TUBERCULOSE HEPATOBILIAR. Prof. Marcelo Simão Ferreira Prof. Titular de Infectologia da Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Uberlândia

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1 TUBERCULOSE HEPATOBILIAR Prof. Marcelo Simão Ferreira Prof. Titular de Infectologia da Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Uberlândia

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3 Emergência e Extensão da Tbc multi- resistente pelo mundo (Chan, Iseman, 2008) A emergência de cepas resistentes do M. tuberculosis é causa de grande preocupação Duas cepas: a) MDR resistente à isoniazida e rifampicina 3 a 6% dos novos casos; Tbc no mundo (China, India, Russia, Sudeste asiático e África) b) XDR-Tb resistência à isoniazida, rifampicina, fluorquinolona e a um agente parenteral (amicacina, kanamicina,capreomicina); identificada em 41 países; HIV com doença pelo XDR-Tb tem letalidade de 100%

4 Tuberculose Hepatobiliar (Alvarez, 1998) O fígado f é frequentemente acometido no decurso da tuberculose humana (Tbc) Tbc pulmonar 25-80% mostram granulomas hepáticos à biopsia Na Tbc miliar 100% dos indivíduos duos mostram envolvimento hepático Várias terminologias da doença a são frequentemente empregadas Tbc hepática nodular ou focal Abscesso hepático tuberculoso Tbc pseudotumoral Tbc atípica hepática Hepatite tuberculosa Colangite tuberculosa, etc

5 Tuberculose Hepatobiliar Patogênese Disseminação do M. tuberculosis ao fígado f se faz por via hematogênica, a partir dos pulmões (via artéria ria hepática) Disseminação pela veia porta a partir da tuberculose intestinal (ileal) M. bovis Disseminação linfática ao fígado f é rara (ruptura de linfonodo no trato portal)

6 Fatores predisponentes que aumentam a susceptibilidade à tuberculose (Grange, Zrimla, 2009) Idade (extremos de idade (< 5 anos, idosos)) Imunodeficiências (AIDS, desnutrição, corticóides, ides, drogas citotóxicas, imunodeficiências congênitas) Condições médicas m (falência hepática, diabetes, neoplasias, tabagismo, silicose, IRC, sarampo, gastrectomia) Fatores genéticos/raciais(filipinos) Virulência da cepa

7 Tuberculose Hepatobiliar Classificação Clínica nica (Alvarez, 1998) Classificação clínica mais utilizada a) Forma miliar envolvimento hepático é parte da Tbc miliar com sinais clínicos e bioquímicos do envolvimento do órgão b) Doença a granulomatosa confirmada pela biópsia hepática, em geral, em doentes com febre prolongada, hepatoesplenomegalia e elevação das enzimas hepáticas (FA, δgt); raramente pode levar a falência hepática aguda c) Tbc hepática localizada a) Sem envolvimento biliar (nódulos múltiplos m ou solitários (abscessos) b) Com envolvimento biliar (compressão das vias biliares por linfonodos comprometidos, causando icterícia cia obstrutiva ou por granulomas nas vias biliares)

8 Ocorrência de sinais e sintomas da tbc hepatobiliar em quatro grandes estudos Sinais e Sintomas Alvarez e Carpio (n=130) (%) Essop et al (n=96) (%) Hersch (n=200) (%) Maharaj et al (n=41) (%) Dor abdominal Febre Perda de peso 55 Θ Icterícia cia Hepatomegalia - nodular - não nodular (liso) Esplenomegalia Θ Θ Θ 44

9 Tuberculose Peri-hep hepática: uma forma rara de apresentação da doença (Kim et al, 2009) Extremamente rara na prática clínica (10 casos descritos na literatura) Não háh Tbc diagnosticada em outro sítio s orgânico (pulmões / peritôneo) 6 casos (3M, 3F); anos; 2 hist ant de Tbc Quadro clínico náusea, dor no HD, mialgias CT de abdome lesão ovóide no espaço perihepático direito (5/6); lesões até 3 cm; hipodensa ao CT em 5/6; reforço o em anel após s contraste em 2/6 Confirmação por biópsia em todos os casos Todas as lesões regrediram ao tratamento com tuberculostáticos ticos

10 Alterações laboratoriais, radiográficas e biópsia hepática na Tbc hepatobiliar em 3 estudos Exames Alvarez e Carpio (n=130) (%) Essop et al (n=96) (%) Maharaj et al (n=41) (%) ALT / AST Θ FA / δgt Alb.; δ glob Infiltrado pulmonar Calcificações hepáticas (Rx) 50 Θ Θ Biópsia hepática Granulomas c/ caseose Baar

11 Tuberculose como causa de hepatite granulomatosa: frequência em várias v casuísticas sticas Etiologia (%) Grécia USA Arábia Saudita Turquia Itália Escócia cia Tuberculose Cirrose biliar primária ria Θ Θ Sarcoidose Θ Drogas Θ 09 Esquistos- somose 1.5 Θ 54 Θ Θ Θ Idiopática Θ 20 Θ 11 Outras infecções 1.5 Θ Θ Θ

12 Hepatite granulomatosa Tuberculose x Sarcoidose (Sherlock, 1999) Necrose caseosa Tuberculose Presente Sarcoidose Ausente Baar 10% Ausente Reticulina Número de granulomas Coalescência Destruída Poucos Frequente Intacta Muitos Rara

13 Hepatobiliary pathology in HIV-1 1 infection and AIDS Lesion Granulomas Abscesses Biliary tract disease (AIDS Cholangiopathy) Neoplasms Chronic viral hepatitis Other viral infections Vascular lesions Drug toxicity Miscellaneous Cause(s) or type(s) Mycobacteria, fungi, drugs Staphylococci, strptococci, listeria CMV, cryptosporidia, microsporidia Kaposi s s sarcoma, lymphoma, smooth muscle tumors HBV, HCV, HDV CMV, herpes simplex, EBV adenovirus Sinusoidal dilatation, peliosis, hepatis, bacillary peliosis Sulfa agents, zidovudine, didanosine Fatty change, hemosiderosis, stellate cell hypertrophy, amyloidosis

14 Tuberculose hepatobiliar e a infecção pelo HIV (Lome et al, 1996; Rottipati et al, 1991) (1) (Lome et al, 1996; Rottipati et al, 1991) (1) Incidência aumentada em HIV ; da Tbc abdominal / hepatobiliar nos últimos anos nesses doentes Curso agressivo nesses pacientes, com maior mortalidade Estudo em Uganda (Ocama et al, 2008) mostrou 9% dos HIV com doença a hepática tinham tuberculose; na Rússia R foi a infecção mais comum no fígado f (Shakhildian et al, 2008)

15 Tuberculose hepatobiliar e a infecção pelo HIV (Lome et al, 1996; Rottipati et al, 1991) (2) (Lome et al, 1996; Rottipati et al, 1991) (2) Ocorre, em geral, em pacientes com baixos níveis n de TCD4; pode ser manifestação da síndrome s da reconstituição imune após s o início da HAART Além m do fígado f pode comprometer o pâncreas, o peritôneo, os linfonodos mesentéricos, os intestinos, os órgãos genitais, etc; no jejuno-íleo, pode haver perfuração do órgão Manifestações nesses doentes incluem: febre prolongada, hepatoesplenomegalia, ascite, adenopatias, coalescidas; no CT pode haver nódulos hepáticos (abscessos) e esplênicos, simulando neoplasia (linfoma)

16 Envolvimento hepático na AIDS estudo de 60 casos (Ferreira et al, 1998) Alterações N (%) Inespecíficas (degeneração de hepatócitos, 28/45 (62.0) hiperplasia SER, focos esparsos de necrose) Esteatose, predominante periportal 28/45 (62.0) Infiltrado portal / periportal 28/45 (62.0 Hematofagocitose 7/45 (15.5) Granulomas (5 com micobactérias, 1 com C. 6/45 (13.0) neoformans) Colestase 5/45 (11.0) Histoplasmose 4/45 ( 9.0) Criptococose 4/45 ( 9.0) Neoplasias (Hodgkin e Kaposi) 2/45 ( 4.5) Outros 18/45 (40.0)

17 Tuberculose hepatobiliar: Diagnóstico Métodos de imagens lesões inespecíficas; podem ser confundidas com outras patologias (tumores, abscessos) Pesquisa de baar em fluídos orgânicos; material de biópsia; secreções aspirados de lesões hepáticas por punção; em líquido l ascítico (muito raro) Biópsia hepática (granulomas, baar ) Testes moleculares (PCR) em fluídos e tecidos Colangiografia endoscópica nas formas obstrutivas

18 TUBERCULOSE HEPATOBILIAR

19 Tuberculose hepatobiliar aspectos radiológicos (Doyle et al, 2009) 1. Ultrassonografia Fígado brilhante ou hiperecóico ico Hepatomagalia Nódulos maiores são hipoecóicos icos (raramente hiperecóicos) icos) 2. CT inespecíficos; normal ou hepatomegalia com ou sem nódulos; n nódulos n são pequenos (0,5 a 2mm) difíceis de detectar; calcificações tardias em 50% dos casos; nódulos n maiores são hipodensos com reforço fraco em anel em alguns deles 3. MRI nódulos hipointensos em T1 e hipo ou isointenso em T2 DD linfoma, infecções fúngicas, f metastases, etc.

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24 Tuberculose hepatobiliar: Tratamento Não difere da Tbc pulmonar; terapia tríplice inicial com isoniazida, rifampicina e pirazinamida por 6 a 9 meses Resposta é adequada na maioria dos casos; abscessos localizados podem ser aspirados até o esvaziamento das cavidades, com boa resposta clínica ao tratamento Pacientes com compressão biliar podem fazer calangiografia e inserir um stent no local ou realizar uma descompressão cirúrgica rgica A maioria responde bem ao tto, mas pode haver hepatotoxicidade aos tuberculostáticos, ticos, em particular nos pacientes HIV

25 Tuberculose hepatobiliar: Conclusões Tbc hepatobiliar é relativamente rara e ocorre em geral em imunodeprimidos (AIDS) Pode-se manifestar sob forma de granulomas, nódulos solitários ou múltiplos m ou icterícia cia obstrutiva; frequentemente faz parte do quadro da Tbc miliar O diagnóstico não é fácil; imagens são inespecíficas e a biópsia é a forma mais comum de se confirmar o diagnóstico O tratamento é eficaz na maioria dos casos com aderência ao tto; hepatotoxicidade às s drogas anti- Tb é comum particularmente em HIV

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