ADITIVO CONTRATUAL DE MANUTENÇÃO DE SEGURADOS DEMITIDOS OU APOSENTADOS

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1 ADITIVO CONTRATUAL DE MANUTENÇÃO DE SEGURADOS DEMITIDOS OU APOSENTADOS Este aditivo é parte integrante do Seguro Saúde contratado pelo Estipulante abaixo indicado, bem como de suas Condições Gerais. Número do Contrato: Nome da Empresa: 1. Glossário Contribuição: qualquer valor pago pelo Segurado Titular, inclusive com desconto em folha de pagamento, para custear parte ou a integralidade da contraprestação pecuniária de seu seguro saúde contratado pelo Estipulante, em decorrência de vínculo empregatício, à exceção dos valores relacionados ao pagamento do prêmio dos dependentes e à coparticipação ou franquia paga única e exclusivamente em procedimentos, como fator de moderação, na utilização dos serviços de assistência médica e hospitalar. Também se considera contribuição o pagamento de valor fixo, conforme periodicidade contratada, assumido pelo empregado que foi incluído em outro plano privado de assistência à saúde, oferecido pelo empregador, em substituição ao originalmente disponibilizado sem a sua participação financeira. Mesmas condições de cobertura assistencial: mesma segmentação e cobertura, rede assistencial, padrão de acomodação em internação, área geográfica de abrangência e fator moderador, se houver, do plano de seguro saúde contratado para os empregados ativos. Novo emprego: novo vínculo profissional que possibilite o ingresso do Segurado em um plano de assistência a saúde coletivo empresarial, coletivo por adesão ou de autogestão. Coparticipação: é a parte efetivamente paga pelo segurado, pela realização de cada um dos procedimentos médicos e hospitalares. No caso do segurado utilizar profissionais não constantes da Lista de Prestadores Referenciados, o valor da coparticipação será deduzido do valor a ser a ele reembolsado. Não é considerada como contribuição para direito ao benefício dos artigos 30 e 31 da Lei nº 9656/ Direito à manutenção da condição de Segurado no mesmo plano em que se encontrava quando da demissão ou exoneração sem justa causa ou aposentadoria 2.1 Segurado Demitido ou Exonerado sem Justa Causa 1

2 2.1.1 Ao segurado demitido ou exonerado sem justa causa que contribuiu, em qualquer momento, parcial ou totalmente, para o custeio do Seguro Saúde, é assegurado o direito de manter sua condição de Segurado, nas mesmas condições de cobertura assistencial de que gozava quando da vigência do contrato de trabalho, desde que assuma o pagamento integral do prêmio respectivo Ainda que o pagamento de contribuição não esteja ocorrendo no momento da demissão ou exoneração sem justa causa, é garantido ao segurado o direito a continuidade da prestação dos serviços objeto deste Seguro Saúde, na proporção do período ou da soma dos períodos de sua efetiva contribuição para o Seguro Saúde O período de manutenção desta condição será de 1/3 (um terço) do tempo de permanência, em que tenha contribuído para o Seguro Saúde, com um mínimo assegurado de 6 (seis) e máximo de 24 (vinte e quatro) meses, desde que o segurado não volte a exercer atividade profissional remunerada A condição de segurado deixará de existir quando da sua admissão em novo emprego que possibilite o ingresso em um plano de assistência a saúde empresarial, cancelamento do Seguro Saúde pelo Estipulante, inadimplência superior ao prazo estipulado em contrato tanto pelo Estipulante quanto pelo Segurado, ou pelo decurso do prazo previsto na cláusula 2.1.3, ou fraude comprovada A manutenção deste benefício é extensiva aos dependentes do segurado incluídos quando da vigência do contrato de trabalho, bem como ao novo cônjuge e filhos, desde que tenham assumido essa condição após a demissão ou exoneração sem justa causa do segurado A condição prevista na cláusula 2.1.5, não impede que esta seja mantida somente pelo Segurado Titular, individualmente, ou por parte de seus dependentes que tenham sido incluídos no Seguro Saúde quando da vigência do contrato de trabalho Em caso de morte do Segurado Titular durante a vigência do benefício de manutenção do Seguro Saúde, é assegurado o direito de continuidade da prestação dos serviços aos Segurados Dependentes, pelo período remanescente da extensão da cobertura, desde que assumam o pagamento integral do prêmio respectivo A manutenção da condição de segurado no mesmo Seguro Saúde em que se encontrava quando da demissão ou exoneração sem justa causa, observará as mesmas condições de cobertura assistencial, reajuste, preço, faixa etária e coparticipação existentes durante a vigência do contrato de trabalho O direito de manutenção do Seguro Saúde, para segurados demitidos ou exonerados sem justa causa, não exclui vantagens obtidas pelos empregados, decorrentes de negociações coletivas de trabalho ou acordos coletivos de trabalho Fica garantido ao Segurado Titular, demitido ou exonerado sem justa causa e/ou seus Dependentes vinculados ao Seguro Saúde durante o período de manutenção das condições previstas nos artigos 30 e 31 da Lei 9.656/98, o direito de exercer a 2

3 portabilidade especial de carências para um plano privado de assistência à saúde Individual/Familiar, contratado com outras operadoras, conforme prevê a legislação vigente. 2.2 Segurado Aposentado Ao segurado aposentado que contribuiu, em qualquer momento, parcial ou totalmente, para o custeio do Seguro Saúde, pelo prazo mínimo de 10 (dez) anos, é assegurado o direito de manter sua condição de Segurado, nas mesmas condições de cobertura assistencial de que gozava quando da vigência do contrato de trabalho, por prazo indeterminado, desde que e assuma o pagamento integral do prêmio respectivo Ao segurado aposentado que contribuiu, em qualquer momento, parcial ou totalmente, para o custeio do Seguro Saúde, por período inferior a 10 (dez) anos, é assegurado o direito de manter sua condição de segurado, nas mesmas condições de cobertura assistencial de que gozava quando da vigência do contrato de trabalho, à razão de 1 (um) ano para cada ano de contribuição, desde que assuma o pagamento integral do prêmio respectivo Ao Segurado Titular que, mesmo após se aposentar, continua fazendo parte dos quadros da Estipulante e depois venha a ser demitido sem justa causa, é garantido o direto de manter a condição de segurado, na qualidade de aposentado, nos temos da legislação vigente. Este direito deverá ser exercido no momento de seu desligamento e observará os prazos previstos nas cláusulas e O direito de que trata essa cláusula é garantido aos dependentes do Segurado Titular que, mesmo após se aposentar, continuou trabalhando nos quadros do Estipulante e veio a falecer antes de exercer o direito ao benefício aqui previsto Ainda que o pagamento de contribuição não esteja ocorrendo no momento da aposentadoria, é assegurado ao segurado o direito a continuidade da prestação dos serviços objeto deste Seguro Saúde, na proporção do período ou da soma dos períodos de sua efetiva contribuição para o Seguro Saúde A manutenção deste benefício é extensiva aos dependentes do segurado incluídos quando da vigência do contrato de trabalho, bem como ao novo cônjuge e filhos, desde que tenham assumido essa condição após a aposentadoria do segurado A condição prevista na cláusula não impede que esta seja mantida somente pelo Segurado Titular, individualmente, ou por parte de seus dependentes que tenham sido incluídos no Seguro Saúde quando da vigência do contrato de trabalho Em caso de morte do Segurado Titular antes do início de vigência do benefício de manutenção do Seguro Saúde, é assegurado o direito a manutenção da prestação dos serviços aos Segurados Dependentes, observando os prazos previstos nas 3

4 cláusulas e , desde que assumam o pagamento integral do prêmio respectivo Em caso de morte do Segurado Titular durante a vigência do benefício de manutenção do Seguro Saúde, é assegurado o direito de continuidade da prestação dos serviços aos Segurados Dependentes, pelo período remanescente da extensão da cobertura, desde que assumam o pagamento integral do prêmio respectivo A manutenção da condição de segurado no mesmo Seguro Saúde em que se encontrava quando da aposentadoria, observará as mesmas condições de cobertura assistencial, reajuste, preço, faixa etária e coparticipação existentes durante a vigência do contrato de trabalho O direito de manutenção do Seguro Saúde para aposentados não exclui vantagens obtidas pelos empregados, decorrentes de negociações coletivas de trabalho ou acordos coletivos de trabalho Fica garantido ao Segurado Titular aposentado e/ou seus Dependentes vinculados ao Seguro Saúde durante o período de manutenção das condições previstas nos artigos 30 e 31 da Lei 9.656/98, o direito de exercer a portabilidade especial de carências para um plano privado de assistência à saúde Individual/Familiar, contratado com outras operadoras, conforme prevê a legislação vigente. 3. Do Cancelamento do Seguro Saúde 3.1 Nos casos de cancelamento do Seguro Saúde pelo Estipulante e/ou pela Seguradora, cessa para todos os efeitos a responsabilidade da Seguradora quanto à manutenção do grupo de aposentados e/ou demitidos e seus respectivos dependentes, cabendo ao Estipulante à responsabilidade pela manutenção do benefício por meio da inclusão do grupo de inativos no contrato firmado com a nova Operadora. 3.2 A manutenção do Segurado Titular e seus Dependentes no Seguro Saúde será cancelada nas seguintes hipóteses: a) pelo decurso dos prazos previstos nas cláusulas 2.1.3, e 2.2.2; b) pela admissão do Segurado Titular em novo emprego que possibilite o seu ingresso em plano coletivo empresarial, coletivo por adesão ou de autogestão firmado pelo novo empregador; c) pela rescisão contratual entre a Estipulante e a Seguradora, seja por culpa ou iniciativa das partes; d) pelo não pagamento do prêmio mensal pelo Segurado Titular, demitido ou aposentado, por período superior a 60 (sessenta) dias, consecutivos ou não, nos últimos doze meses de vigência do contrato; ou e) Fraude comprovada. 4. Da Mudança de Operadora 4

5 4.1 Caso o Estipulante ofereça a seus funcionários plano de saúde ou seguro saúde mediante a contratação sucessiva de mais de uma Operadora, serão considerados, para fins dos direitos previstos neste aditivo, os períodos de contribuição do segurado demitido ou exonerado sem justa ou aposentado decorrente da contratação do empregador em várias Operadoras. 4.2 Os segurados demitidos ou exonerados sem justa causa ou aposentados e seus dependentes, Beneficiários do plano privado de assistência à saúde anterior, deverão ser incluídos em plano privado de assistência à saúde da mesma Operadora contratada para disponibilizar plano de saúde aos empregados ativos. 5. Da Sucessão de Empresa Empregadora 5.1 A contribuição do empregado no pagamento de contraprestação pecuniária dos planos privados de assistência à saúde oferecidos sucessivamente em decorrência de vínculo empregatício estabelecido com empresas que foram submetidas a processo de fusão, incorporação, cisão ou transformação, será considerada, para fins de aplicação dos direitos previstos nos artigos 30 e 31 da Lei 9.656/98, como contribuição para um único plano privado de assistência à saúde, ainda que ocorra rescisão do contrato de trabalho. 6. Comunicação ao Segurado 6.1 Será de inteira responsabilidade do Estipulante, oferecer a Extensão de Cobertura do seguro saúde ao segurado demitido, exonerado sem justa causa ou aposentado que contribuiu, a qualquer tempo, parcial ou totalmente, para o custeio do Seguro Saúde, de acordo com os critérios definidos neste aditivo contratual. 6.2 O Estipulante também deverá comunicar os dependentes do aposentado que continuou trabalhando na mesma empresa e veio a falecer, antes de ter adquirido o benefício. 6.3 O segurado demitido, exonerado sem justa causa ou aposentado e/ou os seus dependentes, nos casos descritos na 6.1, poderão optar pela manutenção da condição de Segurado, no prazo máximo de 30 (trinta) dias, em resposta à comunicação do Estipulante, formalizada no ato da rescisão contratual ou da data do óbito do aposentado A contagem do prazo de 30 (trinta) dias, somente se inicia a partir da comunicação inequívoca ao segurado demitido, exonerado sem justa causa ou aposentado ou dependentes do aposentado falecido, sobre a opção de manutenção da condição de segurado, em equivalência aquela que gozava quando da vigência do contrato de trabalho. 6.4 O valor do prêmio a ser pago pelo segurado demitido ou exonerado sem justa causa, aposentado ou dependentes do aposentado falecido, deverá corresponder ao valor integral estabelecido na tabela de custos por faixa etária, com as devidas atualizações, disponibilizada aos Segurados, quando da contratação do seguro. 5

6 7. Responsabilidades do Estipulante 7.1 O Estipulante é responsável pelo oferecimento da Extensão de Cobertura Assistencial ao segurado demitido ou exonerado sem justa causa, ao aposentado ou dependentes do aposentado falecido, nos termos deste aditivo contratual. 7.2 O Estipulante deverá informar à Seguradora, no ato da exclusão de qualquer Segurado, os dados definidos pela ANS, por meio da Resolução Normativa nº 279, quais são: a) se o segurado foi excluído por demissão ou exoneração sem justa causa ou aposentadoria; b) se o segurado demitido ou exonerado sem justa causa já havia se aposentado e continuou trabalhando na empresa, nos termos do artigo 22, da RN nº 279/2011; c) se o segurado contribuía para o pagamento do prêmio do Seguro Saúde; d) por quanto tempo o segurado contribuiu para o pagamento do prêmio do Seguro Saúde; e e) se o segurado optou pela sua manutenção como segurado ou se recusou a manter esta condição A exclusão será aceita pela Seguradora, sendo de responsabilidade do Estipulante, a comprovação de que o Segurado foi comunicado da opção de manutenção do Seguro Saúde, por meio do Formulário de Comunicação ao Ex- Funcionário anexo, bem como das informações contidas na cláusula anterior. 7.3 O estipulante deverá manter em seu poder, pelo prazo mínimo de 5 (cinco) anos, a documentação oficial, que comprove a elegibilidade dos segurados cadastrados, a saber: sócios, empregados e seus respectivos dependentes, e, também, os comprovantes da perda de direito ao seguro e da opção pelo mesmo o que inclui a opção pela manutenção dos Segurados, demitidos ou exonerados sem justa causa, bem como dos aposentados, devendo, ainda, fornecê-los à Seguradora, quando solicitado, no prazo de 5 (cinco) dias Os documentos acima poderão ser solicitados pela Seguradora, seja para auditoria, simples verificação ou para apoio nas defesas em eventuais ações judiciais ou reclamações administrativas, junto aos órgãos de fiscalização. 7.4 O Estipulante deverá comunicar, por escrito, à Seguradora, em até 30 (trinta) dias após o desligamento ou o falecimento do segurado, a opção pela Extensão de Cobertura Assistencial, apresentando os seguintes documentos: a) Se demitido: 6

7 Carta da empresa solicitando a extensão de cobertura como inativo demitido, informando data de admissão, data da demissão, período no qual o segurado contribuiu no pagamento do seguro, e critério de desconto utilizado pela empresa; Cópia da rescisão contratual; Cópia dos 03 (três) últimos holerits com desconto do segurado; Cópia do RG e CPF do segurado titular e dependentes; Cópia atualizada de comprovante de residência; Cópia da carteira profissional (Pág. de identificação do último registro e folha posterior e folha posterior a esta). b) Se aposentado: Carta da empresa solicitando a extensão de cobertura como inativo aposentado, informando período empregatício, data do desligamento; período no qual o segurado contribuiu no pagamento do seguro, e critério de desconto utilizado pela empresa; Cópia da rescisão contratual; Cópia da concessão de aposentadoria da Previdência Social; Cópia dos 03 (três) últimos holerits com desconto do segurado; Cópia de holerite com mais de 10 anos de desconto do seguro; Cópia do RG e CPF do segurado titular e dependentes; Cópia atualizada de comprovante de residência; Cópia da carteira profissional (Pág. de identificação do último registro e folha posterior e folha posterior a esta). c) Se aposentado falecido: Carta da empresa solicitando a extensão de cobertura como inativo aposentado, informando período empregatício, data do desligamento; período no qual o segurado contribuiu no pagamento do seguro, e critério de desconto utilizado pela empresa; Cópia da rescisão contratual; Cópia da concessão de aposentadoria da Previdência Social; Cópia de holerite com mais de 10 anos de desconto do seguro; Cópia do RG e CPF do segurado titular e dependentes; Cópia do RG e CPF do segurado titular e dependentes; Cópia da certidão de óbito; Cópia atualizada de comprovante de residência; Cópia da carteira profissional (Pág. de identificação do último registro e folha posterior e folha posterior a esta). 7.5 A Estipulante se responsabiliza por quaisquer reclamações ou outros procedimentos de natureza administrativa ou judicial, que venham a ser propostos por seus beneficiários contra a Seguradora, relacionados à incorreção das informações prestadas, bem como por irregularidade na correspondente documentação. 8. Disposições Gerais 8.1 Os contratos que apresentam prêmio médio por vida, definido por ocasião da contratação, poderão ter seus valores adequados por faixa etária, os quais serão disponibilizados ao segurado no ato de sua inclusão, o mesmo ocorrendo com os 7

8 segurados demitidos ou exonerados sem justa causa e aposentados, de acordo como determina a Resolução Normativa nº O prêmio médio é definido a partir dos valores definidos por faixa etária, conforme descrito a seguir: a) Multiplica-se, separadamente, por padrão de seguro, o número de segurados individuais em cada uma das faixas etárias discriminadas no estudo assinado pela empresa pelo valor unitário do prêmio da faixa etária; b) Soma-se o resultado obtido dessa multiplicação e obtém-se o valor total do prêmio, por cada plano escolhido pela empresa; e c) Divide-se a quantidade apurada, a partir do cálculo definido no item a, pela quantidade obtida no item b e obtém-se o valor do custo médio de cada plano escolhido. 8.3 Será disponibilizada a Estipulante, pela Seguradora, a tabela de valores com o valor por custo médio e a tabela com os custos por faixa etária que lhe deu origem, em observância ao disposto no artigo 15 da Resolução Normativa nº 279/ A tabela de que trata a cláusula anterior terá seus valores reajustados periodicamente, respeitando o previsto na legislação em vigor. 8.4 É permitido ao empregador subsidiar o seguro saúde do Segurado ou promover a participação dos empregados ativos no seu financiamento, devendo o valor correspondente ser explicitado aos Segurados. 8.5 A cobrança direta do prêmio ao aposentado, exonerado ou demitido sem justa causa, quando da extensão do benefício, em razão dos artigos 30 e 31 da Lei nº 9.656/98, poderá ser realizada pela Seguradora, desde que por conta e ordem do Estipulante. 8.6 Mesmo que haja acordo entre a Seguradora e Estipulante para que a cobrança deste benefício seja direta, por conta e ordem do Estipulante, os Segurados continuarão vinculados ao plano coletivo para todos os fins, dentre os quais, a apuração de sinistralidade. 8.7 Quando houver cancelamento do benefício, o Segurado poderá optar por um plano individual, no prazo de 30 (trinta) dias, com aproveitamento dos períodos de carência, desde que esta Seguradora esteja comercializando produto individual na ocasião. 8

9 8.8 O Segurado demitido ou exonerado sem justa causa ou aposentado ou seus dependentes vinculados ao plano, durante o período de manutenção da condição de Segurado garantida pelos artigos 30 e 31 da Lei 9.656, de 1998, poderão exercer a portabilidade especial de carências conforme previsto nas Resoluções Normativas publicadas pela Agência Nacional de Saúde Suplementar ANS. 8.9 Permanecem válidas e inalteradas as demais condições do Contrato de Seguro Saúde, salvo aquelas diretamente alteradas pelo presente aditivo, que estão em conformidade com a Resolução Normativa nº 279/2011, Lei 9656/98 e suas atualizações Local/Data:, de de. Nome e Assinatura do Representante Legal (Sob Carimbo/CNPJ da Empresa/ Procuração Registrada em Cartório, com poderes específicos para contratar) 9

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