Associação Policial de Assistência à Saúde. Ministério da Saúde Diretoria de Normas e Habilitação de Produtos Sistema de Registro de Planos de Saúde

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1 A P A S M a r í l i a Associação Policial de Assistência à Saúde Rua. Rio Grande do Sul n.º Centro - Cep Marília - SP. CNPJ.: / Fone/Fax.: (014) e Registro na ANS e m ail: apasm terra.com.br Ministério da Saúde Diretoria de Normas e Habilitação de Produtos Sistema de Registro de Planos de Saúde Registro ANS: CNPJ: / Operadora: ASSOCIAÇÃO POLICIAL DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE Classificação: Autogestão Plano: FAMILIAR A Dados Gerais Contratação: Coletivo por adesão Abrangência Geográfica: Grupo de municípios Segmentação Assistencial: Ambulatorial + Hospitalar com obstetrícia Formação do Preço: Pré-Estabelecido Vínculo do Beneficiário: Sem vínculo empregatício Padrão de Acomodação: Coletiva Fator Moderador: Co-participação Participação Financeira da Contratante: Sem Patrocínio Plano opera exclusivamente como Livre Escolha: Não Instrumento Jurídico I - QUALIFICAÇÃO DA OPERADORA Associação Policial de Assistência à Saúde, sediada na cidade de Marília, SP, Rua Rio Grande do Sul n.º 121, inscrita no CNPJ/MF sob n.º / ,registrada perante a ANS sob nº , classificada pela Agência Nacional de Saúde como Autogestão não Patrocinada; II - QUALIFICAÇÃO DO CONTRATANTE O CONTRATANTE está devidamente qualificado na FICHA de ADESÃO anexa, a qual é parte integrante do presente contrato. III - OBJETO DO CONTRATO Plano: FAMILIAR A Registro na ANS nº /99-4 Pág. 1

2 A APAS/Marília, operadora de planos privados de assistência à Saúde, classificada como autogestão não patrocinada, prestará aos seus ASSOCIADOS inscritos neste regulamento, sob regime de mensalidade pré-fixada assistência médico-hospitalar, de natureza clinica e cirúrgica por intermédio dos profissionais contratados e de hospitais e serviços auxiliares de diagnostico e terapia credenciados, nas internações normais ou de terapia intensiva, compreendendo a prestação de serviços exclusivamente na área de atuação da APAS/Marília. IV - NATUREZA DO CONTRATO Programa de contratação Coletivo por Adesão, administrado em regime de autogestão não patrocinada e destituído de fins lucrativos, que seus usuários no ato da adesão, expressam pleno conhecimento e concordância com os termos de seu regulamento. V - NOME COMERCIAL E NÚMERO DE REGISTRO DO PLANO NA ANS O Nome deste Plano _FAMILIAR A e está registrado na ANS sob nº /99-4 VI - TIPO DE CONTRATAÇAO A Modalidade de contratação deste plano é coletivo por adesão. Contratação: Coletivo por adesão VII - TIPO DE SEGMENTAÇÃO ASSISTENCIAL DO PLANO DE SAÚDE AMBULATORIAL + HOSPITALAR + OBSTETRÍCIA. Segmentação Assistencial: Ambulatorial + Hospitalar com obstetrícia VIII - ÁREA GEOGRÁFICA DE ABRANGÊNCIA DO PLANO DE SAÚDE A Abrangência geográfica é Grupo de Municípios. Municípios: : Marília, Queirós, Quintana, Herculandia, Bora, Quatá, João Ramalho, Tupã, Arco Íris, Iacri, Bastos, Parapuã, Rinopólis, Echaporã, Oscar Bressane, Oriente, Pompéia, Fernão, Gália, Alvinlandia, Lupercio, Ocauçu, Garça, Vera Cruz, Álvaro de Carvalho e Júlio Mesquita. Área Geográfica de Abrangência: Grupo de municípios IX - PADRÃO DE ACOMODAÇÃO EM INTERNAÇÃO O padrão de acomodação do presente plano é COLETIVO. Plano: FAMILIAR A Registro na ANS nº /99-4 Pág. 2

3 Havendo indisponibilidade de leito hospitalar nos estabelecimentos próprios ou credenciados pelo plano, é garantido ao consumidor o acesso a acomodação, em nível superior, sem ônus adicional. Padrão de Acomodação em Internação: Coletiva X - CONDIÇÕES DE ADMISSÃO São considerados beneficiários deste Regulamento FAMILIAR A A Sócio Policial Militar Titular Familiar. B Sócio Pensionista Titular Familiar. São considerados dependentes dos sócios titulares para fins de inscrição como usuários da APAS/Marília, devidamente cadastrados na CBPM (Caixa Beneficente da Policia Militar do Estado de São Paulo) I Cônjuge; II Concubina; III Filhos, solteiros com idade de 21 anos, ou até completar 25 anos de idade, se cursando curso superior, mediante apresentação de comprovante; IV Filhas, solteiras com até 21 anos, ou até completar 25 anos de idade, se cursando curso superior, sendo excluídas ao adotarem qualquer regime de convivência conjugal ou se possuir independência econômica; V- Enteado, tutelado, guarda provisória e permanente, até 21(vinte e um) anos de idade, comprovadas através de documento expedido por autoridade Judicial, indicados na Ficha de Inscrição anexa. A CONTRATADA fornecerá ao (à) CONTRATANTE e a seus dependentes, regularmente inscritos no presente Regulamento, Cartões de Identificação, cuja exibição será obrigatória sempre que os serviços ora contratados forem necessitados, juntamente com documento de identificação do beneficiário paciente. Poderão ser incluídos, beneficiários dependentes, posteriormente à celebração deste Regulamento, desde que na presença cumulativa, dos seguintes requisitos: as Taxas Mensais deverão estar rigorosamente em dia; o (a) CONTRATANTE, deverá assinar Termo Aditivo de Inclusão; e a Taxa Mensal deverá Ter o acréscimo, no ato da inclusão do dependente, do valor per capita, correspondente à faixa etária a que o incluído pertencer, de acordo com a tabela vigente na época. Em caso de inclusão de novo(s) dependente(s), este(s) deverá(ão) cumprir, por inteiro, os prazos de carência previstos neste Regulamento. Plano: FAMILIAR A Registro na ANS nº /99-4 Pág. 3

4 Os filhos do (a) CONTRATANTE e/ou de seus dependentes, inscritos no plano, nascidos ou adotados (recém-nascidos) na vigência deste REGULAMENTO, terão direito à cobertura assistencial nele prevista, durante os trinta (30) primeiros dias após o parto. Ao recém nascido, desde que cumprida a carência de 300 dias pela mãe, não caberá qualquer alegação de doença ou lesão preexistente, sendo-lhes garantida a assistência durante os 30 (trinta) primeiros dias de vida dentro da cobertura do plano do titular, assim como estará garantida a sua inscrição na operadora sem a necessidade de cumprimento de qualquer período de carência ou de cobertura parcial temporária ou agravo. Esta assegurada também a inscrição ao recém nascido, filho natural ou adotivo do consumidor, como dependente, isento do cumprimento dos períodos de carência, desde que a inscrição ocorra no prazo máximo de trinta dias do nascimento ou da adoção. Em caso de inscrição de filho adotivo, menor de doze anos de idade, como dependente, serão aproveitados os períodos de carência já cumpridos pelo consumidor adotante. XI - COBERTURAS E PROCEDIMENTOS GARANTIDOS As coberturas ambulatoriais, hospitalares e de obstetrícia, abaixo discriminadas estão dispostas conforme art. 12 da Lei 9656/98 e Resolução CONSU 10/98, observando-se o Rol de Procedimentos constantes da Resolução RN 82 e suas atualizações. Cobertura de consultas médicas, em número ilimitado, em clínicas básicas e especializadas, reconhecidas pelo Conselho Federal de Medicina e devidamente relacionadas no "Manual de Orientação do Beneficiário"; Cobertura de serviços de apoio diagnóstico, tratamentos e demais procedimentos ambulatoriais, solicitados pelo médico assistente; Cobertura das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde. Cobertura de internações hospitalares, vedada a limitação de prazo, valor máximo e quantidade, em clínicas básicas e especializadas, reconhecidas pelo Conselho Federal de Medicina e devidamente relacionadas no "Manual de Orientação do Beneficiário"; Cobertura de internações hospitalares em centro de terapia intensiva, ou similar, vedada a limitação de prazo, valor máximo e quantidade, a critério do médico assistente; Cobertura de transplantes de rim e córnea, bem como as despesas com seus procedimentos vinculados. Entende-se como despesas com procedimentos vinculados, todas aquelas necessárias à realização do transplante, incluindo: as despesas assistenciais com doadores vivos; os medicamentos utilizados durante a internação; Plano: FAMILIAR A Registro na ANS nº /99-4 Pág. 4

5 o acompanhamento clínico no pós-operatório imediato e tardio, exceto medicamentos de manutenção; as despesas com captação, transporte e preservação dos órgãos na forma de ressarcimento ao SUS. Os usuários, candidatos a transplante de órgãos provenientes de doador cadáver, conforme legislação específica, deverão, obrigatoriamente, estar inscritos em uma das Centrais de Notificação, Captação e Distribuição de Órgãos - CNCDOs e sujeitar-se-ão ao critério de fila única de espera e de seleção. Cobertura para a cirurgia plástica reconstrutiva de mama, utilizando-se de todos os meios e técnicas necessárias, para o tratamento de mutilação decorrente de utilização técnica de tratamento de câncer. Cobertura de despesas referentes a honorários médicos, serviços gerais de enfermagem e alimentação; Cobertura de exames complementares indispensáveis para o controle da evolução da doença e elucidação diagnóstica, fornecimento de medicamentos, anestésicos, gases medicinais, transfusões e sessões de quimioterapia e radioterapia, conforme prescrição do médico assistente, realizados ou ministrados durante a internação hospitalar; Cobertura de toda e qualquer taxa, incluindo materiais utilizados. Cobertura de despesas de acompanhante, no caso de pacientes menores de dezoito anos; Cobertura para o tratamento de todos os transtornos psiquiátricos codificados na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados à Saúde/10º Revisão - CID - 10,conforme definições abaixo: Cobertura para o atendimento às emergências, assim consideradas as situações que impliquem em risco de vida ou de danos físicos para o próprio ou para terceiros (incluídas as ameaças e tentativas de suicídio e auto-agressão) e/ou em risco de danos morais e patrimoniais importantes; Cobertura para psicoterapia de crise, entendida esta como o atendimento intensivo prestado por um ou mais profissionais da área da saúde mental, com duração máxima de 12 (doze) semanas, tendo início imediatamente após o atendimento de emergência e sendo limitadas a 12 (doze) sessões por ano de contrato, não cumulativas; Cobertura para o tratamento básico, que é aquele prestado por médico, com número ilimitado de consultas, cobertura de serviços de apoio diagnóstico, tratamento e demais procedimentos ambulatoriais, solicitados pelo médico assistente. O custeio integral de, pelo menos, 30 (trinta) dias de internação, por ano de contrato não cumulativos, em hospital psiquiátrico ou em unidade ou enfermaria psiquiátrica em hospital geral, para portadores de transtornos psiquiátricos em situação de crise; O custeio integral de, pelo menos, 15 (quinze) dias de internação, por ano de contrato não cumulativos, em hospital geral, para pacientes portadores de quadros de intoxicação ou abstinência provocados por alcoolismo ou outras formas de dependência química que necessitem de hospitalização; Plano: FAMILIAR A Registro na ANS nº /99-4 Pág. 5

6 Haverá co-participação do beneficiário no montante de 80% para as internações excedentes ao previsto em Lei, ou seja os dias excedentes ao 15º e 30º dias. O restante, ou seja, os 20% serão pagos pela Operadora. O custeio, dentro dos prazos definidos nas alíneas 'a' e 'b', somente poderá ser parcial se houver co-participação ou franquia para as internações referentes às demais especialidades médicas. Estarão cobertas todos os atendimentos clínicos ou cirúrgicos decorrentes de transtornos psiquiátricos, aí incluídos os procedimentos médicos necessários ao atendimento das lesões auto-infringidas. Além das coberturas acima especificadas, o usuário poderá dispor de 08 (oito) semanas anuais de tratamento em regime de hospital-dia. Para os diagnósticos F00 a F09, F20 a F29, F70 a F79 e F90 a F98 relacionados no CID - 10, determina-se que a cobertura de que trata o inciso I deste artigo deverá ser estendida a 180 (cento e oitenta) dias por ano. Cobertura assistencial ao recém-nascido, filho natural ou adotivo do consumidor, ou de seu dependente, durante os primeiros trinta dias após o parto; Cobertura de consultas médicas, em número ilimitado, em clínicas básicas ou especializadas, inclusive obstétricas para pré-natal, reconhecidas pelo Conselho Federal de Medicina; Cobertura de serviços de apoio diagnóstico, tratamentos e demais procedimentos ambulatoriais, incluindo procedimentos cirúrgicos ambulatoriais, solicitados pelo médico assistente mesmo quando realizados em ambiente hospitalar, desde que não se caracterize internação; Cobertura para os procedimentos considerados especiais: Hemodiálise e diálise peritonial CAPD; quimioterapia ambulatorial, radioterapia (megavoltagem, cobaltoterapia, eletronterapia, etc...); hemoterapia ambulatorial; cirurgia oftalmológica ambulatorial. Serão cobertas, ainda, as cirurgias plásticas reparadoras de órgãos e funções que não tenham finalidade estética. Ainda, serão cobertos: I- cirurgias odontológicas buco-maxilo-facial que necessitem de ambiente hospitalar; II cobertura para os seguintes procedimentos considerados especiais cuja necessidade esteja relacionada a continuidade da assistência prestada a nível de internação hospitalar: a) hemodiálise e diálise peritonial CAPD; b) quimioterapia; c) radioterapia incluindo radiomoldage, radioimplante e braquiterapia; d) hemoterapia; e) nutrição parenteral e enteral; f) procedimentos diagnóstico e terapêuticos em hemodinâmica; Plano: FAMILIAR A Registro na ANS nº /99-4 Pág. 6

7 g) embolizações e radiologia intervencionista; h) exames pré anestésicos ou pré cirúrgicos; i) fisioterapia; j) acompanhamento clínico no pós-operatório imediato e tardio dos pacientes submetidos a transplante de Rim e Córnea, exceto medicação de manutenção. XII - EXCLUSÕES DE COBERTURA Não estão incluídos nesta cobertura assistencial os procedimentos abaixo descritos: tratamento clínico ou cirúrgico experimental; procedimentos clínicos ou cirúrgicos para fins estéticos, bem como órteses e próteses para o mesmo fim; inseminação artificial; tratamento de rejuvenescimento e de emagrecimento com finalidade estética; fornecimento de medicamentos importados não nacionalizados; fornecimentos de medicamentos para tratamento domiciliar; fornecimento de próteses, órteses e seus acessórios, não ligados ao ato cirúrgico; tratamentos ilícitos ou antiéticos, assim definidos sob o aspecto médico, ou não reconhecidos pelas autoridades competentes; casos de cataclismo, guerras e comoções internas, quando declarados pelas autoridades competentes; XIII - VIGÊNCIA O presente Regulamento terá seu início de vigência, a contar da data de sua assinatura, pela Contratada, com validade de 12 meses. Para efeito de contagem de carências, a mesma inicia a partir da data de assinatura no Termo de Adesão, pelo Contratante. XIV - CONDIÇÕES DE RENOVAÇÃO AUTOMÁTICA Encerrando-se a vigência inicial, caso não seja requerida por escrito pelo contratante a rescisão da adesão ao presente regulamento, com antecedência mínima de 30 (trinta) dias do vencimento, ocorrerá a renovação automática do mesmo. Na renovação do regulamento, prevalecerão, para todos os fins, as condições, normas, coberturas e limitações já previstas, sem que haja nova cobrança de taxas, despesas ou a incidência de períodos adicionais de carência. XV - PERÍODOS DE CARÊNCIA O direito de atendimento aos beneficiários deste REGULAMENTO, se encontra vinculado aos seguintes prazos de carência, que serão contados a partir da data de assinatura da proposta de adesão de cada beneficiário ou dependente: Plano: FAMILIAR A Registro na ANS nº /99-4 Pág. 7

8 Casos de urgência e emergência: 24 horas. consultas médicas: 30 dias; exames auxiliares de diagnóstico: 60 dias; exames de patologia clínica: 60 dias; tratamento fisioterápico: 60 dias pequenas cirurgias e atendimentos ambulatoriais: 90 dias; outros exames: 180 dias; quimioterapia, radioterapia, diálise e hemodiálise: 180 dias; tratamento oncológico: 180 dias; tratamento psiquiátrico: 180 dias; internação clínica: 180 dias; internação cirúrgica: 180 dias; internação psiquiátrica: 180 dias; partos a termo: 300 dias. O pagamento antecipado das taxas Mensais não elimina nem reduz os prazos de carência deste Contrato. XVI - DOENÇAS E LESÕES PRÉ-EXISTENTES O proponente titular deste Registro preencherá uma declaração de saúde por si e por seus dependentes, sendo a este permitido optar por orientação médica para responder as questões, escolhendo um profissional cujo nome conste da Relação de Credenciados da operadora, sem qualquer ônus. Caso o proponente titular opte por médico não constante da referida relação este arcará com o ônus decorrente dessa opção. Sendo constatada pela operadora, a existência de lesão ou doença preexistente que possa gerar necessidade de eventos cirúrgicos, uso de leitos de alta tecnologia ou procedimentos de alta complexidade, serão oferecidas as seguintes alternativas para cobertura da mesma: a) "Cobertura Parcial Temporária", cujo prazo será estipulado pela operadora na proposta de adesão e que será no máximo 24 (vinte e quatro meses). Findado o prazo estipulado, a cobertura do plano passará a ser integral, não cabendo qualquer tipo de agravo por doença ou lesão preexistente; Plano: FAMILIAR A Registro na ANS nº /99-4 Pág. 8

9 b) "Agravo", qualquer acréscimo no valor da contraprestação paga ao plano de saúde. A escolha de uma das alternativas acima dependerá exclusivamente de decisão do proponente titular por meio de declaração expressa, constante da proposta de adesão. Será considerado como comportamento fraudulento a omissão de doença ou lesão preexistente de conhecimento prévio do proponente titular. A operadora poderá comprovar o conhecimento prévio do usuário titular, durante o período de 24 (vinte e quatro) meses, cabendo a esta o ônus da prova, podendo a mesma utilizar-se de qualquer documento legal para fins da comprovação acima. Alegada a existência de doença ou lesão preexistente não declarada por ocasião do preenchimento da proposta de adesão, o usuário titular será imediatamente comunicado pela operadora. Caso o usuário titular não concorde com a alegação, a operadora encaminhará a documentação pertinente à Agencia Nacional de Saúde Suplementar, que efetuará o julgamento administrativo da procedência da alegação, após entrega efetiva de toda a documentação. Se solicitado pela Agencia Nacional de Saúde Suplementar, o usuário titular deverá remeter documentação necessária para instrução do processo. Após julgamento e acolhida a alegação da operadora pela Agencia Nacional de Saúde Suplementar, o usuário titular passará a ser responsável pelo pagamento das despesas efetuadas com a assistência médico-hospitalar prestada que tenha relação com a doença ou lesão preexistente, desde a data da efetiva comunicação por parte da operadora. Não haverá, sob qualquer alegação, a suspensão das coberturas contratadas até o resultado do julgamento pela Agencia Nacional de Saúde Suplementar. No plano ou seguro de assistência à saúde sob o regime de contratação coletiva por adesão, com número de participantes maior ou igual que 50 (cinqüenta), não poderá haver cláusula de agravo ou cobertura parcial temporária, nos casos de doenças ou lesões preexistentes. No plano ou seguro de assistência à saúde sob o regime de contratação coletiva por adesão, com número de participantes menor que 50 (cinqüenta), poderá haver cláusula de agravo ou cobertura parcial temporária em casos de doenças ou lesões preexistentes. XVII - URGÊNCIA E EMERGÊNCIA Quando em carência para internações, serão cobertas as despesas efetuadas com a realização de atendimentos caracterizados como de urgência / emergência que demandem atenção continuada, pelo período de até 12 (doze) horas. Havendo necessidade de internação, ainda que em tempo menor que 12 (doze) horas, a cobertura cessará, sendo que a responsabilidade financeira, a partir da necessidade de internação, passará a ser do usuário titular, não cabendo ônus à operadora. Nos contratos de plano hospitalar e do plano e seguro referência que envolvam acordo de cobertura parcial temporária por doenças e lesões preexistentes, a cobertura do atendimento de urgência e emergência para essa doença ou lesão será igual àquela estabelecida para planos ambulatoriais, ou seja, 12 horas. Para efeito desta cobertura, entende-se como atendimento de emergência aquele que implicar em risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado Plano: FAMILIAR A Registro na ANS nº /99-4 Pág. 9

10 em declaração do médico assistente. Como atendimento de urgência entende-se aquele resultante de acidente pessoal ou de complicações no processo gestacional. Em caso de necessidade de assistência médica hospitalar decorrente da condição gestacional- porém ainda cumprindo período de carência - serão cobertas as despesas efetuadas com a realização de atendimentos caracterizados como de urgência / emergência que demandem atenção continuada, pelo período de até 12 (doze) horas. Havendo necessidade de internação, ainda que em tempo menor que 12 (doze) horas, a cobertura cessará, sendo que a responsabilidade financeira, a partir da necessidade de internação, passará a ser do usuário titular, não cabendo ônus à operadora. Nos casos de urgência e emergência em que o usuário, não puder se utilizar dos serviços próprios ou credenciados indicados na relação fornecida pela operadora, dentro da abrangência geográfica, serão reembolsadas as despesas cobertas pelo plano contratado, observando-se os limites praticados pela Operadora com a Rede Credenciada, ou seja, com base nos valores praticados pela Tabela AMB 92. Documentação para Reembolso Para obtenção do reembolso, o usuário deverá enviar à operadora os originais dos seguintes documentos: a) Relatório do médico assistente contendo diagnóstico, tratamento efetuado, data do atendimento e as condições que caracterizaram a urgência / emergência; b) Recibos individuais quitados dos honorários médicos. Quando se tratar de pessoa jurídica, nota fiscal quitada. Em ambos os casos deverão ser discriminados os seguintes dados: Nome completo do paciente; Procedimento e data de sua realização; Atuação do médico (clínico e outros); Valor dos honorários; Nome, número do Conselho Regional e CPF do médico. c) Declaração contendo as circunstâncias da impossibilidade do atendimento no serviço próprio ou credenciado, conforme o caso. O reembolso será realizado no prazo máximo de 30 (trinta) dias contados da data da aceitação da documentação apresentada, através de cheque nominal ao usuário titular ou depósito em conta bancária fornecida pelo mesmo. O atendimento de urgência decorrente de acidente pessoal é garantido sem restrições após decorridas 24 (vinte quatro) horas da data de assinatura do Termo de Adesão. XVIII - REMOÇÃO Fica garantida a remoção em ambulância com os recursos necessários a garantir a manutenção da vida, após realizados os atendimentos classificados como urgência e emergência, quando caracterizada, pelo médico assistente, a falta de recursos oferecidos pela unidade para continuidade do tratamento. Caberá a operadora o ônus e a responsabilidade da remoção do paciente para uma unidade do SUS quando o usuário estiver em carência ou envolver acordo de CPT. que disponha Plano: FAMILIAR A Registro na ANS nº /99-4 Pág. 10

11 dos recursos necessários a garantir a continuidade do atendimento. A responsabilidade da operadora pela remoção do paciente somente cessará quando efetuado o registro do mesmo na unidade do SUS, e dentro da abrangência geográfica do plano contratado. Quando o paciente ou seus responsáveis optarem, mediante assinatura de termo de responsabilidade, pela continuidade do atendimento em unidade diferente que a do SUS, a operadora estará desobrigada da responsabilidade médica e do ônus financeiro da remoção. Quando a remoção não puder ocorrer por risco de vida, o usuário titular e o prestador do atendimento deverão negociar entre si a responsabilidade financeira da continuidade da assistência, desobrigando-se, assim, a operadora, desse ônus. Será garantida a remoção do paciente, quando comprovadamente necessária, para outro estabelecimento hospitalar, dentro dos limites de abrangência geográfica previstos no contrato, em território brasileiro. XIX - ACESSO A LIVRE ESCOLHA DE PRESTADORES O presente Regulamento não disponibiliza o acesso a livre escolha de prestadores. XX - MECANISMOS DE REGULAÇÃO Para que haja cobertura das despesas de atendimento aos beneficiários deste Contrato, estes, quando pacientes internado, deverão ser atendidos por médicos integrantes do corpo clínico credenciado pela Contratada, e em estabelecimento de saúde, também por ela credenciados. As internações feitas em caráter de urgência e emergência, deverão ser comunicadas à Contratada, num prazo máximo de 5(cinco) dias, mediante declaração do médico assistente, para que seja emitida a guia correspondente, sendo certo que a falta de comunicação no referido prazo, acarretará a não cobertura por parte da contratada, das despesas resultantes do atendimento. A CONTRATADA colocará à disposição dos beneficiários do Plano Privado de Assistência à Saúde a que alude este Contrato, para a cobertura assistencial ora contratada, centros médicos, ambulatórios, laboratórios, consultórios e hospitais e respectivos profissionais da área da saúde, constante do "Manual de Orientação do Beneficiário". A CONTRATADA poderá proceder à substituição de um ou de todos os hospitais e demais serviços credenciados, constantes do mencionado "Manual de Orientação do Beneficiário", sendo certo que a substituição deverá ser feita por novos credenciados com qualificações técnicas equivalentes às dos substituídos. A operadora reserva-se o direito de credenciar ou descredenciar médicos, hospitais e serviços auxiliares, devendo o descredenciamento do prestador hospitalar ser comunicado à Agencia Nacional de Saúde e ao usuário titular, com trinta dias de antecedência. A CONTRATADA poderá, também, para fins de redimensionamento de sua rede assistencial, nos termos da Lei n.º 9.656/98, mediante autorização da Agência Nacional de Plano: FAMILIAR A Registro na ANS nº /99-4 Pág. 11

12 Saúde Suplementar - ANS, proceder à redução da quantidade de hospitais referenciados no referido "Manual de Orientação do Beneficiário". Em ocorrendo descredenciamentos, os beneficiários terão o direito de prosseguir o seu tratamento com qualquer outro profissional ou estabelecimento de serviços de saúde, integrante da rede credenciada da CONTRATADA, sem que esta tenha a obrigação de efetuar qualquer indenização pela substituição havida. Caso ocorra o descredenciamento de estabelecimento hospitalar durante a internação de quaisquer dos beneficiários regularmente inscritos no presente Contrato, o mesmo permanecerá internado, até a regular alta hospitalar, sendo certo que as despesas até então apuradas correrão por conta da CONTRATADA. Em caso de descredenciamento de estabelecimento hospitalar em razão de cometimento de infração às normas sanitárias em vigor, durante período de internação, a CONTRATADA responsabilizar-se-á pela transferência imediata do beneficiário hospitalizado para outro estabelecimento equivalente, sem qualquer ônus adicional para o (a) CONTRATANTE. Quando da utilização dos serviços cobertos pelo presente Contrato, o beneficiário deverá apresentar ao estabelecimento ou profissional prestador dos serviços, próprio ou credenciado pela Contratada, o Cartão de Identificação do Beneficiário, além do documento de identidade do beneficiário-paciente. Em caso de internação hospitalar e exames auxiliares de diagnóstico e tratamento, o beneficiário deverá apresentar ao hospital ou outro estabelecimento de saúde, além dos documentos consignados no subitem anterior, guia de internação ou de encaminhamento, conforme o caso, devidamente emitida e assinada pela Contratada. O presente regulamento prevê co-participação para os seguintes procedimentos em rede credenciada: consultas, exames, ambulatório e terapias. Ao usuário é garantido que no caso de situações de divergências médica a respeito de autorização prévia, que a definição do impasse será feita através de junta médica, constituída pelo profissional solicitante ou nomeado pelo usuário, por médico da operadora e por um terceiro, escolhido de comum acordo pelos dois profissionais acima nomeados, cuja remuneração ficará a cargo da operadora; XXI - FORMAÇÃO DE PREÇO Os valores a serem pagos pela cobertura assistencial contratada são pré-estabelecidos. XXII - PAGAMENTO DA MENSALIDADE A contraprestação pecuniária que o (a) Contratante pagará à Contratada, decorrente deste Regulamento, denomina-se TAXA MENSAL e será devida por si e pelos demais Beneficiários, individualmente, inscritos no presente Contrato, cujo valor, nesta data, corresponde ao indicado na Ficha de Inscrição, respectiva, respeitadas as faixas etárias dos beneficiários inscritos e sua proporção na Taxa Global. Plano: FAMILIAR A Registro na ANS nº /99-4 Pág. 12

13 Em casos de atraso no pagamento da Taxas Mensais, a regularização se fará por meio de cobrança de multa de 2% (dois por cento), acrescida da atualização do valor da Taxa Mensal, pelos índices aplicáveis aos débitos judiciais civis, ou outro índice que venha a substitui-los e juros moratórios de 1% (um por cento) ao mês, calculados dia a dia. O pagamento da taxa mensal de manutenção referente a um determinado mês não significa estarem pagos ou quitados débitos anteriores. XXIII - REAJUSTE A mensalidade será reajustada na data do aniversário do contrato cuja periodicidade é de 12 meses e com os índices divulgados e autorizados pela ANS. Os reajustes da Taxa Mensal de Manutenção serão efetuados nos termos da Lei 8.880/94, e legislação subsequente, anualmente. Entretanto, em havendo permissivo legal, desde já fica pactuado que a referida mensalidade será reajustada com a menor periodicidade legalmente permitida. Poderá ocorrer o reajuste decorrente da impactação, na estrutura de custo da Contratada, de fatores incontroláveis que incidam sobre a aquisição de insumo básicos para a execução dos serviços cobertos pelo presente Contrato; ou de novos procedimentos inseridos na medicina ou, também, de novos métodos de diagnóstico e terapia; e avanços tecnológicos do setor, além daqueles advindos de mudança de legislação, tributária ou não, mas com repercussão financeira e de aumento imprevisível da freqüência de sinistralidade ou da utilização dos serviços. A apuração do percentual dessa impactação será feita anualmente e a sua aplicação estará sujeita à aprovação pela ANS. Haverá reajuste também na mudança de faixa etária conforme tema XXIV deste instrumento jurídico. No caso de opção pelo agravo das mensalidades, em decorrência de doença ou lesão préexistente os percentuais de reajuste acima estabelecidos serão aplicados sobre o valor da mensalidade já agravada. XXIV - FAIXAS ETÁRIAS Em havendo alteração de faixa etária de qualquer beneficiário inscrito no presente Contrato, a Taxa Mensal será reajustada, de acordo com a TABELA de FAIXAS ETÁRIAS, abaixo apresentadas de acordo com o plano contratado. FAIXA ETÁRIA Da Faixa 1 para Faixa 2 Da Faixa 2 para Faixa 3 Da Faixa 3 para Faixa 4 PERENTUAL DE ACRESCIMO Plano: FAMILIAR A Registro na ANS nº /99-4 Pág. 13

14 Da Faixa 4 para Faixa 5 Da Faixa 5 para Faixa 6 Da Faixa 6 para Faixa 7 Da Faixa 7 para Faixa 8 Da Faixa 8 para Faixa 9 Da Faixa 9 para Faixa 10 XXV - BÔNUS - DESCONTOS O presente Regulamento não dá direito a bônus ou desconto de qualquer natureza aos usuários. XXVI - REGRAS PARA INSTRUMENTOS JURÍDICOS DE PLANOS COLETIVOS As regras para Instrumentos Jurídicos de Planos Coletivos por Adesão, conforme disposto nos artigos 30 e 31 da Lei nº 9656/98, não se aplicam a este regulamento. No plano ou seguro de assistência à saúde sob o regime de contratação coletiva empresarial, com número de participantes menor que 50 (cinqüenta), poderá haver cláusula de agravo ou cobertura parcial temporária, em casos de doenças ou lesões preexistentes, nos termos de Resolução específica, e será permitida a exigência de cumprimento de prazos de carência. No plano ou seguro de assistência à saúde sob o regime de contratação coletiva por adesão, com número de participantes maior ou igual que 50 (cinqüenta), não poderá haver cláusula de agravo ou cobertura parcial temporária, nos casos de doenças ou lesões preexistentes, nos termos de Resolução específica e poderá ser considerada a exigência de cumprimento de prazos de carência. XXVII - CONDIÇÕES DE VÍNCULO DO BENEFICIÁRIO EM PLANOS COLETIVOS O vínculo do Beneficiário com este regulamento é associativo. XXVIII - CONDIÇÕES DA PERDA DA QUALIDADE DE BENEFICIÁRIO Plano: FAMILIAR A Registro na ANS nº /99-4 Pág. 14

15 18.1-Pela inadimplência devidamente comprovada conforme a Lei determina, e a pedido de exclusão do próprio interessado O atraso no pagamento da Taxa Mensais, por período superior a sessenta (60) dias, consecutivos ou não, nos últimos doze (12) meses de vigência do presente Contrato, implicará na sua suspensão ou rescisão automática, desde que a Contratada tenha comunicado ao (a) Contratante, sua condição de inadimplência até o quinquagésimo (50) dia de atraso, cumulado ou consecutivo. XXIX - RESCISÃO Por tratar-se de uma operadora de Autogestão não patrocinada, não se aplica a rescisão. XXX - SERVIÇOS E COBERTURAS ADICIONAIS O presente regulamento não disponibiliza serviços ou coberturas adicionais. XXXI - DISPOSIÇÕES GERAIS A CONTRATADA opera Planos de Assistência à Saúde, prestando os respectivos serviços através de meios de execução próprios e/ou contratando, mediante credenciamento, terceiros, técnica e legalmente habilitados para tanto, ao passo que o (a) CONTRATANTE, assim como seus dependentes, indicados neste instrumento, a partir desta data e nas condições aqui pactuadas, são considerados beneficiários integrantes do Plano Privado de Assistência à Saúde, operado pela CONTRATADA, mencionado neste Contrato. Os dependentes do (a) CONTRATANTE, juntamente com este (a), considerados beneficiários do Plano Privado de Assistência à Saúde, são melhor identificados na Ficha de Inscrição e Proposta de Admissão que acompanham o presente Contrato, que, rubricadas pelas partes, é peça integrante deste instrumento contratual, para todos os fins e direitos Em caso de extravio dos referidos cartões de identificação, deverá o beneficiário comunicar por escrito à CONTRATADA, para que esta tome as providências cabíveis, sob pena do mesmo arcar com as despesas que advenham desta utilização. As internações hospitalares ficam a critério exclusivo do médico assistente, sendo certo, ainda que os beneficiários permanecerão hospitalizados enquanto houver indicação médica para tanto, caso o beneficiário continue hospitalizado após a alta médica, passarão a correr, inteiramente por sua conta, a partir de então, todas as despesas decorrentes da internação. Plano: FAMILIAR A Registro na ANS nº /99-4 Pág. 15

16 XXXII - ELEIÇÃO DE FORO As partes elegem, como privilegio, o foro da Comarca do domicílio do (a) Contratante para dirimir qualquer dúvida ou demanda judicial a respeito do presente Contrato. E, assim, por estarem concordes nos termos acima as partes contratantes firmam o presente instrumento, em duas (2) vias de igual teor e forma, juntamente e assistidas por duas testemunhas. Marília, de de. O(A) Contratante: Nome...: RE...: A Contratada: Associação Policial de Assistência à Saúde Testemunhas: 1. Nome...: RG...: 2. Nome...: RG...: Plano: FAMILIAR A Registro na ANS nº /99-4 Pág. 16

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