23/10/2016. Oncologia clínica-cirúrgica de pequenos animais. Definição. Carcinogênese. Incidência. Neoplasia: neoformação

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1 Oncologia clínica-cirúrgica de pequenos animais Profa. MSc. Analy Ramos M. Ferrari Definição Neoplasia: neoformação Proliferação celular descoordenada maior que a morte celular programada Benignos: lentos, invasivos, metástase Malignos: rápidos, invasivos, metástase Carcinogênese Incidência morte Frequência duas vezes superiores aos humanos 10 9 Número de células Detecção clínica Crescimento exponencial Cinética de crescimento Gompertziano Um em cada cinco cães 45% dos cães com mais de 10 anos de idade Gatos têm 50% menos incidência Tempo 10 9 = CÉLULAS Felinos acima de 11 anos 1

2 Avaliação clínica Resenha e Anamnese Espécie Cão: carcinomas e sarcomas Gato: sarcomas, carcinoma de células escamosas Raça Grande porte: osteossarcoma Bernese: sarcoma histiocítico (pulmonar) Boxer: mastocitoma Golden: linfoma Avaliação clínica Resenha e Anamnese Idade Jovens: linfoma, TVT Idosos: carcinomas, sarcomas Sexo Fêmea: carcinomas mamários e ovarianos Machos: carcinomas prostáticos, neoplasias testiculares Vacinação Sarcoma de aplicação felino Habitat Incidência solar: carcinoma de células escamosas Estadiamento clínico TNM T tumor Estadiamento clínico TNM N nódulos linfáticos T x : não avaliado T 0 : sem evidência de tumor T 1 : tumores com menos de 2 cm de diâmetro T 2 : entre 2-5 cm de diâmetro T 3 : maior que 5 cm T 4 : invadindo estruturas adjacentes N x : não avaliado N 0 : sem evidências de envolvimento N 1 : linfonodos ipsilaterais móveis c/ aumento N 2 : linfonodos contralaterais móveis c/ aumento N 3 : linfonodos fixos c/ aumento 2

3 Estadiamento clínico TNM M metástase à distância (diagnóstico por imagem) M x : não avaliado M 0 : sem evidências de metástase M 1 : metástase Diagnóstico das neoplasias Citologia e Histopatologia Hematologia e Bioquímica sérica: Leucemias, linfoma, síndromes paraneoplásicas Exame radiográfico: Tumor mama, osteossarcoma Endoscopia/ Colonoscopia Ultrassonografia: Carc. células transição, linfoma, carcinoma hepático Tomografia/ Ressonância Magnética Citologia (PBA) Citologia (PBA) Fonte: domínio público Fonte: domínio público 3

4 Citologia (Imprint)*** Citologia (Fluídos corporais) Fonte: domínio público *** lesões contaminadas! Fonte: arquivo pessoal Histopatologia (biópsia) Histopatologia (biópsia) 4

5 A chave do sucesso em oncologia é ser agressivo! Cirurgia Quimioterapia Eletroquimioterapia Radioterapia Criocirurgia Imunoterapia Terapias alternativas Dor oncológica: Humanos: 25 a 50% têm dor no momento do diagnóstico 70% de pacientes terminais têm a dor como principal sintoma 100% sofreram dor em algum momento da doença Cães: 30% têm dor no momento do diagnóstico Dor subjetiva boa avaliação Participação do proprietário Dor oncológica crônica: Caquexia Limitação de atividades Vocalização Apatia/agressividade Distúrbios da micção/defecação Pelagem mal cuidada (gatos) Claudicação Auto-traumatismos Sempre tratar a dor! 5

6 Analgesia: ANO + AINE + opioides (+- antidepressivos amitriptilina 1-2mg/kgBID/VO) Cães: Dipirona TID Tramadol TID Meloxicam SID Gatos: Dipirona SID Tramadol BID Corticoide pré-quimioterapia? NÃO!!! Reduz inflamação, porém resistência à quimioterapia Suporte: enteral/ parenteral Fluidoterapia (pacientes com glicose e lactato) Sonda nasogástrica/ faringostomia (hipoalbuminemia) carboidrato, proteína e lipídeos Ciproeptadina: 1mg/kg/BID - cão (Cobavital ) 3mg/kg/SID - gato Ômega 3: Princípios de cirurgia oncológica: vascularização do tumor radicais livres e riscos de metástases Alimentos: salmão, sardinha, chá verde, óleo de peixe SID: 500mg em animais de pequeno e médio porte 1000mg em animais de grande porte ***ômega 6: oposto!!!!! Ressecção curativa Completa do tumor sempre com margem tridimensional!!!! Margens cirúrgicas livres Ressecção paliativa: cirurgia citoredutiva Remover tumor, linfonodos regionais e tecidos envolvidos Técnicas de anaplastia e enxertos 6

7 Princípios de quimioterapia: Quimioterápicos: lesam DNA e previnem replicação celular Combinação com outras terapias ou terapia única Respeitar: paciente, droga certa, dose, intervalo de aplicação e via de aplicação Cura x qualidade de vida Fonte: Withrow & MacEwen (2007) Princípios de quimioterapia: Alquilantes: ciclofosfamida, clorambucil, lomustina Antimetabólicos: metotrexato, fluorouracil Antibióticos: doxorrubicina, mitoxantrona Alcaloides: vincristina, vimbastina Compostos platinados: cisplatina, carboplatina Enzimas: L-asparaginase Hormônios: prednisona AINE: piroxicam Princípios de quimioterapia: Dose em m 2 tabela de conversão de peso em área de superfície corporal Acesso venoso cuidadoso: necrose extravascular 7

8 Princípios de quimioterapia: Cuidado com preparo e descarte Fonte: arquivo pessoal Princípios de quimioterapia: Efeito x toxicidade Citotóxicos e embriotóxicos Alopecia, mielossupressão (leucopenia!!), nefrotóxicos, hepatototóxicos, cardiotóxicos, cistite hemorrágica, anafilaxia, entre outros Lipoma Neoplasias Cutâneas Benigno Predisposição: Cadelas castradas Localização: Tórax, esterno, abdome e membro torácico Sinais clínicos: Bem circunscritas, flutuantes Podem ser infiltrativos Diagnóstico: Citologia diferenciar de mastocitoma!! 8

9 Lipoma Mastocitoma : excisão cirúrgica. O grande imitador 7 a 20% das neoplasias cutâneas no cão e 15 % nos gatos Malignidade relativa ao grau Raças: Boxer, Labrador, Golden, Schnauzer e Beagle Animais geriátricos: 8 a 9 anos Localização: pele (tronco, períneo, membros) subcutâneo, pulmão, vias aéreas, sistema digestório, fígado Fonte: arquivo pessoal Mastocitoma Sinais clínicos: nódulo, eritema, edema, prurido degranulação de mastócitos histamina e heparina Doença neoplásica sistêmica: gastrite, úlcera, hipotensão, desordens de coagulação Classificação (Patnaik et al., 1984) Grau I: bem diferenciado Grau II: moderadamente diferenciado Grau III: indiferenciado Kiupel et al. (2011): alto e baixo grau Mastocitoma : Grau I: Cirurgia Margens comprometidas: refazer cirurgia Grau II: Cirurgia Margens comprometidas: refazer cirurgia + radio ou quimioterapia Grau III: Cirurgia radical (até amputação!) Quimioterapia 9

10 Mastocitoma : Excisão cirúrgica com margem de 3cm Quimioterapia: Prednisona Prednisona + Vincristina(0,75mg/m 2 /IV)/Vimblastina (2mg/m 2 /IV) Prednisona + Vincristina/Vimblastina + Ciclofosfamida (50mg/m 2 /VO) Inibidores de tirosina kinase (c-kit positivos) (Palladia, Masivet ) Adjuvantes: Vitamina E (5-10mg/kg): reduz degranulação de mastócitos Anti-histamínicos: prometazina (1mg/kg) Controle êmese: ranitidina (2mg/kg), omeprazol (1-1,5mg/kg), maropitant (Cerenia - 1-2mg/kg), ondansetrona (0,1-0,2mg/kg/TID/IV) Mastocitoma Prognóstico: Comportamento metastático (para baço, fígado): Grau I: 10% Grau III: 96% Sobrevivência após 3 anos: Grau I: 90% Grau II: 55% Grau III: 15% Carcinoma de células escamosas Carcinoma espinocelular ou epidermoide Etiologia: radiação solar e ionizante, fatores genéticos, injúria térmica, trauma crônico Localização: Cães: face, membros, escroto, abdome Gatos: pontas de orelha, pálpebras, lábios, membros Oral!!!! Sinais clínicos: ferida ulcerada que não cicatriza!! Áreas despigmentadas Carcinoma de células escamosas : Cirurgia Criocirurgia: 5 a 8 sessões Radioterapia e eletroquimioterapia: boa resposta Quimioterapia: Doxorrubicina **** cardiopatas e gatos (fluido!!) Doxorrubicina + Ciclofosfamida 10

11 Melanoma Melanoma Extremamente Malignos (*oral)!!! 4% das neoplasias em cães, raros em gatos Pigmentados ou não Localização: oral, palpebral, ocular, cutâneo Idade: 7 a 14 anos Raças de pigmentação escura: Terriers, Cocker, Boxer : Cirúrgico: sobrevida 8-10 meses Radioterapia: sobrevida 12 meses Quimioterapia: pouco responsivos (25%) Vacinas antitumorais: de 57 a 588 dias de sobrevida Imunoterapia: Vacinas celulares autólogas ou comercial (importada) Prognóstico: pobre Metástases: linfonodos, pulmão, fígado, cérebro e rins Fibrossarcoma (Sarcoma) de Aplicação Felino Sarcoma de Aplicação Felino Felinos de 9 a 12 anos Predisposição individual Vacinas Antibióticos Lesões multifocais ou isoladas Invasivo!!! : Excisão cirúrgica + Doxorrubicina 11

12 Neoplasias do Sistema Esquelético Osteossarcoma 3 a 6% de todas as neoplasias 85% dos tumores ósseos Etiologia Classificação: Axial: ossos chatos e curvos Apendicular (75%): ossos longos Incidência: cães machos de raças grandes e gigantes com mais de 7 anos (90% em cães com + de 35Kg) Pouco comum em gatos Osteossarcoma Osteossarcoma Sinais clínicos: claudicação, edema, aumento de volume, dor, hiporexia, apatia Diagnóstico: Radiográfico: padrão de explosão solar**** Citologia Biópsia Trépano de Michele Cintilografia/ Tomo/ Ressonância Fatores prognósticos negativos: FA, monocitose Fonte: arquivo pessoal : Amputação alta do membro 6 meses de sobrevida Amputação alta + quimioterapia 1 ano de sobrevida Quimioterapia: Carboplatina: 300mg/m 2 cd 21 dias Doxorrubicina: 30mg/m 2 cd 21 dias Radioterapia: 1 a 2 anos de sobrevida Metástase: apendicular é mais metastático pulmões, fígado e baço 12

13 Neoplasias do Sistema Reprodutor Drenagem linfática da glândula mamária CADELA GATA Epidemiologia 2º neoplasia mais comum no cão 1º nas fêmeas Machos: risco < 1% 41 a 53% malignos em cadelas 90% malignos (carcinomas) em gatas Idade: Risco > com a idade Cadelas: anos Epidemiologia 66% nas mamas abdominais caudais e inguinais Raças: Teckel, Poodle, SRD, Boxer, Cocker 50 a 70% => múltiplas mamas Diferentes tipos histológicos 13

14 Etiologia Hormônio-dependente (50%) => estrógeno e progesterona Efeito protetor da gestação precoce em mulheres OSH Antes 1º cio => 0,05% Antes 2º cio => 8% Antes 3º cio => 25% Após => 42% Etiologia Obesidade < risco em cães magros dos 9-12 meses Oncogenes Progestágenos exógenos risco de hiperplasia e displasia risco de malignidade Pseudociese Efeito controverso Inflamação + hiperplasia Classificação histológica Graus I, II e III Metástases Metástases via linfáticos Linfonodos regionais Pulmões Fígado, baço, osso, SNC Gatas => metástase hepática Fonte: Cassali et al. (2011). 14

15 Sinais clínicos Aumento de volume firme/flutuante nas glândulas mamárias Ulcerado ou não Aderido ou não TºC local normal a Bordos bem ou mal definidos Nódulo solitário ou múltiplo Carcinoma inflamatório: Crescimento rápido e difuso Eritema, calor, edema e dor Edema de membros CID Anemia, leucocitose Diagnóstico: Inspeção Palpação mamas e linfonodos regionais Citologia sempre!!! Triagem cirúrgica => benigno x maligno Histopatologia Raio-x tórax em cadelas!!! (3 projeções) => metástases Ultra-sonografia => metástases Diagnóstico diferencial: Hiperplasia fibroepitelial (gatas), hiperplasia, mastite, granulomas 15

16 Tratameto: Cirúrgico Lumpectomia Mastectomia simples Mastectomia regional: baseada na drenagem linfática Mastectomia unilateral Mastectomia bilateral + Linfoadenectomia! OSH => hormônio-dependentes Pós-operatório ATB amplo espectro AINE Analgesia (dipirona + opioide) Cuidado com seroma Quimioterapia pós-operatória Doxorrubicina 6 sessões Não em cardiopatas!!!!! Quimioterapia metronômica Radioterapia 16

17 Neoplasias Testiculares Exceção ao tratamento: Carcinoma inflamatório!!! Sem indicação cirúrgica! Analgesia intensa (dipirona + opioide + amitriptilina + gabapentina) Piroxicam (0,3mg/kg/VO/SID) ou Firecoxibe Quimioterapia metronômica?? Seminoma, Sertolioma e Tumor de célula de Leydig Criptorquidas Baixo potencial metastático (linfonodos) Podem produzir estrógeno => Hiperestrogenismo => Síndrome da feminilização do macho Alopecia bilateral simétrica (lombar), ginecomastia, prepúcio penduloso, pigmentação derme Diagnóstico: Palpação e citologia : Orquiectomia Literatura sugerida 17