CARACTERÍSTICAS GERAIS DOS CONTRATOS DE PLANOS DE SAÚDE

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1 CARACTERÍSTICAS GERAIS DOS CONTRATOS DE PLANOS DE SAÚDE Qualificação da Operadora a) Razão Social: Unimed Sul Capixaba - Cooperativa de Trabalho Médico b) C.N.P.J.: / c) Registro da Operadora na ANS n. : d) Classificação da Operadora na ANS: Cooperativa Médica e) Endereço: Av. Francisco Lacerda de Aguiar nº 18 Bairro Gilberto Machado Cachoeiro de Itapemirim ES CEP: a) Razão Social e Nome Fantasia, se houver: COOPERATIVA DE CRÉDITO SUL- SERRANA DO ESPÍRITO SANTO - SICOOB SUL SERRANO, b) CNPJ: / , c) Endereço: Av. Ângelo Altoé, 340, Centro Venda Nova do Imigrante ES a) Razão Social e Nome Fantasia, se houver: COOPERATIVA DE CRÉDITO SUL DO ES SICOOB SUL b) CNPJ: / c) Endereço:Av. Aristides Campos, 277, Basílio Pimenta Cachoeiro de Itapemirim-ES Qualificação da Contratante a) Razão Social e Nome Fantasia, se houver: COOPERATIVA DE CRÉDITO SUL-LITORÂNEA DO ESPÍRITO SANTO - SICOOB SUL- LITORÂNEO b) CNPJ: / c) Endereço: Av. Getúlio Vargas, 219,Centro Alfredo Chaves ES Nº Registro /09-9 a) Razão Social e Nome Fantasia, se houver: COOPERATIVA DE CRÉDITO MÚTUO DOS PROPRIETÁRIOS DA INDÚSTRIA DE ROCHAS ORNAMENTAIS, CAL E CALCÁRIOS DO ESTADO DO ESPÍRITO SANTO - SICOOB CREDIROCHAS b) CNPJ: / c) Endereço: Praça Jerônimo Monteiro, 101, Edifício Max, Centro, Cachoeiro de Itapemirim-ES Nome Comercial Tipo de Contratação Segmentação Assistencial Padrão de Acomodação Abrangência Geográfica Área de Atuação Formação do Preço Fator Moderador Livre Escolha Serviços e Coberturas Adicionais Participativo Estadual Standard Empresarial Coletivo Empresarial Ambulatorial e Hospitalar com Obstetrícia Coletiva Estadual. Os serviços ora contratados serão prestados pela cooperativa operadora contratada, pelos seus médicos cooperados, pelos seus serviços próprios ou diretamente contratados ou credenciados, no Estado do Espírito Santo. Alegre, Afonso Cláudio, Alfredo Chaves, Apiacá, Atílio Vivacqua, Bom Jesus do Norte, Brejetuba, Cachoeiro de Itapemirim, Castelo, Conceição do Castelo, Divino São Lourenço, Dores do Rio Preto, Guaçuí, Ibatiba, Ibitirama, Iconha, Irupi, Iúna, Itapemirim, Jerônimo Monteiro, Marataízes, Mimoso do Sul, Muniz Freire, Muqui, Piúma, Presidente Kennedy, Rio Novo do Sul, São José do Calçado, Vargem Alta e Venda Nova do Imigrante Pré-Estabelecido Co-Participação Não Benefício Família

2 SUMÁRIO 1. ATRIBUTOS DO CONTRATO 2. CONDIÇÕES DE ADMISSÃO 3. COBERTURAS E PROCEDIMENTOS GARANTIDOS 4. EXCLUSÕES DE COBERTURA 5. DURAÇÃO DO CONTRATO - CONDIÇÕES DE RENOVAÇÃO AUTOMÁTICA 6. PERÍODOS DE CARÊNCIA 7. DOENÇAS E LESÕES PREEXISTENTES 8. ATENDIMENTO DE URGÊNCIA E EMERGÊNCIA E REMOÇÃO 9. MECANISMOS DE REGULAÇÃO 10. FORMAÇÃO DE PREÇO E MENSALIDADE 11. REAJUSTE 12. FAIXAS ETÁRIAS 13. REGRAS PARA INSTRUMENTOS JURÍDICOS DE PLANOS COLETIVOS 14. CONDIÇÕES DA PERDA DA QUALIDADE DE BENEFICIÁRIO 15. RESCISÃO / SUSPENSÃO 16. SERVIÇOS E COBERTURAS ADICIONAIS 17. DISPOSIÇÕES GERAIS 18. ELEIÇÃO DE FORO 2

3 1 - CLAÚSULA PRIMEIRA ATRIBUTOS DO CONTRATO 1.1. O presente contrato tem por objeto a prestação continuada de serviços na forma de Plano Privado de Assistência à Saúde, Médico Hospitalar, de Diagnóstico e Terapia, conforme previsto no inciso I, art. 1º da Lei nº 9.656/1998, por prazo indeterminado, sem limite financeiro, com a cobertura de todas as doenças da Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde - 10ª Revisão - CID 10, da Organização Mundial de Saúde (OMS), e do Rol de Procedimentos e Evento de Saúde editado pela ANS, vigente à época do evento, aos beneficiários regularmente inscritos, na forma e condições deste instrumento O presente contrato é de adesão, bilateral, gerando direitos e obrigações às partes nele envolvidas, assim à OPERADORA CONTRATADA, como a EMPRESA CONTRATANTE e aos usuários beneficiários inscritos, na forma do disposto no Código Civil Brasileiro, estando ainda sujeito às disposições do Código de Defesa do Consumidor. 2 - CLÁUSULA SEGUNDA - CONDIÇÕES DE ADMISSÃO 2.1. O presente contrato se caracteriza pela contratação COLETIVO EMPRESARIAL, sendo aquele que oferece cobertura da atenção prestada à população delimitada e vinculada à pessoa jurídica por relação empregatícia ou estatutária Poderão ser inscritos neste contrato, como BENEFICIÁRIOS TITULARES: a) os funcionários ativos e inativos, em caso de relação empregatícia; b) os servidores ativos e inativos, em caso de relação estatutária; c) os sócios da pessoa jurídica CONTRATANTE; d) os administradores da pessoa jurídica CONTRATANTE; e) os demitidos ou aposentados que tenham sido vinculados anteriormente à pessoa jurídica contratante, nos termos dos arts. 30 e 31 da Lei nº 9.656/98; f) os agentes políticos; g) os trabalhadores temporários; h) os estagiários; i) os menores aprendizes Poderão ser inscritos, na qualidade de BENEFICIÁRIO DEPENDENTE, com grau de parentesco ou afinidade e dependência econômica em relação ao BENEFICIÁRIO TITULAR, para todos os efeitos deste contrato: a) Cônjuge; b) Filhos solteiros, até completarem 24 anos; c) Filhos e filhas, solteiros, inválidos com comprovação de dependênciaeconômica; d) O enteado, o menor sob guarda por força de decisão judicial e o menor tutelado, que ficam equiparados aos filhos; e) O convivente, havendo união estável na forma da lei, devidamente comprovada, sem concorrência com o cônjuge; 3

4 f) O pai e a mãe, com dependência econômica comprovada na forma da Legislação do Imposto de Renda ou Previdência Social, em relação aousuário titular. Parágrafo Único. A CONTRATADA poderá admitir como BENEFICIÁRIOS DEPENDENTES, o grupo familiar: a) até o terceiro grau de parentesco consanguíneo, entendido esses: avós, netos, irmãos e tios; b) até o segundo grau de parentesco por afinidade, entendido esses: sogros, genros, noras e cunhados É assegurada, também, a inclusão como BENEFICIÁRIOS DEPENDENTES, para fins deste contrato: a) do recém-nascido, filho natural ou adotivo do BENEFICIÁRIO TITULAR, isento do cumprimento dos períodos de carência ou cláusula de cobertura parcial temporária ou agravo, contanto que, simultaneamente: a.1) já tenham sido cumpridas integralmente as carências relativas à cobertura obstétrica; e a.2) a inscrição ocorra no prazo máximo de 30 (trinta) dias após o nascimento. b) do filho adotivo, menor de 12 (doze) anos, com aproveitamento dos períodos de carência já cumpridos pelo BENEFICIÁRIO TITULAR adotante; c) do cônjuge ou companheiro(a) do BENEFICIÁRIO TITULAR, com aproveitamento dos períodos de eventual carência já cumpridos por este, quando contrair matrimônio durante a vigência deste contrato, e for inscrito no prazo de 30 (trinta) dias a contar do evento. Parágrafo Único. Ultrapassados os prazos previstos acima, os novos BENEFICIÁRIOS cumprirão todos os períodos de carência previstos neste contrato Para fins deste contrato, são considerados BENEFICIÁRIOS as pessoas físicas que usufruirão os serviços ora pactuados, seja na qualidade de titular ou de dependentes Os BENEFICIÁRIOS DEPENDENTES estarão vinculados ao BENEFICIÁRIO TITULAR no que diz respeito a todas as características do plano ora contratado A adesão e a permanência dos BENEFICIÁRIOS DEPENDENTES estão condicionadas a participação do BENEFICIÁRIO TITULAR no plano A CONTRATANTE é obrigada a fornecer a relação dos BENEFICIÁRIOS a serem inscritos em relatório próprio fornecido pela CONTRATADA, sendo obrigatório o preenchimento de todos os campos do mesmo, responsabilizando-se pela veracidade das informações. 4

5 Parágrafo Único. A CONTRATANTE obriga-se a comunicar à CONTRATADA, através de planilha de movimentação, as futuras inclusões, exclusões e alterações de BENEFICIÁRIOS que deverá ser entregue até o dia 19 de cada mês, para que tenham vigência no mês subsequente à alteração solicitada A relação de BENEFICIÁRIOS será acompanhada das informações cadastrais dos titulares e dependentes, documentos comprobatórios de dependência e elegibilidade, assim como da Declaração de Saúde de cada um dos BENEFICIÁRIOS, quando devida, nos termos dos quesitos apresentados pela CONTRATADA A CONTRATADA poderá exigir, a qualquer tempo, a comprovação do vínculo dos BENEFICIÁRIOS a CONTRATANTE, bem como dos BENEFICIÁRIOS DEPENDENTES relativamente ao BENEFICIÁRIO TITULAR. 3 - CLÁUSULA TERCEIRA COBERTURAS E PROCEDIMENTOS GARANTIDOS 3.1. COBERTURAS CONTRATADAS A CONTRATADA assegurará aos BENEFICIÁRIOS regularmente inscritos e satisfeitas as respectivas condições, a cobertura básica prevista neste Título, compreendendo a cobertura de todas as especialidades reconhecidas pelo Conselho Federal de Medicina, visando o tratamento de todas as doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados à Saúde da Organização Mundial de Saúde/10º Revisão CID-10, conforme Rol de Procedimentos E Eventos em Saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar vigente à época do evento A participação de profissional médico anestesiologista nos procedimentos listados no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde vigente à época do evento terá cobertura assistencial obrigatória, caso haja indicação clínica O atendimento, dentro da segmentação e da área de abrangência estabelecida no contrato, está assegurado independentemente do local de origem do evento COBERTURA AMBULATORIAL A cobertura ambulatorial compreende os atendimentos realizados em consultório ou ambulatórios, definidos e listados no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde vigente à época do evento. I. Cobertura de consultas médicas com médicos cooperados, em número ilimitado, em clínicas básicas e especializadas, inclusive obstétricas para prénatal, em especialidades reconhecidas pelo Conselho Federal de Medicina. 5

6 II. Cobertura de serviços de apoio diagnóstico, tratamentos e demais procedimentos ambulatoriais, incluindo procedimentos cirúrgicos ambulatoriais, solicitados pelo médico assistente ou cirurgião dentista devidamente habilitado, mesmo quando realizados em ambiente hospitalar. III. Consultas e sessões com nutricionista, fonoaudiólogo, terapeuta ocupacional, psicólogo, de acordo com o número de sessões estabelecido no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde vigente à época do evento, até 06 (seis) consultas/sessões, por ano de contrato, não cumulativo, conforme indicação do médico assistente. IV. Procedimentos de fisioterapia em número ilimitado de sessões por ano, que poderão ser realizados tanto por fisiatra como por fisioterapeuta, conforme indicação do médico assistente. V. Psicoterapia de acordo com o número de sessões estabelecido no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde vigente à época do evento, até 12 (doze) sessões, por ano de contrato, não cumulativas que poderão ser realizados tanto por psicólogo como por médico devidamente habilitado, conforme indicação do médico assistente. VI. Cobertura para os seguintes procedimentos considerados especiais: a) hemodiálise e diálise peritonial - CAPD; b) quimioterapia oncológica ambulatorial; c) radioterapia; d) procedimentos de hemodinâmica ambulatorial; e) hemoterapia ambulatorial; f) cirurgias oftalmológicas ambulatoriais. VII. Cobertura dos atendimentos nos casos de planejamento familiar, incluindo: a) atividades educacionais; b) consultas de aconselhamento para planejamento familiar; c) implante de dispositivo intra-uterino (diu) hormonal incluindo o dispositivo. VIII. Tratamento de todos os transtornos psiquiátricos codificados na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados à Saúde/10º Revisão - CID 10, incluindo: a) o atendimento às emergências psiquiátricas, assim consideradas as situações que impliquem em risco de vida ou de danos físicos para o próprio ou para terceiros (incluídas as ameaças e tentativas de suicídio e auto-agressão) e/ ou em risco de danos morais e patrimoniais importantes; b) a psicoterapia de crise, entendida esta como o atendimento intensivo prestado por um ou mais profissionais da área da saúde mental, com duração máxima de 12 (doze) semanas, tendo início imediatamente após o atendimento de emergência e sendo limitadas a 12 (doze) sessões por ano de contrato, não cumulativas; 6

7 c) o tratamento básico, que é aquele prestado por médico, com número ilimitado de consultas, cobertura de serviços de apoio diagnóstico, tratamento e demais procedimentos ambulatoriais, solicitados pelo médico assistente COBERTURA HOSPITALAR COM OBSTETRÍCIA A CONTRATADA garante aos BENEFICIÁRIOS, dentro dos recursos próprios, credenciados ou contratados, os seguintes serviços hospitalares: I. Cobertura dos atendimentos nos casos de planejamento familiar incluindo o seguinte procedimento: sulfato de DEHIDROEPIANDROSTERON A (SDHEA); II. Diárias de internação hospitalar, sem limitação de prazo, valor máximo e quantidade, em clínicas básicas e especializadas, a critério do médico assistente, reconhecida pelo Conselho Federal de Medicina; III. Acesso à acomodação em nível superior, sem ônus adicional, havendo indisponibilidade de leito hospitalar na acomodação contratada nos estabelecimentos próprios ou contratados pelo plano; IV. Cobertura de internações hospitalares em centro de terapia intensiva, ou similar, vedada à limitação de prazo, valor máximo e quantidade, a critério do médico assistente; V. Cobertura de despesas referentes a honorários médicos, serviços gerais de enfermagem e alimentação; VI. Cobertura de exames complementares indispensáveis para o controle da evolução da doença e elucidação diagnóstica, fornecimento de medicamentos, anestésicos, gases medicinais, transfusões e sessões de quimioterapia e radioterapia, conforme prescrição do médico assistente, realizados ou ministrados durante o período de internação hospitalar; VII. Cobertura de toda e qualquer taxa, incluindo materiais utilizados; VIII. Remoção do paciente, comprovadamente necessária, para outro estabelecimento hospitalar, dentro dos limites de abrangência geográfica previstos no contrato, em território brasileiro; IX. Cobertura de despesas de acomodação e alimentação fornecidas pelo hospital a acompanhante de beneficiário menor de dezoito anos e com idade igual ou superior a 60 anos, bem como para aqueles portadores de necessidades especiais, conforme indicação do médico assistente, nas mesmas condições da cobertura contratada, exceto nos casos de internação em CTI, UTI, CETIN ou similares; X. Cobertura de cirurgias odontológicas buco-maxilo-facial realizada por profissional habilitado pelo seu Conselho de Classe, incluindo a cobertura de exames complementares solicitados pelo cirurgião-dentista assistente, habilitado pelo respectivo conselho de classe, desde que restritos à finalidade de natureza odontológica, e o fornecimento de medicamentos, anestésicos, gases medicinais, 7

8 transfusões, assistência de enfermagem e alimentação ministrados durante o período de internação hospitalar; XI. Cobertura da estrutura hospitalar necessária à realização dos procedimentos odontológicos passíveis de realização em consultório, mas que por imperativo clínico necessitem de internação hospitalar, incluindo a cobertura de exames complementares solicitados pelo cirurgião-dentista assistente, habilitado pelo respectivo conselho de classe, desde que restritos à finalidade de natureza odontológica; XII. Cobertura para os seguintes procedimentos considerados especiais cuja necessidade esteja relacionada à continuidade da assistência prestada ao nível de internação hospitalar: a) hemodiálise e diálise peritonial - CAPD; b) quimioterapia oncológica ambulatorial; c) radioterapia incluindo radiomoldagem, radioimplante e braquiterapia; d) hemoterapia; e) nutrição parenteral e enteral; f) procedimentos diagnóstico e terapêuticos em hemodinâmica; g) embolizações h) radiologia intervencionista; i) exames pré anestésicos ou pré cirúrgicos; j) procedimentos de fisioterapia; k) acompanhamento clínico no pós-operatório imediato e tardio dos pacientes submetidos a transplante de Rim e Córnea, exceto medicação de manutenção. XIII. Cobertura de cirurgia plástica reconstrutiva de mama, utilizando-se de todos os meios e técnicas necessárias para o tratamento de mutilação decorrente de utilização de técnica de tratamento de câncer; XIV. Cirurgia plástica reparadora quando efetuada para restauração de órgãos e funções conforme Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde vigente à época do evento ASSISTÊNCIA AO PARTO E AO RECÉM-NASCIDO a) Procedimentos relativos ao pré-natal e à assistência ao parto e puerpério; b) Cobertura de um acompanhante indicado pela mulher durante o trabalho de parto, e pós-parto imediato; c) Cobertura assistencial ao recém-nascido, filho natural ou adotivo do consumidor, ou de seu dependente, durante os primeiros 30 (trinta) dias após o parto, sendo vedada qualquer alegação de DLP ou aplicação de CPT ou Agravo, desde que o beneficiário (pai ou mãe do recém-nascido) tenha cumprido carência de 300 dias para parto a termo. 8

9 3.5. TRATAMENTO DE TRANSTORNOS PSIQUIÁTRICOS Todos os atendimentos clínicos ou cirúrgicos, bem como tratamentos decorrentes de transtornos psiquiátricos codificados na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados à Saúde/10º Revisão - CID - 10, incluindo: I. O custeio integral de pelo menos 30 (trinta) dias de internação, por ano de contrato, não cumulativos, contínuos ou não, em hospital psiquiátrico ou em unidade ou enfermaria psiquiátrica em hospital geral, para portadores de transtornos psiquiátricos em situação de crise; II. O custeio parcial, a partir do 31º (trigésimo primeiro) dia de internação, por ano de contrato, não cumulativos, contínuos ou não, em hospital psiquiátrico ou em unidade ou enfermaria psiquiátrica em hospital geral, para portadores de transtornos psiquiátricos em situação de crise, com coparticipação do Beneficiário de 50% (cinquenta por cento) observados os tetos estabelecidos nos normativos vigentes; III. O custeio integral de pelo menos 15 (quinze) dias de internação, por ano de contrato não cumulativos, contínuos ou não, em hospital geral, para pacientes portadores de quadros de intoxicação ou abstinência provocados por alcoolismo ou outras formas de dependência química que necessitem de hospitalização; IV. O custeio parcial, a partir do 16º (décimo sexto) dia de internação, por ano de contrato, não cumulativos, contínuos ou não, em hospital geral, para pacientes portadores de quadros de intoxicação ou abstinência provocados por alcoolismo ou outras formas de dependência química que necessitem de hospitalização, com co-participação do Beneficiário de 50% (cimquenta por cento) observados os tetos estabelecidos nos normativos vigentes; V. Cobertura de 08 (oito) semanas anuais de tratamento em regime de hospital-dia; VI. Para os diagnósticos F00 a F09, F20 a F29, F70 a F79 e F90 a F98 relacionados no CID - 10, ao BENEFICIÁRIO terá assegurado 180 (cento e oitenta) dias por ano de tratamento em regime de hospital-dia; VII. Procedimentos médicos necessários ao atendimento das lesões autoinfligidas TRANSPLANTES Transplantes de rim e córnea e dos transplantes autólogos listados no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde vigente à época do evento, bem como as despesas com seus procedimentos vinculados, sem prejuízo da legislação específica que normatiza estes procedimentos, conforme abaixo: 9

10 I. Entendem-se como despesas com procedimentos vinculados, todas aquelas necessárias à realização do transplante, incluindo, quando couber: a) as despesas assistenciais com doadores vivos; b) os medicamentos utilizados durante a internação; c) o acompanhamento clínico no pós-operatório imediato e tardio, exceto medicamentos de manutenção; d) as despesas com captação, transporte e preservação dos órgãos na forma de ressarcimento ao SUS. II. Os BENEFICIÁRIOS candidatos a transplante de órgãos provenientes de doador cadáver, conforme legislação específica, deverão, obrigatoriamente, estar inscritos em uma das Centrais de Notificação, Captação e Distribuição de Órgãos - CNCDOs e sujeitar-se-ão ao critério de fila única de espera e de seleção. III. É de competência privativa das Centrais de Notificações, Captação e Distribuição de Órgãos - CNCDOs, dentro das funções de gerenciamento que lhe são atribuídas pela legislação em vigor determinar o encaminhamento de equipe especializada e providenciar o transporte de tecidos e órgãos aos estabelecimentos de saúde autorizado em que se encontre o receptor. 4 - CLAÚSULA QUARTA - EXCLUSÕES DE COBERTURA 4.1. Em conformidade com o que prevê a Lei nº. 9656/98, as Resoluções e respeitando as coberturas mínimas obrigatórias previstas na Lei e no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, estão excluídos de cobertura do Plano os eventos e despesas decorrentes de atendimentos, serviços ou procedimentos não previstos no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS vigente à época do evento e os provenientes de: I. TRATAMENTO CLÍNICO OU CIRÚRGICO EXPERIMENTAL - é aquele que emprega fármacos, vacinas, teste de diagnóstico, aparelhos ou técnicas cujo a segurança, eficácia e esquema de utilização ainda sejam objeto de pesquisas em fase I, II ou III, ou que utilizem medicamentos ou produtos para a saúde não registrados no país, bem como, aqueles considerados experimentais pelo Conselho Federal de Medicina CFM, ou o tratamento a base de medicamentos com indicações que não conste na bula registrada na Agência Nacional de Vigilância Sanitária ANVISA; II. ATENDIMENTOS PRESTADOS ANTES DO INÍCIO DA VIGÊNCIA CONTRATUAL OU DO CUMPRIMENTO DOS PRAZOS DE CARÊNCIAS OU PRESTADOS EM DESACORDO COM O ESTABELECIDO NESTE CONTRATO; III. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTOS PARA TRATAMENTO DOMICILIAR - medicamentos para tratamento domiciliar são aqueles que não requerem administração assistida, ou seja, não necessitam de intervenção ou supervisão direta de profissional de saúde habilitado ou cujo, o uso não é exclusivamente hospitalar; IV. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTOS IMPORTADOS NÃO NACIONALIZADOS, OU SEJA, SEM REGISTRO VIGENTE NA ANVISA; 10

11 V. DESPESAS COM ASSISTÊNCIA ODONTOLÓGICA DE QUALQUER NATUREZA, INCLUSIVE AS RELACIONADAS COM ACIDENTES, EXCETO AS CIRURGIAS BUCO-MAXILO FACIAIS QUE NECESSITEM DE AMBIENTE HOSPITALAR E OS PROCEDIMENTOS ODONTOLÓGICOS PASSÍVEIS DE REALIZAÇÃO EM CONSULTÓRIO, QUE POR IMPERATIVO CLÍNICO NECESSITEM DE INTERNAÇÃO HOSPITALAR; VI. CIRURGIAS E TRATAMENTOS NÃO ÉTICOS OU ILEGAIS, ASSIM DEFINIDOS SOB O ASPECTO MÉDICO, OU NÃO RECONHECIDOS PELAS AUTORIDADES COMPETENTES E ÓRGÃOS REGULADORES; VII. DESPESAS DE ACOMPANHANTES, EXCEPCIONADAS AS DE ALIMENTAÇÃO (SERVIDA EXCLUSIVAMENTE PELA INSTITUIÇÃO) E ACOMODAÇÃO DE UM ACOMPANHANTE PARA O PACIENTE MENOR DE 18 ANOS E MAIOR DE 60 (SESSENTA) ANOS E PARA OS PORTADORES DE NECESSIDADES ESPECIAIS, CONFORME INDICAÇÃO DO MÉDICO ASSISTENTE; VIII. CIRURGIAS PARA MUDANÇA DE SEXO; IX. CASOS DE CATACLISMOS, GUERRAS E COMOÇÕES INTERNAS, QUANDO DECLARADOS PELA AUTORIDADE COMPETENTE; X. PRODUTOS DE TOALETE E HIGIENE PESSOAL, SERVIÇOS TELEFÔNICOS OU QUALQUER OUTRA DESPESA QUE NÃO SEJA VINCULADA À COBERTURA DESTE CONTRATO; XI. PROCEDIMENTOS, EXAMES E TRATAMENTOS REALIZADOS FORA DA ÁREA DE ABRANGÊNCIA CONTRATADA, BEM COMO DAS DESPESAS DECORRENTES DE SERVIÇOS MÉDICOS HOSPITALARES PRESTADOS POR MÉDICOS NÃO COOPERADOS OU ENTIDADES NÃO CREDENCIADAS A OPERADORA, À EXCEÇÃO DOS ATENDIMENTOS CARACTERIZADOS COMO DE URGÊNCIA E EMERGÊNCIA, QUANDO NÃO FOR POSSÍVEL UTILIZAR SERVIÇOS CREDENCIADOS E QUE SERÃO POSTERIORMENTE, REEMBOLSADOS NA FORMA E TERMOS PREVISTOS NESTE CONTRATO; XII. TRATAMENTO DE REJUVENESCIMENTO OU DE EMAGRECIMENTO COM FINALIDADE ESTÉTICA; XIII. INSEMINAÇÃO ARTIFICIAL - técnica de reprodução assistida que inclui a manipulação de oócitos e esperma para alcançar a fertilização, por meio de injeções de esperma intracitoplasmáticas, transferência intrafalopiana de gameta, doação de oócitos, indução da ovulação, concepção póstuma, recuperação espermática ou transferência intratubária do zigoto, entre outras técnicas; XIV. ENFERMAGEM EM CARÁTER PARTICULAR SEJA EM REGIME HOSPITALAR OU DOMICILIAR; 11

12 XV. CIRURGIAS PLÁSTICAS ESTÉTICAS DE QUALQUER NATUREZA; XVI. PROCEDIMENTOS CLÍNICOS E CIRÚRGICOS COM FINALIDADE ESTÉTICA, INCLUSIVE ÓRTESES E PRÓTESES PARA O MESMO FIM - toda aquele que não visa restaurar função parcial ou total de órgão ou parte do corpo humano lesionada seja enfermidade, traumatismo ou anomalia congênita; XVII. APLICAÇÃO DE VACINAS PREVENTIVAS; XVIII. EXAMES PARA PISCINA OU GINÁSTICA, NECROPSIAS, MEDICINA ORTOMOLECULAR E MINERALOGRAMA DO CABELO; XIX. FORNECIMENTO DE PRÓTESES, ÓRTESES E SEUS ACESSÓRIOS NÃO LIGADOS AO ATO CIRÚRGICO - desde que tais dispositivos não estejam ligados ao ato cirúrgico e cuja a colocação ou remoção não requeiram a realização de ato cirúrgico; a) prótese: substitui total ou parcialmente membro ou órgão; b) órtese: auxilia as funções de um membro, órgão ou tecido. XX. ALUGUEL DE EQUIPAMENTOS HOSPITALARES E SIMILARES; XXI. CONSULTAS E ATENDIMENTOS DOMICILIARES, MESMO EM CARÁTER DE EMERGÊNCIA OU URGÊNCIA; XXII. REMOÇÃO DOMICILIAR; XXIII. TRANSPLANTES, EXCETO OS DE CÓRNEA E RIM, E OS TRANSPLANTES AUTÓLOGOS; XXIV. TRATAMENTOS EM SPA, CLÍNICAS DE REPOUSO, ESTÂNCIAS HIDROMINERAIS, CASAS SOCIAIS E CLÍNICAS DE IDOSOS; XXV. PROCEDIMENTOS, EXAMES OU TRATAMENTOS REALIZADOS NO EXTERIOR; XXVI. INVESTIGAÇÃO DE PATERNIDADE, MATERNIDADE OU CONSANGUINIDADE; XXVII. PROCEDIMENTOS RELACIONADOS COM OS ACIDENTES DE TRABALHO E SUAS CONSEQÜÊNCIAS, MOLÉSTIAS PROFISSIONAIS, ASSIM COMO PROCEDIMENTOS RELACIONADOS COM A SAÚDE OCUPACIONAL; XXVIII. ESPECIALIDADE MÉDICA NÃO RECONHECIDA PELO CONSELHO FEDERAL DE MEDICINA; XXIX. DESPESAS NÃO VINCULADAS À COBERTURA DESTE CONTRATO OU EM DESACORDO DO QUE SÃO CONTRATADAS PELA CONTRATANTE; XXX. PROCEDIMENTOS NÃO CONSTANTES DO ROL DE PROCEDIMENTOS DA ANS, VIGENTE A ÉPOCA DO OCORRIDO; 12

13 XXXI. FICAM EXCLUÍDOS DA COBERTURA NESTE CONTRATO, OS PROCEDIMENTOS REALIZADOS EM HOSPITAIS NÃO CREDENCIADOS E TAMBÉM OS REALIZADOS EM HOSPITAIS DE TABELA PRÓPRIA, MESMO SE ESTES HOSPITAIS FOREM CREDENCIADOS POR OUTRAS COOPERATIVAS DO SISTEMA NACIONAL UNIMED. OS HOSPITAIS AQUI REFERIDOS COMPÕEM RELAÇÃO DISCRIMINADA NO MANUAL DO USUÁRIO/GUIA MÉDICO, ATUALIZADOS ANUALMENTE, E NO SITE CLÁUSULA QUINTA - DURAÇÃO DO CONTRATO 5.1. Este contrato tem vigência a partir da data de sua assinatura e terá duração mínima de 12 (doze) meses consecutivos Após os primeiros 12 (doze) meses de contratação, o contrato renovar-se-á automaticamente, prorrogando-se por tempo indeterminado, caso não ocorra manifestação em contrário com antecedência mínima de 60 (sessenta) dias. Parágrafo único: Não haverá cobrança de taxa ou qualquer outro valor a título de renovação contratual. 6 - CLÁUSULA SEXTA PERÍODOS DE CARÊNCIA 6.1. Nos planos de assistência à saúde sob o regime de contratação coletiva empresarial, os períodos de carência são definidos em razão do número de participantes no ato da contratação. Parágrafo Único. Se o número de participantes no ato da contratação for menor que 30 (trinta), para o atendimento previsto neste contrato, deverão ser cumpridos os seguintes prazos de carência, que serão contados a partir da data de inclusão do BENEFICIÁRIO no plano: Procedimento Urgência e Emergência Demais Procedimentos Parto a termo Carência Máxima 24 horas 180 dias 300 dias 6.2. Se o número de participantes no ato da contratação for igual ou maior que 30 (trinta), NÃO será exigido pela CONTRATADA o cumprimento de carências, desde que a inscrição ocorra em: a) até 30 (trinta) dias da assinatura do presente contrato; e/ou b) até 30 (trinta) dias da vinculação do beneficiário na pessoa jurídica Contratante. 13

14 Parágrafo Único. Após o transcurso dos prazos previstos acima, os BENEFICIÁRIOS deverão cumprir os períodos de carência integralmente Os serviços contratados serão prestados aos BENEFICIÁRIOS regularmente inscritos após o cumprimento das carências acima exigidas. 7 - CLÁUSULA SÉTIMA - DOENÇAS E LESÕES PREEXISTENTES 7.1. Para melhor entendimento, abaixo algumas definições importantes: I. Doenças ou Lesões Preexistentes - DLP são aquelas que o BENEFICIÁRIO ou seu representante legal saiba ser portador ou sofredor, no momento da contratação ou adesão ao plano privado de assistência à saúde. II. Cobertura Parcial Temporária - CPT é aquela que admite, por um período ininterrupto de até 24 meses, a partir da data da contratação ou adesão ao plano privado de assistência à saúde, a suspensão da cobertura de Procedimentos de Alta Complexidade, leitos de alta tecnologia e procedimentos cirúrgicos, desde que relacionados exclusivamente às doenças ou lesões preexistentes declaradas pelo BENEFICIÁRIO ou seu representante legal. III. Agravo é qualquer acréscimo no valor da contraprestação paga ao plano privado de assistência à saúde, para que o BENEFICIÁRIO tenha direito integral à cobertura contratada, para a doença ou lesão preexistente declarada, após os prazos de carências contratuais, de acordo com as condições negociadas entre a operadora e o BENEFICIÁRIO. IV. Declaração de Saúde consiste no preenchimento de formulário, elaborado pela CONTRATADA, para registro de informações sobre as doenças ou lesões de que o BENEFICIÁRIO saiba ser portador ou sofredor, e das quais tenha conhecimento, no momento da contratação ou adesão contratual. V. Carta de Orientação ao Beneficiário é documento padronizado pela ANS, que visa orientar o BENEFICIÁRIO sobre o preenchimento da Declaração de Saúde, no momento da assinatura do contrato, e deverá conter: identificação e assinatura do BENEFICIÁRIO ou seu representante legal, data da ciência e identificação, nº. do CPF e assinatura do intermediário entre a CONTRATADA e o BENEFICIÁRIO, responsável pela venda do plano privado de assistência à saúde e que presenciou o preenchimento da Declaração de Saúde DOS PLANOS COM MENOS DE 30 PARTICIPANTES Nos planos coletivos empresariais com menos de 30 (trinta) BENEFICIÁRIOS no ato da contratação, os BENEFICIÁRIOS a serem inscritos deverão, obrigatoriamente, preencher a Declaração de Saúde, onde informarão as doenças ou lesões preexistentes das quais eles saibam ser portadores na ocasião de sua inclusão ao plano de saúde. 14

15 7.3. DOS PLANOS COM 30 OU MAIS PARTICIPANTES Nos planos coletivos empresariais com número de BENEFICIÁRIOS igual ou maior que 30 (trinta) no ato da contratação, se a inscrição do BENEFICIÁRIO ocorrer em até 30 (trinta) dias da assinatura do presente aditivo e/ou em até 30 (trinta) dias a contar da sua vinculação com a pessoa jurídica contratante, NÃO será exigido pela CONTRATADA o preenchimento da Declaração de Saúde para a constatação de doenças ou lesões preexistentes, bem como não será exigido o cumprimento de cobertura parcial temporária ou agravo. Parágrafo Único. Após o transcurso dos prazos previstos acima, os BENEFICIÁRIOS estarão obrigados à preencher Declaração de Saúde e, em caso de identificação de Doença e Lesão Preexistente, estarão sujeitos a todas as regras decorrentes desta DAS REGRAS RELATIVAS ÀS DOENÇAS E LESÕES PREEXISTENTES Quando devido o preenchimento da Declaração de Saúde, o BENEFICIÁRIO TITULAR está obrigado, na oportunidade da inclusão no plano, a informar, por si e por seus dependentes, ser conhecedor ou não da condição de portador de doença ou lesão preexistente A informação será prestada, através de Declaração de Saúde acompanhado de Carta de Orientação ao Beneficiário, cujo formulário é parte integrante deste contrato, facultado ao BENEFICIÁRIO a realização de entrevista qualificada com um médico contratado (auditor) sem nenhum ônus, ou, a critério do BENEFICIÁRIO, com um médico não pertencente ao quadro de contratados, assumindo, neste caso, as despesas daí decorrentes O objetivo da entrevista qualificada é orientar o BENEFICIÁRIO para o correto preenchimento da Declaração de Saúde, onde são declaradas as doenças ou lesões que o BENEFICIÁRIO saiba ser portador ou sofredor, no momento da contratação ou adesão ao plano privado de assistência à saúde, além de esclarecer questões relativas aos direitos de cobertura e consequências da omissão de informações Na declaração de saúde, o BENEFICIÁRIO TITULAR deverá relacionar todas as lesões e doenças preexistentes à contratação, sob pena da sua omissão voluntária caracterizar fraude contratual. Parágrafo Único. Fica a critério da CONTRATADA a realização de perícia ou exames até a realização de entrevista qualificada, visando identificar a existência de doenças ou lesões preexistentes Sendo constatada por perícia ou na entrevista qualificada ou através de declaração expressa do BENEFICIÁRIO, a existência de doença ou lesão que possa gerar necessidade de eventos cirúrgicos, de uso de leitos de alta tecnologia e de procedimentos de alta complexidade, a CONTRATADA oferecerá a cobertura parcial temporária, e, dependendo do caso, ser-lhe-á facultada a oferta do agravo. 15

16 Caso a CONTRATADA não ofereça Cobertura Parcial Temporária no momento da adesão contratual, não caberá alegação de omissão de informação na Declaração de Saúde ou aplicação posterior de Cobertura Parcial Temporária ou Agravo Na hipótese de Cobertura Parcial Temporária, a CONTRATADA somente poderá suspender a cobertura de procedimentos cirúrgicos, o uso de leito de alta tecnologia e os procedimentos de alta complexidade, quando relacionados diretamente à Doença ou Lesão Preexistente Os procedimentos de alta complexidade encontram-se especificados no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, disponível no site Identificado indício de fraude por parte do BENEFICIÁRIO, referente à omissão de conhecimento de doença ou lesão preexistente por ocasião da adesão ao plano privado de assistência à saúde, a CONTRATADA deverá comunicar imediatamente a alegação de omissão de informação ao BENEFICIÁRIO através de Termo de Comunicação ao BENEFICIÁRIO e poderá solicitar abertura de processo administrativo junto a ANS, quando da identificação do indício de fraude, ou após recusa do BENEFICIÁRIO à Cobertura Parcial Temporária Instaurado o processo administrativo na ANS, à CONTRATADA caberá o ônus da prova A CONTRATADA poderá utilizar-se de qualquer documento legal para fins de comprovação do conhecimento prévio do BENEFICIÁRIO sobre sua condição quanto à existência de doença e lesão preexistente A ANS efetuará o julgamento administrativo da procedência da alegação, após entrega efetiva de toda a documentação Se solicitado pela ANS, o BENEFICIÁRIO deverá remeter documentação necessária para instrução do processo Após julgamento, e acolhida à alegação da CONTRATADA, pela ANS, o BENEFICIÁRIO passa a ser responsável pelo pagamento das despesas efetuadas com a assistência médico-hospitalar prestada e que tenha relação com a doença ou lesão preexistente, desde a data da efetiva comunicação da constatação da doença e lesão preexistente, pela CONTRATADA, bem como será excluído do contrato Não haverá a negativa de cobertura sob a alegação de doença ou lesão preexistente, bem como a suspensão ou rescisão unilateral do contrato até a publicação, pela ANS, do encerramento do processo administrativo. 8 - CLÁUSULA OITAVA - URGÊNCIA E EMERGÊNCIA 8.1. DEFINIÇÕES IMPORTANTES É obrigatória por parte da CONTRATADA a cobertura do atendimento nos casos de: 16

17 I. Urgência, assim entendidos os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional; e II. Emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente A CONTRATADA garantirá os atendimentos decorrentes de acidentes pessoais, sem restrições, depois de decorridas 24 horas de vigência do contrato A cobertura será prestada por 12 (doze) horas ou, caso surja a necessidade de internação, por período inferior, para: a) os atendimentos de urgência e emergência referentes ao processo gestacional, durante o cumprimento dos períodos de carência; b) os atendimentos de urgência e emergência, quando efetuados no decorrer dos períodos de carência para internação; e c) os casos em que houver acordo de Cobertura Parcial Temporária e que resultem na necessidade de eventos cirúrgicos, leitos de alta tecnologia ou procedimentos de alta complexidade relacionados às doenças ou lesões preexistentes Após cumpridas as carências, haverá cobertura dos atendimentos de urgência e emergência desde a admissão até a alta, ou que sejam necessários para a preservação da vida, órgãos e funções DA REMOÇÃO A remoção do paciente será garantida pela OPERADORA nas seguintes hipóteses: a) para outra unidade de atendimento da rede do plano, depois de realizados os atendimentos classificados como urgência e emergência, quando caracterizada, pelo médico assistente, a falta de recursos oferecidos pela unidade para continuidade da atenção ao paciente; e b) para uma unidade do SUS, depois de realizados os procedimentos caracterizados como urgência e emergência, quando houver o limite de 12 (doze) horas de atendimento, nas hipóteses citadas acima, e este for atingido ou surgir a necessidade de internação DA REMOÇÃO PARA O SUS À CONTRATADA caberá o ônus e a responsabilidade da remoção do paciente para uma unidade do SUS que disponha dos recursos necessários a garantir a continuidade do atendimento Quando não puder haver remoção por risco de vida, o CONTRATANTE e o prestador do atendimento deverão negociar entre si a responsabilidade financeira da continuidade da assistência, desobrigando-se, assim, a CONTRATADA desse ônus. 17

18 A CONTRATADA deverá disponibilizar ambulância com os recursos necessários a garantir a manutenção da vida, só cessando sua responsabilidade sobre o paciente quando efetuado o registro na unidade SUS Se o paciente ou seus responsáveis optarem, mediante assinatura de termo de responsabilidade, pela continuidade do atendimento em unidade que, ainda que pertencente ao SUS, não disponha dos recursos necessários a garantir a continuidade do atendimento, ficará a CONTRATADA desobrigada da responsabilidade médica e do ônus financeiro da remoção DO REEMBOLSO Será garantido ao Beneficiário o reembolso das despesas decorrentes dos atendimentos de urgência e emergência ocorridos na área de abrangência geográfica da cobertura contratual sempre que não for possível a utilização dos serviços de prestadores da rede assistencial deste plano O Beneficiário terá o prazo de 1 (um) ano para solicitar o reembolso, devendo para tanto apresentar à CONTRATADA os seguintes documentos: a) relatório do médico assistente, atestando a urgência ou emergência, declarando o nome do paciente, descrição do tratamento e respectiva justificação dos procedimentos realizados, data do atendimento, e, quando for o caso, período de permanência no hospital, e data da alta hospitalar; b) conta hospitalar discriminando materiais e medicamentos consumidos, com preço por unidade, juntamente com notas fiscais, faturas ou recibos do hospital; c) recibos individualizados de honorários dos médicos assistentes, auxiliares e outros, discriminando funções e o evento a que se referem, e se for o caso, a duração do ato anestésico; d) comprovantes relativos aos serviços de exames laboratoriais, de radiodiagnósticos, terapias e serviços auxiliares, acompanhados do pedido do médico assistente O reembolso será efetuado no prazo máximo de 30 (trinta) dias, contados a partir do recebimento da documentação completa pela CONTRATADA, e seu valor não poderá ser inferior ao praticado por esta junto à rede assistencial do presente plano. 9 - CLÁUSULA NONA - MECANISMOS DE REGULAÇÃO 9.1. Para realização das coberturas assistenciais contratadas, os BENEFICIÁRIO deve observar os mecanismos de regulação adotados pela CONTRATADA, para gerenciar e regular a demanda de utilização de serviços prestados CONDIÇÕES DE ATENDIMENTO E AUTORIZAÇÃO PRÉVIA Para ter acesso a qualquer atendimento, o BENEFICIÁRIO obriga-se a apresentar o Cartão de Identificação válido e um documento de identidade Os serviços de diagnóstico, tratamento e procedimentos ambulatoriais poderão ser solicitados por médico assistente ou cirurgião-dentista e devem ser 18

19 executados nos prestadores de serviços referenciados do produto que integram a rede prestadora de serviços da CONTRATADA, mediante apresentação da guia de solicitação de serviços, emitida pelo médico assistente ou cirurgião dentista, previamente autorizada pela CONTRATADA Todos os procedimentos, exigem autorização prévia, sendo necessário que os usuários compareçam a CONTRATADA e/ou em uma de suas Lojas de Atendimento, munidos do cartão de identificação e solicitação médica, onde seu pedido será submetido à auditoria médica, que terá o prazo de um útil para emissão da resposta, contado a partir da data de solicitação, ou em prazo inferior, quando caracterizada a urgência A CONTRATADA não se responsabilizará por qualquer acordo ajustado particularmente pelos usuários com médicos, hospitais ou entidades, contratadas ou não Fica garantido, no caso de situações de divergências médicas a respeito de autorização prévia, a definição do impasse através de junta constituída pelo Profissional solicitante ou nomeado pelo usuário, por médico da operadora e por um terceiro, escolhido de comum acordo pelos dois profissionais acima nomeados, cuja remuneração ficará a cargo da operadora, nos termos da Resolução nº. 08 do CONSU REDE DE PRESTADORES REFERENCIADOS: Os serviços ora contratados são prestados exclusivamente pelos médicos cooperados e prestadores credenciados e contratados constantes do Guia Médico entregue a CONTRATANTE no ato da contratação, periodicamente atualizado, estando ainda à disposição dos usuários nas Lojas de Atendimento da CONTRATADA e, na Internet, no site A relação de hospitais credenciados poderá ser alterada a qualquer momento pela CONTRATADA em caso de redimensionamento, por redução da rede hospitalar, mediante autorização prévia da ANS, sendo que a exclusão de prestadores será devidamente informada ao usuário, por meio de correspondência normal, nos termos do art. 17 da Lei 9656/98, ou substituição da rede seguindo as regras abaixo: I. A Unimed poderá substituir um prestador hospitalar, desde que por outro equivalente e mediante comunicação aos usuários e a ANS com trinta dias de antecedência, ressalvada desse prazo mínimo os casos decorrentes de rescisão por fraude ou infração das normas sanitárias e fiscais em vigor; II. Ocorrendo substituição do prestador conforme item anterior por vontade da Unimed, durante período de internação do usuário, será garantido à manutenção da internação até a alta hospitalar a critério do médico assistente, na forma contratual; III. Nos casos de substituição do prestador hospitalar previsto no item anterior por infração às normas sanitárias em vigor, a Unimed arcará com a responsabilidade pela transferência imediata do usuário para outro prestador hospitalar equivalente, garantindo a continuidade da assistência sem ônus adicional para o usuário. 19

20 9.3. DA CO-PARTICIPAÇÃO Será de responsabilidade da contratante o pagamento da co-participação, entendida como parte efetivamente paga pelo usuário à operadora de plano privado de assistência à saúde, referente à realização de procedimentos ambulatoriais O pagamento da co-participação será sobre o valor dos serviços e procedimentos efetivamente utilizados pelo usuário e/ou dependentes, abaixo discriminados: Consultas em consultório, Pronto Socorro e Pronto Atendimento: R$ 20,00 (vinte reais); Procedimentos ambulatoriais na faixa de R$ 5,01 a R$ 20,00: R$ 5,00 (cinco reais); Procedimentos ambulatoriais na faixa de R$ 20,01 a R$ 50,00: R$ 20,00 (vinte reais); Procedimentos ambulatoriais na faixa de R$ 50,01 ou mais: R$ 50,00 (cinquenta reais) A utilização do plano fora da área de atuação da CONTRATADA incidirá a cobrança no percentual de 7,5% de adicional de intercâmbio, calculado sobre o valor global dos serviços e por procedimentos A cobrança da co-participação será posterior a realização do evento juntamente com a mensalidade na fatura de pagamento A co-participação será sempre de acordo com as normativas da ANS Os procedimentos de internações clínicas e cirúrgicas, bem como todos os atendimentos médicos e exames que fizerem parte do processo a nível interno do hospital ou clínica onde ocorrer a internação, serão de total e exclusiva responsabilidade da CONTRATADA, desde que o usuário titular seja internado por esta e, respeitados as coberturas contratuais e carências Os valores serão reajustados anualmente conforme condições estabelecidas na Cláusula de Reajuste CLÁUSULA DÉCIMA FORMAÇÃO DE PREÇO E MENSALIDADE A formação do preço do presente contrato é PRÉ-ESTABELECIDO A CONTRATANTE pagará à CONTRATADA, via fatura mensal, a importância estipulada na Proposta de Admissão/Adesão, que será obtida pela soma dos valores das mensalidades estipuladas de cada um dos BENEFICIÁRIOS (titulares e dependentes) inscritos no plano, acrescidos dos valores correspondentes à taxa de inscrição. 20

21 Parágrafo Único. Será de responsabilidade dos BENEFICIÁRIOS TITULARES INATIVOS o pagamento da mensalidade e co-participações, se previstas contratualmente, diretamente à CONTRATADA Os valores das mensalidades serão cobrados de acordo com a faixa etária em que cada BENEFICIÁRIO (titular e dependente) estiver enquadrado As faturas das mensalidades serão pagas até o dia estipulado pelas partes na Proposta de Admissão/Adesão, podendo a CONTRATADA adotar a forma e a modalidade de cobrança que melhor lhe aprouver. Parágrafo Único. Quando a data de vencimento cair em dia em que não haja expediente bancário, o pagamento poderá ser realizado até o primeiro dia útil subsequente Se a CONTRATANTE não receber documento que a possibilite realizar o pagamento de sua obrigação, em até cinco dias antes do respectivo vencimento, deverá solicitá-lo diretamente à CONTRATADA ou no site para que não se sujeite às consequências de juros de mora e multa As faturas emitidas pela CONTRATADA serão baseadas na comunicação de movimentação de pessoal enviada pela CONTRATANTE até o dia 19 (dezenove) de cada mês, sendo que na falta de comunicação em tempo oportuno, de inclusão ou de exclusão de BENEFICIÁRIOS, a fatura se baseará nos dados que foram disponibilizados, realizando-se os acertos nas faturas subsequentes. Parágrafo Único. As exclusões de BENEFICIÁRIOS solicitadas após o dia 19 (dezenove) só serão processadas no mês seguinte, arcando a CONTRATANTE com o pagamento das mensalidades do mês em que fez a solicitação Ocorrendo impontualidade no pagamento da mensalidade, serão cobrados juros de mora de 1% (um por cento) ao mês, calculados proporcionalmente ao tempo de atraso, além de multa moratória de 2% (dois por cento) incidente sobre o valor do débito atualizado Não haverá distinção quanto ao valor da contraprestação pecuniária entre os BENEFICIÁRIOS que vierem a ser incluídos no plano de saúde e aqueles a este já vinculado CLÁUSULA ONZE REAJUSTE Os valores previstos na Proposta de Adesão foram fixados com base em cálculo atuarial, levando-se em consideração os preços dos serviços colocados à disposição dos usuários, elementos estatísticos sobre a freqüência de utilização destes serviços, o prazo contratual, os procedimentos não cobertos, as carências, o valor e/ou percentual de co-participação e a carga tributária que recai sobre as cooperativas de trabalho médico, dessa forma, qualquer alteração nestes itens ensejará a adoção de novos valores visando o reequilíbrio contratual, desde que previamente negociado e aditado entre as partes. 21

22 11.2. REAJUSTE POR ÍNDICE Os valores das mensalidades e tabela de preços para novas adesões serão reajustados automática e anualmente, ou na menor periodicidade legalmente permitida, pelo IPCA SAÚDE, divulgado pelo IBGE, acumulado nos últimos 12 (doze) meses, acrescido de 3% (três por cento). Na falta da divulgação do IPCA SAÚDE, pelo FIPE SAÚDE, da Fundação Instituto de Pesquisas Econômicas, acumulado nos últimos 12 (doze) meses, acrescido de 3%. E na falta destes índices, por outro índice que reflita a perda do poder aquisitivo da moeda no período, desde que não infrinja norma legal REAJUSTE DE SINISTRALIDADE Na hipótese de constatar necessidade de aplicação de reajuste por sinistralidade ( R S ), o índice estipulado no artigo anterior será reavaliado. O reajuste de sinistralidade irá complementar o reajuste financeiro, sendo apurado conforme a fórmula a seguir: R S = S S m 1, onde: S = CD R C, sendo: S = Sinistralidade; CD = Custo direto são despesas médicas e/ou hospitalares que são compostas dos honorários sobre consultas e outros procedimentos, serviços auxiliares de diagnóstico e terapias (SADT), diárias e taxas hospitalares, materiais e medicamentos, e demais custos relativos ao cuidado à saúde nos últimos 12 meses; C = Recuperação de co-participação nos últimos 12 meses; R = Receita de Mensalidades nos últimos 12 meses. S = 75%, E, m corresponde à meta de sinistralidade. Parágrafo único. O reajuste de sinistralidade será aplicado caso a sinistralidade (S ) seja superior a meta de sinistralidade ( S m ) Se por qualquer motivo, a CONTRATADA não puder praticar o reajustamento, nos termos dos itens anteriores, a mensalidade será reajustada, provisoriamente, na periodicidade legal, pela variação do IPCA SAÚDE acrescido de 3% ou, na falta deste FIPE SAÚDE acrescido de 3%. 22