TERMO DE ADESÃO A CONTRATO DE OPERAÇÃO DE PLANO PRIVADO DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE. Associado: Endereço: CNPJ: Inscrição Estadual: Representante legal:

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1 TERMO DE ADESÃO A CONTRATO DE OPERAÇÃO DE PLANO PRIVADO DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE Associado: Endereço: CNPJ: Inscrição Estadual: CEP: Telefone: Representante legal: RG: CPF: 1. Por este termo, o associado acima qualificado adere voluntariamente ao CONTRATO DE OPERAÇÃO DE PLANO PRIVADO DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE celebrado em 02 de julho de 2007 entre a ASSOCIAÇÃO COMERCIAL E EMPRESARIAL DE RIO PRETO ACIRP, na qualidade de entidade representativa CONTRATANTE e AUSTACLÍNICAS ASSISTÊNCIA MÉDICA E HOSPITALAR LTDA, na qualidade de operadora CONTRATADA. 2. O associado da CONTRATANTE, no momento da adesão, indicará os beneficiários titulares e respectivos dependentes que gozarão da assistência médica prestada pela operadora CONTRATADA. Tais indicações se darão por meio do preenchimento de formulários próprios, os quais integram o presente termo de adesão, para todos os fins de direito Os beneficiários titulares e dependentes deverão preencher formulário denominado Entrevista Qualificada, onde informarão dados pessoais sobre sua saúde e outras questões relevantes, se responsabilizando pela veracidade das informações prestadas. Fica expressamente consignada a possibilidade de que médico auditor da operadora CONTRATADA solicite a presença de qualquer beneficiário para esclarecimentos complementares, caso haja necessidade. 3. Por força do contrato supracitado, o associado da CONTRATANTE e os beneficiários por ele indicados terão à sua disposição, alternativamente, as seguintes modalidades de planos: a) Plano Standard: com direito a internação hospitalar em padrão de enfermaria; b) Plano Sênior: com direito a internação hospitalar em quarto privativo e acompanhante; 3.1. O valor da taxa mensal paga para cada beneficiário encontra-se definido na tabela constante no item 11 deste termo de adesão Considerando as especificações acima descritas, o associado da CONTRATANTE, na condição de aderente, bem como aos beneficiários titulares e dependentes por ele indicados, optam pelo Plano indicado no

2 formulário cadastramento de beneficiário empresa, preenchido em duas vias, devidamente carimbado e assinado pelo associado. 4. O signatário deste termo adere ao contrato supracitado na condição de associado da CONTRATANTE, sendo que os benefícios dele decorrentes estão diretamente condicionados à permanência do aderente junto aos quadros associativos da Associação Comercial e Empresarial de Rio Preto, bem como ao adimplemento de sua contribuição associativa mensal. 5. O aderente assume responsabilidade exclusiva pelo pagamento das mensalidades, encargos, custos e despesas decorrentes da fruição dos serviços que serão prestados pela CONTRATADA aos beneficiários titulares e dependentes a ele vinculados. Caso o aderente promova o desconto na folha de pagamento de seus funcionários e deixe de efetuar o pagamento dos valores devidos à CONTRATADA, todo e qualquer dano material ou moral, decorrente do não atendimento ou mesmo da não realização de qualquer procedimento ou exame será de sua exclusiva responsabilidade, podendo a CONTRATADA, bem como a Associação CONTRATANTE, promover-lhe a denunciação da lide, caso sejam acionadas judicialmente. 6. Fica autorizada pelo aderente a inclusão do valor devido à CONTRATADA no boleto bancário enviado mensalmente pela Associação CONTRATANTE para cobrança da contribuição associativa. O pagamento deverá ser realizado todo dia 12 (doze) de cada mês. Pagamentos com atraso somente serão recebidos na rede bancária até o dia 15 subseqüente. Após tal data, o pagamento somente poderá ser realizado na sede da CONTRATANTE. 7. Fica consignado que cheques emitidos para pagamento das mensalidades diretamente à CONTRATANTE deverão ser sacados contra conta de titularidade do aderente ou de seus sócios, quando pessoa jurídica. No caso de pagamento por meio de cheque, a baixa do boleto somente se dará com a regular compensação do mesmo. 8. O não pagamento da mensalidade devida à operadora CONTRATADA e/ou da contribuição associativa devida à Associação CONTRATANTE, até o dia 15 (quinze) de cada mês, implicará na imediata suspensão do direito de uso do plano de assistência, até que a pendência financeira seja sanada. 9. O atraso no pagamento da mensalidade devida à operadora CONTRATADA e/ou da contribuição associativa devida à Associação CONTRATANTE, igual ou superior a 30 (trinta) dias, implicará na exclusão do Associado do plano de assistência à saúde, bem como dos beneficiários e dependentes a ele vinculados. 10. O aderente, ao firmar o presente instrumento, declara ter sido amplamente esclarecido sobre todos os termos do contrato firmado entre a Associação CONTRATANTE e a CONTRATADA, ter recebido uma cópia de tal avença, bem como o Manual de Orientação do Beneficiário 11. O valor total da remuneração mensal que o associado da CONTRATANTE efetuará à CONTRATADA, resultará da multiplicação do número dos beneficiários titulares e dependentes por ele inscritos pelo valor per capita vigente no mês considerado, de acordo com o tipo do plano escolhido (item 3 supra), em conformidade com a tabela abaixo:

3 Faixa etária ANS: Plano Standard Plano Sênior a) 0 a 18 anos ; R$ 65,07 R$ 97,60 b) 19 a 23 anos; R$ 93,85 R$ 131,92 c) 24 a 28 anos; R$ 93,85 R$ 131,92 d) 29 a 33 anos; R$ 93,85 R$ 131,92 e) 34 a 38 anos; R$ 107,61 R$ 151,82 f) 39 a 43 anos; R$ 107,61 R$ 151,82 g) 44 a 48 anos; R$ 161,41 R$ 225,40 h) 49 a 53 anos; R$ 161,41 R$ 225,40 i) 54 a 58 anos; e R$ 173,93 R$ 242,87 j) 59 anos ou mais. R$ 362,86 R$ 508, O aderente declara plena ciência de que o(s) beneficiário(s) inscrito(s), titular(es) ou dependente(s), ao atingir(em): a) a idade de 19 (dezenove) anos, pagará(ão) um acréscimo em sua mensalidade equivalente a 44,23 % (quarenta e quatro, vinte e tres por cento); b) a idade de 34 (trinta e quatro) anos, pagará(ao) um acréscimo em sua mensalidade equivalente a 14,66% (catorze, sessenta e seis por cento); c) a idade de 44 (quarenta e quatro) anos, pagará(ao) um acréscimo em sua mensalidade equivalente a 50 % ( cinqüenta por cento); d) a idade de 54 (cinqüenta e quatro) anos, pagará (ao) um acréscimo em sua mensalidade equivalente a 7,75% (sete, setenta e cinco por cento) e) a idade de 59 (cinqüenta nove) anos pagará(ao) um acréscimo em sua mensalidade equivalente a 108,63 % (cento e oito, sessenta e três por cento ) do valor que anteriormente vinha pagando. 13. Os reajustes da Taxa Mensal de Manutenção serão efetivados anualmente, nos termos das cláusulas 12.4, 12.5 e do contrato principal, sempre no mês de agosto de cada ano. 14. Em razão da sua adesão, o associado da CONTRATANTE pagará taxa de implantação, em parcela única, equivalente a 20%(vinte por cento) sobre o valor da taxa mensal devida por cada um dos beneficiários titulares e dependentes por ele inscritos. A taxa de implantação será cobrada conjuntamente ao pagamento da primeira taxa mensal devida pelo associado da CONTRATANTE à CONTRATADA, ficando igualmente autorizada sua inclusão no boleto bancário enviado mensalmente pela Associação CONTRATANTE ao aderente para cobrança da contribuição associativa. 15. Estão compreendidos na cobertura assistencial os serviços previstos na Cláusula Sétima do contrato principal, cuja cópia é entregue ao associado da CONTRATANTE neste ato. O associado da CONTRATANTE, ao firmar o presente termo de adesão, declara ter examinado o rol dos serviços compreendidos na cobertura assistencial e ter sido esclarecido sobre todas as dúvidas por ventura existentes, motivo pelo qual lança sua rubrica, de forma específica, neste item. 16. Estão EXCLUÍDOS da cobertura assistencial os serviços previstos na Cláusula Oitava do contrato principal, cuja cópia é entregue ao associado da CONTRATANTE neste ato. O associado da CONTRATANTE, ao firmar o presente termo de adesão, declara ter examinado o rol dos serviços excluídos da cobertura assistencial e ter sido esclarecido sobre todas as dúvidas por ventura existentes, motivo pelo qual lança sua rubrica, de forma específica, neste item..

4 17. O aderente, ao firmar o presente termo, declara ter expressa ciência de que a Associação Comercial e Empresarial de Rio Preto não possui qualquer responsabilidade direta ou indireta pelos serviços prestados pela CONTRATADA. 18. O associado/aderente assume responsabilidade exclusiva e integral pelo pagamento da taxa mensal devida por cada beneficiário e respectivos dependentes por ele indicados. 19. A vigência do contrato para o aderente e os beneficiários por ele indicados no momento da adesão é de 1 (um) ano e se iniciará no dia / /, sendo seu término ajustado para / /, podendo ocorrer a prorrogação do contrato, por iguais períodos, caso o aderente não manifeste, de forma inequívoca, o seu desinteresse Para os beneficiários titulares e respectivos dependentes inscritos pelo aderente, posteriormente ao momento de sua adesão, a vigência do plano contratado, que também será de um ano, terá seu início: a) para as inclusões/adesões ocorridas até o 10.º dia de cada mês, no 1.º dia do mês imediatamente subseqüente; b) para as inclusões/adesões ocorridas após o 10.º dia de cada mês, o início da vigência se dará no 1.º dia do segundo mês subseqüente ao que houver ocorrido a adesão/inclusão Para fins do disposto no item 19.1, alíneas a e b, fica expressamente consignado que a inclusão dos beneficiários somente se dará após o fornecimento de toda a documentação necessária, por parte do aderente, acompanhada dos formulários, termos ou outros instrumentos pertinentes, devidamente assinados. 20. Caso o aderente, bem como os beneficiários por ele inscritos, manifestem a intenção de não mais permanecerem no plano (SALVO NOS CASOS DE RESCISÃO DE CONTRATO DE TRABALHO) em momento anterior ao término do prazo mínimo de vigência estabelecido na cláusula 19, ficarão obrigados ao pagamento, de uma só vez, de multa equivalente a 02 (duas) vezes o valor de sua respectiva mensalidade, QUE SERÁ COBRADA POR BOLETO EMITIDO PELO AUSTACLINICAS EM NOME DO ADERENTE OU DO BENEFICIÁRIO POR ELE INSCRITO. 21. Também através do presente instrumento, o aderente se compromete a dar ciência aos beneficiários inscritos sobre a multa prevista na Cláusula 20 supra, bem como a incluir nas respectivas cartas de autorização de desconto em folha, declaração do beneficiário quanto ao reconhecimento de sua certeza, liquidez e exigibilidade, tornando a citada multa cobrável inclusive por processo de execução pela operadora AUSTACLINICAS. 22. As carências e a vigência para início da utilização dos serviços sujeitos ao período de carência estão definidas no quadro abaixo:

5 SERVIÇO CARÊNCIA VIGÊNCIA Urgências e Emergências 24horas Consultas 30 dias Exames até 500 CH 60 dias Exames acima de 500 CH 180 dias Internação 180 dias Partos e assistência a recém-nascido 300 dias Doenças Pré-existentes 24 meses 23. As solicitações de exclusões de beneficiários do plano de saúde deverão ser formalizadas por correspondência, onde será mencionada, de forma detalhada, a relação dos beneficiários titulares e dependentes que não mais gozarão da assistência do plano de saúde Caso o aderente/associado seja pessoa jurídica, a correspondência deverá ser elaborada em papel timbrado, firmada pelo representante legal e trazer o carimbo com os dados do associado solicitante Caso o aderente/associado seja pessoa natural (física), deverá redigir o pedido de exclusão de próprio punho, onde obrigatoriamente constarão todos os seus dados de identificação Em qualquer hipótese, a solicitação de exclusão deverá estar acompanhada dos cartões de identificação dos beneficiários titulares e dependentes que serão excluídos Para as exclusões solicitadas até o 10.º dia de cada mês, os beneficiários titulares e dependentes indicados pelo associado serão considerados efetivamente excluídos a partir do 1.º dia do mês imediatamente subseqüente; Para as exclusões solicitadas após o 10.º dia de cada mês, os beneficiários titulares e dependentes indicados pelo associado serão considerados efetivamente excluídos a partir do 1.º dia do segundo mês subseqüente Para fins do disposto nos itens 23.4 e 23.5, fica expressamente consignado que a exclusão dos beneficiários somente será considerada solicitada após o cumprimento das obrigações previstas nos itens 23.1 a 23.3 supra A solicitação de exclusão não isenta o beneficiário e/ou aderente do pagamento da multa prevista na Cláusula 20, caso tal fato se dê antes do término do prazo mínimo de vigência estabelecido neste termo de adesão (Cláusula 19). 24. A vigência do plano de assistência à saúde, bem como o exercício dos direitos a ele correlatos, ficam condicionados à manutenção de, no mínimo, um empregado beneficiário inscrito pelo associado. A exclusão de todos os empregados inscritos implicará na imediata rescisão do ajuste, sem prejuízo do pagamento da multa prevista na Cláusula 20, caso tal fato se dê antes do término do prazo mínimo de vigência estabelecido neste termo de adesão (Cláusula 19). Ajustam as partes que a multa equivalente a duas mensalidades incidirá para cada beneficiário excluído O associado, ao decidir pela exclusão de todos os empregados beneficiários e, conseqüentemente, por seu desligamento do plano de assistência à saúde (item 23 supra), deverá comunicar sua intenção à CONTRATANTE, por escrito. A

6 partir da data do comunicado, o plano de assistência à saúde ainda permanecerá em vigência pelo prazo de 30 (trinta) dias Ajustam as partes que a efetiva rescisão do contrato somente se dará no primeiro dia do mês subseqüente ao mês em que ocorrer o término do prazo de 30 dias citado no item 23 supra. Até tal data, as mensalidades vencidas e vincendas serão integralmente devidas pelo associado e deverão ser pagas conjuntamente com a contribuição associativa devida à CONTRATANTE. 25. Caso o associado manifeste formalmente à CONTRATANTE a intenção de não mais integrar os seus quadros associativos, o contrato igualmente será considerado rescindido (item 4 supra). Para esta hipótese, também aplicar-se-á o disposto nos itens 23.1 e 23.2, sendo certo que o prazo de vigência de 30 dias (item 23.1) será contado a partir da data de recebimento do pedido feito pelo associado. Fica ajustada a incidência da multa prevista na Cláusula 20, caso tal fato se dê antes do término do prazo mínimo de vigência estabelecido neste termo de adesão (Cláusula 19), sendo certo que a multa equivalente a duas mensalidades incidirá para cada beneficiário e/ou aderente excluído. E por estar de pleno acordo com todas as condições e obrigações acima descritas, o associado da CONTRATANTE firma o presente termo de adesão, na presença de 2 (duas) testemunhas., de de 20. Associado (assinatura e carimbo) Testemunhas: Nome: RG: Nome: RG:

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