados efeitos colaterais, sendo bem tolerado. Os pesquisadores planejam agora testar doses mais elevadas em 3 outros pacientes.(40,41) Além dos vetores virais, vetores não virais também foram experimentados clinicamente, apesar da menor eficácia. Uma injeção intramuscular de DNA exposto (plasmídeo) da distrofina humana resultou na expressão de proteínas no local da injeção, no entanto, o uso sistêmico ainda enfrenta obstáculos técnicos significativos.(40) b- Terapia celular As células-tronco apresentam duas importantes propriedades, que são a autorenovação e a capacidade de se diferenciar em várias linhagens celulares. No caso da DMD, as células-tronco podem produzir um grande número de células precursoras do citoesqueleto muscular (mioblastos).(44) Diversas células-tronco têm sido extraídas de tecidos adultos incluindo células-tronco derivadas da medula óssea, células CD133+ derivadas do sangue e do músculo, células mesenquimais e mesangioblastos. Todas estas

51 32 células têm sido caracterizadas e usadas em transplantes experimentais em animais e os resultados abrem novas possibilidades para a terapia celular em distrofias musculares.(38) Os resultados com células-tronco extraídas da medula óssea para o tratamento de DMD foram desanimadores e irrelevantes clinicamente até o momento.(44) Recentemente, os vasos sanguíneos foram identificados como uma nova fonte de células-tronco chamadas mesangioblastos. Estudos iniciais, usando transplantes intra-arteriais em camundongos e em cães da raça golden retriever distróficos, mostraram melhora na função e na estrutura do músculo doente e devido a estes resultados encorajadores, um ensaio clínico foi planejado para 2008 em Milão, na Itália. Entretanto, existem controvérsias no desenho do estudo, com alguns pesquisadores criticando a ausência da comparação com cães distróficos tratados com ciclosporina A. O possível efeito da ciclosporina A na DMD começou a ser testado em um ensaio clínico na Alemanha. Na verdade 1 estudo relatou efeitos benéficos da droga em camundongos, enquanto 3 outros mostraram claramente efeito deletério à longo prazo.no que diz respeito ao desenho do estudo com cães, é necessário envolver um pequeno número de animais, que mostram grande variabilidade na progressão da doença. Porém, em cães que receberam o transplante de mesangioblastos houve uma extensa expressão da distrofina, em mais de 70% das fibras musculares, que mostraram força de contração normal e conseqüente melhora da mobilidade defeituosa. Excluindo a possibilidade de variabilidade individual, há a sugestão que um tratamento semelhante beneficiaria pacientes humanos. Nenhum efeito adverso foi relatado com a infusão de mesangioblastos nos 16 cães tratados ou no curso do tratamento.(40,44) c- Uso de drogas Compensando a ausência da distrofina: a hiperexpressão da utrofina. A identificação da utrofina, proteína homóloga à distrofina, também localizada na face

52 33 citoplasmática do sarcolema, clonada no cromossomo 6 e que, igualmente à distrofina, se liga ao complexo de glicoproteínas associadas da membrana da fibra muscular despertou a esperança de que ela possa suprir em parte a deficiência de distrofina, essa suposição decorre principalmente da observação de que a utrofina, a qual normalmente está situada somente próximo à junção mioneural, aumenta naturalmente nos pacientes com deficiência de distrofina, espalhando-se por toda a extensão da membrana, e que a corticoterapia, também se acompanha de aumento da utrofina, porém não em nível suficiente para compensar a perda da distrofina e prevenir a progressão da doença. Estudos prévios mostraram que a hiperexpressão da utrofina nos músculos de camundongos pode prevenir ou reduzir drasticamente o aspecto distrófico muscular. Algumas drogas que podem promover a hiperexpressão da utrofina poderão ser usadas em futuros estudos in vitro e in vivo em camundongos.(8,40) Outras drogas que reprimem a degeneração muscular e novos anti-inflamatórios reagentes estão sendo pesquisadas, para abrandar ou mesmo parar a progressão da doença. É provável que novos ensaios clínicos iniciar-se-ão num futuro próximo.(40)

53 3- OBJETIVOS. 34

54 OBJETIVO GERAL: Estudar os fatores que, na opinião dos familiares, levam à demora no diagnóstico definitivo de Distrofia Muscular de Duchenne OBJETIVOS ESPECÍFICOS: Caracterizar o primeiro sintoma Determinar o intervalo entre o aparecimento dos primeiros sintomas e o diagnóstico definitivo de Distrofia Muscular de Duchenne Verificar com que freqüência fatores relacionados com a própria doença ou com o sistema de saúde são alegados pelos responsáveis, como possivelmente relacionados à demora no diagnóstico definitivo de Distrofia Muscular de Duchenne Verificar algum outro fator, além dos citados, que possa estar relacionado com a demora no diagnóstico definitivo de Distrofia Muscular de Duchenne Classificar os fatores relacionados à demora, quanto à sua origem, a fim de que possam ser elaboradas propostas de intervenção Determinar quem primeiro reconheceu alguma anormalidade.

55 4- METODOLOGIA. 36

56 LOCAL DO ESTUDO: Ambulatório de Neuropediatria do Instituto de Puericultura e Pediatria Martagão Gesteira (IPPMG), Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ). Atualmente, o Serviço de Neuropediatria desta Instituição atende cerca de 600 pacientes com diferentes condições neurológicas por mês. Estes pacientes são oriundos, não só do município do Rio de Janeiro, mas também dos municípios vizinhos. Recebe pacientes referenciados por associações de portadores destas doenças, tais como: Associação Carioca de Distrofia Muscular (ACADIM) e Associação Brasileira de Atrofia Muscular Espinhal (ABRAME) TIPO DE ESTUDO: Estudo observacional, descritivo seccional POPULAÇÃO: Pacientes com diagnóstico definitivo de Distrofia Muscular de Duchenne, atendidos no ambulatório de neuropediatria do IPPMG AMOSTRA: Amostra de conveniência. Constituída por responsáveis pelos pacientes com diagnóstico definitivo de Distrofia Muscular de Duchenne, consecutivamente atendidos no ambulatório de neuropediatria do IPPMG, no período de 1989 até CRITÉRIOS DE INCLUSÃO: Foram incluídos no estudo os responsáveis pelos pacientes com diagnóstico definitivo de Distrofia Muscular de Duchenne confirmado por

57 38 achado de deleção de DNA ou por ausência de distrofina na biópsia muscular ou, ainda, por caso na família confirmado por um destes métodos. Consentimento livre e esclarecido para participar do estudo assinado pelo responsável CRITÉRIOS DE EXCLUSÃO: Não consentimento em participar do estudo ETAPAS DO ESTUDO: Primeira etapa: levantamento de elegíveis. O Serviço de Neuropediatria do IPPMG possui livros de registros de pacientes atendidos em consulta de primeira vez desde Foi feita uma pesquisa através destes livros, sendo listados todos os prontuários de pacientes com diagnóstico de distrofia muscular, perfazendo um total de 118 prontuários. Os prontuários destes pacientes foram revistos e 90 pacientes preencheram os critérios de inclusão. Destes 90 prontuários, 12 apresentavam problemas com endereço, impedindo a convocação. Os responsáveis, de 78 meninos, foram convidados por carta (ANEXO I) ou em consulta médica para participar do estudo Segunda etapa: elaboração do questionário. Os questionários são os instrumentos de tomadas de informações mais comuns utilizados nos estudos seccionais. Os questionários podem ser auto-aplicáveis, onde são preenchidos pelos próprios entrevistados ou aplicados pelo entrevistador.(45,46,47,48) A pesquisadora optou por utilizar um questionário aplicado por entrevistador, a fim de

58 39 aumentar a taxa de retorno e esclarecer dúvidas que poderiam existir. Os questionários podem apresentar três tipos de questões, que podem ser abertas, fechadas ou mistas.(45,46,47,48) A pesquisadora optou por utilizar um questionário misto, a fim de haver a possibilidade de respostas não previstas; por isso em algumas questões foi incluída uma última alternativa: outro. Sendo assim, foi elaborado um questionário misto com perguntas claras e objetivas, que foi aplicado pelo entrevistador. As questões procuravam responder as variáveis envolvidas no estudo, que se originaram de revisão bibliográfica realizada previamente Terceira etapa: aplicação do questionário piloto. O questionário piloto (ANEXO II) teve como objetivo verificar a clareza das questões e necessidade de inclusão ou exclusão das mesmas. Este questionário foi respondido por 5 responsáveis e o objetivo foi cumprido. Não houve a necessidade de excluir questões uma vez que todas foram respondidas com facilidade, algumas questões foram introduzidas ou desdobradas. Foram feitas as mudanças descritas a seguir: foi incluído no cabeçalho o grau de parentesco do entrevistado. Na pergunta 4 do questionário piloto optamos por incluir quando e quem havia percebido o primeiro sintoma. Na pergunta 5 foi incluída o item quem na alternativa família. Nas questões 6,7,9,13,14,15,16,17 foi incluída a alternativa não lembro. As questões 8 e 11 só seriam respondidas caso a resposta da questão anterior fosse sim. Foram incluídas três perguntas sobre se o atendimento médico e os exames complementares foram realizados em rede pública ou privada. Com estas alterações o questionário piloto, que era composto por 17 questões foi substituído por um novo questionário (ANEXO III) que era composto por um cabeçalho e 20 questões. Este último questionário foi o instrumento de coleta de dados.

59 Quarta etapa: aplicação do questionário. O questionário foi aplicado por entrevistadores. Os entrevistadores envolvidos no estudo foram a própria pesquisadora ou alunos do Projeto de Iniciação Científica (PINC) da UFRJ. Os alunos do PINC só entrevistaram os responsáveis após terem acompanhado a entrevista feita pela pesquisadora e terem sido orientados por esta. Os responsáveis que compareciam à entrevista, eram esclarecidos sobre o estudo e informados sobre os objetivos. O consentimento livre e esclarecido (ANEXO IV) era lido pelo entrevistador e pelo entrevistado e em seguida o entrevistador fazia as perguntas. Apesar do questionário não ser extenso, as entrevistas duravam em média 30 minutos, uma vez que a maioria dos responsáveis queriam ser esclarecidos sobre perspectivas de tratamento, neste caso se a entrevista fosse feita por alunos, estes recorriam a pesquisadora ou a orientadora deste estudo, uma vez que havia sempre uma das duas presente. As entrevistas realizadas com os responsáveis por pacientes que já haviam falecido, foram mais longas, não por motivos específicos a este estudo, mas especialmente pelo desgaste emocional da família PERDAS: Dos 90 responsáveis que preencheram critérios de inclusão, 12 não puderam ser convocados devido a problemas no endereço e telefone que constavam no prontuário, dentre esses problemas haviam endereços ilegíveis ou que não existiam. Portanto foram chamados via carta, e em alguns casos tiveram a chamada confirmada por telefone, para o estudo 78 responsáveis, comparecem à entrevista 40 responsáveis. Apesar da perda ser grande, ela é inerente a este tipo de estudo e aconteceu ao acaso, ou seja, sem interferência da pesquisadora.

60 QUESTÕES ÉTICAS: Os questionários respondidos não eram identificados, ou seja, o anonimato foi preservado. Os responsáveis pelos pacientes foram esclarecidos pela pesquisadora sobre o estudo e estavam de acordo com o mesmo, dado comprovado pela assinatura do termo de consentimento livre e esclarecido. Caso os responsáveis não aceitassem participar do estudo, não mudaria o tratamento que o paciente estava recebendo, porém não houve recusa em participar do estudo. O presente estudo está de acordo com a resolução196/6 do Código de Ética Médica em Pesquisa, e só foi iniciado após a aprovação pelo Comitê de Ética em Pesquisa do IPPMG, o que aconteceu em 31 de maio de 2005.(ANEXO V) COLETA E ARMAZENAMENTO DE DADOS. Foram coletados 40 questionários e os dados oriundos destes foram armazenados no programa epiinfo 6 e Excel VARIÁVEIS E DEFINIÇÕES: Variável é característica de interesse que se pode medir. Existem dois grandes grupos de variáveis: as categóricas ou qualitativas e as numéricas ou quantitativas.(45,49) O presente estudo utilizou os dois tipos de variáveis, e elas estão descritas no quadro a seguir, que também as relaciona com o objetivo à qual se referem.

61 42 QUADRO 1: Variáveis e objetivos. Variável Primeiro sintoma da doença Intervalo de tempo entre aparecimento dos sintomas e diagnóstico definitivo Fatores alegados para demora no diagnóstico Reconhecimento de anormalidade Objetivo 1 2 3,4,5 6 Tipo Categórica Numérica contínua Categórica Categórica Definição das variáveis: Primeiro sintoma da doença: Atraso de marcos do desenvolvimento psicomotor, foi considerado atraso caso o sentar tenha ocorrido após 8 meses ou andar sem apoio após os 15 meses de idade ou falar as primeiras palavras específicas após os 14 meses.(49) Dificuldades com atos motores após o segundo ano de vida: quedas, andar diferente, dificuldades para correr, pular ou subir escadas. Intervalo entre o início e o diagnóstico definitivo foi a diferença da idade em anos/meses entre o início dos primeiros sintomas e o diagnóstico definitivo de DMD. Idade do início dos primeiros sintomas: foi considerada a idade em anos/meses de aparecimento dos primeiros sintomas. Idade do diagnóstico definitivo: foi considerada a idade em anos/meses em que os responsáveis receberam o resultado da biópsia muscular ou pesquisa de deleção do DNA, informando o diagnóstico de DMD, ou a

62 43 idade em anos em que tal diagnóstico tenha sido informado à família decorrente de parâmetros clínicos associados ao diagnóstico laboratorial confirmatório de outro caso na família. Fatores alegados pelos responsáveis para demora no diagnóstico definitivo foram categorizados em: relacionados à doença, ao sistema de saúde ou com outros fatores. Relacionados à doença: História familiar - pois a presença de casos semelhantes na família chama atenção para o diagnóstico, abreviando o tempo para o mesmo. Forma de apresentação da doença - existem duas formas básicas de apresentação da doença: atraso nos marcos de desenvolvimento neuropsicomotor ou sintomas motores, tais como quedas, marcha diferente, dificuldades para subir escadas, correr ou pular. Relacionados ao sistema de saúde: Dificuldade de reconhecimento dos sintomas iniciais pelo sistema primário de saúde. Falta de acompanhamento sistemático no sistema primário de saúde. Encaminhamentos a outros profissionais, que não o neurologista. Dificuldade de acesso ao profissional especializado (neurologista). Dificuldades na realização dos exames complementares necessários para o diagnóstico. Reconhecimento da anormalidade: pela família, pelo médico ou por outro profissional da saúde ou outra área.

63 ANÁLISE DE DADOS: Os dados foram analisados também no âmbito do programa EpiInfo e os gráficos foram elaborados com o uso do programa Microsoft Excel, versão Um estudo seccional pode ser a melhor estratégia de investigação para se conhecer estimativas de parâmetros como médias e dispersões e distribuição das freqüências das características desejadas de uma população definida no tempo e no espaço, e este tipo de estudo encontrava-se em harmonia com os objetivos da pesquisadora. Foi feita análise univariada dos dados e foram utilizadas medidas de freqüência das variáveis categóricas e medidas de tendência central e dispersão para a variável numérica contínua. Das variáveis categóricas foram obtidas freqüências absolutas e percentuais simples. As medidas de tendência central utilizadas foram média e mediana e as de dispersão foram desvio-padrão e valor máximo e mínimo. Quanto às variáveis categóricas, que compõem maior parte do estudo, optou-se por apresentá-las sob a forma de textos, tabelas e gráficos de setores. A variável numérica contínua foi apresentada sob a forma de texto.

64 5- RESULTADOS. 45

65 46 Preencheram os critérios de inclusão 90 pacientes dos 118 pacientes com Distrofia Muscular, atendidos no ambulatório de neuropediatria do IPPMG. Destes, 40 responsáveis participaram do trabalho. PRIMEIRO SINTOMA: O gráfico 1 representa a distribuição da freqüência percentual e absoluta da forma de apresentação do primeiro sintoma citada pelos responsáveis. GRÁFICO1: Distribuição da freqüência da forma de apresentação do primeiro sintoma. (n=40)