CARACTERÍSTICAS GERAIS DOS CONTRATOS DE PLANOS DE SAÚDE

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1 CARACTERÍSTICAS GERAIS DOS CONTRATOS DE PLANOS DE SAÚDE Qualificação da Operadora a) Razão Social: Unimed Sul Capixaba - Cooperativa de Trabalho Médico b) C.N.P.J.: / c) Registro da Operadora na ANS n. : d) Classificação da Operadora na ANS: Cooperativa Médica e) Endereço: Av. Francisco Lacerda de Aguiar nº 18 Bairro Gilberto Machado Cachoeiro de Itapemirim ES CEP: a) Razão Social e Nome Fantasia, se houver: COOPERATIVA DE CRÉDITO SUL- SERRANA DO ESPÍRITO SANTO - SICOOB SUL SERRANO, b) CNPJ: / , c) Endereço: Av. Ângelo Altoé, 340, Centro Venda Nova do Imigrante ES a) Razão Social e Nome Fantasia, se houver: COOPERATIVA DE CRÉDITO SUL DO ES SICOOB SUL b) CNPJ: / c) Endereço:Av. Aristides Campos, 277, Basílio Pimenta Cachoeiro de Itapemirim-ES Qualificação da Contratante a) Razão Social e Nome Fantasia, se houver: COOPERATIVA DE CRÉDITO SUL-LITORÂNEA DO ESPÍRITO SANTO - SICOOB SUL- LITORÂNEO b) CNPJ: / c) Endereço: Av. Getúlio Vargas, 219,Centro Alfredo Chaves ES Nº Registro /02-0 Nome Comercial Tipo de Contratação Segmentação Assistencial Padrão de Acomodação a) Razão Social e Nome Fantasia, se houver: COOPERATIVA DE CRÉDITO MÚTUO DOS PROPRIETÁRIOS DA INDÚSTRIA DE ROCHAS ORNAMENTAIS, CAL E CALCÁRIOS DO ESTADO DO ESPÍRITO SANTO - SICOOB CREDIROCHAS b) CNPJ: / c) Endereço: Praça Jerônimo Monteiro, 101, Edifício Max, Centro, Cachoeiro de Itapemirim-ES Uniparticipativo 50 Standard Empresarial Coletivo Empresarial Ambulatorial e Hospitalar com Obstetrícia Coletiva Abrangência Geográfica Área de Atuação Formação do Preço Fator Moderador Livre Escolha Serviços e Coberturas Adicionais Nacional Alegre, Afonso Cláudio, Alfredo Chaves, Apiacá, Atílio Vivacqua, Bom Jesus do Norte, Brejetuba, Cachoeiro de Itapemirim, Castelo, Conceição do Castelo, Divino São Lourenço, Dores do Rio Preto, Guaçuí, Ibatiba, Ibitirama, Iconha, Irupi, Iúna, Itapemirim, Jerônimo Monteiro, Marataízes, Mimoso do Sul, Muniz Freire, Muqui, Piúma, Presidente Kennedy, Rio Novo do Sul, São José do Calçado, Vargem Alta e Venda Nova do Imigrante Pré-Estabelecido Co-Participação Não Benefício Família 1

2 SUMÁRIO 1. ATRIBUTOS DO CONTRATO 2. CONDIÇÕES DE ADMISSÃO 3. COBERTURAS E PROCEDIMENTOS GARANTIDOS 4. EXCLUSÕES DE COBERTURA 5. DURAÇÃO DO CONTRATO - CONDIÇÕES DE RENOVAÇÃO AUTOMÁTICA 6. PERÍODOS DE CARÊNCIA 7. DOENÇAS E LESÕES PREEXISTENTES 8. ATENDIMENTO DE URGÊNCIA E EMERGÊNCIA E REMOÇÃO 9. MECANISMOS DE REGULAÇÃO 10. FORMAÇÃO DE PREÇO E MENSALIDADE 11. REAJUSTE 12. FAIXAS ETÁRIAS 13. REGRAS PARA INSTRUMENTOS JURÍDICOS DE PLANOS COLETIVOS 14. CONDIÇÕES DA PERDA DA QUALIDADE DE BENEFICIÁRIO 15. RESCISÃO / SUSPENSÃO 16. SERVIÇOS E COBERTURAS ADICIONAIS 17. DISPOSIÇÕES GERAIS 18. ELEIÇÃO DE FORO 2

3 1 - CLAÚSULA PRIMEIRA ATRIBUTOS DO CONTRATO 1.1. O presente contrato tem por objeto a prestação continuada de serviços na forma de Plano Privado de Assistência à Saúde, Médico Hospitalar, de Diagnóstico e Terapia, conforme previsto no inciso I, art. 1º da Lei nº 9.656/1998, por prazo indeterminado, sem limite financeiro, com a cobertura de todas as doenças da Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde - 10ª Revisão - CID 10, da Organização Mundial de Saúde (OMS), e do Rol de Procedimentos e Evento de Saúde editado pela ANS, vigente à época do evento, aos beneficiários regularmente inscritos, na forma e condições deste instrumento O presente contrato é de adesão, bilateral e coletivo empresarial, gerando direitos e obrigações às partes nele envolvidas, assim à OPERADORA CONTRATADA, como a EMPRESA CONTRATANTE e aos usuários beneficiários inscritos, na forma do disposto no Código Civil Brasileiro, estando ainda sujeito às disposições do Código de Defesa do Consumidor. 2 - CLÁUSULA SEGUNDA - CONDIÇÕES DE ADMISSÃO 2.1. O presente contrato se caracteriza pela contratação COLETIVO EMPRESARIAL, sendo aquele que oferece cobertura da atenção prestada à população delimitada e vinculada à pessoa jurídica por relação empregatícia ou estatutária Poderão ser inscritos neste contrato, como BENEFICIÁRIOS TITULARES: a) os funcionários ativos e inativos, em caso de relação empregatícia; b) os servidores ativos e inativos, em caso de relação estatutária; c) os sócios da pessoa jurídica CONTRATANTE; d) os administradores da pessoa jurídica CONTRATANTE; e) os demitidos ou aposentados que tenham sido vinculados anteriormente à pessoa jurídica contratante, nos termos dos arts. 30 e 31 da Lei nº 9.656/98; f) os agentes políticos; g) os trabalhadores temporários; h) os estagiários; i) os menores aprendizes Poderão ser inscritos, na qualidade de BENEFICIÁRIO DEPENDENTE, com grau de parentesco ou afinidade e dependência econômica em relação ao BENEFICIÁRIO TITULAR, para todos os efeitos deste contrato: a) Cônjuge; b) Filhos solteiros, até completarem 24 anos; c) Filhos e filhas, solteiros, inválidos com comprovação de dependência econômica; d) O enteado, o menor sob guarda por força de decisão judicial e o menor tutelado, que ficam equiparados aos filhos; e) O convivente, havendo união estável na forma da lei, devidamente comprovada, sem concorrência com o cônjuge; f) O pai e a mãe, com dependência econômica comprovada na forma da Legislação do Imposto de Renda ou Previdência Social, em relação ao usuário 3

4 titular. Parágrafo Único. A CONTRATADA poderá admitir como BENEFICIÁRIOS DEPENDENTES, o grupo familiar: a) até o terceiro grau de parentesco consanguíneo, entendido esses: avós, netos, irmãos e tios; b) até o segundo grau de parentesco por afinidade, entendido esses: sogros, genros, noras e cunhados É assegurada, também, a inclusão como BENEFICIÁRIOS DEPENDENTES, para fins deste contrato: a) do recém-nascido, filho natural ou adotivo do BENEFICIÁRIO TITULAR, isento do cumprimento dos períodos de carência ou cláusula de cobertura parcial temporária ou agravo, contanto que, simultaneamente: a.1) já tenham sido cumpridas integralmente as carências relativas à cobertura obstétrica; e a.2) a inscrição ocorra no prazo máximo de 30 (trinta) dias após o nascimento. b) do filho adotivo, menor de 12 (doze) anos, com aproveitamento dos períodos de carência já cumpridos pelo BENEFICIÁRIO TITULAR adotante; c) do cônjuge ou companheiro(a) do BENEFICIÁRIO TITULAR, com aproveitamento dos períodos de eventual carência já cumpridos por este, quando contrair matrimônio durante a vigência deste contrato, e for inscrito no prazo de 30 (trinta) dias a contar do evento. Parágrafo Único. Ultrapassados os prazos previstos acima, os novos BENEFICIÁRIOS cumprirão todos os períodos de carência previstos neste contrato Para fins deste contrato, são considerados BENEFICIÁRIOS as pessoas físicas que usufruirão os serviços ora pactuados, seja na qualidade de titular ou de dependentes Os BENEFICIÁRIOS DEPENDENTES estarão vinculados ao BENEFICIÁRIO TITULAR no que diz respeito a todas as características do plano ora contratado A adesão e a permanência dos BENEFICIÁRIOS DEPENDENTES estão condicionadas a participação do BENEFICIÁRIO TITULAR no plano A CONTRATANTE é obrigada a fornecer a relação dos BENEFICIÁRIOS a serem inscritos em relatório próprio fornecido pela CONTRATADA, sendo obrigatório o preenchimento de todos os campos do mesmo, responsabilizando-se pela veracidade das informações. Parágrafo Único. A CONTRATANTE obriga-se a comunicar à CONTRATADA, através de planilha de movimentação, as futuras inclusões, exclusões e alterações de BENEFICIÁRIOS que deverá ser entregue até o dia 19 de cada mês, para que tenham vigência no mês subsequente à alteração solicitada A relação de BENEFICIÁRIOS será acompanhada das informações cadastrais dos titulares e dependentes, documentos comprobatórios de dependência e elegibilidade, assim como da Declaração de Saúde de cada um dos BENEFICIÁRIOS, quando devida, nos termos dos quesitos apresentados pela CONTRATADA A CONTRATADA poderá exigir, a qualquer tempo, a comprovação do vínculo dos BENEFICIÁRIOS a CONTRATANTE, bem como dos BENEFICIÁRIOS 4

5 DEPENDENTES relativamente ao BENEFICIÁRIO TITULAR. 3 - CLÁUSULA TERCEIRA COBERTURAS E PROCEDIMENTOS GARANTIDOS 3.1. A CONTRATADA assegurará aos BENEFICIÁRIOS regularmente inscritos e satisfeitas as respectivas condições, a cobertura básica prevista a seguir, para todas as doenças da Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde e no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde vigente à época do evento. Parágrafo Único. A cobertura assegurada compreende os procedimentos ambulatoriais, clínicos, cirúrgicos, obstétricos e os atendimentos de urgência e emergência, conforme especificado abaixo, exclusivamente por médicos contratados / credenciados e dentro dos recursos próprios ou contratados/credenciados pela CONTRATADA, conforme relação entregue à CONTRATANTE DA COBERTURA AMBULATORIAL A cobertura ambulatorial compreende os atendimentos realizados em consultório ou ambulatório, definidos e listados no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde vigente à época do evento, não incluindo internação hospitalar ou procedimentos para fins de diagnóstico ou terapia que, embora prescindam de internação, demandem o apoio de estrutura hospitalar por período superior a 12 (doze) horas, ou serviços como recuperação pós-anestésica, CTI, UTI, CETIN e similares, observada a seguinte abrangência: I. cobertura de consultas médicas, em número ilimitado, em clínicas básicas e especializadas, inclusive obstétricas para pré-natal, reconhecidas pelo Conselho Federal de Medicina; II. cobertura de serviços de apoio diagnóstico, tratamentos e demais procedimentos ambulatoriais, incluindo procedimentos cirúrgicos ambulatoriais, solicitados pelo médico assistente ou cirurgião-dentista devidamente habilitado, mesmo quando realizados em ambiente hospitalar, desde que não demandem o apoio de estrutura hospitalar por período superior a 12 (doze) horas, ou serviços como recuperação pós-anestésica, CTI, UTI, CETIN e similares; III. cobertura para os seguintes procedimentos considerados especiais: a) hemodiálise e diálise peritonial - CAPD; b) quimioterapia oncológica ambulatorial; c) radioterapia ambulatorial; d) procedimentos de hemodinâmica ambulatoriais: aqueles que prescindem de internação e de apoio de estrutura hospitalar por período superior a 12 (doze) horas, unidade de terapia intensiva e unidades similares e que estejam descritos no segmento ambulatorial listados no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde vigente à época do evento; e) hemoterapia ambulatorial; f) cirurgias oftalmológicas ambulatoriais. IV. cobertura de até 06 (seis) consultas/sessões com nutricionista, por ano de contrato, não cumulativo, conforme indicação do médico assistente; V. cobertura de até 06 (seis) consultas/sessões com fonoaudiólogo, por ano de contrato, não cumulativo, conforme indicação do médico assistente; 5

6 VI. cobertura de até 06 (seis) consultas/sessões com terapeuta ocupacional, por ano de contrato, não cumulativo, conforme indicação do médico assistente; VII. coberturas de até 12 (doze) sessões de psicoterapia, por ano de contrato, não cumulativas, que poderão ser realizadas tanto por psicólogo como por médico devidamente habilitado, conforme indicação do médico assistente; VIII. cobertura dos procedimentos de fisioterapia listados no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde vigente à época do evento, em número ilimitado de sessões por ano, que poderão ser realizados tanto por fisiatra como por fisioterapeuta, conforme indicação do médico assistente; IX. cobertura de atendimentos caracterizados como de urgência e emergência que demandem atenção continuada, pelo período de até 12 (doze) horas, conforme Resolução específica do Conselho de Saúde Suplementar - CONSU sobre os casos de urgência e emergência; X. cobertura de remoção, depois de realizados os atendimentos classificados como urgência e emergência, quando caracterizada pelo médico assistente a falta de recursos oferecidos pela unidade para a continuidade de atenção ao paciente ou pela necessidade de internação; XI. o atendimento às emergências psiquiátricas, assim consideradas as situações que impliquem em risco de morte ou de danos físicos para o próprio ou para terceiros (incluídas as ameaças e tentativas de suicídio e auto-agressão) e/ou em risco de danos morais e patrimoniais importantes; XII. a psicoterapia de crise, entendida esta como o atendimento intensivo prestado por um ou mais profissionais da área da saúde mental, com duração máxima de 12 (doze) semanas, tendo início imediatamente após o atendimento de emergência e sendo limitadas a 12 (doze) sessões por ano de contrato, não cumulativas; XIII. cobertura para os atendimentos nos casos de planejamento familiar, entendido como um conjunto de ações de regulação da fecundidade que garanta direitos iguais de constituição, limitação ou aumento da prole pela mulher, pelo homem ou pelo casal, incluindo consulta de aconselhamento, atividade educacional e Implante de Dispositivo Intra-Uterino (DIU) Hormonal DA COBERTURA HOSPITALAR COM OBSTETRÍCIA A cobertura hospitalar com obstetrícia garante aos BENEFICIÁRIOS, dentro dos recursos próprios, credenciados ou contratados, os seguintes serviços hospitalares: I. cobertura de internações hospitalares, vedada a limitação de prazo, valor máximo e quantidade, em clínicas básicas e especializadas, reconhecidas pelo Conselho Federal de Medicina; II. acesso à acomodação, em nível superior, sem ônus adicional, na indisponibilidade de leito hospitalar nos estabelecimentos próprios ou contratados/credenciados pela CONTRATADA para o plano no padrão de acomodação contratada; 6

7 III. cobertura de internações hospitalares em centro de terapia intensiva, ou similar, vedada a limitação de prazo, valor máximo e quantidade, a critério do médico assistente; IV. cobertura de despesas referentes a honorários médicos, serviços gerais de enfermagem e alimentação; V. cobertura de exames complementares indispensáveis para o controle da evolução da doença e elucidação diagnóstica relacionados à doença que motivou a internação e previstos neste contrato, fornecimento de medicamentos, anestésicos, gases medicinais, transfusões e sessões de quimioterapia e radioterapia, conforme prescrição do médico assistente, realizados ou ministrados durante o período de internação hospitalar; VI. cobertura de toda e qualquer taxa, incluindo materiais utilizados; VII. cobertura de remoção do paciente, comprovadamente necessária, para outro estabelecimento hospitalar, dentro dos limites de abrangência geográfica previstos neste contrato; VIII. cobertura de despesas de acomodação e alimentação fornecidas pelo hospital a acompanhante no caso de pacientes menores de 18 (dezoito) anos, com idade igual ou superior a 60 (sessenta) anos e portadores de necessidades especiais, conforme indicação do médico assistente, nas mesmas condições da cobertura contratada pelo usuário, exceto no caso de internação em UTI ou similar, quando cessa o direito a acomodação e alimentação do acompanhante; IX. cobertura de cirurgia odontológica buco-maxilo-facial que necessite de ambiente hospitalar, realizada por profissional habilitado pelo seu Conselho de Classe, incluindo a cobertura de exames complementares solicitados pelo cirurgião-dentista assistente, desde que restritos à finalidade de natureza odontológica, e o fornecimento de medicamentos, anestésicos, gases medicinais, transfusões, assistência de enfermagem e alimentação ministradas durante o período de internação hospitalar; X. cobertura de estrutura hospitalar necessária à realização dos procedimentos odontológicos passíveis de realização em consultório, mas que por imperativo clínico necessitem de internação hospitalar, incluindo a cobertura de exames complementares solicitados pelo cirurgião-dentista assistente, desde que restritos à finalidade de natureza odontológica, e o fornecimento de medicamentos, anestésicos, gases medicinais, transfusões, assistência de enfermagem e alimentação ministradas durante o período de internação hospitalar, ressaltando-se que os honorários e materiais utilizados pelo cirurgião-dentista não estão incluídos; XI. cobertura para os seguintes procedimentos considerados especiais cuja necessidade esteja relacionada à continuidade da assistência prestada no âmbito de internação hospitalar: a) hemodiálise e diálise peritonial - CAPD; b) quimioterapia oncológica ambulatorial; c) radioterapia; d) hemoterapia; e) nutrição parenteral ou enteral; f) procedimentos diagnósticos e terapêuticos em hemodinâmica listados no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde vigente à época do evento; g) embolizações listadas no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde vigente 7

8 à época do evento; h) radiologia intervencionista; i) exames pré-anestésicos ou pré-cirúrgicos. XII. procedimentos de fisioterapia listados no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde vigente à época do evento; XIII. cobertura de cirurgia plástica reconstrutiva de mama, utilizando-se de todos os meios e técnicas necessárias para o tratamento de mutilação decorrente de utilização de técnica de tratamento de câncer; XIV. cirurgia plástica reparadora de órgãos e funções conforme Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde vigente à época do evento; e XV. órteses e próteses nacionais ou nacionalizadas, quando ligadas ao ato cirúrgico TRATAMENTO DE TRANSTORNOS PSIQUIÁTRICOS Cobertura assegurada para todos os atendimentos clínicos ou cirúrgicos, bem como tratamentos decorrentes de transtornos psiquiátricos codificados na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados à Saúde/10º Revisão - CID 10, incluindo: I. o custeio integral de 30 (trinta) dias de internação, por ano de contrato não cumulativos, em hospital psiquiátrico ou em unidade ou enfermaria psiquiátrica em hospital geral, para portadores de transtornos psiquiátricos em situação de crise, sendo que após este prazo haverá co-participação do BENEFICIÁRIO de 50% (cinquenta por cento); II. o custeio integral de 15 (quinze) dias de internação, por ano de contrato não cumulativos, em hospital geral, para pacientes portadores de quadros de intoxicação ou abstinência provocados por alcoolismo ou outras formas de dependência química que necessitem de hospitalização, sendo que após este prazo haverá co-participação do BENEFICIÁRIO de 50% (cinquenta por cento); III. cobertura de 08 (oito) semanas anuais de tratamento em regime de hospital-dia para os portadores de transtornos psiquiátricos em situação de crise, sendo que após este prazo haverá co-participação do BENEFICIÁRIO de 50% (cinquenta por cento); IV. para os diagnósticos F00 a F09, F20 a F29, F70 a F79 e F90 a F98 relacionados na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial, ao BENEFICIÁRIO terá assegurado 180 (cento e oitenta) dias por ano de contrato não cumulativos, de tratamento em regime de hospital-dia, sendo que após este prazo haverá coparticipação do BENEFICIÁRIO de 50% (cinquenta por cento); V. todos os atendimentos clínicos ou cirúrgicos decorrentes de transtornos psiquiátricos, aí incluídos os procedimentos médicos necessários ao atendimento das lesões auto-infringidas TRANSPLANTES É assegurada a cobertura para transplantes de rins e córneas, e dos 8

9 transplantes autólogos listados no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde vigente à época do evento, bem como as despesas com seus procedimentos vinculados, sem prejuízo da legislação específica que normatiza estes procedimentos, conforme abaixo. I. Entendem-se como despesas com procedimentos vinculados, todas aquelas necessárias à realização do transplante, incluindo: a) as despesas assistenciais com doadores vivos; b) os medicamentos utilizados durante a internação; c) o acompanhamento clínico no pós-operatório imediato e tardio, exceto medicamentos de manutenção; d) as despesas com captação, transporte e preservação dos órgãos na forma de ressarcimento ao SUS. II. Os BENEFICIÁRIOS candidatos a transplante de órgãos provenientes de doador cadáver, conforme legislação específica deverão, obrigatoriamente, estar inscritos em uma das Centrais de Notificação, Captação e Distribuição de Órgãos - CNCDOs e sujeitar-se-ão ao critério de fila única de espera e de seleção. III. É de competência privativa das Centrais de Notificações, Captação e Distribuição de Órgãos - CNCDOs, dentro das funções de gerenciamento que lhe são atribuídas pela legislação em vigor determinar o encaminhamento de equipe especializada e providenciar o transporte de tecidos e órgãos ao estabelecimento de saúde autorizado em que se encontre o receptor ASSISTÊNCIA AO PARTO E AO RECÉM-NASCIDO Os BENEFICIÁRIOS terão direito à assistência pré-natal, compreendendo: a) consultas periódicas e exames complementares necessários; b) assistência ao parto, cirúrgica ou não e puerpério; c) direito a um acompanhante indicado pela mulher durante o trabalho de parto e pós-parto imediato; e d) cobertura assistencial ao recém-nascido, filho natural ou adotivo doconsumidor, titular ou dependente, durante os primeiros 30 (trinta) dias após o parto. 4 - CLAÚSULA QUARTA - EXCLUSÕES DE COBERTURA Em conformidade com o que prevê a Lei nº 9.656/98 e as normativas da ANS, respeitando as coberturas mínimas obrigatórias previstas na Lei e no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde vigente à época do evento, estão excluídos de cobertura do Plano os eventos e despesas decorrentes de atendimentos, serviços ou procedimentos não descritos expressamente neste contrato e os provenientes de: I. os procedimentos não constantes do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde vigente à época do evento; II. tratamento clínico ou cirúrgico experimental: é aquele que emprega fármacos, vacinas, teste de diagnóstico, aparelhos ou técnicas cujo a segurança, eficácia e esquema de utilização ainda sejam objeto de pesquisas em fase I, II ou III, ou que utilizem medicamentos ou produtos para a saúde não registrados no país, bem como, aqueles considerados experimentais pelo Conselho Federal de Medicina CFM, ou o tratamento a base de medicamentos com indicações que não conste na bula 9

10 registrada na Agência Nacional de Vigilância Sanitária ANVISA; III. procedimentos clínicos ou cirúrgicos para fins estéticos, bem como órteses e próteses para o mesmo fim: toda aquele que não visa restaurar função parcial ou total de órgão ou parte do corpo humano lesionada seja enfermidade, traumatismo ou anomalia congênita; IV. inseminação artificial e fornecimento de medicamentos de uso domiciliar, ainda que relacionados ao planejamento familiar: técnica de reprodução assistida que inclui a manipulação de oócitos e esperma para alcançar a fertilização, por meio de injeções de esperma intracitoplasmáticas, transferência intrafalopiana de gameta, doação de oócitos, indução da ovulação, concepção póstuma, recuperação espermática ou transferência intratubária do zigoto, entre outras técnicas; V. tratamento de rejuvenescimento ou de emagrecimento com finalidade estética; VI. fornecimento de medicamentos e produtos para a saúde importados não nacionalizados: medicamentos e produtos para a saúde importados não nacionalizados são aqueles produzidos fora do território nacional e sem registro vigente na Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA); VII. fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar: medicamentos para tratamento domiciliar são aqueles que não requerem administração assistida, ou seja, não necessitam de intervenção ou supervisão direta de profissional de saúde habilitado ou cujo, o uso não é exclusivamente hospitalar; VIII. fornecimento de próteses, órteses e seus acessórios não ligados ao ato cirúrgico: desde que tais dispositivos não estejam ligados ao ato cirúrgico e cuja a colocação ou remoção não requeiram a realização de ato cirúrgico; a) prótese: substitui total ou parcialmente membro ou órgão; b) órtese: auxilia as funções de um membro, órgão ou tecido. IX. tratamentos ilícitos ou antiéticos, assim definidos sob o aspecto médico, ou não reconhecidos pelas autoridades competentes; X. casos de cataclismos, guerras e comoções internas, quando declarados pela autoridade competente; XI. tratamentos em clínicas de emagrecimento, clínicas de repouso, estâncias hidrominerais, clínicas para acolhimento de idosos e internações que não necessitem de cuidados médicos em ambiente hospitalar; XII. enfermagem em caráter particular seja em regime hospitalar ou domiciliar; XIII. consultas e atendimentos domiciliares, mesmo em caráter de urgência ou emergência; XIV. despesas decorrentes de serviços prestados por médicos não credenciados/contratados ou entidades não credenciadas/contratadas; XV. despesas com assistência odontológica de qualquer natureza, exceto 10

11 as cirurgias buco-maxilo-faciais que necessitem de ambiente hospitalar e aquelas passíveis de realização em consultório, que por imperativo clínico necessitem de internação hospitalar; XVI. aluguel de equipamentos hospitalares e similares; XVII. transplantes, exceto os de córneas e rim e os transplantes autólogos, que estarão cobertos, de acordo com as condições expressas neste contrato; XVIII. produtos de toalete e higiene pessoal, serviços telefônicos ou qualquer outra despesa que não seja vinculada à cobertura em curso; XIX. procedimentos relacionados com os acidentes de trabalho e suas consequências, moléstias profissionais e procedimentos relacionados com a saúde ocupacional (exames admissionais, demissionais e periódicos); XX. despesas não vinculadas à cobertura deste contrato ou em desacordo do que são contratadas pela CONTRATANTE; XXI. aplicação de vacinas preventivas, medicamentos e materiais cirúrgicos que não sejam ministrados, em internações ou em atendimentos em prontos-socorros; XXII. medicamentos e procedimentos não prescritos pelo médico assistente ou não realizados no ambiente ambulatorial ou hospitalar; XXIII. fornecimento de medicamentos (inclusive quimioterápicos), equipamentos e materiais, que não sejam utilizados durante internações ou durante atendimentos ambulatoriais, ou ainda, que não necessitem de supervisão médica; XXIV. procedimentos, tratamentos e exames realizados no exterior, ainda que a coleta do material seja feita no Brasil; XXV. necropsias, medicina ortomolecular, mineralograma do cabelo, consultas e exames para piscina ou ginástica, atestados médicos em geral, XXVI. oxigenioterapia hiperbárica; XXVII. cirurgia refrativa de miopia com grau inferior a cinco e hipermetropia com grau superior a seis; XXVIII. cirurgias plásticas estéticas de qualquer natureza; XXIX. cirurgias para mudança de sexo; XXIX) investigação de paternidade, maternidade ou consanguinidade; XXXI. despesas de acompanhantes, excepcionadas as de alimentação (servida exclusivamente pela instituição) e acomodação de um acompanhante para o paciente menor de 18 anos e maior de 60 (sessenta) anos e para os portadores de necessidades especiais, conforme indicação do médico assistente; XXXII. remoção domiciliar; 11

12 XXXIII. especialidade médica não reconhecida pelo Conselho Federal de Medicina; XXXIV. estão excluídos de cobertura os procedimentos realizados em hospitais não credenciados e também os realizados em hospitais de tabela própria, mesmo se estes hospitais forem credenciados por outras cooperativas do Sistema Nacional Unimed. Os hospitais aqui referidos compõem relação discriminada no Manual do Usuário/Guia Médico, atualizados anualmente, e no site CLÁUSULA QUINTA - DURAÇÃO DO CONTRATO 5.1. Este contrato tem vigência a partir da data de sua assinatura e terá duração mínima de 12 (doze) meses consecutivos Após os primeiros 12 (doze) meses de contratação, o contrato renovar-se-á automaticamente, prorrogando-se por tempo indeterminado, caso não ocorra manifestação em contrário com antecedência mínima de 60 (sessenta) dias. Parágrafo Único. Não haverá cobrança de taxa ou qualquer outro valor a título de renovação contratual. 6 - CLÁUSULA SEXTA PERÍODOS DE CARÊNCIA 6.1. Nos planos de assistência à saúde sob o regime de contratação coletiva empresarial, os períodos de carência são definidos em razão do número de participantes no ato da contratação. Parágrafo Único. Se o número de participantes no ato da contratação for menor que 30 (trinta), para o atendimento previsto neste contrato, deverão ser cumpridos os seguintes prazos de carência, que serão contados a partir da data de inclusão do BENEFICIÁRIO no plano: Procedimento Urgência e Emergência Consultas e Exames Simples Raio X Contrastado e Exames Diagnose em Obstetrícia Procedimento Especializados, Internações Clínicas e Cirúrgicas. Procedimentos da Lei 9.656/98 Cirurgias Cardíacas Parto a termo Carência Máxima 24 horas 180 dias 180 dias 180 dias 180 dias 180 dias 300 dias 6.2. Se o número de participantes no ato da contratação for igual ou maior que 30 (trinta), NÃO será exigido pela CONTRATADA o cumprimento de carências, desde que a inscrição ocorra em: a) até 30 (trinta) dias da assinatura do presente contrato; e/ou b) até 30 (trinta) dias da vinculação do beneficiário na pessoa jurídica Contratante. 12

13 Parágrafo Único. Após o transcurso dos prazos previstos acima, os BENEFICIÁRIOS deverão cumprir os períodos de carência integralmente Os serviços contratados serão prestados aos BENEFICIÁRIOS regularmente inscritos após o cumprimento das carências acima exigidas. 7 - CLÁUSULA SÉTIMA - DOENÇAS E LESÕES PREEXISTENTES 7.1. Para melhor entendimento, abaixo algumas definições importantes: I. Doenças ou Lesões Preexistentes - DLP são aquelas que o BENEFICIÁRIO ou seu representante legal saiba ser portador ou sofredor, no momento da contratação ou adesão ao plano privado de assistência à saúde. II. Cobertura Parcial Temporária - CPT é aquela que admite, por um período ininterrupto de até 24 meses, a partir da data da contratação ou adesão ao plano privado de assistência à saúde, a suspensão da cobertura de Procedimentos de Alta Complexidade, leitos de alta tecnologia e procedimentos cirúrgicos, desde que relacionados exclusivamente às doenças ou lesões preexistentes declaradas pelo BENEFICIÁRIO ou seu representante legal. III. Agravo é qualquer acréscimo no valor da contraprestação paga ao plano privado de assistência à saúde, para que o BENEFICIÁRIO tenha direito integral à cobertura contratada, para a doença ou lesão preexistente declarada, após os prazos de carências contratuais, de acordo com as condições negociadas entre a operadora e o BENEFICIÁRIO. IV. Declaração de Saúde consiste no preenchimento de formulário, elaborado pela CONTRATADA, para registro de informações sobre as doenças ou lesões de que o BENEFICIÁRIO saiba ser portador ou sofredor, e das quais tenha conhecimento, no momento da contratação ou adesão contratual. V. Carta de Orientação ao Beneficiário é documento padronizado pela ANS, que visa orientar o BENEFICIÁRIO sobre o preenchimento da Declaração de Saúde, no momento da assinatura do contrato, e deverá conter: identificação e assinatura do BENEFICIÁRIO ou seu representante legal, data da ciência e identificação, nº. do CPF e assinatura do intermediário entre a CONTRATADA e o BENEFICIÁRIO, responsável pela venda do plano privado de assistência à saúde e que presenciou o preenchimento da Declaração de Saúde DOS PLANOS COM MENOS DE 30 PARTICIPANTES Nos planos coletivos empresariais com menos de 30 (trinta) BENEFICIÁRIOS no ato da contratação, os BENEFICIÁRIOS a serem inscritos deverão, obrigatoriamente, preencher a Declaração de Saúde, onde informarão as doenças ou lesões preexistentes das quais eles saibam ser portadores na ocasião de sua inclusão ao plano de saúde DOS PLANOS COM 30 OU MAIS PARTICIPANTES Nos planos coletivos empresariais com número de BENEFICIÁRIOS igual ou maior que 30 (trinta) no ato da contratação, se a inscrição do BENEFICIÁRIO ocorrer em até 30 (trinta) dias da assinatura do presente aditivo e/ou em até 30 (trinta) 13

14 dias a contar da sua vinculação com a pessoa jurídica contratante, NÃO será exigido pela CONTRATADA o preenchimento da Declaração de Saúde para a constatação de doenças ou lesões preexistentes, bem como não será exigido o cumprimento de cobertura parcial temporária ou agravo. Parágrafo Único. Após o transcurso dos prazos previstos acima, os BENEFICIÁRIOS estarão obrigados à preencher Declaração de Saúde e, em caso de identificação de Doença e Lesão Preexistente, estarão sujeitos a todas as regras decorrentes desta DAS REGRAS RELATIVAS ÀS DOENÇAS E LESÕES PREEXISTENTES Quando devido o preenchimento da Declaração de Saúde, o BENEFICIÁRIO TITULAR está obrigado, na oportunidade da inclusão no plano, a informar, por si e por seus dependentes, ser conhecedor ou não da condição de portador de doença ou lesão preexistente A informação será prestada, através de Declaração de Saúde acompanhado de Carta de Orientação ao Beneficiário, cujo formulário é parte integrante deste contrato, facultado ao BENEFICIÁRIO a realização de entrevista qualificada com um médico contratado (auditor) sem nenhum ônus, ou, a critério do BENEFICIÁRIO, com um médico não pertencente ao quadro de contratados, assumindo, neste caso, as despesas daí decorrentes O objetivo da entrevista qualificada é orientar o BENEFICIÁRIO para o correto preenchimento da Declaração de Saúde, onde são declaradas as doenças ou lesões que o BENEFICIÁRIO saiba ser portador ou sofredor, no momento da contratação ou adesão ao plano privado de assistência à saúde, além de esclarecer questões relativas aos direitos de cobertura e consequências da omissão de informações Na declaração de saúde, o BENEFICIÁRIO TITULAR deverá relacionar todas as lesões e doenças preexistentes à contratação, sob pena da sua omissão voluntária caracterizar fraude contratual. Parágrafo Único. Fica a critério da CONTRATADA a realização de perícia ou exames até a realização de entrevista qualificada, visando identificar a existência de doenças ou lesões preexistentes Sendo constatada por perícia ou na entrevista qualificada ou através de declaração expressa do BENEFICIÁRIO, a existência de doença ou lesão que possa gerar necessidade de eventos cirúrgicos, de uso de leitos de alta tecnologia e de procedimentos de alta complexidade, a CONTRATADA oferecerá a cobertura parcial temporária, e, dependendo do caso, ser-lhe-á facultada a oferta do agravo Caso a CONTRATADA não ofereça Cobertura Parcial Temporária no momento da adesão contratual, não caberá alegação de omissão de informação na Declaração de Saúde ou aplicação posterior de Cobertura Parcial Temporária ou Agravo Na hipótese de Cobertura Parcial Temporária, a CONTRATADA somente poderá suspender a cobertura de procedimentos cirúrgicos, o uso de leito de alta tecnologia e os procedimentos de alta complexidade, quando relacionados diretamente à Doença ou Lesão Preexistente Os procedimentos de alta complexidade encontram-se especificados no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, disponível no site 14

15 Identificado indício de fraude por parte do BENEFICIÁRIO, referente à omissão de conhecimento de doença ou lesão preexistente por ocasião da adesão ao plano privado de assistência à saúde, a CONTRATADA deverá comunicar imediatamente a alegação de omissão de informação ao BENEFICIÁRIO através de Termo de Comunicação ao BENEFICIÁRIO e poderá solicitar abertura de processo administrativo junto a ANS, quando da identificação do indício de fraude, ou após recusa do BENEFICIÁRIO à Cobertura Parcial Temporária Instaurado o processo administrativo na ANS, à CONTRATADA caberá o ônus da prova A CONTRATADA poderá utilizar-se de qualquer documento legal para fins de comprovação do conhecimento prévio do BENEFICIÁRIO sobre sua condição quanto à existência de doença e lesão preexistente A ANS efetuará o julgamento administrativo da procedência da alegação, após entrega efetiva de toda a documentação Se solicitado pela ANS, o BENEFICIÁRIO deverá remeter documentação necessária para instrução do processo Após julgamento, e acolhida à alegação da CONTRATADA, pela ANS, o BENEFICIÁRIO passa a ser responsável pelo pagamento das despesas efetuadas com a assistência médico-hospitalar prestada e que tenha relação com a doença ou lesão preexistente, desde a data da efetiva comunicação da constatação da doença e lesão preexistente, pela CONTRATADA, bem como será excluído do contrato Não haverá a negativa de cobertura sob a alegação de doença ou lesão preexistente, bem como a suspensão ou rescisão unilateral do contrato até a publicação, pela ANS, do encerramento do processo administrativo. 8 - CLÁUSULA OITAVA - URGÊNCIA E EMERGÊNCIA 8.1. DEFINIÇÕES IMPORTANTES I. Emergência: casos que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente. II. Urgência: casos resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional DO ATENDIMENTO DE URGÊNCIA E EMERGÊNCIA Para os casos de urgência e emergência a CONTRATADA garantirá a assistência médica que atuará no sentido da preservação da vida, órgãos e funções Para os casos de urgência e emergência, o BENEFICIÁRIO terá assistência integral, isto é, da sua admissão até a sua alta, salvo nas seguintes hipóteses: a) Atendimento decorrente de doença ou lesão preexistente quando em cobertura parcial temporária e que resulte na necessidade de eventos cirúrgicos, leitos de alta tecnologia e procedimentos de alta complexidade estritamente relacionados às doenças e lesões preexistentes; b) Atendimento de beneficiário que ainda está cumprindo carência para 15

16 internação; c) Necessidade de assistência médica hospitalar para parto a termo quando a beneficiária ainda está cumprindo carência para tal procedimento Somente nos três casos acima o atendimento será limitado as primeiras 12 horas ou até que ocorra a necessidade de internação, quando cessa a responsabilidade financeira da contratada, mas garantindo esta a remoção para o SUS. Parágrafo Único. As limitações previstas acima não se aplicarão caso o atendimento decorra de acidente pessoal REEMBOLSO DE DESPESAS NA EMERGÊNCIA/URGÊNCIA Nos atendimentos de emergência ou urgência, ocorridos na área de abrangência geográfica da cobertura contratual, quando não for possível a utilização dos serviços credenciados pela CONTRATADA, é garantido ao BENEFICIÁRIO o reembolso das despesas decorrentes Os reembolsos devem ser solicitados mediante a apresentação dos seguintes documentos: a) relatório do médico assistente, atestando a urgência ou emergência, declarando o nome do paciente, descrição do tratamento e respectiva justificação dos procedimentos realizados, data do atendimento, e, quando for o caso, período de permanência no hospital, e data da alta hospitalar; b) conta hospitalar discriminando materiais e medicamentos consumidos, com preço por unidade, juntamente com notas fiscais, faturas ou recibos do hospital; c) recibos individualizados de honorários dos médicos assistentes, auxiliares e outros, discriminando funções e o evento a que se referem, e se for o caso, a duração do ato anestésico; d) comprovantes relativos aos serviços de exames laboratoriais, de radiodiagnósticos, terapias e serviços auxiliares, acompanhados do pedido do médico assistente O BENEFICIÁRIO tem o prazo de 1 (um) ano para apresentar a documentação acima listada Os processos de reembolso serão liquidados no prazo máximo de 30 (trinta) dias, contado a partir do recebimento, pela CONTRATADA, da documentação completa O valor a ser reembolsado será o da relação de serviços médicos e hospitalares praticados pela CONTRATADA junto à rede assistencial deste plano DAS REGRAS DE REMOÇÃO REMOÇÃO INTER-HOSPITALAR Nos casos comprovadamente necessários, será garantida a cobertura da remoção para outro estabelecimento hospitalar, dentro dos limites da abrangência geográfica deste contrato REMOÇÃO PARA O SUS 16

17 Será garantida a remoção para o SUS: a) Após o atendimento de emergência, quando o BENEFICIÁRIO em acordo de cobertura parcial temporária necessitar de eventos cirúrgicos, leitos de alta tecnologia e/ou procedimentos de alta complexidade relacionados às doenças ou lesões preexistentes; b) Após o atendimento de emergência, no caso de BENEFICIÁRIO que ainda está cumprindo carência para internação Nestes casos são aplicáveis as seguintes regras: a) Caberá à CONTRATADA o ônus e a responsabilidade da remoção do paciente para uma unidade do SUS que disponha dos recursos necessários a garantir a continuidade do atendimento; b) Quando não possa haver remoção por risco de vida, o contratante e o prestador do atendimento deverão negociar entre si a responsabilidade financeira da continuidade da assistência, desobrigando-se, assim, a CONTRATADA, desse ônus; c) Na remoção, a CONTRATADA deverá disponibilizar ambulância com os recursos necessários a garantir a manutenção da vida, só cessando sua responsabilidade sobre o paciente quando efetuado o registro na unidade SUS; Quando o paciente ou seus responsáveis optarem, mediante assinatura de termo de responsabilidade, pela continuidade do atendimento em unidade que não seja pertencente ao SUS, a CONTRATADA estará desobrigada da responsabilidade médica e do ônus financeiro da remoção. 9 - CLÁUSULA NONA - MECANISMOS DE REGULAÇÃO 9.1. Para realização das coberturas assistenciais contratadas, os BENEFICIÁRIOS devem observar os mecanismos de regulação adotados pela CONTRATADA, para gerenciar e regular a demanda de utilização de serviços prestados CONDIÇÕES DE ATENDIMENTO E AUTORIZAÇÃO PRÉVIA Para ter acesso a qualquer atendimento, o BENEFICIÁRIO obriga-se a apresentar o Cartão de Identificação válido e um documento de identidade Os serviços de diagnóstico, tratamento e procedimentos ambulatoriais poderão ser solicitados por médico assistente ou cirurgião-dentista e devem ser executados nos prestadores de serviços referenciados do produto que integram a rede prestadora de serviços da CONTRATADA, mediante apresentação da guia de solicitação de serviços, emitida pelo médico assistente ou cirurgião dentista, previamente autorizada pela CONTRATADA Todos os procedimentos, exigem autorização prévia, sendo necessário que os usuários compareçam a CONTRATADA e/ou em uma de suas Lojas de Atendimento, munidos do cartão de identificação e solicitação médica, onde seu pedido será submetido à auditoria médica, que terá o prazo de um útil para emissão da resposta, contado a partir da data de solicitação, ou em prazo inferior, quando caracterizada a urgência A CONTRATADA não se responsabilizará por qualquer acordo ajustado particularmente pelos usuários com médicos, hospitais ou entidades, contratadas ou não. 17

18 Fica garantido, no caso de situações de divergências médicas a respeito de autorização prévia, a definição do impasse através de junta constituída pelo Profissional solicitante ou nomeado pelo usuário, por médico da operadora e por um terceiro, escolhido de comum acordo pelos dois profissionais acima nomeados, cuja remuneração ficará a cargo da operadora, nos termos da Resolução nº. 08 do CONSU REDE DE PRESTADORES REFERENCIADOS: Os serviços ora contratados são prestados exclusivamente pelos médicos cooperados e prestadores credenciados e contratados constantes do Guia Médico entregue a CONTRATANTE no ato da contratação, periodicamente atualizado, estando ainda à disposição dos usuários nas Lojas de Atendimento da CONTRATADA e, na Internet, no site A relação de hospitais credenciados poderá ser alterada a qualquer momento pela CONTRATADA em caso de redimensionamento, por redução da rede hospitalar, mediante autorização prévia da ANS, sendo que a exclusão de prestadores será devidamente informada ao usuário, por meio de correspondência normal, nos termos do art. 17 da Lei 9656/98, ou substituição da rede seguindo as regras abaixo: I. A Unimed poderá substituir um prestador hospitalar, desde que por outro equivalente e mediante comunicação aos usuários e a ANS com trinta dias de antecedência, ressalvada desse prazo mínimo os casos decorrentes de rescisão por fraude ou infração das normas sanitárias e fiscais em vigor; II. Ocorrendo substituição do prestador conforme item anterior por vontade da Unimed, durante período de internação do usuário, será garantido à manutenção da internação até a alta hospitalar a critério do médico assistente, na forma contratual; III. Nos casos de substituição do prestador hospitalar previsto no item anterior por infração às normas sanitárias em vigor, a Unimed arcará com a responsabilidade pela transferência imediata do usuário para outro prestador hospitalar equivalente, garantindo a continuidade da assistência sem ônus adicional para o usuário DA CO-PARTICIPAÇÃO Será de responsabilidade do CONTRATANTE, o pagamento da co-participação, entendida como parte efetivamente paga pelo BENEFICIÁRIO à operadora de plano privado de assistência à saúde, no percentual de 50% (cinquenta por cento), sobre o valor global dos serviços e procedimentos discriminados neste contrato, para a segmentação ambulatorial, inclusive no atendimento de urgência e emergência, respeitado o teto máximo descrito no inciso II. I. Entende-se como valor global dos serviços e procedimentos, a soma dos valores do procedimento, porte anestésico, filme radiológico e taxas de sala, equipamentos e serviços, necessários para realização do procedimento e devidamente descriminados na Guia, não incluído o adicional de intercâmbio discriminado no inciso III. II. O teto máximo da co-participação estabelecida no item acima e cujo valor está discriminado na Proposta de Adesão, será limitado ao valor de R$ 85,00 (oitenta e cinco reais), que será aplicado sobre cada procedimento, materiais e medicamentos, assim como taxas (sala, equipamentos, serviços etc), portes 18

19 anestésicos e filmes radiológicos discriminados na Guia. III. A utilização do plano fora da área de atuação da CONTRATADA incidirá a cobrança no percentual de 7,5% de adicional de intercâmbio, calculado sobre o valor global dos serviços e procedimentos, respeitando o teto máximo do plano Os procedimentos de internações clínicas e cirúrgicas, bem como todos os atendimentos médicos e exames que fizerem parte do processo a nível interno do hospital ou clínica onde ocorrer a internação, serão de total e exclusiva responsabilidade da CONTRATADA, desde que o usuário titular seja internado por esta e, respeitados as coberturas contratuais e carências A co-participação será sempre de acordo com as normativas da ANS CLÁUSULA DÉCIMA FORMAÇÃO DE PREÇO E MENSALIDADE A formação do preço do presente contrato é PRÉ-ESTABELECIDO A CONTRATANTE pagará à CONTRATADA, via fatura mensal, a importância estipulada na Proposta de Admissão/Adesão, que será obtida pela soma dos valores das mensalidades estipuladas de cada um dos BENEFICIÁRIOS (titulares e dependentes) inscritos no plano, acrescidos dos valores correspondentes à taxa de inscrição. Parágrafo Único. Será de responsabilidade dos BENEFICIÁRIOS TITULARES INATIVOS o pagamento da mensalidade e co-participações, se previstas contratualmente, diretamente à CONTRATADA Os valores das mensalidades serão cobrados de acordo com a faixa etária em que cada BENEFICIÁRIO (titular e dependente) estiver enquadrado As faturas das mensalidades serão pagas até o dia estipulado pelas partes na Proposta de Admissão/Adesão, podendo a CONTRATADA adotar a forma e a modalidade de cobrança que melhor lhe aprouver. Parágrafo Único. Quando a data de vencimento cair em dia em que não haja expediente bancário, o pagamento poderá ser realizado até o primeiro dia útil subsequente Se a CONTRATANTE não receber documento que a possibilite realizar o pagamento de sua obrigação, em até cinco dias antes do respectivo vencimento, deverá solicitá-lo diretamente à CONTRATADA ou no site para que não se sujeite às consequências de juros de mora e multa As faturas emitidas pela CONTRATADA serão baseadas na comunicação de movimentação de pessoal enviada pela CONTRATANTE até o dia 19 (dezenove) de cada mês, sendo que na falta de comunicação em tempo oportuno, de inclusão ou de exclusão de BENEFICIÁRIOS, a fatura se baseará nos dados que foram disponibilizados, realizando-se os acertos nas faturas subsequentes. Parágrafo Único. As exclusões de BENEFICIÁRIOS solicitadas após o dia 19 (dezenove) só serão processadas no mês seguinte, arcando a CONTRATANTE com o pagamento das mensalidades do mês em que fez a solicitação. 19

20 10.7. Ocorrendo impontualidade no pagamento da mensalidade, serão cobrados juros de mora de 1% (um por cento) ao mês, calculados proporcionalmente ao tempo de atraso, além de multa moratória de 2% (dois por cento) incidente sobre o valor do débito atualizado Não haverá distinção quanto ao valor da contraprestação pecuniária entre os BENEFICIÁRIOS que vierem a ser incluídos no plano de saúde e aqueles a este já vinculado CLÁUSULA ONZE REAJUSTE Os valores previstos na Proposta de Adesão foram fixados com base em cálculo atuarial, levando-se em consideração os preços dos serviços colocados à disposição dos usuários, elementos estatísticos sobre a freqüência de utilização destes serviços, o prazo contratual, os procedimentos não cobertos, as carências, o valor e/ou percentual de co-participação e a carga tributária que recai sobre as cooperativas de trabalho médico, dessa forma, qualquer alteração nestes itens ensejará a adoção de novos valores visando o reequilíbrio contratual, desde que previamente negociado e aditado entre as partes REAJUSTE POR ÍNDICE Os valores das mensalidades e tabela de preços para novas adesões serão reajustados automática e anualmente, ou na menor periodicidade legalmente permitida, pelo IPCA SAÚDE, divulgado pelo IBGE, acumulado nos últimos 12 (doze) meses, acrescido de 3% (três por cento). Na falta da divulgação do IPCA SAÚDE, pelo FIPE SAÚDE, da Fundação Instituto de Pesquisas Econômicas, acumulado nos últimos 12 (doze) meses, acrescido de 3%. E na falta destes índices, por outro índice que reflita a perda do poder aquisitivo da moeda no período, desde que não infrinja norma legal REAJUSTE DE SINISTRALIDADE Na hipótese de constatar necessidade de aplicação de reajuste por sinistralidade ( R S ), o índice estipulado no artigo anterior será reavaliado. O reajuste de sinistralidade irá complementar o reajuste financeiro, sendo apurado conforme a fórmula a seguir: R S = S S m 1, onde: CD S = R sendo: C, S = Sinistralidade; CD = Custo direto são despesas médicas e/ou hospitalares que são compostas dos honorários sobre consultas e outros procedimentos, serviços auxiliares de diagnóstico e terapias (SADT), diárias e taxas hospitalares, materiais e medicamentos, e demais custos relativos ao cuidado à saúde nos últimos 12 meses; 20