Atualização em Terapêutica Veterinária. Cardiopatias caninas. Distribuído por Farmácia Veterinária de Manipulação

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1 Atualização em Terapêutica Veterinária Distribuído por Farmácia Veterinária de Manipulação Cardiopatias caninas O tratamento com sildenafil é eficaz na redução da hipertensão pulmonar em cães, estando associado ao aumento da qualidade de vida e da capacidade aos exercícios físicos 1. Estudo apresenta guia completo com descrição das recomendações e tratamentos para os diferentes estágios da doença cardíaca valvular canina 4. A administração de diversos suplementos é indicada para o tratamento de muitos tipos de doenças cardíacas em pequenos animais, retardando sua progressão e reduzindo a mortalidade de cães cardiopatas 6.

2 Contagem média de atividades/minuto (n) Estudos & Atualidades Estudo cruzado, randomizado, duplo-cego e placebo controlado avalia o efeito do sildenafil no tratamento da hipertensão arterial pulmonar em cães 1. HIPERTENSÃO PULMONAR EM CÃES A hipertensão pulmonar (HP) é definida como uma elevação anormal e persistente da pressão arterial pulmonar. Diversos sinais clínicos podem estar presentes, como taquipneia, estresse respiratório, síncope e insuficiência cardíaca congestiva (ICC) direita. A pressão arterial pulmonar é o resultado de interações entre o fluxo sanguíneo pulmonar, impedância vascular e pressão pós-capilar. Desta forma, a HP pode ser primária (idiopática) ou ocorrer de forma secundária a múltiplas anormalidades pulmonares ou do sistema cardiovascular, assim como reação inflamatória sistêmica ou doenças infecciosas e também pelo efeito de drogas ou toxinas. Contudo, em medicina veterinária a HP secundária é a forma mais comum de apresentação da doença. Neste estudo, 13 cães, com idade variando entre 6 e 13 anos e peso entre 4 e 30kg foram incluídos no estudo totalizando 3 Chihuahuas, 2 Cocker Spaniels, 2 Dachshunds e 1 de cada a seguir: Sem ração definida, Dálmata, Jack Russell Terrier, Lulu da Pomerania, Shih Tzu e Lhasa Apso. Os cães apresentavam HP pulmonar severa em conjunto com doença valvular crônica e foram randomizados em dois grupos para receber um dos seguintes tratamentos: Grupo 1 (n=6) Sildenafil 1mg/kg a cada oito horas 1ª fase 4 semanas Grupo 2 (n=7) Washout 3 dias Washout 3 dias 2ª fase 4 semanas Sildenafil 1mg/kg a cada oito horas Os animais foram avaliados três vezes durante o período do estudo. Inicialmente (tempo zero), após a 1ª fase (quatro semanas) e 2ª fase (oito semanas) de tratamento. Foram avaliados parâmetros como: ecocardiograma, radiografia torácica, gasometria arterial e pressão arterial sistêmica. Também foi avaliada a qualidade de vida dos cães através do questionário QOL. As medicações com administração permitida durante o período do estudo incluíam: furosemida, enalapril, pimobendan, digoxina, espironolactona, entre outros. Resultados: Os cães que receberam tratamento com sildenafil apresentaram redução significativa da pressão arterial pulmonar quando comparados ao início do período de estudo; A capacidade de realização de exercícios foi significativamente maior nos cães sob tratamento com sildenafil quando comparados ao placebo; Observou-se que o tratamento com sildenafil proporcionou aos cães escores mais elevados no questionário QOL quando comparados ao placebo, demonstrando melhora significativa na qualidade de vida dos animais. Capacidade de realização de exercícios após tratamento com sildenafil ou placebo dos cães com hipertensão arterial pulmonar *p=0,05 versus placebo Sildenafil * O tratamento com sildenafil é eficaz na redução da pressão arterial sistólica pulmonar em cães com hipertensão pulmonar, estando associado ao aumento da qualidade de vida e capacidade aos exercícios quando comparados aos tratados com placebo 1. Propostas Terapêuticas Baseadas em Evidências Científicas CÁPSULAS DE SILDENAFIL Sildenafil 1-3mg/kg 1,2 Excipiente qsp Uma cápsula Administrar uma cápsula a cada 8 horas conforme orientação do veterinário. *Os inibidores da fosfodiesterase-5 (sildenafil) amplificam a atividade do óxido nítrico e a via de sinalização do GMPc, sendo mencionados como mecanismo para o relaxamento da musculatura lisa, influenciando o tônus vascular, tanto nas veias pulmonares como coronarianas 3. 2

3 Estudos & Atualidades DOENÇA VALVULAR CRÔNICA CANINA (DVCC): Entre as cardiopatias valvares adquiridas em cães, a degeneração mixomatosa crônica da valva mitral é a de maior prevalência. Há relatos de que a degeneração valvular acomete a valva mitral isoladamente em 62% dos casos, podendo ocorrer, ainda, a associação desta com a valva tricúspide em 33% deles. A prevalência e a gravidade das lesões degenerativas mixomatosas estão relacionadas à idade e à raça. Cães idosos e de raças de pequeno porte são os mais afetados. Os sinais clínicos são decorrentes da disfunção do complexo valvar mitral. A tosse é o sinal clínico mais comum, e é a mais citada observação do proprietário. Os episódios de tosse são frequentemente seguidos de dispneia, taquipneia, ortopneia, perda de apetite e letargia 4. Estudo apresenta terapias para uso crônico e doméstico da DVCC 4. Para cada estágio da doença valvular crônica canina há um tratamento farmacológico específico, devendo ser respeitadas as doses e formas de administração. Abaixo, são descritos cada estágio da doença bem como o tratamento utilizado, sendo apresentadas apenas as terapêuticas para uso crônico e doméstico: Estágios Descrição Recomendação A 4 B1 4 B2 4,5 C 4,5 D 4,5 Animais com alto risco de desenvolvimento de doença cardíaca, porém sem nenhuma alteração estrutural ou funcional do coração. Animais assintomáticos que não apresentam evidências radiográficas ou ecocardiográficas que evidenciem o remodelamento cardíaco em resposta à DVCC. Animais assintomáticos que apresentam evidências radiográficas ou ecocardiográficas que evidenciem o remodelamento cardíaco em resposta à DVCC. Animais com sinais clínicos, passados ou presentes, de insuficiência cardíaca associados a evidências radiográficas ou ecocardiográficas de DVCC. Animais em estágio final de DVCC, com sinais clínicos de insuficiência cardíaca, evidências radiográficas ou ecocardiográficas de DVCC e resposta refratária ao tratamento padrão. Não é recomendada terapia medicamentosa para animais nesse estágio da doença; Recomenda-se acompanhamento médico veterinário e atenção a qualquer possível alteração. Não é recomendada terapia medicamentosa para animais nesse estágio da doença; Recomenda-se acompanhamento médico veterinário e atenção a qualquer possível alteração. Enalapril 0,25 0,5mg/kg/dia; Captopril 0,5mg/kg de 2 a 3 vezes ao dia. Antagonistas de receptores β-adrenérgicos (β-bloqueadores): Propranolol 0,125 0,25mg/kg/dia; Atenolol 0,25 1mg/kg/dia; Metoprolol 0,4 0,8 mg/kg/dia. Atenção: β-bloqueadores como propranolol, atenolol e metoprolol não devem ser utilizados frente a sinais clínicos de insuficiência cardíaca causada por DVCC. Diurético Enalapril 0,25 0,5mg/kg de 2 vezes ao dia; Captopril 0,5 2mg/kg de 2 a 3 vezes ao dia. Furosemida 1 2mg/kg / 2 vezes ao dia. Diurético Enalapril 0,25 0,5mg/kg/ 2 vezes ao dia; Captopril 0,5mg 2mg/kg de 2 a 3 vezes ao dia. Furosemida 1 2mg/kg/3 vezes ao dia; Espironolactona 0,25 2mg/kg de 1 a 2 vezes ao dia. Proposta Terapêutica Baseada em Evidências Científicas CÁPSULAS DE Fármaco Excipiente para cápsulas qsp Dose (mg) Uma unidade Especificar: Mande (nº de) cápsulas ou Tratamento contínuo Administrar: pela manhã ao meio-dia à noite ou a cada horas. *O tratamento é individual e necessita de exame clínico criterioso do médico veterinário para o diagnóstico adequado, e assim determinar o medicamento a ser utilizado, bem como a dosagem e frequência de tratamento a ser instituído em cada caso. 3

4 Estudos & Atualidades SUPLEMENTAÇÃO ALIMENTAR PARA CÃES CARDIOPATAS As especialidades na Medicina Veterinária vêm crescendo muito nos últimos anos, facilitando assim o diagnóstico e tratamento de doenças antes passadas despercebidas. Com isso, podemos ressaltar o grande desenvolvimento na área de cardiologia clinica de pequenos animais, onde é de grande importância o tratamento das cardiopatias. Novas pesquisas estão começando a evidenciar que fatores dietéticos podem ser capazes de modular a doença cardíaca em pequenos animais, retardando sua progressão, minimizando os medicamentos necessários e melhorando a qualidade de vida. Estudo de revisão descreve a importância da suplementação alimentar para cães cardiopatas 6. Doses propostas Informações Ácidos graxos essenciais 40mg/kg de EPA e 25mg/kg de DHA ao dia 9. A utilização do ômega-3 em cães tem demonstrado grandes benefícios para uma série de doenças cardíacas. As ações antiarrítmicas do DHA e do EPA são atribuídas à sua capacidade em alterar a eletrofisiologia das células cardíacas. Os efeitos anti-inflamatórios e antiarrítmicos do ômega-3 podem ser benéficos na prevenção de perda de massa magra e no tratamento de arritmias diversas, como as ventriculares e a fibrilação atrial. Muitos cães com doenças cardiovasculares apresentam arritmias que podem, em algum momento, resultar em morte súbita. O uso de ômega-3 pode ser indicado mesmo antes que a insuficiência cardíaca congestiva se desenvolva nos animais assintomáticos 6,7,8. Vitamina E 200 a 500UI/dia 7 Em animais com insuficiência cardíaca, independentemente da causa subjacente, há um aumento de biomarcadores de estresse oxidativo e redução de determinados agentes antioxidantes, particularmente a vitamina E. Essas alterações sugerem um desequilíbrio entre o estresse oxidativo e a defesa antioxidante em cães com insuficiência cardíaca congestiva (ICC). Evidências clínicas atuais são suficientes para recomendar a administração terapêutica de alfa-tocoferol, forma biologicamente ativa da vitamina E, para animais com diagnóstico ou com alto risco de desenvolver doença cardíaca 6,7,9. Coenzima Q10 L-carnitina Taurina Vitaminas do Complexo B 30mg/duas vezes ao dia para pequenos cães 9 90mg/duas vezes ao dia para grandes cães 9 50 a 100mg/kg/ três vezes ao dia mg/duas ou três vezes ao dia 9 Vitamina B1 2mg/kg/dia Vitamina B mg/dia A concentração de CoQ10 apresenta-se diminuída no miocárdio de animais com ICC, e quanto maior a deficiência de CoQ10, mais grave é a insuficiência cardiocirculatória. A CoQ10 afeta positivamente o desempenho do coração na ICC, apresenta ação hipotensora, melhora a ação bioenergética mitocondrial e combate o estresse oxidativo nos miócitos. Acredita-se que os benefícios da suplementação advêm da correção de deficiência da CoQ10, melhorando a eficiência metabólica miocárdica e fornecendo maior proteção antioxidante 6,9,10,11. Sugere-se que os efeitos benéficos da L-carnitina na doença cardiovascular são devidos à normalização do metabolismo oxidativo e restauração das reservas energéticas do miocárdio. A L-carnitina normalmente tem sido usada em combinação com a taurina, pois mostrou maior efeito direto na melhoria da expectativa de vida e taxas de mortalidade em alguns animais com ICC 6,7,12. Apresenta propriedades antioxidantes, regula a concentração intracelular de cálcio e é um neuromodulador e neuromediador. Sua ação protetora no músculo cardíaco e seus efeitos antagônicos à angiotensina II despertam grande interesse, no entanto, os seus mecanismos de ação ainda são desconhecidos 6,13. Os diferentes grupos de vitaminas têm sido estudados pelas diversas contribuições na suplementação do tratamento das doenças cardiovasculares, destacando-se as vitaminas do complexo B por desempenharem um papel importante na contração dos miócitos. Sua deficiência pode prejudicar o metabolismo oxidativo e resultar em insuficiência cardíaca 6,14,15. * A suplementação pode variar de acordo com fatores inerentes a cada animal, como raça, idade, tipo e gravidade da doença. Deve-se considerar que o tratamento é individual e necessita de exame clínico criterioso para o diagnóstico adequado, e assim determinar o tipo de nutriente a ser suplementado, bem como a dosagem e frequência do tratamento a ser instituído em cada caso. A administração de inúmeros suplementos é indicada para o tratamento de muitos tipos de doenças cardíacas em pequenos animais, retardando sua progressão e reduzindo a mortalidade de cães cardiopatas 6. Propostas Terapêuticas Baseadas em Evidências Científicas PASTA CONTENDO ÔMEGA 3 Óleo de peixe* 220mg/kg 9 Pasta aromatizada para cães qsp Administrar uma unidade uma vez ao dia juntamente à principal refeição. **Cada cápsula de 1g de óleo de peixe contém 300mg de ômega 3, sendo 180mg de EPA e 120mg de DHA. 5g BISCOITO CONTENDO L-CARNITINA + TAURINA L-carnitina 50mg/kg 9 Taurina 500mg 9 Biscoito canino qsp Um biscoito Administrar dois a três biscoitos ao dia. BISCOITO CONTENDO VITAMINA E Vitamina E 200UI 7 Biscoito canino qsp Um biscoito Administrar um biscoito ao dia. CÁPSULAS CONTENDO COENZIMA Q10 CÃES PEQUENOS Coenzima Q10 30mg 9 Excipiente para cápsulas qsp Uma unidade Administrar duas cápsulas ao dia. 4

5 Destaques desta edição Sildenafil na hipertensão pulmonar Redução significativa da pressão arterial pulmonar; Melhora da capacidade de realização de exercícios; Melhora significativa na qualidade de vida dos animais. Tratamento da DVCC O tratamento não é encorajado para cães levemente afetados; Para cada estágio da doença há um tratamento farmacológico específico, devendo ser respeitadas as doses e formas de administração. Suplementação nutricional para cardiopatias caninas: A administração de inúmeros suplementos é indicada para inúmeros tipos de doenças cardíacas em pequenos animais, retardando sua progressão e reduzindo a mortalidade de cães cardiopatas. Ativo em destaque Hipertensão pulmonar: Sildenafil. Doença valvular crônica: Inibidores da Enzima Conversora de Angiotensina (ECA), antagonistas de receptores β- adrenérgicos (β-bloqueadores), diuréticos 6. Dose proposta Sildenafil 1-3mg/kg/dia 1,2. Os efeitos colaterais relatados em cães: desconforto gastrointestinal e vermelhidão ou rubor da pele. Os efeitos colaterais em humanos incluem dor de cabeça, congestão nasal, dificuldade respiratória, ereção prolongada e tonturas. Informar ao médico veterinário quaisquer efeitos adversos observados. Inibidores da ECA, antagonistas de receptores β- adrenérgicos e, diuréticos de acordo com o estágio da doença, devendo ser respeitadas as doses e formas de administração 6. Mecanismo de ação Hipertensão pulmonar canina 16 Sildenafil: É o fármaco mais popular e mais utilizado na rotina da clínica médica para o controle da hipertensão pulmonar em pequenos animais. Possui efeito inibidor da fofosdiesterase tipo 5 que resulta em aumento das concentrações de guanosina monofosfato cíclica (GMPc) e desta forma, promove vasodilatação mediada pelo oxido nítrico; É utilizada primordialmente em pacientes acometidos por disfunção erétil, porém também é capaz de reduzir a resistência vascular pulmonar em voluntários sadios com vasoconstrição pulmonar induzida por hipoxemia, humanos com HP e em animais com HP grave experimental. Literatura Consultada Doença valvular crônica canina 4,5 Inibidores da ECA: são utilizados principalmente no tratamento da hipertensão e insuficiência cardíaca congestiva, embora também sejam usados em pacientes com insuficiência cardíaca, doença renal ou esclerose sistêmica. Efeitos Adversos: diarreia, vômitos, tonturas, náuseas, persistente, tosse seca e cansaço. Diuréticos: A furosemida é um diurético de alça, enquanto a espironolactona pertence ao grupo dos diuréticos poupadores de potássio. São indicados em várias doenças como hipertensão, insuficiência cardíaca e cirrose hepática. Efeitos Adversos: tonturas, vertigens, diarreia, sonolência, náuseas, cólicas estomacais, vômitos. Antagonistas β-adrenégicos (β-bloqueadores): antagonizam os receptores β (beta) da noradrenalina. Possuem diversas indicações, particularmente como antiarrítmicos e na proteção cardíaca na DCVCC. Efeitos Adversos: constipação, diarreia, tontura, sonolência, fadiga, tontura, dor leve, inchaço, náuseas, fraqueza. Luteína: É um carotenoide também conhecido por lipocromo, ocorrendo naturalmente no organismo humano e estando Notas de edição principalmente concentrada na retina. Apresenta ação antioxidante. Pesquisado em Agosto de Brown AJ, Davison E, Sleeper MM. Clinical efficacy of sildenafil in treatment of pulmonary arterial hypertension in dogs. J Vet Intern Med Jul-Aug;24(4): Kellum HB, Stepien RL. Sildenafil citrate therapy in 22 dogs with pulmonary hypertension. 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