DESNUTRIÇÃO E DISTÚRBIOS NUTRICIONAIS EM PACIENTE PORTADOR DE INSUFICIÊNCIA RENAL CRÔNICA

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1 1 DESNUTRIÇÃO E DISTÚRBIOS NUTRICIONAIS EM PACIENTE PORTADOR DE INSUFICIÊNCIA RENAL CRÔNICA MALNUTRITION AND NUTRITIONAL DISORDERS IN PATIENTS OF CHRONIC RENAL FAILURE BAZONI, Samanta Botacin¹; BICAS, Vivianne Ambrozim² RESUMO A Insuficiência Renal Crônica (IRC) é uma doença de elevada morbidade e mortalidade, e sua incidência e prevalência têm aumentado progressivamente, levando os órgãos governamentais a considerá-la como problema de saúde pública. Os rins participam de uma série de processos fundamentais para manter o equilíbrio fisiológico do organismo humano, portanto o paciente renal crônico adquire importante comprometimento em seu estado de saúde. A desnutrição energético- protéica tem sido um achado cada vez mais consistente em tais pacientes, e, além disso, quando a diminuição da função renal progride, é comum a ocorrência de alguns outros distúrbios nutricionais que afetam adversamente o prognóstico do paciente renal crônico. Assim, esta revisão reúne informações a fim de aprimorar os conhecimentos sobre a desnutrição e as complicações nutricionais em pacientes portadores de IRC, menciona as recomendações nutricionais específicas para tal classe de pacientes, além de esclarecer a importância do trabalho do profissional nutricionista ao realizar adequado acompanhamento nutricional, e seu impacto favorável no tratamento da doença. Palavras-chave: Insuficiência renal crônica, desnutrição, distúrbios nutricionais, recomendações nutricionais. ABSTRACT 1- Acadêmica do 8º período do curso de Bacharelado em Nutrição do Centro Universitário São Camilo-ES 2- Nutricionista, Especialista em Docência do Ensino Superior e Professora do curso de Bacharelado em Nutrição do Centro Universitário São Camilo-ES

2 2 The Chronic Renal Failure (CRF) is a disease with high morbidity and mortality, its incidence and prevalence have increased steadily, leading the government to consider it as a public health problem. The kidneys participate in a series of processes critical to maintaining the physiological balance of the human body, so the chronic renal patient acquires significant impairment in their health status. The protein-energy malnutrition has been a consistent finding increasingly in such patients, and, moreover, when the decline of renal function progresses, it is common the occurrence of some other nutritional disorders that adversely affect the prognosis of chronic renal patients. This review gathers information in order to improve knowledge of malnutrition and nutritional complications in patients with CRF, it mentions the specific nutritional recommendations for this class of patients and to clarify the importance of the work of professional nutritionist to conduct adequate monitoring nutrition, and its favorable impact on the treatment of disease. Keywords: Chronic renal failure, malnutrition, nutritional disorders, nutritional recommendations. 1 INTRODUÇÃO A IRC pode ser definida como uma síndrome complexa caracterizada pela perda lenta, progressiva e irreversível das funções renais 1, decorrente de uma redução contínua da filtração glomerular, principal mecanismo de excreção de solutos tóxicos gerados pelo organismo 2. Trata-se de uma doença de elevada morbidade e mortalidade, contudo, a incidência e prevalência da IRC em estádio terminal tem aumentado progressivamente a cada ano, motivo de grande preocupação por parte dos órgãos governamentais devido ao elevado custo para manter pacientes em tratamento renal substitutivo 3, podendo ser considerada como problema de saúde pública. O Censo do ano de 2009 da Sociedade Brasileira de Nefrologia (SBN) relata que existem pacientes em diálise, e destes, 86,7% realizam o tratamento pelo Sistema único de Saúde (SUS) 4. O tratamento da IRC normalmente é iniciado nas fases mais avançadas da doença, em período em que já há perda quase total da função renal, havendo

3 3 necessidade do tratamento dialítico (procedimento que depende de um dialisador filtro capilar para filtrar o sangue) e de transplante renal 2. A IRC dialítica compromete mais intensamente a qualidade de vida do que outras doenças crônicas, sendo fortemente influenciada pela idade, tempo em diálise, comorbidades, grau de anemia e adequação dialítica 5, além disso, foi demonstrado que, enquanto a taxa de filtração glomerular declina, sinais de deterioração do estado nutricional aparecem 6. A desnutrição energético-protéica, caracterizada por redução da massa muscular, anormalidades no metabolismo de aminoácidos e reduzidas concentrações de proteínas séricas constitui complicação prevalente na IRC 7, sendo considerada um dos principais fatores que afetam adversamente o prognóstico do paciente 8, contribuindo de forma importante para o aumento da morbidade e mortalidade, principalmente em tratamento dialítico 9. Em tais pacientes, os estímulos catabólicos do procedimento dialítico, a perda de nutrientes para o dialisato e a acidose metabólica são fatores que contribuem diretamente para o estado de desnutrição protéicocalórica 10. A combinação de fatores, tais como: a síndrome urêmica, a insuficiência cardíaca, infecções persistentes, biocompatibilidade da membrana do dialisador e o acúmulo de produtos de glicação avançada, podem contribuir para o desenvolvimento de inflamação e estresse oxidativo, aumentando o gasto energético e, consequentemente, o risco de desnutrição 11. Além dos fatores catabólicos inerentes à doença renal crônica e aos métodos dialíticos, a presença de desnutrição protéico-calórica está comumente associada ao baixo consumo alimentar 12, e conseqüente redução da ingestão calórica e protéica proveniente dos sintomas da uremia, incluindo anorexia, náuseas e vômitos 7. Em crianças e adolescentes com IRC, a desnutrição tem sido referida, há vários anos, como a principal causa de atraso no crescimento, atribuída principalmente a fatores endógenos alterados na doença renal, como a leptina 13. Estudos evidenciam que a má nutrição é fator determinante na redução do crescimento de tais crianças, e ainda sugerem que o estado nutricional e o peso corporal podem gerar fraqueza da musculatura respiratória 14. Além disso, níveis elevados de paratormônio também contribuem para o desenvolvimento das anormalidades nutricionais encontradas nos pacientes que desenvolveram hiperparatieoidismo secundário complicação freqüente em

4 4 pacientes com IRC 9. Anormalidades no metabolismo de alguns nutrientes como folato, vitamina B12 e vitamina B6, alteram os níveis plasmáticos da homocisteína, aumentando a incidência de complicações cardiovasculares, fator determinante ao alto índice de mortalidade em pacientes com IRC 15. Assim, o presente estudo irá reunir informações provenientes de publicação científica e literária, a fim de aprimorar os conhecimentos sobre a desnutrição e complicações nutricionais em pacientes portadores de IRC, bem como esclarecer a importância de adequado acompanhamento nutricional para atenuar as complicações provenientes da doença renal, colaborando para a redução da taxa de morbimortalidade, e consequente melhoria da qualidade de vida em paciente portador de IRC. 2 ASPECTOS FISIOLÓGICOS Torna-se imprescindível a compreensão da importância dos rins para a sobrevivência do organismo humano. Os rins participam de uma série de processos fundamentais para manter em harmonia um conjunto de reações necessárias para o adequado trabalho fisiológico dos sistemas do corpo humano; sendo assim, algumas de suas funções são: excreção de produtos finais do metabolismo 2,16,17 como a uréia, o ácido úrico os fosfatos e os sulfatos, além de substâncias estranhas como drogas e medicamentos 17, produção, excreção e metabolismo de hormônios e enzimas 2,16 que atuam na regulação hemodinâmica sistêmica e renal (renina, angiotensina II, prostaglandinas e bradicinina), maturação de eritrócitos na medula óssea (eritropoetina), regulação do balanço de cálcio e fósforo e do metabolismo ósseo 17, podendo assim ser responsável por exercer a função de uma glândula endócrina, por atuar na produção de eritropoetina e da forma ativa da vitamina D 16,18. Os rins também são essenciais à manutenção das dimensões e da composição físico-química do organismo, pois, mantém constante o volume extracelular, a concentração de eletrólitos, a acidez e a pressão osmótica do meio interno 16,18, através da variação da excreção urinária de água e íons como o sódio, o potássio, o cloreto, o cálcio, o magnésio e o fosfato 17, atua na regulação da pressão arterial, gliconeogênese 16,18, bem como na conservação de substâncias fundamentais para a vida 17.

5 5 Assim, entendemos que o paciente que desenvolve a IRC, adquire comprometimento em toda a cadeia que envolve cada função renal, além de sofrer uma série de limitações físicas, sociais e emocionais 2. À medida que ocorre a perda gradual dos néfons, bem como da taxa de filtração glomerular, o organismo desenvolve mecanismos que permitem sua adaptação à tal degradação, tornando-o resistente até o maior período de tempo possível 16,18. A taxa de filtração por néfron aumenta até onde é fisicamente possível, a função tubular também é aumentada na medida exata necessária a atender as necessidades do organismo até o limite permitido pela capacidade funcional das células 18. Há o crescimento de várias estruturas dos néfrons sobreviventes, bem como alterações funcionais que diminuem a resistência vascular e a reabsorção tubular de tais néfrons 16. Na IRC a capacidade de concentrar e diluir urina diminui progressivamente dificultando a manutenção do balanço de água 17,18, portanto, torna-se mais fácil o estabelecimento de desidratação hipertônica ou de intoxicação hídrica, em situações facilmente toleradas por organismo com função renal normal 18. Assim, numa fase avançada de IRC, o débito urinário é aumentado gradativamente em tais pacientes, até que não sejam capazes de conservar ou excretar urina normalmente 17. A capacidade da excreção do sódio não é alterada até que a taxa de filtração glomerular caia em torno de 15ml/min 17, assim ocorre a manutenção do balanço de sódio até as fases terminais da doença 16, por meio de ajustes no túbulo coletor da excreção de sódio, porém, tal reajuste torna crescente a necessidade de expandir o volume extracelular, assim, torna-se essencial o controle da ingestão de sódio, pois tanto o excesso quanto a deficiência do mesmo tende a ser mal tolerada pelo organismo 18. A excreção renal de potássio se faz de maneira lenta, assim pequenos desvios de potássio entre os meios intra e extra-celular podem acarretar grandes variações em sua concentração sérica 17. Para a manutenção do balanço de potássio então, tornase necessário o desenvolvimento da hiperpotassemia, transitória ou permanente 18. Verifica-se também o acúmulo de ácido nos líquidos corporais à medida que há perda da função renal 16. Assim, a manutenção do equilíbrio ácido ocorre por meio de um aumento da secreção de amônia (NH3) pelos túbulos para compensar a perda dos néfrons; quando tal capacidade alcança o limite máximo, ocorre então o balanço

6 6 positivo de ácido fixo, reação tamponada pelos compostos de fosfato nos ossos 16, proporcionando sua lenta descalcificação, podendo estar acentuada na IRC avançada, principalmente pela deficiência da forma ativa da vitamina D, aumentando a tendência à hipocalcemia 18. A IRC pode ser causada tanto pelas doenças primárias dos rins, quanto pelas doenças sistêmicas que acometem os rins, bem como pelas doenças do trato urinário 19. Ainda não existem dados precisos sobre as principais causas da IRC no Brasil, porém, estudos evidenciam que algumas doenças que proporcionam o desenvolvimento da IRC ao redor do mundo, dentre elas, as principais são o diabetes, a hipertensão arterial e as glomerulonefrites 2,3,18,19. Segundo censo realizado pela Sociedade Brasileira de Nefrologia quanto à porcentagem de pacientes novos por ano com diagnóstico de diabetes, no ano de 2009 o resultado foi de 34,5% 4. Os sinais e sintomas da IRC acentuam-se conforme a incapacidade do rim de manter a homeostase interna; assim, a doença pode ser classificada em quatro fases 18. Na primeira fase, ou fase de diminuição da função renal, a função renal está ainda levemente comprometida, e, embora já exista redução da taxa de filtração glomerular, os balanços de sódio, potássio, cálcio, fósforo e ácido-básico permanecem em equilíbrio graças ao processo adaptativo dos néfrons. A segunda fase, ou renal insufficiency, é caracterizada pela redução da função renal de até 75% e o rim já não é capaz de manter a homeostase interna, assim, o paciente apresenta distúrbio na concentração urinária, anemia e uma moderada elevação da uréia plasmática. Quando a função renal já está abaixo de 20%, e o paciente apresenta sintomas mais graves, como elevação intensa da uréia plasmática, anemia, acidose metabólica, hiperfosfatemia, hipercalcemia e hiponatremia, ele encontra-se na terceira fase. Enfim, a quarta fase é a terminal da doença, em que predominam os sintomas da síndrome urêmica, indicando terapia substitutiva na forma de diálise ou transplante renal. Os métodos disponíveis para o tratamento, normalmente iniciado já nas fases avançadas da doença, são: Diálise Peritoneal Ambulatorial Contínua (DPAC), Diálise Peritoneal Automatizada (DPA), Diálise Peritoneal Intermitente (DPI), Hemodiálise (HD) e transplante renal 2. A hemodiálise é um dos principais meios utilizados para o tratamento renal. O procedimento que depende de um dialisador (filtro capilar) para filtrar o sangue do

7 7 paciente. Esse filtro é capaz de extrair as impurezas, excesso de água e sais do sangue 2, porém não pode substituir todas as funções renais, como a secreção da eritropoietina, por exemplo 16. Apesar dos mecanismos de adaptação serem, de certa forma, suficientes para manter o paciente resistente por longo tempo, as alterações funcionais renais a longo prazo podem levar à lesão aumentada dos glomérulos dos néfrons remanescentes, permitindo a progressão da doença para níveis cada vez mais avançados, tornando necessário submeter o indivíduo à diálise crônica ou transplante renal 16. Anda não estão definidas as razões para a natureza progressiva da IRC, porém, sugere-se que a progressão, por si só, é o preço pago pela relativa preservação da função renal em face à tamanha e gradativa destruição nefrótica 18. Para preservar os balanços pelos quais o rim é responsável, o órgão gera um desequilíbrio e/ou disfunção que, a longo prazo, contribui para debilitar o paciente e comprometer sua qualidade de vida 18, gradativamente levando-o a óbito. É notório que os índices de mortalidade em pacientes com IRC permanecem inaceitavelmente altos, mesmo com os marcantes avanços realizados no tratamento dialítico e no entendimento da fisiopatologia da doença 6. Assim, deve-se considerar com apreço os fatores que contribuem para a melhora da qualidade de vida dos pacientes portadores de IRC, dentre os quais: a realização de transplante renal, uso de eritropoietina, melhor estado nutricional, diagnóstico precoce de IRC, menor número de co-morbidades, melhor nível sócio-econômico, maior suporte familiar, suporte social e psicológico 3. 3 DESNUTRIÇÃO Conforme ocorre a progressão do declínio da função renal, evidências de desnutrição manifestam-se em pacientes com IRC 3, tornando-se um achado cada vez mais consistente em tais indivíduos 11. Vários estudos tem demonstrado a incidência da desnutrição energético-protéica em pacientes renais crônicos 5,8,11,12, além disso, a literatura ainda afirma que a desnutrição tem sido relatada na IRC ainda na fase que precede ao processo de diálise, antes da fase terminal da doença 17. Tem-se tornado cada vez mais crescente o número de estudos direcionados à desnutrição energético-protéica em pacientes com IRC, visto que, tal complicação é

8 8 considerada um dos principais fatores que afetam adversamente o prognóstico do paciente 8, estando associada ao aumento da morbidade e mortalidade nestes pacientes 7, 9, 10. As principais causas da desnutrição ainda na fase pré-diálise são: a redução da ingestão de nutrientes por anorexia, doenças crônicas associadas como o diabetes mellitus, lúpus eritematoso e insuficiência cardíaca, enfermidades agudas intercorrentes, alterações hormonais, acúmulo de toxinas urêmicas e a perda da atividade metabólica do rim 17. Assim que o paciente inicia o processo de diálise, a fisiopatologia da desnutrição energético-protéica torna-se mais complexa, considerando-se que os fatores já citados como causais ao desenvolvimento da mesma associam-se à perda de nutrientes no procedimento dialítico, aumento do catabolismo, diminuição da síntese de proteínas, anormalidades no metabolismo dos aminoácidos e concentrações séricas de proteínas reduzidas 7. As restrições dietéticas necessárias ao tratamento da doença, a ocorrência de acidose metabólica, a utilização de medicamentos que interferem na absorção dos nutrientes e a diálise inadequada também são fatores relevantes para o desenvolvimento da desnutrição em tais pacientes 8. A presença de desnutrição energético-protéica também está comumente associada ao baixo consumo alimentar 12. A uremia, em particular, provoca um estado inflamatório que predispõe à desnutrição 5, bem como o aparecimento de sintomas que prejudicam o apetite do paciente, tais como náuseas, vômitos e anorexia, o que contribui diretamente para a redução da ingestão de energia e proteínas 1, comprometendo o estado nutricional do paciente. Além disso, níveis elevados de citocinas pró-inflamatórias em pacientes dialíticos podem induzir à perda de massa muscular, diminuindo a síntese de albumina, inibindo o apetite e contribuindo para o desenvolvimento da desnutrição 11. É relevante considerarmos que o paciente renal crônico submetido à hemodiálise pode estar em risco de desnutrição, porém, apresentar valor de Índice de Massa Corporal (IMC) acima dos limites da normalidade 10. Este fato, em parte, pode ser explicado pelas alterações no estado de hidratação do paciente 1, uma vez que na ausência da filtração renal, os tecidos permanecem hiper-hidratados.

9 9 4 OUTROS DISTÚRBIOS NUTRICIONAIS Além da desnutrição, alguns outros distúrbios nutricionais comuns em pacientes portadores da IRC devem ser considerados. A ocorrência de acidose metabólica é comum em pacientes com IRC tornando- se fator relevante para a progressão da doença, pois, compromete o metabolismo ósseo, acelera o metabolismo protéico resultando num retardo do crescimento e balanço nitrogenado negativo 18. Em estudo realizado por SANTOS et al (2009), 20 pacientes portadores de IRC com acidose metabólica foram acompanhados durante 6 meses, sendo realizada a correção da acidose mediante elevação de bicarbonato do dialisato. Após a correção houve aumento na ingestão calórica destes pacientes, e conseqüente melhora no estado nutricional dos mesmos 7. O hiperparatireoidismo secundário é uma complicação freqüente em pacientes portadores de IRC 9. Devido ao déficit da forma ativa da vitamina D, na IRC avançada há tendência ao desenvolvimento de hipocalcemia, distúrbio que leva ao surgimento do hiperparatireoidismo secundário 18, doença caracterizada pela hiperplasia das glândulas paratireóides e aumento da síntese e secreção de paratormônio 9, provocando descalcificação e destruição ósseas 18. Quanto maior o nível de paratormônio, e o tempo em hemodiálise, menor será a gordura corporal dos pacientes com hiperparatireoidismo secundário, sendo assim, os níveis de paratormônio contribuem para os efeitos deletérios e piora do estado nutricional de pacientes portadores de IRC em tratamento dialítico 9. Em pacientes dialíticos em fase terminal da IRC, a hiperfosfatemia agrava ainda mais o hiperparatireoidismo 18, assim deve haver controle da ingestão dos alimentos que contenham fósforo, porém, os mesmos alimentos que são ricos em fósforo também possuem alto teor de proteínas e cálcio, proporcionando déficit na ingestão de tais nutrientes 9. A literatura também sugere que a deficiência de carnitidina, vitamina D e excesso de hormônio paratireoidiano podem estar relacionados à incidência de fraqueza na musculatura respiratória, complicação freqüente em pacientes portadores de IRC 14. Níveis elevados de homocisteína, aminoácido sintetizado no metabolismo da metionina, têm sido constatados em pacientes renais crônicos. Tal substância possui efeito tóxico ao endotélio, sendo fator de independente para o desenvolvimento de doença cardiovascular em tais pacientes 15. A suplementação moderada das

10 10 vitaminas B6, B12 e ácido fólico, têm sido um método seguro utilizado para reduzir substancialmente a hiperhomocisteinemia na fase pré-dialítica da IRC, com efeito sustentável por um longo período 15,17. Ainda não existe consenso quanto à dose a ser administrada, porém estudo recente concluiu que a dose que obteve melhor efeito na população de pacientes renais crônicos é a de via oral diário que contenha 1 a 5mg/dia de ácido fólico, 6 a 12 microgramas de vitamina B12 e 10 a 50mg de vitamina B 15 A anemia é uma importante complicação presente na IRC, e sua intensidade e 6. prevalência dependem do estágio da doença renal 20,21. A deficiência de eritropoietina, hormônio responsável pela maturação de eritrócitos na medula óssea 17, é o fator mais comum para a ocorrência de anemia em pacientes renais crônicos, porém, outras situações também contribuem para tal incidência, sendo eles: deficiência de ferro, hiperparatireoidismo, perdas sanguíneas e inflamação 21. O tratamento deve ser realizado por meio da suplementação de ferro, preferencialmente por via endovenosa, a fim de evitar a insuficiência na absorção e intolerância gástrica; o emprego da eritropoietina também é eficaz, porém deve ser utilizada apenas em pacientes com a pressão arterial controlada, pois, caso contrário, pode piorar os níveis da pressão arterial INTERVENÇÃO NUTRICIONAL A nutrição desempenha papel importante na avaliação e no tratamento das doenças renais. Assim, o aconselhamento dietético individualizado realizado pelo profissional nutricionista, deve estar associado a programas de educação nutricional a fim de auxiliar no controle e na prevenção das complicações da IRC 12, considerando que dentre os principais fatores que melhoram a qualidade de vida dos pacientes renais está a melhora do estado nutricional 3, pois uma adequada intervenção dietética não apenas visa o controle dos sintomas provenientes da uremia e dos distúrbios hidroeletrolíticos, mas também atua nas várias alterações metabólicas apresentadas em tais pacientes Recomendações nutricionais Fase não dialítica (tratamento conservador)

11 11 Os objetivos da intervenção nutricional nesta fase são reduzir a toxicidade urêmica, retardar a progressão da doença e prevenir a desnutrição. A necessidade energética do paciente em tratamento conservador não é muito diferente da necessidade de um indivíduo normal, uma vez que o balanço nitrogenado neutro ou positivo tem sido observado com um aporte de aproximadamente 35 kcal/kg/dia 17,23,24. A dieta deve ser hipoprotéica, sendo que três alternativas podem ser utilizadas: dieta hipoprotéica convencional contendo 0,6 g/kg de peso ideal por dia de proteína de origem animal e vegetal 17,22,23,24, dieta muito hipoprotéica com 0,3 g/kg/dia de proteína de origem vegetal suplementada com uma mistura de aminoácidos essenciais, ou dieta muito hipoprotéica contendo 0,3 g/kg/dia de proteína de origem vegetal suplementada com uma mistura de aminoácidos essenciais e cetoácidos 17,22. A restrição da ingestão de proteínas deve ser realizada, pois protege o rim contra os danos subseqüentes e reduz o ritmo de progressão da doença 22. É aconselhado que tais pacientes tenham uma dieta rica em carboidratos, representando cerca de 50 a 60% do total de quilocalorias. Os lipídeos são recomendados geralmente entre 30 a 40% do total das quilocalorias, sendo ricos em ácidos graxos mono e poliinsaturados 17,23. Níveis elevados de fósforo estão diretamente relacionados à progressão da IRC e desenvolvimento do hiperparatireoidismo secundário, assim é importante o controle da ingestão do mineral, que deve ser de 5 a 10 mg/kg/dia de fósforo 17,23. A absorção do cálcio diminui conforme há progressão da doença devido ao metabolismo alterado da vitamina D, portanto, pode ser necessária a suplementação do cálcio e da forma ativa da vitamina D (calcitriol), considerando que dietas pobres em fósforo também são pobres em cálcio 17. A redução da ingestão de sódio auxilia na prevenção da hipertensão arterial e retenção de líquidos, colaborando para retardar a progressão da doença 17. O potássio e os líquidos não necessitam de restrição até que haja perda significativa da função renal 17. As exigências de vitaminas e oligoelementos em pacientes renais em tratamento conservador ainda não estão bem definidas, portanto, deve haver acompanhamento individual e, se necessário, recomendar a suplementação 17.

12 Fase dialítica Estudos têm demonstrado que pacientes com insuficiência renal crônica em hemodiálise não possuem gasto energético maior do que indivíduos normais 17. Pacientes estáveis, com atividade física leve e ingestão protéica adequada, alcançam balanço nitrogenado neutro ao ingerirem cerca de 35 kcal/kg/dia 17,22,23,24. Para suprir a necessidade calórica total, deve haver uma ingestão equilibrada de carboidratos e lipídeos 17. O paciente deve consumir preferencialmente carboidratos complexos, para reduzir a síntese de triacilgliceróis e melhorar a tolerância à glicose 23. Quanto aos lipídeos, é recomendada ingestão de maior porcentagem de mono e poliinsaturados, com redução dos saturados 17. A dieta agora deve ser hiperproteica, uma vez que a uremia, já instalada nestes pacientes, interfere no metabolismo de aminoácidos; além disso, o catabolismo protéico pode estar aumentado dependendo da biocompatibilidade da membrana do dialisador 17. Assim, estima-se que cerca de 1,2 g/kg/dia de proteína é necessário para promover balanço nitrogenado neutro ou positivo na maioria dos pacientes estáveis 17,22,23,24. É importante considerarmos que a maior necessidade protéica, dificulta o tratamento da hiperfosfatemia, já que alimentos ricos em proteínas possuem teor elevado teor de fósforo. A hiperfosfatemia, caracterizada pela deficiência de calcitriol e descontrole do balanço cálcio-fósforo, promove o desenvolvimento do hiperparatireoidismo secundário, e consequentemente o surgimento de doença óssea 12. A recomendação de cálcio é de 1000 a 1200mg/dia, porém geralmente sua suplementação é necessária devido à diminuição da absorção intestinal e à restrição dietética de leite e derivados, por serem ricos em fósforo 1,17. Quanto ao fósforo, a restrição dietética proposta é de 800 a 1200mg por dia, porém, geralmente é necessário o uso de quelantes 17,24, compostos que se ligam ao fósforo da dieta e são excretados via intestinal 12,17, pois o controle do fósforo sérico não é usualmente possível apenas com o controle da dieta 17. Portanto, deve haver acompanhamento individualizado e periódico, para a prescrição individualizada de tais minerais, conforme estiverem seus níveis séricos evidenciados por exames bioquímicos.

13 13 A restrição dietética de potássio deve ser rigorosa, a fim de evitar a hiperpotassemia. Portanto recomenda-se que a ingestão de potássio seja inferior a 70mEq por dia, aproximadamente 3g/dia 17,22. A redução na ingestão de sódio também deve ser realizada, pois auxilia no controle da pressão arterial e da retenção de líquidos. A prescrição para o volume de líquidos que poderá ser ingerido pelo paciente baseia-se no volume urinário residual de 24 horas acrescido de 500ml 17,22,24. A recomendação de ferro não difere da orientação para indivíduos normais, porém a suplementação de rotina deve ser empregada quando há uso de eritropoietina 17,22. Pode haver déficit na ingestão de algumas vitaminas, mediante a restrição dietética de potássio e fósforo, além da perda de vitaminas hidrossolúveis durante o processo dialítico, sendo assim, geralmente é necessária a suplementação de tais vitaminas. As vitaminas lipossolúveis não devem ser suplementadas, a menos que haja deficiência, e a vitamina D na sua forma ativa (calcitriol) deve ser recomendada individualmente, conforme os níveis sanguíneos de cálcio e fósforo, considerando as condições do metabolismo ósseo de cada paciente 17,22. 6 CONSIDERAÇÕES FINAIS A IRC é uma doença de elevada morbidade e mortalidade, e sua incidência tem sido cada vez mais crescente. Suas complicações atingem toda a cadeia das funções renais, proporcionando comprometimento físico, social e emocional em tais pacientes. Além disso, a desnutrição protéico-calórica e outros distúrbios nutricionais decorrentes da diminuição progressiva da função renal são frequentemente verificados, contribuindo diretamente para a degradação do estado nutricional e agravo do quadro patológico do paciente. Entre os principais fatores que contribuem para a melhoria da qualidade de vida dos indivíduos acometidos pela doença renal crônica, está o adequado estado nutricional. A terapia nutricional é de fundamental importância para o controle e prevenção das complicações provenientes da IRC. Assim, considerando a especificidade das recomendações nutricionais para tal classe de pacientes, deve ser realizado o acompanhamento nutricional individualizado e periódico, visando a

14 14 estabilidade do quadro clínico, bem como a diminuição da incidência de morbidade e mortalidade nos pacientes insuficientes renais crônicos. 7 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1 - CABRAL, Poliana Coelho; DINIZ, Alcides da Silva; ARRUDA, Ilma Kruze Grande de. Avaliação nutricional de pacientes em hemodiálise. Revista de Nutrição, Campinas, v.18, n. 1, p , jan./fev Disponível em: Acesso em: 28 jun BEZERRA, Karina Viviani; SANTOS, Jair Lício Ferreira. Daily life of patients with chronic renal failure receiving hemodialysis treatment. Revista Latino-americana de Enfermagem, São Paulo, v.16, n.4, p , jul./ago Disponível em: Acesso em: 18 jul SESSO, Ricardo. Epidemiologia da doença renal crônica no Brasil e sua prevenção. Secretaria do Estado da Saúde, Coordenadoria de Controle de Doenças, Centro de Vigilância Epidemiológica. São Paulo, Sociedade Brasileira de Nefrologia Censo Disponível em: Acesso em: 26/07/ SANTOS, Paulo Roberto et al. Associação de indicadores nutricionais com qualidade de vida em pacientes portadores de doença renal crônica em hemodiálise. Jornal Brasileiro de Nefrologia, São Paulo, v. 28, n. 2, p , junho 2006 Disponível em: Acesso em: 28 jun PECOITS-FILHO, Roberto et al. Revisão: desnutrição, inflamação e aterosclerose (síndrome MIA) em pacientes portadores de insuficiência renal crônica. Jornal Brasileiro de Nefrologia, São Paulo, v. 24, n. 3, p , agosto Disponível em: Acesso em: 28 jun SANTOS, Eduila Maria Couto et al. Efeito benéfico da correção da acidose metabólica no estado nutricional de pacientes em hemodiálise. Jornal Brasileiro de Nefrologia, São Paulo, v. 31, n. 4, p , Disponível em: Acesso em: 28 jun OLIVEIRA, Cláudia Maria Costa de et al. Malnutrition in chronic kidney failure: what is the best diagnostic method to assess? Jornal Brasileiro de Nefrologia, São

15 15 Paulo, v. 32, n. 1, p , Disponível em: Acesso em: 28 jun PETERS, Bárbara Santarosa Emo; JORGETTI, Vanda; MARTINI, Lígia Araújo. Influência do hiperparatireoidismo secundário grave no estado nutricional de pacientes com insuficiência renal crônica. Revista de Nutrição, Campinas, v. 19, n. 1, p , jan./fev Disponível em: Acesso em: 28 jun KAMIMURA, Maria Ayako et al. Métodos de avaliação da composição corporal em pacientes submetidos à hemodiálise. Revista de Nutrição, Campinas, v. 17, n. 1, p , jan./mar Disponível em: Acesso em: 28 jun NIHI, Melissa Massaki et al. Association between body fat, inflammation and oxidative stress in hemodialysis. Jornal Brasileiro de Nefrologia, São Paulo, v. 32, n. 1, p.9-15, Disponível em: Acesso em: 28 jun PINTO, Denise Entrudo et al. Associações entre ingestão energética, protéica e de fósforo em pacientes portadores de doença renal crônica em tratamento hemodialítico. Jornal Brasileiro de Nefrologia, São Paulo, v. 31, n. 4, p , Disponível em: Acesso em: 28 jun OLIVEIRA, Josenilson C. de et al. Insuficiência renal crônica e hormônio de crescimento: efeitos no eixo GH-IGF e na leptina. Arquivos Brasileiros de Endocronologia e Metabologia, São Paulo, v. 49, n. 6, p , dezembro Disponível em: Acesso em: 18 jul COELHO, CC et al. Consequences of chronic renal insufficiency on the exercise capacity, nutritional status, pulmonary function and respiratory musculature of children and adolescents. Revista Brasileira de Fisioterapia, São Carlos, v. 12, n. 1, p. 1-6, jan./feb Disponível em: Acesso em: 28 jun NERBASS, Fabiana Baggio, DRAIBE, Sérgio Antonio, CUPPARI, Lilian. Hiperhomocisteinemia na insuficiência renal crônica. Revista de Nutrição, Campinas, v. 18, n. 2, p , mar./abr Disponível em: Acesso em: 28 jun

16 GUYTON, Arthur C.; HALL, Jhon E. Tratado de fisiologia médica. 10. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, p RIELLA, Miguel Carlos; MARTINS, Cristina. Nutrição e o Rim. 1. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, p RIELLA, Miguel Carlos. Princípios de Nefrologia e Distúrbios Hidroeletrolíticos. 4. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, p RIBEIRO, Rita de Cássia Helú Mendonça et al. Characterization and etiology of the chronic renal failure in a countryside nephrology unit of São Paulo State. Acta paulista de Enfermagem. São Paulo, v. 21, número especial, p Disponível em: Acesso em: 12 set ABENSUR, Hugo. Anemia da Doença Renal Crônica. Jornal Brasileiro de Nefrologia, São Paulo, v. 26, n. 3, p , supl. 1, agosto Disponível em: Acesso em: 12 set CANZIANI, Maria Eugênia Fernandes et al. Deficiência de Ferro e Anemia na Doença Renal Crônica. São Paulo, v. 28, n. 2, p , junho Disponível em: Acesso em: 12 set CUPPARI, Lilian. Guias de medicina ambulatorial e hospitalar UNIFESP/Escola Paulista de Medicina - Nutrição Clínica no Adulto. 2. ed. Barueri, São Paulo: Manole, p SHILS, Maurice E. et al. Tratado de nutrição moderna na saúde e na doença. 9. ed. Barueri, São Paulo: Manole, p FAUSTINO, Teixeira Neto. Nutrição Clínica. 1. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, p.