TERMO DE ADITAMENTO AO CONTRATO DE PRESTAÇÃO DE SERVIÇOS DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE PME ALTO TIETÊ - PEQUENAS E MÉDIAS EMPRESAS

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1 JAN/10 TERMO DE ADITAMENTO AO CONTRATO DE PRESTAÇÃO DE SERVIÇOS DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE PME ALTO TIETÊ - PEQUENAS E MÉDIAS EMPRESAS O presente aditamento é parte integrante do Contrato de Assistência Médica Hospitalar e Proposta de Adesão PME n Em cumprimento ao disposto na Resolução Normativa nº 195 de 14/07/2009, alterada pela RN nº 200 de 13/08/2009 da Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS, as partes qualificadas na referida Proposta de Adesão firmam o presente TERMO DE ADITAMENTO AO CONTRATO DE PRESTAÇÃO DE SERVIÇOS DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE de acordo com as seguintes cláusulas e condições de forma a adequar o contrato à referida norma. 1 Poderão aderir ao contrato PME Alto Tietê, as empresas com as seguintes características: - CNPJ pertencente à área de atuação da UNIMED PAULISTANA, compreendendo as cidades de Mogi das Cruzes, Suzano, Poá, Itaquaquecetuba, Ferraz de Vasconcelos, Biritiba Mirim, Guararema, Santa Isabel, Salesópolis e Arujá; - 51% (cinquenta e um por cento) do grupo comprovem residência na área de atuação da UNIMED PAULISTANA compreendendo as cidades mencionadas. 2 Fica incluída a cláusula As coberturas ora ofertadas serão prestadas pela UNIMED PAULISTANA, por meio de seus médicos cooperados e rede própria ou por ela contratada, bem como por todas as cooperativas médicas que integram o Sistema Nacional Unimed (observada a área de abrangência do produto contratado), em todos os municípios onde elas exerçam ou venham a exercer atividade. Sendo os atendimentos prestados por Cooperativa Unimed que não a UNIMED PAULISTANA, por ventura existente onde se encontrar o BENEFICIÁRIO, são assegurados os direitos deste contrato, sempre de acordo com os recursos de que disponha a prestadora do atendimento local. 3 Fica alterada a cláusula 6.1., que passa a vigorar com a seguinte redação: Cód. OP

2 4 Fica excluída a cláusula Fica alterada a cláusula 9, que passa a vigorar com a seguinte redação: 9. URGÊNCIA E EMERGÊNCIA FORA DA ÁREA DE ABRANGÊNCIA GEOGRÁFICA CONTRATADA DO PLANO ORIGINAL 9.1. A UNIMED PAULISTANA garantirá aos BENEFICIÁRIOS em trânsito fora da área de abrangência geográfica dos Planos de Saúde Original Enfermaria e Original Apartamento, previstos na cláusula 6.1, exclusivamente nos casos de urgência/emergência, atendimento junto às Cooperativas que integram o Sistema Nacional UNIMED, obedecendo às normas operacionais e recursos da UNIMED do local do atendimento Na hipótese de atendimento pelas cooperativas médicas do Sistema Nacional Unimed, o atendimento far-se-á de acordo com a rede denominada no Manual de Intercâmbio como BÁSICA Os hospitais caracterizados como TABELA PRÓPRIA e de ALTO CUSTO, que compõem a Rede de Atendimento ESPECIAL e MASTER do Manual de Intercâmbio, não fazem parte da rede referencial do Intercâmbio Nacional, ainda que, eventualmente, façam parte das coberturas contratadas de qualquer cooperativa do Sistema Nacional Unimed pela qual os beneficiários forem atendidos em urgência e emergência. 6 Fica alterada a cláusula 11.1, que passa a vigorar com a seguinte redação: São considerados BENEFICIÁRIOS TITULARES, para efeito deste contrato os sócios, administradores e aqueles vinculados a pessoa jurídica contratante por relação empregatícia ou estatutária, os trabalhadores temporários, estagiários e jovens aprendizes, com exceção daqueles que na data de início de vigência deste contrato estejam afastados do trabalho por motivo de doença. 7 - Fica excluída a cláusula Fica excluída a cláusula Fica excluída a cláusula Fica alterada a cláusula , que passa a vigorar com a seguinte redação: Fica estabelecido que o número mínimo de integrantes do grupo inicial deve ser de 02 (dois) e no máximo 49 (quarenta e nove) BENEFICIÁRIOS. Para efeito de formação de grupo inicial é obrigatório o número mínimo de 01 (um) BENEFICIÁRIO Titular com vínculo empregatício, societário ou estatutário. 11 Ficam alteradas as cláusulas e que passam a vigorar com a seguinte redação: O grupo sujeitar-se-á as carências previstas nos itens na cláusula 16, de acordo com a sua formação inicial. 1 - Grupo de 02 a 10 vidas 2 - Grupo de 11 a 29 vidas 3 - Grupo de 30 a 49 vidas -2-

3 Na vigência do contrato, caso o grupo fique inferior a 2 (dois) Beneficiários, deverá ser denunciado, dando-se opção de contratação de plano individual/familiar com aproveitamento das carências cumpridas, aplicando-se a correspondente tabela de preços comercializada. 12 No quadro de carências previsto na cláusula 16.1, ficam alteradas as disposições referentes a composição do grupo, passando a vigorar da seguinte forma: - Onde se lê Grupos de 04 a 20 vidas leia-se Grupos de 02 a 10 vidas. - Onde se lê Grupos de 21 a 49 vidas leia-se Grupos de 11 a 29 vidas. - Onde se lê Grupos de 50 a 99 vidas leia-se Grupos de 30 a 49 vidas Fica excluída a cláusula Fica alterada a cláusula 16.3, que passa a vigorar com a seguinte redação: Em conformidade com os artigos 6 e 7 da Resolução Normativa nº 195 de 14/07/2009, alterada pela Resolução Normativa nº 200 de 13/08/2009 da Agência Nacional de Saúde Suplementar ANS, no que se refere às coberturas de doenças preexistentes e aos períodos de carência, no plano de assistência à saúde sob o regime de Contratação Coletiva Empresarial, com número de participantes maior ou igual a 30 (trinta), não poderá haver cláusula de agravo ou cobertura parcial temporária, nos casos de doenças ou lesões preexistentes, nem será permitida a exigência de cumprimento de prazos de carência, desde que o beneficiário seja inscrito dentro do prazo de 30 dias da celebração do contrato ou de sua vinculação à Pessoa Jurídica Fica alterada a cláusula 16.4, que passará a vigorar com a seguinte redação: No plano de assistência à saúde sob o regime de Contratação Coletiva Empresarial com número de participantes menor que 30 (trinta), poderá haver cláusula de agravo ou de cobertura parcial temporária em casos de doenças ou lesões preexistentes, nos termos de Resolução específica e será exigido o cumprimento dos prazos de carência acima Fica alterada a cláusula 17.8, que passa a vigorar com a seguinte redação: Em conformidade com o artigo 7º da Resolução Normativa RN nº 195 de 14/07/2009, alterada pela RN nº 200 de 13/08/2009 da Agência Nacional de Saúde Suplementar ANS, caso o número de adesões ao presente contrato seja igual ou superior a 30 (trinta) vidas, não será exigida aplicação de agravo ou Cobertura Parcial Temporária nos casos de doenças ou lesões preexistentes, desde que o beneficiário seja inscrito dentro do prazo de 30 dias da celebração do contrato ou de sua vinculação à pessoa jurídica Fica incluída a cláusula , com a seguinte redação: A UNIMED PAULISTANA não poderá efetuar cobrança diretamente ao BENEFICIÁRIO, exceto nas hipóteses dos artigos 30 e 31 da Lei nº 9.656/

4 18 - Fica alterada a cláusula 24.3, que passa a vigorar com a seguinte redação: Caso haja alteração nos indicadores utilizados de base para o cálculo atuarial ou no perfil de utilização, que tenha ou venha a contribuir para o aumento dos custos e coloque em risco o equilíbrio contratual, os preços pactuados sofrerão reajuste anual por sinistralidade do plano, de acordo com a seguinte fórmula: IR = (S/R) / 0,7 IR - índice de reajuste S - Soma de despesas assistenciais no período analisado R - Soma de Receita no período analisado 19 Fica alterada a cláusula 26.11, que passa a vigorar com a seguinte redação: O presente contrato refere-se à contratação coletiva empresarial, com atenção prestada à população delimitada e vinculada à pessoa jurídica por relação empregatícia ou estatutária. 20 Fica alterada a cláusula 28.1, que passa a vigorar com a seguinte redação: A exclusão do Beneficiário titular dar-se-á: a) Quando perder o vínculo com o CONTRATANTE, exceto nas hipóteses de manutenção previstas no art. 30 e 31 da Lei 9656/98. b) Com a rescisão deste Contrato, nas hipóteses mencionadas neste instrumento; c) Em caso de fraude ou dolo comprovado, sendo que, em caso de fraude relacionada à doença ou lesão preexistente será instaurado processo administrativo junto à ANS, para apuração da fraude, nos termos da legislação vigente. A exclusão do Beneficiário dependente dar-se-á: a) Quando o Beneficiário Titular for excluído do Plano; b) Quando o Beneficiário Dependente deixar de atender às condições exigidas para sua inscrição, justificadoras de sua inclusão no plano; c) Em caso de fraude ou dolo comprovados, sendo que, em caso de fraude relacionada à doença ou lesão preexistente será instaurado processo administrativo junto à ANS, para apuração da fraude, nos termos da legislação vigente Fica alterada a cláusula 29.1, que passa a vigorar com a seguinte redação: Após decorrido o prazo de 12 (doze) meses de vigência mínima, o presente contrato poderá ser rescindido a qualquer tempo e por qualquer das partes contratantes, mediante notificação prévia da parte contrária, com antecedência mínima de 60 (sessenta) dias. 22 Fica incluída a cláusula com a seguinte redação: Independentemente do período de vigência contratual, o não pagamento da fatura por período superior a 10 (dez) dias ensejará a suspensão dos serviços ora contratados, podendo ocorrer o seu restabelecimento mediante acerto financeiro entre as partes. Decorridos 30 (trinta) dias da suspensão, o contrato será rescindido de pleno direito mediante o envio de um simples aviso à CONTRATANTE. -4-

5 23 Fica alterada a cláusula que passa a vigorar com a seguinte redação: Integram este contrato, para todos os fins de direito a Proposta de Admissão, Carta de Orientação do Beneficiário, Declaração de Saúde, o Manual de Orientação para Contratação de Planos de Saúde, Guia de Leitura Contratual e o Guia Médico da UNIMED PAULISTANA O presente aditivo está adaptado à Resolução Normativa n 63 (22/12/03) da ANS Agência Nacional de Saúde Suplementar fixando os preços por faixa etária a seguir estabelecidos. Tabela de preços para titulares e dependentes (Valores expressos em R$) Taxa de inscrição de R$ 6,50 (seis reais e cinquenta centavos) por BENEFICIÁRIO. Coeficiente de Reembolso para Planos Absoluto de R$ 0,30. Original Padrão Integral Supremo Absoluto I Absoluto II Absoluto III 59 ou mais 25. Será concedido desconto promocional de 10% (dez por cento) sobre os valores da tabela de preços do item 24 para todos os planos, a partir da 1ª mensalidade. O desconto é válido para inscrição de BENEFICIÁRIOS Titulares e Dependentes, durante toda a vigência do contrato. 26. O aumento de preços, decorrentes de faixa etária dos BENEFICIÁRIOS Titulares e Dependentes deste Contrato, dar-se-ão automaticamente no mês subsequente ao do aniversário de cada BENEFICIÁRIO, conforme os percentuais a seguir: -5-

6 -6-

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