TERMO DE ADESÃO AO CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE UNIMED CASCAVEL Nº 155/13

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1 TERMO DE ADESÃO AO CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE UNIMED CASCAVEL Nº 155/1 ADERENTE: CNPJ: Endereço: CEP: Cidade: UF: Representante legal: CPF: RG: Endereço: CEP: Cidade: CLÁUSULA PRIMEIRA: A ADERENTE, doravante denominada CONTRATANTE, com base na RN 195, art 2, I da ANS Agência Nacional de Saúde, por intermédio deste instrumento particular, declara de livre e espontânea vontade, a sua adesão ao Contrato de Prestação de Serviços Médicos, Hospitalares de Diagnóstico e Terapia acima especificado, doravante denominado CONTRATO PRINCIPAL, firmado com a UNIMED CASCAVEL COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, cooperativa de primeiro grau devidamente constituída, registrada na OCEPAR - Organização das Cooperativas do Estado do Paraná sob n.º 1, atuando como Operadora de Planos Privados de Assistência à Saúde, registrada na ANS - Agência Nacional de Saúde Suplementar sob n.º 70070, cadastrada no CNPJ/MF sob n.º / , com sede a Rua Barão do Cerro Azul, 594, em Cascavel-PR, neste ato representada na forma de seu instrumento de constituição pelo seu Diretor Presidente Dr. Francisco A Del Arcos Carneiro, e Diretor de Mercado, Dr Antonio Kendi Akutsu, doravante denominada CONTRATADA. CLÁUSULA SEGUNDA: As características do produto ao qual a CONTRATANTE está aderindo estão descritas no ANEXO I deste contrato. CLÁUSULA TERCEIRA: A CONTRATANTE declara ter conhecimento e aceitar a data já estipulada para o vencimento das parcelas no CONTRATO PRINCIPAL, que se dará todo dia 25 (vinte e cinco) do mês. Parágrafo primeiro: Os valores a serem pagos pela cobertura assistencial ora contratada, a título de mensalidade, são pré-estabelecidos, acrescidos dos valores decorrentes da coparticipação contratada, a qual será calculada sobre os valores praticados na TABELA UNIMED REFERÊNCIA vigente na data do evento. Parágrafo segundo: A CONTRATANTE obriga-se a pagar à CONTRATADA até o respectivo vencimento, as mensalidades de seus beneficiários inscritos nesse contrato, de acordo com a tabela de preço constante no ANEXO I, acrescidos dos eventuais valores cobrados a título de coparticipação. 1

2 CLÁUSULA QUARTA: caso atrase em mais de 0 (trinta) dias o pagamento, seja da mensalidade como da coparticipação, poderá ter sua inscrição, bem como a de seus dependentes canceladas. CLÁUSULA QUINTA: A CONTRATANTE tem ciência de que o plano a que está aderindo é o PLANO COLETIVO EMPRESARIAL, bem como declara que tem conhecimento e concorda com as normas que regem este tipo de contrato, seus direitos e suas obrigações. CLÁUSULA SEXTA: A CONTRATANTE declara que tem conhecimento e concorda que os índices para os reajustes nos valores das mensalidades serão baseados na sinistralidade total do grupo pertencente ao CONTRATO PRINCIPAL, ao qual adere neste ato, ou seja, levando em consideração o resultado de todas as empresas CONTRATANTES. CLÁUSULA SÉTIMA: A cada período de doze meses da contratação do plano entre a CONTRATANTE e a CONTRATADA haverá o reajuste das mensalidades, conforme determina a RN 195. Parágrafo Único: A CONTRANTE concorda que a data de aniversário do plano é o mesmo da do CONTRATO PRINCIPAL, portanto sujeito a reajuste inferior a 12 (doze) meses no primeiro período de análise. CLÁUSULA OITAVA: A CONTRATANTE compromete-se em informar os beneficiários por ele inscritos, a respeito de todas as cláusulas do CONTRATO PRINCIPAL, ao qual neste ato adere. CLÁUSULA NONA: A CONTRATANTE reconhece expressamente, por meio deste instrumento, que tem conhecimento das cláusulas contidas no CONTRATO PRINCIPAL, ao qual adere neste ato, concordando com as mesmas, não havendo dúvidas com relação a estas. Declara que recebe também neste ato, o Manual de Orientação ao Beneficiário e o Guia de Leitura Contratual, que fez a leitura dos mesmos, que foi informado que tem a sua disposição os colaboradores da CONTRATADA para esclarecimentos e que ao assinar este termo não tem dúvidas com relação às cláusulas constantes. Parágrafo Único: A CONTRATANTE declara que recebeu cópia do CONTRATO PRINCIPAL no ato da assinatura deste termo. CLÁUSULA DÉCIMA: A CONTRATANTE tem conhecimento e declara que é sua a responsabilidade integral pelos produtos e serviços utilizados, pelos pagamentos das mensalidades, coparticipações e impostos, caso haja incidência, bem como pelas informações repassadas no momento da adesão ao contrato. CLÁUSULA DÉCIMA PRIMEIRA: A CONTRATANTE dá anuência para a inclusão e exclusão de outras empresas no CONTRATO PRINCIPAL, sem a necessidade de ser consultada e informada sobre isso. CLÁUSULA DÉCIMA SEGUNDA: A CONTRATANTE declara aceitar as condições e cláusulas do CONTRATO PRINCIPAL, que não tem dúvidas com relação às cláusulas contratuais nem com relação as cláusulas deste termo de adesão, assinando-o de livre e espontânea vontade. 2

3 Assim, por estarem justos e acertados, assinam o presente termo na presença de duas testemunhas. CASCAVEL, 0 de maio de 201. CONTRATANTE UNIMED CASCAVEL TESTEMUNHAS: Nome: CPF: Nome: CPF:

4 EM BRANCO 4

5 ANEXO I CARACTERÍSTICAS DO PRODUTO CONTRATADO Produto: UNIMED EMPRESARIAL LOCAL ENFERMARIA Abrangência: REGIONAL Acomodação: ENFERMARIA Tipo de plano: COLETIVO EMPRESARIAL Participação: COPARTICIPATIVO Percentual de Coparticipação: 0% Segmentação: AMBULATORIAL + HOSPITALAR + OBSTETRÍCIA Registro na ANS: 456.4/07- TABELA DE MENSALIDADES FAIXAS ETÁRIAS Valor R$ 70, R$ 82, R$ 99, R$ 109, R$ 118, R$ 16, R$ 176, R$ 222, R$ 10,71 >58 R$ 419,58 5

6 DECLARAÇÃO DO CONTRATANTE (a) Lemos e tomamos perfeita ciência do conteúdo efetivo de todas as cláusulas do(s) contratos(s) ao qual se refere este documento, bem como dos produtos e serviços opcionais contratados; (b) Recebemos pessoalmente do vendedor as informações, e todas as dúvidas por nós manifestadas foram esclarecidas de forma eficiente, tanto que estamos firmando a presente contratação; (c) Estamos cientes das coberturas contratadas, dos serviços não cobertos e principalmente dos prazos de carências dos procedimentos; (d) Compreendemos os valores e suas tabelas indicativas, as condições de pagamento, as formas de reajuste, as possibilidades de rescisão e aplicação de multa dentro do período mínimo de vigência e do aviso prévio de 60 (sessenta) dias; (e) As partes reconhecem que, de acordo com o princípio da Boa Fé, por ter o contrato conteúdo regulado por lei, bem como o presente contrato achar-se registrado sob n.º , perante o Cartório de Títulos e Documentos de Cascavel PR, suas assinaturas somente constarão na Proposta, na última página do Contrato e nesta Declaração, o que não as exime de cumprir o inteiro teor do contrato, que foi devidamente lido, compreendido e aceito pelas partes aqui signatárias; (f) Estamos cientes de que, em casos de alegação de doenças e lesões preexistentes, haverá CPT (cobertura parcial temporária); (g) Estamos cientes de que empresas que contratam cooperativas de trabalho na área de saúde são responsáveis pelo recolhimento do INSS, conforme Lei 9.876/99; (h) Estamos cientes de que, caso haja proposta contratada com a Unimed de Cascavel por qualquer um dos beneficiários em data anterior a esta, o cancelamento deverá ser feito na Unimed de Cascavel pelo responsável legal do contrato anterior se a contratação foi individual ou coletiva por adesão com cobrança individualizada, ou na empresa o CONTRATANTE se a contratação foi empresarial ou coletiva por adesão com cobrança faturada; (i) Recebemos cópia do conteúdo do Manual de Orientação para Contratação de Planos de Saúde MPS e do Guia de Leitura Contratual GLC; (j) Declaramos ainda, que foi oferecido pelo vendedor da empresa o PLANO REFERÊNCIA protocolado na ANS sob n.º /08-8 e /99-0, com cobertura Ambulatorial e Hospitalar, com obstetrícia em acomodação enfermaria e/ou apartamento. Aceito o plano referência. ( ) Sim ( ) Não Cascavel, 0 de maio de 201. CONTRATANTE 6

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