Gestão da eficiência para uma produção real de valor. Consultoria em Projetos de Saúde

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1 Gestão da eficiência para uma produção real de valor Consultoria em Projetos de Saúde

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3 Plano de saúde é o 3º desejo, diz pesquisa Ter um plano de saúde é o terceiro maior desejo dos brasileiros, depois da casa própria e da educação, segundo pesquisa realizada pelo Datafolha, a pedido do Instituto de Estudos de Saúde Suplementar (IESS). A qualidade do atendimento foi apontada como a principal razão para desejar ter um plano de saúde por 47% dos entrevistados. Para 39%, a saúde pública é precária e não se quer depender do SUS. A segurança de ter o plano para se sentir tranquilo em caso de doença foi lembrada por 18%. Para Luiz Augusto Carneiro, superintendente-executivo do IESS, os resultados indicam crescimento da saúde suplementar no Brasil nos próximos anos. "Menos de 25% da população brasileira contava com esse benefício no fim do ano passado", diz. "Existe o potencial de crescimento, mas a mais médio prazo o que deve ocorrer é o contrário porque infelizmente o aumento de custo é muito alto, de 15% ao ano." No ano passado, a variação foi de 16,4%. "O custo é elevado e o produto para quem não o tem ainda é caro. Os planos grandes não conseguem atender, por exemplo, em algumas áreas do país, nos prazos mínimos de agendamento de consultas e exames", afirma. "Por isso, a tendência é de os planos se concentrarem nas regiões metropolitanas", acrescenta. O Datafolha entrevistou 3,32 mil pessoas, entre beneficiários e não beneficiários, em oito regiões metropolitanas. Fonte: Folha de São Paulo

4 OS SISTEMAS DE SAÚDE PREDOMINANTES EM TODO MUNDO ESTÃO FALHANDO POIS NÃO ESTÃO CONSEGUINDO ACOMPANHAR A TENDÊNCIA DE DECLÍNIO DOS PROBLEMAS AGUDOS E DE ASCENSÃO DAS CONDIÇÕES CRÔNICAS. QUANDO OS PROBLEMAS SÃO CRÔNICOS, O MODELO DE TRATAMENTO AGUDO NÃO FUNCIONA

5 Nossos serviços estão organizados para atender muito bem condições agudas, sem seguimento das condições crônicas... SEVERIDADE DA DOENÇA INTERNAÇÃO HOSPITALAR DESCOMPENSAÇÃO MODERADA OU GRAVE PSO DESCOMPENSAÇÃO LEVE Estado de Equilíbrio TEMPO FONTE: adaptado de Eugênio Vilaça Mendes, 2001,

6 Fonte: Data Folha/ CFM 20/08/2014

7 23/07/2015 Operadoras de Saúde buscam Médico de Família para reduzir custos Ferreira Unimed BH Desenvolvimento de Projetos em Saúde

8 A melhoria da eficiência e produtividade é um tópico prioritário por 3 motivos principais: Conjuntura econômica difícil Pressões de aumento de custos e novas Tecnologias Pressão para queda de remuneração Cenário econômico difícil nos próximos 3 anos, Recessão e baixas taxas de crescimento Pressão de aumento de custos nos sistemas de saúde : (1) Envelhecimento da população; (2) Predominância das doenças crônicas; (3) Custo da tecnologia Pressão por mudança nos modelos de remuneração (por pacotes, performance, etc) Desenvolvimento de Projetos em Saúde

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10 O sistema brasileiro de saúde é uma rede complexa de diversos constituintes. Um sistema híbrido. Saúde suplementar Sistema Único de Saúde (SUS) ANS ANVISA Operadoras Corretor/ estipulante Empregador Secretarias estaduais Ministério da Saúde Secretarias municipais Fornecedores Medicamentos Materiais Equipamentos Distribuidores Prestadores de serviços Médicos Clinicas Laboratórios Hospitais Drogarias Usuário Prestadores públicos Hospitais públicos e contratados Postos de saúde Grupos multidisciplinares moveis Institutos médicos universitários Fonte: World Health Organization; California Health Foundation

11 Fundamentos Triple Aim

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14 Ampliando para um atendimento constante, para uma população crescente de doentes crônicos SEVERIDADE DA DOENÇA INTERNAÇÃO HOSPITALAR DESCOMPENSAÇÃO MODERADA OU GRAVE PSO DESCOMPENSAÇÃO LEVE Estado de Equilíbrio TEMPO FONTE: adaptado de Eugênio Vilaça Mendes, 2001, citando Edwards, Hensher & Werneke (1999)

15 Panorama recente da Saúde Suplementar Número de beneficiários de planos médico-hospitalares (mar/15): ; Taxa de crescimento do número de beneficiários de planos médicos no período de: dez/14 a mar/15 (3 meses): -0,02%, vínculos a menos; mar/14 a mar/15 (12 meses): 2,1%, novos vínculos. Crescimento em 12 meses (mar/14 a mar/15) do número de beneficiários por tipos de contrato: Coletivos empresariais: 2,7%, novos vínculos; Individuais: 1,3%, novos vínculos. Taxa de cobertura nacional de planos de saúde de assistência médica (mar/15):26,2%;

16 Do Modelo Tradicional ao Modelo de Valor Baseado em Custos Unitários Sem foco na eficiência e não centrado no paciente Pagamento por serviço sem qualidade comprovada Baseado em resultados e no impacto na saúde da população Redução de custos e maior satisfação dos pacientes Melhoria da Qualidade, Segurança e Eficiência VALOR

17 Cuidado a Saúde baseado em valor Assistência Hospitalar Assistência hospitalar Assistência especializada Assistência especializada Atenção Primária / Prevenção Atenção primária e prevenção Desenvolvimento de Projetos em Saúde

18 Cuidado baseado em volumes Reembolso por procedimento (fee-for service) Premiação pelo volume (quanto mais serviços, maior o pagamento) Principal medida: unidades de serviço Modelo de pagamento Top-down Gerenciamento da doença Cuidado baseado em valor Reembolso relacionado a resultados (qualidade, custo, oportunidade) Premiação pelo valor Principal medida: impacto populacional Relações e transações multidirecionais Gerenciamento da saúde de populações Cuidado a Saúde baseado em valor Modelos de entrega e pagamento elaborados para, simultaneamente, reduzir despesas, melhorar a qualidade e os resultados da assistência Desenvolvimento de Projetos em Saúde PRESENTE Cuidado fragmentado Banco de dados não integrados Pagamento por volume Foco nas instalações Responsabilidade médica Papel Episódico, baseado em hospitais Inconsistente, práticas não padronizadas Organizado em torno dos prestadores FUTURO Cuidado coordenado Intenso intercâmbio de informações Pagamento por valor Foco na informação Responsabilidade da equipe Digital Longitudinal, cuidado descentralizado Eficiente, cuidado baseado em evidência Organizado em torno do paciente

19 Cuidado a Saúde baseado em valor Melhorar a qualidade, segurança e eficiência Engajar pacientes e suas famílias Gerenciamento estruturado da informação Coordenação do cuidado Mensuração da qualidade ICD-10, DRG, SNOMED,etc. Segurança Compartilhamento das informações Saúde populacional Visão estratégica Melhoria da saúde Metas Aperfeiçoar a coordenação do cuidado Iniciativas estratégicas do sistema de Saúde Melhorar a saúde da população, reduzindo disparidades Adesão aos registros eletrônicos de saúde Suporte à tomada de decisões clínicas Responsabilização pelo próprio cuidado Business Intelligence / Analytics Contabilidade de custos Gerenciamento de risco Transparência Garantir segurança e privacidade Desenvolvimento de Projetos em Saúde

20 Cuidado a Saúde baseado em valor Redefinição de processos Fluxos de trabalho Stakeholders Fluxo de decisão: sequência, dependência e não interferência Sistemas de informação Aplicações Dados Informação Integração Cultura de Motivação e Mensuração Avaliação e Incentivos por Indicadores de performance Recursos humanos Gestão de Competências Recrutamento e seleção Políticas e Regras Normas e regulação incluindo meaningful use, etc. Estruturas Layout do ambiente de trabalho Disponibilidade de equipamentos Desenvolvimento de Projetos em Saúde

21 COMPORTAMENTO ECONÔMICO DAS INTERNAÇÕES CLÍNICAS Faturamento Custo Tempo de internação ANAHP: 73,7% do custo é fixo (custo para manter o leito operacional Fonte: Observatório ANAHP 2014

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23 PRODUTIVIDADE HOSPITALAR NO BRASIL Grupos Pacientes Permanência Ocorrida Permanência Prevista P50 % Permanência Excedente Geral dias dias 28,4% DRG Cirúrgico dias ,7% DRG Clínico dias ,35 Tese UFMG Percentil 50 americano ajustados por categoria de DRG

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25 TRATAMENTO INTENSIVO MULTIFATORIAL EM DIABETES N Engl J Med 2008; 358:

26 TRATAMENTO INTENSIVO MULTIFATORIAL EM DIABETES N Engl J Med 2008; 358:

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28 DRG - Conceitos básicos Início: Final dos anos sessenta - Universidade de Yale grupo de trabalho de adminitradores, estaticistas e Sociedades Médicas; Sistema de classificação que permite relacionar os pacientes e as doenças tratadas em um hospital (casuística ou case-mix), com consumo de recursos necessários para sua assistência. Existe há mais de 30 anos, com centenas de milhões de atendimentos classificados e agrupados, implantado nos EUA, Canada, a maior parte dos países da Europa, Austrália; Premissas: Obtenção a partir de informações rotineiras (idade, diagnóstico principal, diagnósticos secundários, procedimentos cirúrgicos) Quantidade de grupos gerenciável cada grupo deve conter um número mínimo de casos para permitir análises estatisticamente relevantes; Coerência clínica; Classificação de cada atendimento em uma só classe (excludentes); Agrupamento de todos os casos com consumo de recursos semelhantes (consumo similar). Gerados partir de um Conjunto Mínimo Básico de Dados (CMBD) de informações clínicoadministrativas.

29 Desenvolvimento de projetos em saúde Europa: utilização dos DRGs Reino Unido Bélgica APR Suíça AP GHM Noruega Irlanda N-GRD HCFA Suécia França N-GRD Dinamarca HRG N-GRD Portugal Alemanha ECMS República Checa AN Espanha Itália Hungria AP CMS AP/APR-R/IR Fonte: Diagnosis-Related Groups in Europe World Health Organization 2011 AP-IR 5

30 A Transição do processo de remuneração em saúde Formas Tradicionais Formas Transicionais Formas Tendenciais Pagamento por Serviço Pagamento por Diagnóstico (DRG) Remuneração Fixa Produto, Processo Formas Únicas de Remuneração Capitação Orçamento Global Remuneração Variável Resultado, Qualidade de Vida Formas Mistas ou Combinadas Pagamento por Desempenho (eficiência) Pagamento por Resultado (efetividade)

31 Formas de remuneração relacionadas a novos modelos assistenciais (Obamacare) Bundled Payments (PPS) São sistemas de pagamento prospectivos por episodio que garantem o reembolso de qualquer recurso adicional gasto pelos médicos (incluindo tecnologia) para melhorar a saúde do paciente. Economiza custos pela coordenação dos provedores e por evitar gastos catastróficos mediante intervenções oportunas. Primary Care Medical Homes (PCMH) São Instituições Centradas nos Pacientes que recebem recursos adicionais ao pagamento por serviço (fee-for-service) para remunerar trabalho extra realizado pelos médicos no uso de tecnologia adicional, comunicação com pacientes em serviços de atenção primária de alta qualidade. Accountable Care Organizations (ACO) Os provedores são responsáveis por todos os custos incorridos em uma população definida de beneficiários. (como Orçamento Global) Pay-for-Performance (P4P) Os provedores são pagos de acordo ao atingimento de metas pactadas, de forma adicional ao fee-for-service

32 Relação entre o Risco Financeiro dos Provedores e das Instituições Financiadoras de Acordo com o Tipo de Sistema de Pagamento

33 Exemplo de Resultados das Accountable Care Organizations (ACO) Blue Shield da California Implantado em 2010 para aposentados do Governo da California, levou a uma redução de mais de US$ 20 milhões nos custos hospitalares no primeiro ano 15% na redução de re-internações 15% na redução de pacientes-dia 13% na redução de cirurgias

34 Saúde do trabalhador: um problema para as empresas e para o Brasil O pouco conhecimento da situação de saúde dos trabalhadores nas empresas, o baixo envolvimento destes e o foco exclusivo em redução de custos (sinistralidade) inibem a criação de programas de prevenção e promoção da saúde do individuo. A saúde dos trabalhadores é influenciada por fatores individuais, ambientais e pela dinâmica do trabalho constituindo o seu perfil de risco. Os Serviços de Segurança e Medicina do Trabalho (SESMT) são orientados ao cumprimento de normativas e regulações envolvendo muito pouco o trabalhador como responsável pela sua saúde Consequências: Visão fragmentada da saúde no ambiente de trabalho. Gestão limitada e pouco eficaz da saúde dos colaboradores.. Baixo impacto na saúde do individuo. O Desafio: desenvolver um programa que integre a saúde do individuo, as condições do ambiente de trabalho (saúde ocupacional) e a sustentabilidade da organização. Desenvolvimento de Projetos em Saúde 34

35 Sistema de Saúde do Colaborador Abordagem da saúde do colaborador baseada em seis níveis de ações Gestão Integral da Saúde Corporativa Participação ativa Planos Personalizados de Cuidado Tecnologia: Registro Continuidade Padronização das informações Inteligência Planejamento 3 2 Programas de saúde corporativos Saúde Ocupacional Inteligência para o gerenciamento da saúde, dos programas e do sistema 1 Segurança no Ambiente de Trabalho Desenvolvimento de Projetos em Saúde 35

36 Impacto dos Diagnósticos Secundários no Tempo de Internação e na Mortalidade SOI = 3 Maior severidade da doença SOI = 3 Maior severidade da doença Colecistite Aguda ROM = 1 Menor risco de mortalidade Peritonite ROM = 2 Risco moderado de mortalidade Necessidade de padronização da análise da morbidade hospitalar com o uso de sistemas de classificação adequados - DRGs Desenvolvimento de Projetos em Saúde

37 Impacto dos Diagnósticos Secundários e Comorbidades nos Custos da Saúde Desenvolvimento de Projetos em Saúde

38 Panorama: custos crescentes das despesas com planos de saúde - crescimento da sinistralidade - lacunas no acompanhamento da saúde dos colaboradores - ausência de ações coordenadas com a medicina do trabalho. A necessidade Principais lacunas identificadas: o Pouca informação sobre o risco e a morbidade dos colaboradores; o Insuficiência de informações sobre os sinistros; o Relatórios insuficientes por parte da operadoras; o Aumento crescente da sinistralidade; o Ausência de um modelo hierarquizado e racional de assistência; o Acesso irrestrito a especialistas, procedimentos diagnósticos e terapêuticos; o Insuficiência / ausência de programas de prevenção; o Falta de planejamento e metas de aprimoramento da saúde do colaborador.

39 O Programa Plataforma de informação integrada Programas de Prevenção e Acompanhamento de Grupos de Risco: Passaporte para Saúde: Reeducação; Atividade Física (Ginastica Laboral, HSL no pique total); Gestantes HSL; Programa Previna (vacinação); Coluna Certa Obesidade e cirurgia bariátrica; Diabetes. Novo modelo de atendimento Ambulatorial: Integração de Medicina do Trabalho com a Assistência a Saúde Modelo integrado de Assistência Primária Médico de Família; Exames periódicos com foco na prevenção de saúde; Identificação de grupos de risco (pesquisa: colaboradores e dependentes) Ambulatórios descentralizados Segunda opinião em ortopedia e internalização dos tratamentos de alta complexidade: Cirurgias Ortopédicas Neurocirurgias Cirurgias Bariátricas Oncologia (internação e quimioterapia ambulatorial) Reumatologia tratamento com imunobiológicos Cirurgias Bucomaxilofaciais Casos complexos

40 Estamos só começando, ainda temos um longo caminho... Obrigado André Alexandre Osmo