NEOPLASIA DE CORPO E CAUDA DE PÂNCREAS. Prof. Dr. Francisco R. de Carvalho Neto Disciplina de cirurgia geral

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1 NEOPLASIA DE CORPO E CAUDA DE PÂNCREAS Prof. Dr. Francisco R. de Carvalho Neto Disciplina de cirurgia geral

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3 INTRODUÇÃO - TUMORES EXÓCRINOS CÂNCER DO PÂNCREAS EXÓCRINO casos/ano nos EUA 11 0 tumor mais freqüente 9 casos novos: habitantes/ano 4 a causa de morte por câncer ( pulmão, colorretal, mama, próstata) 90% morrem no primeiro ano após o diagnóstico 80% ocorrem entre 60 e 80 anos; 2% em pessoas com menos de 40 anos 3

4 CÂNCER DO PÂNCREAS EXÓCRINO 5% das mortes por câncer; sobrevida de 1 para 6% desde % dos cânceres pancreáticos são submetidos à ressecção, mas apenas 1/3 destes apresenta um tumor potencialmente curável 10% dos cânceres pancreáticos terão expectativa de cura pela cirurgia 4

5 FATORES PREDISPONENTES > negros que em brancos. > fumantes ( 2 a 3x). homens : mulheres( 2:1 ) Provável relação com Diabetes Mellitus ( 20% dos pacientes com neoplasia de pâncreas têm Diabetes) Idade avançada ( 7 e 8 décadas) 5

6 FATORES PREDISPONENTES Possivelmente ligado à história de pancreatite crônica ( 6% nos pacientes com tumor de pâncreas ) e ingesta com alto teor de gordura Pancreatite hereditária ( 40% de chance de ocorrer câncer aos 70 anos) Pequena porcentagem de forma hereditária familiar de câncer pancreático. Tabagismo Exposição ocupacional a carcinógenos 6

7 EPIDEMIOLOGIA E FATORES DE RISCO FATORES RISCO AUMENTADO RISCO POSSÍVEL RISCO NÃO COMPROVADO RISCO DIMINUIDO DEMOGRÁFI COS IDADE AVANÇADA ADA GEOGRAFIA CONDIÇÃO SOCIO ECONOMICA RAÇA A NEGRA CONDIÇÃO MIGRANTE SEXO MASCULINO ETNIA JUDAICA AMBIENTAIS TABACO DIETA ALCOOL PROFISSÃO CAFÉ IRRADIAÇÃO 7

8 EPIDEMIOLOGIA E FATORES DE RISCO FATORES RISCO AUMENTADO RISCO POSSÍVEL RISCO NÃO COMPROVADO RISCO DIMINUIDO HOSPEDEIRO CCNPH (câncer colorretal sem polipose hereditária) ria) DIABETES OPERAÇÃO P/ ÚLCERA PÉPTICAPTICA TONSILEC- TOMIA CANCER DE MAMA FAMILIAR PANCREATITE CRÔNICA COLECISTEC TOMIA DISTÚRBIOS ALÉRGICOS PEUTZ-JEGHERS TUMORES ENDÓCRINOS ATAXIA-TELAN TELAN GIECTASIA FIBROSE CÍSTICA MMAF (sínd( múltiplos melanomas e nevo atípico familiar) HORMÔNIOS SEXUAIS PANCREATITE HEREDITÁRIA RIA ANEMIA PRENICIOSA 8

9 PATOLOGIA 80-90% dos tumores malignos são adenocarcinomas de células ductais. Variantes do adenocarcinoma ductal: mucinoso não cístico; com células anel de sinete; adenoescamoso; anaplásico; de célular gigantes; sarcomatóide Outros tipos de cânceres: carcinoma células acinares; pancreatoblastoma; cânceres não-epiteliais (leiomiossarcoma, plasmocitomas, lipossarcoma e linfomas) 9

10 PATOLOGIA 70% localizados na cabeça ou processo uncinado do pâncreas 15% no corpo e cauda do pâncreas 20% são difusos 10

11 PATOLOGIA METÁSTASES DOS ADENOCARCINOMAS DUCTAIS: - FÍGADO (80%) - PERITÔNEO (60%) - PULMÕES E PLEURA (50-70%) - GLANDULAS ADRENAIS (25%) 11

12 ESTADIO (AJCC- American Joint Commitee on Cancer ) TUMOR (T) - T is câncer in situ - T1- limitado ao pâncreas até 2 cm - T2 limitado ao pâncreas e maior do que 2 cm - T3- extende-se além m do pâncreas, mas consideradas potencialmente ressecáveis por não envolverem o tronco celíaco ou a artéria ria mesentérica superior - T4 lesões irressecáveis por acometerem artérias rias peripancreáticas críticas 12

13 LINFONODOS (L) ESTADIO - N0 sem metástases em linfonodos - N1 metástases em linfonodos METÁSTASES A DISTÂNCIA (M) - M0 sem metástase a distância - M1 metástase a distância 13

14 ESTADIO AJCC ESTAGIO STATUS T STATUS N STATUS M 0 T is N 0 M 0 I A T 1 N 0 M 0 I B T 2 N 0 M 0 II A T 3 N 0 M 0 II B T 1 N 1 M 0 T 2 N 1 M 0 T 3 N 1 M 0 III T 4 Qualquer N M 1 IV Qualquer T Qualquer N M 1 14

15 GENÉTICA No câncer pancreático ocorrem 3 tipos de anormalidades genéticas: 1 ativação de oncogenes promotores de crescimento 2 mutações que podem resultar na inativação de genes supressores de tumor 3 expressão excessiva de fatores de crescimento e/ou seus receptores 15

16 GENÉTICA As mutações do gene K-ras K parecem ser o evento mais precoce da tumorigênese do câncer pancreático Mais de 70% dos cânceres de pâncreas tem cariótipos clonalmente anormais Perdas mais freqüentes entes nos cromossomos 18, 13, 12, 17 e 6. 16

17 GENÉTICA Três genes supressores de tumor freqüentemente entemente estão inativados: - Gene P 16 do cromossomo 9p inativado 95% dos cânceres pancreáticos - Gene P53 do cromossomo 17p em 75% dos cânceres pancreáticos inativado - Gene DPC 4 do cromossomo 18q deleção em 30% e mutação em 20% 17

18 GENÉTICA Gene BRCA 2 (supressor CA mama), localizado no cromossomo 18q, esta inativado em 7% dos cânceres esporádicos de pâncreas Mutações de ativação dos pontos nos codons 12 (principalmente), 13 ou 61 do oncogene K-ras K ocorreu em + de 90% dos cânceres pancreáticos estudados. Mais comum em tabagista 18

19 GENÉTICA Síndromes clínicas associadas ao câncer pancreático: - CCNPH - Síndrome MMAF - Pancreatite hereditária ria - Síndrome ataxia-telangectasia telangectasia - Síndrome de Peutz-Jeghers - Câncer de mama familiar 19

20 GENÉTICA Mesmo na ausência de uma síndrome s de câncer pancreático, indivíduos duos com história familiar de câncer pancreático, especialmente aqueles com dois ou mais parentes em primeiro grau afetados, apresentam risco aumentado de desenvolver câncer pancreático 20

21 Quadro clínico Manifestações tardias e dependentes da localização tumoral Tumores de cabeça a tem sintomas mais precoces e melhor prognóstico do que os de corpo e cauda do pâncreas Perda de peso, icterícia, cia, prurido Dor no abdome superior; obstrução duodeno-jejunal Depressão, perda do apetite, sintomas dispépticos pticos Tromboflebite migratória ria (Síndrome de Trousseau) ) / TVP 21

22 Exame físico Adenopatia supraclavicular esquerda ( gânglio de Virchow) Linfadenopatia periumbilical ( gânglios de irmã Maria José) Focos de metástases na pelve circundando a região periretal (prateleira de Blumer) INDICAM METÁSTASES A DISTÂNCIA 22

23 Exames laboratoriais Inicialmente normais Não existem marcadores tumorais séricos s precisos e confiáveis Antígeno carboidrato (CA 19-9). 9). Como ponto de corte de 37 U/ml, o CA tem sensibilidade de 86% e especificidade de 87%. Necessidade de marcador para diagnóstico precoce da doença 23

24 MARCADORES TUMORAIS O CA 19-9 é um carboidrato relacionado ao grupo sanguíneo neo Lewis. Cerca de 5% da população é Le (a-b-), ou seja, incapaz de expressar CA A sensibilidade é variável vel com a localização do tumor: pâncreas 70-94%, vesícula biliar 60-79%, hepatocelular 30-50%, gástrico g 40-60% e colorretal 30-40%. 24

25 MARCADORES TUMORAIS Algumas doenças como cirrose hepática, pancreatite, colangite, doença a inflamatória intestinal e doenças autoimunes podem elevar o CA 19-9, 9, sem ultrapassar 120 U/ml. Entre doadores de sangue 99% tem CA 19-9 inferior a 37 U/ml. 25

26 MARCADORES TUMORAIS É útil no diagnóstico diferencial, avaliação prognóstica e monitoração terapêutica. Diagnóstico diferencial entre câncer de pâncreas e pancreatite: háh aumento de CA em cerca de 90% dos casos de câncer de pâncreas enquanto nas pancreatites crônicas de 4-10% 4 e nas pancreatites agudas, 23%. 26

27 US Exame inicial Não invasivo, baixo custo US endoscópico também m permite biópsias e procedimentos 27

28 TC Exame preferencial para diagnóstico e estadiamento do câncer pancreático Lesão focal hipodensa Avaliação de invasão e trombose vascular Avaliação de adenomegalias e metástases Invasão de orgãos adjacentes (colon, estomago) Precisão de ressecabilidade de 50-75% PET scan 28

29 RESSONÂNCIA MAGNÉTICA Precisão semelhante a TC Sem contraste, maior custo, sem radiação Realiza a colangiorressonância e a angiorressonância 29

30 CPRE Elevada precisão (95-97% 97% dos carcinomas pancreáticos origina-se no ducto pancreático) Morbidade 10% e mortalidade de até 1% Finalidade terapêutica Dúvidas diagnósticas 30

31 Por TC ou US Biópsia dirigida Complicações: hemorragia, fístula, f abscesso, perfuração, disseminação tumoral Uma biópsia negativa não deve excluir a exploração e ressecção cirúrgica rgica Pode ser utilizada em metástases no fígado f e em adenomegalias subcutâneas 31

32 Laparoscopia Câncer de corpo e cauda tem 50% de metástases peritoneais não previstas nos exames de imagens, enquanto nos de cabeça é de 15 a 20 % 32

33 Fatores Prognósticos Diâmetro do tumor (> 2 cm) Linfonodos comprometidos margem ressecção Conteúdo de DNA das células neoplásicas (aneuplóidia) Invasão linfática e perineural Graduação histológica Experiência da equipe cirúrgica (> 5/ano) 33

34 Fatores Prognósticos Estadiamento clínico nico-patológico características biológicas do tumor genética molecular uso de terapia adjuvante no pós-operatp operatóriorio 34

35 35

36 Carcinoma do Corpo e Cauda do Pâncreas 30% dos carcinomas pancreáticos 50% são adenocarcinomas Tumores nesta localização crescem e atingem grandes dimensões antes do aparecimento dos sintomas, devido à localização retroperitoneal do pâncreas. 36

37 Carcinoma do Corpo e Cauda do Pâncreas Não causam icterícia cia e obstrução intestinal precoces Sintomas são perda de peso e dor em 90% dos casos. Menos de 10% dos pacientes têm icterícia. cia. 37

38 38

39 Quadro clínico dos cânceres de corpo-cauda cauda Perda ponderal (100%) Dor (87%) Astenia (43%) Náusea (45%) Anorexia (33%) Vômitos (37%) Icterícia cia (7%) Colúria (5%) Acolia fecal (6%) Prurido (4%) 39

40 Tratamento Ressecção cirúrgica rgica corpo-caudal caudal + esplenectomia em bloc Esplancnicectomia química intra- operatória ria Derivação biliar e gastrojejunal seletivas 40

41 Carcinoma do Corpo e Cauda do Pâncreas Taxa de ressecabilidade baixa (10%) Sobrevida média m de 7 a 13 meses, quando ressecados Sobrevida de 10% em 5 anos 41

42 cistoadenoma de pâncreas Classificados por Campagno e Oertel (1978) em cistoadenoma seroso cistoadenoma mucinoso cistoadenocarcinoma 42

43 Neoplasias Benignas do Pâncreas Exócrino Cistoadenoma A maioria das lesões císticas c do pâncreas consistem em pseudocistos pancreáticos. Os cistoadenomas constituem menos de 10% das lesões císticas c do pâncreas. Predileção por mulheres de meia idade ou mais idosas. 43

44 Cistoadenoma difícil diferenciar neoplasias císticas c pancreáticas benignas das malignas, baseando-se em achados clínicos, radiológicos ou patológicos. É Sintomas vagos: dor abdominal, sintomas de obstrução intestinal e, raramente, icterícia cia obstrutiva. 44

45 As duas formas mais comuns de tumores císticos são as neoplasias serosas e mucinosas.. Os tumores serosos são quase sempre benignos, têm ACE negativo. Os mucinosos formam um grupo heterogêneo, com potencial variável vel de degeneração maligna, têm ACE positivo. 45

46 Neoplasias císticas c mucinosas Cistoadenoma e cistoadenocarcinoma mucinoso 90% se localiza no corpo e cauda do pâncreas Mesmo as lesões benignas tem um potencial maligno Quase que exclusivo do sexo feminino (> 80%) Uni ou multiloculares Multiloculações, localização na cabeça a do Pâncreas, projeções papilares e nódulos n estromais estão relacionadas à malignidade. 46

47 Neoplasias císticas c mucinosas 90% de ressecção Sobrevida de 29% em cinco anos Cistos não-neopl neoplásicos: tem paredes e septos finos, ou eram microcísticos Cistos neoplásicos sicos: : parede espessadas, septos espessos ou tumores protusos para a luz. CEA e Ca altos e contem células c colunares 47

48 Neoplasias císticas c serosas Inclui: cistoadenomas oligocísticos ou cistoadenoma seroso macrocístico stico; ; doença a de von Hippel-Lindau e adenoma microcístico seroso. Localizam no corpo e cauda do pâncreas Quase exclusivo em mulheres Lesões em favo de mel 48

49 Cistoadenocarcinoma do Pâncreas Mulheres de 40 a 60 anos 2% das neoplasias pancreáticas exócrinas Massa cística c no corpo e cauda do pâncreas, em associação com dor abdominal e lombar. TC: massa tumoral associada a cistos ( pseudocisto) 49

50 Cistoadenocarcinoma do Pâncreas São tumores revestidos com células c colunares desordenadas associadas à produção de mucina e características papilares. Pode ser impossível distinguir, na laparotomia,, o cistoadenocarcinoma maligno de um cisto adenoma benigno. Quando ressecado, sobrevida de 50% em 5 anos 50

51 Neoplasias císticas c de pâncreas neoplasias intraductais produtoras de mucina - dor semelhante à pancreatite aguda por oclusão temporária ria dos ductos pancreáticos - prognóstico favorável vel - proliferação intraductal de células c produtoras de mucina em arranjo papilar - pode ser adenoma, adenocarcinoma ou lesão limítrofe. - 1/3 dos tumores são malignos 51

52 neoplasias intraductais produtoras de mucina Aumento da freqüência com a melhora dos métodos m diagnósticos 3% dos tumores exócrinos do pâncreas e 22% das neoplasias císticas c do pâncreas Se comunicam com o sistema ductal ( ao contrário rio das neoplasias císticas c mucinosas) Tratamento é a remoção cirúrgica rgica 52

53 Neoplasias císticas c serosas Von Hippel-Lindau lesões císticas c são múltiplasm podem envolver todo o pâncreas sem preferência pelo sexo feminino Neoplasia Epitelial Papilar e Cística C do Pâncreas (tumor de Frantz) Apesar de maligna, grande potencial de cura quando diagnosticadas e completamente ressecadas Mais freqüente ente em mulheres jovens Sem localização preferencial. 53

54 Carcinoma de Células Acinares do Pâncreas 5-77 década d de vida Se apresentam como grandes massas no corpo e cauda Sem predomínio de sexo 54

55 Carcinoma de Células Acinares do Pâncreas Diagnóstico tardio Dor e perda de peso Diagnóstico, avaliação quanto à ressecabilidade e tratamento semelhante ao adenocarcinoma de ducto pancreático 55

56 Neoplasia sólidas e papilares do pâncreas Predomínio sexo feminino, de 10 a 35 anos Localização predominante em corpo e cauda Alcançam am grandes dimensões, com invasão local Potencialmente curáveis por ressecção 56

57 REFERÊNCIAS TRATADO DE CIRURGIA - SABISTON 17 edição APARELHO DIGESTIVO- CLÍNICA E CIRURGIA. Júlio J Coelho, 3 ed 57