TÉCNICA OPERATÓRIA: CONCEITOS BÁSICOS PARA ACADÊMICOS

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1 TÉCNICA OPERATÓRIA: CONCEITOS BÁSICOS PARA ACADÊMICOS OPERATIVE TECHNIQUE: BASIC CONCEPTS FOR ACADEMICS. KARINE RIBEIRO MORCHE, RICARDO JEAN BERTINATTO, BIANCA ZANETTE DE ALBUQUERQUE e CATHERINE GIUSTI ALVES 1 GABRIELA FREO DIAS 2, VIRGÍNNIA TEREZA ZAGO CHIES e MARIANA RODRIGUES DE SOUSA REBELATO 3 MILTON PAULO DE OLIVEIRA 4 RESUMO Introdução: Devido à popularidade da Cirurgia Plástica nos dias atuais, bem como ao avanço e ao aprimoramento das técnicas cirúrgicas, torna-se necessária a participação de acadêmicos que, por meio de cursos práticos, promovem aquisição e atualização de importantes fundamentos dessa 1 Acadêmicos da Escola de Medicina da PUCRS 2 Acadêmico(a) de Medicina da UFCSPA. 3 Acadêmico(a) de Medicina da ULBRA. 4 Membro Titular da Sociedade Brasileira de Cirurgia Plástica (SBCP). Regente do Serviço de Cirurgia Plástica do HSL da PUCRS.

2 74 área. Objetivos: Oferecer aos acadêmicos noções básicas sobre diferentes técnicas cirúrgicas essenciais. Metodologia: É realizada aula teórica ministrada por um residente do Serviço de Cirurgia Plástica do Hospital São Lucas, com duração de 90 minutos, baseada em material didático. Após, é realizada aula prática composta por 4 estações, com um orientador em casa mesa, onde são desenvolvidas as técnicas cirúrgicas de antissepsia, paramentação, instrumentação e sutura. Resultados: A antissepsia cirúrgica consiste no processo de escovação pré-operatória. A paramentação consiste na vestimenta adequada de diversos utensílios para a realização de procedimentos no bloco cirúrgico. Na instrumentação cirúrgica, são apresentados os instrumentos que devem ser utilizados e quando devem ser utilizados no ato cirúrgico. A sutura tem como função o fechamento dos espaços mortos e a sustentação das feridas. O método apresentado é o ponto simples. Conclusão: O curso cumpre com o propósito de preparar o acadêmico não só para as atividades realizadas no bloco, como também para atividades que antecedem a cirurgia. Palavras-chave: Cirurgia Plástica; Ensino Médico; Técnica Operatória. ABSTRACT Introduction: Due to the popularity of Plastic Surgery today, as well as the advancement and improvement of surgical techniques, it is necessary the participation of academics who, through practical courses, promote the acquisition and updating of important foundations of this area. Objectives: To provide to the academics the basic knowledge of different essential surgical techniques. Methodology: Theoretical lecture given by a resident of the Plastic Surgery Service of the Hospital São Lucas, which lasts 90 minutes, is based on didactic material. After that, a practical class composed of 4 stations is carried out, where the surgical techniques of antisepsis, paramentation, instrumentation and suture are developed. Results: The surgical antisepsis consists of the preoperative

3 75 brushing process. Paramentation consists of the adequate dressing of several utensils for the accomplishment of procedures in the surgical block. In the surgical instrumentation, the instruments that must be used and when they should be used in the surgical act are presented. The suture has as function the closure of the dead spaces and the sustentation of the wounds. The method presented is the simple point. Conclusion: The course accomplish the purpose of preparing the academic not only for the activities carried out in the block, but also for activities that precede the surgery. Keywords: Surgery, Plastic; Medical Education; Operative Technique. INTRODUÇÃO O procedimento mais antigo, da forma como conhecemos a Cirurgia Plástica, data de 600 a.c, no qual o indiano Sushruta, considerado o pai da cirurgia plástica, descreveu uma transferência de tecidos para reconstrução de nariz e lóbulos de orelhas. Desde então, a popularidade da Cirurgia Plástica vem crescendo a cada dia, com o avanço de técnicas e surgimento de vários centros de treinamento ao redor do mundo. Dessa forma, a participação de acadêmicos em cursos práticos que permitam o treinamento de habilidades é fundamental para a aquisição e a atualização de importantes fundamentos na área de Cirurgia Plástica. OBJETIVOS O Curso Básico de Técnica Operatória em Cirurgia Plástica tem como objetivo oferecer aos acadêmicos noções básicas sobre antissepsia cirúrgica, paramentação, instrumentação cirúrgica e sutura, bem como oferecer o treinamento adequado da técnica de cada procedimento.

4 76 MÉTODOS O Curso Básico de Técnica Operatória em Cirurgia Plástica é dividido em duas partes: No primeiro dia, ocorre uma aula teórica ministrada por um residente do Serviço de Cirurgia Plástica do Hospital São Lucas, com duração de aproximadamente 90 minutos, sendo seus conteúdos desenvolvidos com base em material didático (livros texto, revisões on-line de artigos e vídeos de demonstração dos procedimentos). No segundo dia, ocorre o treinamento prático, composto de 4 estações, sendo desenvolvida uma técnica em cada uma, com um orientador acadêmico membro da Liga de Cirurgia Plástica da PUC-RS. Na primeira mesa é abordado o tema antissepsia cirúrgica, onde é ensinado o processo de escovação pré-operatória para antissepsia cirúrgica das mãos e antebraços. Para isso, os alunos foram distribuídos em pias cirúrgicas, onde ensinamos o passo a passo do procedimento, utilizando escovas cirúrgicas. Na segunda mesa, é abordado o tema paramentação que consiste na vestimenta adequada para os procedimentos realizados no bloco cirúrgico, ensinando a maneira correta de colocação do avental e luvas. Na terceira mesa, é abordado o tema instrumentação cirúrgica. Os instrumento e materiais foram dispostos na mesa em quadrantes, permitindo que fosse explicado aos alunos a organização padrão da mesa cirúrgica, bem como a apresentação dos instrumentos mais utilizados e suas funções. Na quarta mesa, é abordado o tema sutura, onde os alunos utilizam o fio, a tesoura e o porta agulha Mayo Hegar, a fim de praticar apenas a técnica de ponto simples.

5 77 DESENVOLVIMENTO ANTISSEPSIA CIRÚRGICA OU PREPARO PRÉ-OPERATÓRIO DAS MÃOS O processo de escovação pré-operatório é realizado a fim de eliminar a microbiota transitória da pele e reduzir a microbiota residente, além de proporcionar efeito residual na pele do profissional. Para este procedimento, recomenda-se a antissepsia cirúrgica das mãos e antebraços com antisséptico degermante. As escovas utilizadas no preparo cirúrgico das mãos devem ser de cerdas macias e descartáveis, impregnadas ou não com antisséptico de uso exclusivo em leito ungueal e subungueal. A duração desse procedimento varia de 3 a 5 minutos para a primeira cirurgia e de 2 a 3 minutos para as cirurgias subseqüentes (sempre seguir o tempo de duração recomendado pelo fabricante). É importante ressaltar que antes de iniciar a técnica, é necessário retirar jóias (anéis, pulseiras, relógio), pois sob tais objetos podem acumular-se microrganismos, e além disso é recomendado manter as unhas naturais, limpas e curtas [1,2]. PARAMENTAÇÃO A paramentação consiste na vestimenta adequada aos procedimentos realizados no bloco cirúrgico, para proteger os pacientes e a equipe contra os riscos biológicos relacionados ao contato com material orgânico. A paramentação é composta por jaleco, calça, avental cirúrgico, touca, máscara, luvas cirúrgicas esterilizadas, óculos de segurança e propés. Touca, jaleco e calça devem ser colocados no vestiário, e o propé antes de adentrar a área restrita. A máscara e óculos devem ser postos no momento da escovação. O avental deve ser colocado na área restrita após a degermação e secagem das mãos, e em seguida são colocadas as luva Seca-se os membros superiores com uma compressa aberta e enxuga-se as mãos. Ela deve ser passada para o antebraço e o cotovelo do

6 78 mesmo lado, e então deve ser dobrada, deixando-se a face usada no cotovelo para dentro. Enxuga-se o outro antebraço e o cotovelo por último. Vestimenta do avental esterilizado: após a lavagem das mãos, segure-o com ambas as mãos, as quais a seguir devem ser introduzidas ao mesmo tempo nas mangas. O auxiliar de sala o amarra, e outra pessoa já paramentada fecha o cinto. Para vestir luva estéril, deve-se segurar as luvas apenas na parte interna dos punhos (dobrada). Desliza-se a primeira luva até o punho, mantendo a dobra. Veste-se a luva contralateral, com o punho recobrindo externamente as mangas do avental. Para removê-las, faça uma dobra na região do punho e puxe-a em direção às pontas dos seus dedos, colocando-a ao avesso até retirá-la completamente. Puxe a outra luva ao avesso e em direção à ponta dos dedos, e assim a primeira luva será contida dentro da segunda. Pegue-as firmemente por meio da superfície não contaminada (o lado que estava tocando a mão), retire-as e descarte-as adequadamente. [3-7]. INSTRUMENTAÇÃO CIRÚRGICA Todos os instrumentos e materiais de uso previstos para o procedimento devem estar disponíveis e dispostos em uma mesa principal e/ou em mesas auxiliares. São utilizados instrumentos distintos para cada etapa do procedimento cirúrgico, portanto, é necessário ordem e metodologia para permitir que o cirurgião execute o procedimento com precisão e rapidez. Os instrumentos costumam ser separados conforme seu grupo na mesa principal, a qual é dividida em 6 quadrantes, respeitando as etapas do procedimento cirúrgico. Eles devem sempre ser entregues pelo instrumentador ao cirurgião pela extremidade inferior, permitindo que o cirurgião receba e segure o instrumento da maneira correta a ser utilizado. DIÉRESE: Fase de abertura, em que ocorre o corte e a dissecção dos tecidos. É composto por bisturis montados. Ao lado, tesouras retas e curvas de mesmo tipo (Mayo e Metzembaum), com a ponta para baixo e

7 79 para a borda da mesa; BISTURI: instrumento de corte, ponta com encaixe para lâmina (número 3, para lâminas menores e número 4, para lâminas maiores); TESOURAS: Corte, divulsão e dissecção. Podem ser curvas ou retas. Tesoura de Metzembaum: usada para cortar os tecidos; Tesoura de Mayo: usada para cortar fios de sutura e outros materiais. PREENSÃO: Instrumentos destinados a prender e segurar vísceras, tecidos, compressas e gazes. Pode ser pinça dente-de-rato, pinça anatômica (sem dente) e pinça de Addison (cirurgias mais delicadas). Também existem pinças com anéis e cremalheiras, como a Cheron, Foerster e Colllin. HEMOSTASIA: Os instrumentos têm como função estancar o sangramento dos vasos seccionados durante a diérese. Primeiro coloca-se os de hemostasia definitiva e depois os de hemostasia temporária (atraumáticos), com os anéis para cima e pontas para baixo. Pinças Kelly, pinças Halstead (mosquito), Kocher, Crile, Mixter. AFASTADORES: Afastam as bordas das feridas cirúrgicas, expondo os planos anatômicos ou órgãos subjacentes. Podem ser dinâmicos (Farabeuf, Langenbeck, Doyen, Volkmann) ou auto-estáticos (Gosset, Balfour, Finochietto, Gelpi). ESPECIAIS: Dispostos na parte superior da mesa, conforme o espaço disponível e o tempo cirúrgico em que serão utilizados. Yankauer (aspirador), cureta óssea, Babcock, Backhaus (pinça de campo), Cheron (pinça ginecológica), Foerster (anel), Allis. SÍNTESE: Instrumentos destinados à união de tecidos, visando a integridade das estruturas que foram operadas. É composto pelas agulhas e os porta-agulhas, que podem ser de Mayo-Hegar, de Mathieu, etc. Os fios podem estar montados ou fechados. [8-13] SUTURA: A sutura tem como objetivos principais fechar espaços mortos, dar suporte e sustentação às feridas até que a cicatrização se torne forte o suficiente, aproximar as bordas de pele para obter um resultado estético e funcional e minimizar os riscos de sangramento e infecção. Os fios de sutura estão divididos em dois grandes grupos, os absorvíveis, que são normalmente indicados em suturas internas, e os não

8 80 absorvíveis, que normalmente são utilizados em suturas externas, em locais em que possam ser posteriormente removidos. O diâmetro do fio é determinado em milímetros e expresso em zeros. Por exemplo, um fio com n 12-0 (diâmetro de 0,001 a 0,01 mm), tem um menor calibre do que um fio n 3 (diâmetro de 0,60 a 0,80 mm), sendo que esses dois fios mencionados são respectivamente o de menor e maior calibre encontrados no mercado. Usam-se fios mais finos em tecidos mais delicados e em locais sem tensão, e fios mais grossos em tecidos mais grosseiros ou em tecidos com mais tensão. O Ponto Simples: A agulha deve penetrar a pele a um ângulo de 90. A distância e profundidade da linha deve ser a mesma nas duas bordas da ferida. Essas medidas variam de acordo com o sítio anatômico. Como fazer o nó: Após a transfixação do fio nas bordas da ferida, realiza-se duas voltas em torno do porta-agulha com a extremidade do fio livre de agulha. Apreende-se, então, a agulha e realiza-se uma tração, a fim de que o primeiro nó seja dado. Para fixação, realiza-se mais uma volta em torno do porta-agulha, porém em lado oposto ao anteriormente feito, apreendendo a agulha novamente e deslizando o nó. O terceiro nó é o de segurança. Repete-se uma volta em lado alternado, fixação na agulha e deslizamento do fio. O número de suturas necessário para fechar uma ferida operatória depende do tamanho, local e formato da ferida. Em geral, as suturas devem estar a uma distância suficiente para que não haja espaços entre as bordas da lesão[14-15]. CONCLUSÃO A realidade do ensino em técnica cirúrgica nas faculdades brasileiras consiste em uma experiência bastante limitada. Sabemos que, por se tratar de um campo prático de atuação, apenas os conhecimentos teóricos são insuficientes se não estiverem associados a horas complementares de execução e, principalmente, de repetição. A LICIP, bem como outras

9 81 ligas acadêmicas relacionadas à cirurgia, busca complementar o contato dos estudantes da área da saúde com a realidade vivida no bloco cirúrgico, preocupando-se com o preparo dos acadêmicos que passarão a frequentar esse departamento hospitalar e que, infelizmente, o curso de graduação, apenas, não é capaz de suprir. O programa do curso de técnica operatória básica traz o necessário para que o estudante aprenda os princípios básicos de antissepsia e paramentação, visando reduzir a taxa de contaminação hospitalar, bem como o próprio fator de ansiedade do estudante que ingressa em um campo totalmente novo à sua rotina, sem se sentir preparado para tal. A inclusão de instrumentação e ponto simples no curso foi um critério complementar, porém de suma importância, pois geralmente são as primeiras funções agregadas ao estudante que inicia em campo cirúrgico. E nesse contexto, é imprescindível que tais conhecimentos estejam demasiadamente consolidados antes de experimentar o treinamento em situação operatória real. REFERÊNCIAS BRASIL. Agência Nacional de Vigilância Sanitária. Segurança do Paciente em Serviços de Saúde: Higienização das Mãos Brasília: Anvisa, Disponível em: < Acesso em: 03 de maio de BRASIL. Agência Nacional de Vigilância Sanitária. Higienização das Mãos em Serviços de Saúde. Brasília, Disponível em: < br/hotsite/higienizacao_maos/index.htm>. Acesso em: 03 de maio de PAZ, M.S. de O. et al. Paramentação cirúrgica: avaliação de sua adequação para a prevenção de riscos biológicos em cirurgias. Parte I: a utilização durante as cirurgias. Rev.Esc.Enf.USP, v. 34, n. 1, p , Disponível em: < Acesso em: 04 de maio de GALERA, P. D. Apostila de técnica cirúrgica, Brasília, Disponível em: < pdf2.pdf> Acesso em: 04 de maio de 2018.

10 82 5. Boletim Informativo de Tecnovigilância, Brasília, n. 2, abril-maio-junho Disponível em: < Procedimentos_Considera%C3%A7%C3%B5es%20sobre%20o%20uso.pdf.> Acesso em: 04 de maio de DUARTE, I.G.L. et al. Paramentação cirúrgica: artigo de revisão. 7. University of Maryland. Department of Environmental Safety. Instructions for the safe removal of cantaminated gloves [online] Disponível em: Acesso em 22/06/ DUTRA, F. Mesa e material cirúrgico. Disponível em < net/fernandodutra1/3-mesa-e-material-cirurgico>. Acesso em 30 abr KIRK, R.M. Bases técnicas da cirurgia. 6. ed. Elsevier Health Education, p. 10. LINS, T. Ordem de utilização dos instrumentais na mesa cirúrgica. Sutura. Disponível em: < Acesso em 30 abr ROSA, M.T.L. Manual de instrumentação cirúrgica. 3 ed. Rideel, p. 12. TORTURELLA, I. Instrumental cirúrgico parte 1. WiDoctor. Disponível em < Acesso em 30 abr TORTURELLA, I. Instrumental cirúrgico parte 2. WiDoctor. Disponível em < Acesso em 30 abr MACKAY-WIGGAN, J. Suturing Techniques. Medscape. Updated: Jul 11, Disponivel em: < Acesso em 01/05/ DELEMOS, David. Closure of minor skin wounds with sutures. UpToDate; 2018 [updated 2018 Mar 20; cited 2018 May 01]. Disponível em: < Acesso em 01/05/2018