UNIODONTO DE CAMPINAS Departamento Comercial

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1 Campinas/2014. Ref.: PROPOSTA PARA PRESTAÇÃO DE ASSISTÊNCIA ODONTOLÓGICA Prezados Senhores, 1. APRESENTAÇÃO A UNIODONTO é uma sociedade cooperativa, com sede na cidade de Campinas, sub sede em Ribeirão Preto e unidades regionais em dezesseis municípios destas duas regiões, organizada e administrada por cirurgiões dentistas, cuja finalidade é a prestação de serviços de assistência odontológicas para pessoas físicas e jurídicas de direito público e privado. Em cumprimento a Lei 9656/98, a UNIODONTO está devidamente registrada na Agência Nacional de Saúde Suplementar ANS, sob o nº , como operadora de planos privados de assistência à saúde segmento odontológico. Nossos serviços abrangem várias especialidades odontológicas e são oferecidos através de diferentes planos que resumem soluções adequadas às necessidades da sua empresa. As facilidades operacionais, aliadas às vantagens que somente o sistema cooperativista pode oferecer, permite-nos a oferta de serviços de elevado padrão de qualidade a preços inegavelmente acessíveis. Situadas em quase todo o país, as nossas 100 cooperativas formam o SISTEMA UNIODONTO, rede nacional de assistência odontológica, que proporciona atendimento aos beneficiários em trânsito. Hoje, o Sistema conta com mais de cirurgiões dentistas cooperados, dos quais respondem por diversas especialidades. O Sistema Nacional UNIODONTO em atividade desde 1972 permite à classe empresarial da região, melhorar a saúde dos seus funcionários e familiares, através de atendimento personalizado prestado em uma rede de consultórios particulares, com livre escolha do profissional. A assistência odontológica oferecida pela UNIODONTO permitirá à sua empresa: melhores condições de negociações salariais; maior eficiência e produtividade; controle e redução do absenteísmo. Colocando-nos à disposição de V. Sªs. para outros esclarecimentos que se fizerem necessários, aproveitamos para enviar-lhes nossas cordiais saudações. UNIODONTO DE CAMPINAS Departamento Comercial

2 2. FORMAS CONTRATUAIS COBERTURA CARÊNCIA Consiste no pagamento antecipado pela pessoa jurídica contratante, de uma Mensalidade pré-estabelecida, cobrada por beneficiário inscrito em um dos Planos registrados na Agência Nacional de Saúde Suplementar, cuja oferta mínima de cobertura dos serviços exclusivamente odontológicos está contida no Rol de Procedimentos Odontológicos regulamentado pela ANS (RN n 211, de , com vigência em ). Os procedimentos odontológicos que não encontram cobertura no plano contratado são denominados de atos complementares (explicações adiante). Não haverá variação do valor da Mensalidade em decorrência da alteração da faixa etária do beneficiário, conforme define o artigo 1º da Resolução Consu nº 6/98. O contrato não prevê cobertura parcial temporária ou agravo na contraprestação (mensalidade) em razão de lesão ou doença pré-existente à contratação. Por ser um contrato com alto risco de sinistralidade, convenciona-se que o valor da mensalidade será recalculado toda a vez em que a incidência média de utilização se igualar e/ou ultrapassar 75% (setenta e cinco por cento) do faturamento mensal a esse título. A aplicabilidade desta disposição dar-se-á na data de aniversário do contrato, independente do coeficiente de reajuste financeiro previsto em cláusula específica. DEFINIÇÃO DE CONTRATO COLETIVO EMPRESARIAL É aquele que oferece cobertura da atenção prestada á população delimitada e vinculada à pessoa jurídica por relação empregatícia ou estatutária. Nesta modalidade de contrato, às pessoas jurídicas contratantes com até 30 (trinta) beneficiários será exigido cumprimento de período de carência de 30 (trinta) dias para utilização dos procedimentos cobertos pelo Plano contratado, exceção feita ao atendimento de urgência/emergência, que vigora decorridas vinte e quatro horas após a assinatura do contrato. Para as pessoas jurídicas contratantes com um número de beneficiários acima de 30 (trinta), não haverá período de carência a ser cumprido, desde que o beneficiário formalize o pedido de ingresso em até trinta dias da celebração do contrato coletivo com a Uniodonto ou de sua vinculação a pessoa jurídica contratante. A utilização se dará a partir do primeiro dia de vigência do contrato. 3. INSCRIÇÃO DE BENEFICIÁRIOS Titulares: Os empregados ou servidores inscritos pela pessoa jurídica contratante; Os sócios da pessoa jurídica contratante; Os administradores da pessoa jurídica contratante; Os demitidos e aposentados que tenham sido vinculados anteriormente à pessoa jurídica contratante (Art. 30 e 31 da Lei 9656/98;

3 Os agentes políticos; Os trabalhadores temporários Os estagiários e menores aprendizes Inscrições de trabalhadores com contrato por prazo determinado (temporários), estagiários, respectivos dependentes, e também menores aprendizes, só serão aceitas mediante prévia anuência da UNIODONTO. Dependentes: O cônjuge; Os filhos solteiros, até 21 anos incompletos, ou até 24 anos incompletos, desde que cursando graduação em nível superior de ensino; O enteado, o menor sob a guarda por força de decisão judicial e o menor tutelado, que ficam equiparados aos filhos; O convivente, havendo união estável, na forma da lei, sem eventual concorrência com o cônjuge, salvo por decisão judicial; Os filhos comprovadamente inválidos. Agregados: Poderão ainda ser inscritos na condição de agregados, a critério exclusivo da pessoa jurídica contratante, as pessoas que não detenham a condição de dependência descrita acima, desde que sejam parentes até o terceiro grau consangüíneo ou até o segundo grau de parentesco por afinidade, os quais serão equiparados aos dependentes para todos os efeitos do contrato. A adesão do grupo familiar dependerá da participação do Titular no plano privado de assistência à saúde. Após a inclusão do contingente inicial, a manutenção do cadastro de beneficiários será realizada no período compreendido entre os dias 1 e 20 de cada mês, com vigência a partir do primeiro dia do mês subseqüente. 4. VIGÊNCIA TEMPO DE PERMANÊNCIA / EXCLUSÃO RESCISÃO a) PRAZO DE VIGÊNCIA O prazo de vigência do contrato será de 12 (doze) meses, contados do dia da sua assinatura, com renovação automática por prazo indeterminado. b) TEMPO DE PERMANÊNCIA / EXCLUSÃO É obrigatória a permanência mínima do beneficiário no Plano por 12 (doze) meses contados da data da sua adesão. A exclusão do beneficiário titular dentro deste período só será permitida se ocorrer, comprovadamente, o término do seu vínculo de qualquer espécie com a pessoa jurídica contratante. Caso contrário, será exigido que contribua com, no mínimo, 12 (doze) mensalidades. Da mesma forma, será exigido o prazo mínimo de permanência de 12 (doze) meses ao dependente, exceto os casos em perda desta qualidade.

4 A exclusão do agregado antes do prazo de permanência mínima só será acatada se ele contribuir com as mensalidades vincendas até que complete o período de permanência mínima. Em todos os casos de exclusão de beneficiário o Cartão Uniodonto deverá ser recolhido e devolvido à UNIODONTO. Se o beneficiário excluído estiver em tratamento mediante orçamento já autorizado, terá direito única e exclusivamente ao término dos procedimentos nele inseridos, não sendo permitida a autorização de novo orçamento. c) RESCISÃO Durante o período de prorrogação automática do contrato, é facultado a qualquer das partes denunciá-lo mediante comunicação escrita à outra, desde que respeitado aviso prévio de 60 (sessenta) dias antes das datas de término e, neste período, não será admitida inscrição ou inclusão de beneficiários. 5. ÁREA DE ABRANGÊNCIA COMERCIAL DA UNIODONTO DE CAMPINAS Integram a área de atuação comercial da Uniodonto de Campinas: REGIÃO I CAMPINAS: Águas de Lindóia, Amparo, Araras, Artur Nogueira, Atibaia, Campinas, Capivari, Cosmópolis, Elias Fausto, Estiva Gerbi, Holambra, Hortolândia, Indaiatuba, Itapira, Jaguariúna, Joanópolis, Leme, Lindóia, Mairiporã, Monte Alegre do Sul, Mogi Guaçu, Mogi Mirim, Monte Mor, Paulínia, Pedreira, Pinhalzinho, Salto, Santo Antônio de Posse, Serra Negra, Sumaré, Tuiutí, Valinhos e Vinhedo. REGIÃO II RIBEIRÃO PRETO: Altinópolis, Aramina, Batatais, Bonfim Paulista, Brodwski, Cravinhos, Dumont, Guará, Igarapava, Ituverava, Jardinópolis, Luis Antonio, Morro Agudo, Nuporanga, Orlândia, Ribeirão Preto, Sales Oliveira, Santa Rosa de Viterbo, Santo Antonio de Alegria, São Joaquim da Barra, São Simão, Serra Azul e Serrana. REGIÃO III LESTE PAULISTA: Aguaí, Águas da Prata, Espírito Santo do Pinhal e São João da Boa Vista. Além destes municípios, o beneficiário poderá receber atendimento de rotina e de emergência em qualquer localidade onde haja consultório de cirurgião dentista cooperado à uma das cooperativas do Sistema Nacional Uniodonto. 6. ATENDIMENTO DE URGÊNCIA REEMBOLSO Quando em trânsito e necessitando de atendimento de urgência, o beneficiário deverá procurar qualquer cooperativa do Sistema Nacional Uniodonto relacionada no Manual do Beneficiário. Nas cidades que compõem a área de abrangência contratual da Uniodonto de Campinas, para ser atendido em regime de urgência no horário comercial, o beneficiário deverá procurar qualquer dentista da rede própria, contratada ou credenciada.

5 Em horários extraordinários, assim como aos sábados, domingos e feriados deverão procurar pelo serviço de atendimento 24 horas disponível em diversas cidades relacionadas no Manual do Beneficiário. Caso não consiga, comprovadamente, atendimento de urgência na rede própria, exclusivamente nas mesmas cidades, o beneficiário fará jus a um reembolso até o limite estabelecido adiante (cláusula 13). 7. COMO UTILIZAR A UNIODONTO A Uniodonto de Campinas distribui gratuita e periodicamente, o Manual do Beneficiário, contendo nome, especialidade e endereço dos consultórios dos seus cirurgiões dentistas cooperados. Nele, o beneficiário tem acesso a informações de ordem educativa e orientadora à prática de uma saudável higiene bucal e aos endereços das cooperativas do Sistema Nacional Uniodonto, também disponibilizados nos sites e O beneficiário escolhe livremente o cirurgião dentista que melhor lhe convier, marca horário por telefone e comparece ao consultório particular munido do Cartão Uniodonto e de um documento de identidade. O cirurgião dentista emitirá um plano de tratamento (Orçamento ou GTO), que deverá apresentar para análise e autorização à UNIODONTO ou a própria pessoa jurídica contratante. Após auditoria das contas odontológicas, o documento será autorizado e entregue ao beneficiário que deverá devolvê-lo no prazo máximo de 07 (sete) dias contados da data da sua emissão. Somente após devolução do documento ao cirurgião dentista cooperado é que o tratamento poderá ser iniciado. Em vários municípios o sistema de emissão e autorização de orçamentos é feito online, direto e automaticamente no consultório do cirurgião dentista cooperado, fato que inibe o processo de autorização por documento acima mencionado. 8. CUSTOS CONTRATUAIS a) TAXA DE INSCRIÇÃO Dependendo do tipo de contrato e plano escolhido, ela será cobrada uma única vez, quando da inscrição do beneficiário na UNIODONTO. b) MENSALIDADE É devida pelos beneficiários inscritos nos contratos de pré-pagamento e o seu valor variará de acordo com a cobertura contratada e o número de adesões. Independente do dia da assinatura da Proposta de Adesão / Contrato ou se o beneficiário estiver cumprindo período de carência para utilização dos serviços, a cobrança da primeira Mensalidade será considerada como mês cheio.

6 O pagamento das Mensalidades à UNIODONTO será sempre de responsabilidade da pessoa jurídica contratante, independente da co-participação total ou parcial do beneficiário no seu custo. c) ATOS COMPLEMENTARES Depois de autorizado pelo beneficiário, o ato complementar será faturado à ele ou à pessoa jurídica contratante. Neste último caso, o faturamento tomará como base um período mensal previamente estabelecido (veja tabela adiante). Pelas regras atualmente em vigor, nas cidades que integram a área de atuação da Uniodonto de Campinas, dependendo do seu valor, o pagamento dos procedimentos complementares poderá ser subdividido em parcelas. Essas normas poderão ser alteradas a qualquer momento e independerá de autorização ou comunicação prévia à pessoa jurídica contratante ou ao beneficiário. Em outras localidades, prevalecerão as regras de parcelamento da Uniodonto prestadora dos serviços. d) 2ª VIA DE CARTÃO UNIODONTO Será cobrada de acordo com a Tabela da UNIODONTO. e) MULTA POR FALTA Se o beneficiário faltar à consulta agendada sem justificativa prévia de, no mínimo, seis horas, estará sujeito ao pagamento de uma multa cobrada com base na tabela da Uniodonto prestadora dos serviços. O critério para a emissão dessa multa é exclusiva do cirurgião dentista cooperado. e) REGRAS GERAIS DOS PAGAMENTOS Todos os pagamentos, inclusive dos serviços e coberturas adicionais que porventura forem previstos em contrato, serão realizados diretamente à UNIODONTO, não tendo o cooperado ou qualquer outro prestador autorização para recebimento ou negociação de valores em nome da UNIODONTO. Os pagamentos obedecem às seguintes regras: Da taxa de inscrição, uma única vez, quando da inclusão de beneficiários, cobrada juntamente com a mensalidade imediatamente vincenda; Da mensalidade, a cada período mensal, na data de vencimento ajustada, relativa ao número de beneficiários inscritos no plano; De mensalidade extracontratual com anuência prévia da pessoa jurídica contratante, se ocorrer atendimento de rotina ao beneficiário no mesmo mês de protocolo do pedido de inscrição. 9. TABELA DE ATOS ODONTOLÓGICOS O custo dos atos complementares será apurado, nas cidades que compõem a área de atuação da Uniodonto de Campinas por uma tabela própria.

7 Para os beneficiários que forem atendidos em outras localidades, a base será a tabela da cooperativa prestadora dos serviços e/ou a Tabela de Intercâmbio regulamentada pela Uniodonto do Brasil Central Nacional das Cooperativas Odontológicas. O valor nominal da Unidade de Serviço Odontológico, denominação dada ao pesopadrão utilizado, não é fixo e varia entre as cooperativas do Sistema. 10. REAJUSTES a) FINANCEIRO (POR MOEDA) Os valores contratuais, espelhados em moeda corrente nacional adiante, serão fixos nos doze primeiros meses de vigência e após este período, de conformidade com a lei, serão reajustados com base na variação nominal do Índice de Preços ao Consumidor do Setor Saúde, da Fundação Instituto de Pesquisas Econômicas = IPC - Saúde/FIPE, ou pelo índice que venha a substituí-lo. b) TÉCNICO (POR SINISTRALIDADE) Se a sinistralidade do contrato (receita x despesa assistencial) medida cada 12 (doze) meses destoar do ponto de equilíbrio definido em 75% (setenta e cinco por cento), resultará no reajuste dos valores contratuais, porém limitado a 15% (quinze por cento) sobre o valor vigente. Se ocorrer a aplicabilidade de reajuste por sinistralidade, tornar-se-á impraticável o reajuste por moeda. 11. IMPOSTOS Nosso preço de Mensalidade foi reduzido em 8,3% para compensar o recolhimento de contribuição previdenciária (9% sobre o faturamento) devida por pessoas jurídicas que contratam serviços em pré-pagamento, de profissionais liberais integrantes de cooperativa (Orientação Normativa nº 20, de , do Secretário da Previdência Social). Haverá, também, obrigatoriedade de recolhimento na fonte, de Imposto de Renda calculado à razão de 1,5% sobre o total das faturas emitidas pela Uniodonto. 12. DISPOSIÇÕES GERAIS a) RELATÓRIOS GERENCIAIS A UNIODONTO poderá fornecer demonstrativos econômico-financeiros e relatórios gerenciais necessários ao acompanhamento da incidência de utilização dos serviços prestados. b) GARANTIA Todos os serviços realizados pelos dentistas cooperados terão garantia mínima de um ano e caso haja necessidade de se refazer algum tratamento neste período, é critério do beneficiário a escolha de outro profissional. A constatação da necessidade do retratamento será definida através de auditoria técnica determinada pela UNIODONTO.

8 c) AUDITORIA TÉCNICA Mantemos um serviço permanente de auditoria técnica, que poderá ser marcada por iniciativa da UNIODONTO (controle da qualidade), ou a pedido do beneficiário, quando ele tiver alguma dúvida sobre o tratamento. Por se tratar de uma condição contratual, quando convocado o beneficiário não poderá faltar à auditoria, respondendo a Uniodonto pelas despesas de locomoção da forma em que for definida pela cooperativa. Os auditores da UNIODONTO, além das funções inerentes ao cumprimento das suas atribuições, exercem também o papel de conscientização do beneficiário, da forma correta de utilização do convênio, medindo, por ocasião da realização da auditoria, o grau de satisfação geral pelo atendimento que o mesmo vem recebendo. d) MANUAL DE ORIENTAÇÃO Por força de lei, a UNIODONTO disponibiliza junto a esta Proposta Comercial, o Manual de Orientação para Contratação de Planos de Saúde, através do qual a Agência Nacional de Saúde Suplementar ANS especifica as características dos contratos e da terminologia padrão por ela regulamentada e que comporão as minutas contratuais apresentadas posteriormente pelas operadoras às empresas prospectadas. 13. VALORES ATUAIS DOS CUSTOS CONTRATUAIS TÍTULOS: contingente inicial de beneficiários VALORES UNITÁRIOS R$ CONTRATO COLETIVO EMPRESARIAL COMPULSÓRIO OPCIONAL Taxa de Inscrição (por beneficiário) Mensalidade (por beneficiário) Limite de reembolso de urgência/emergência 14. CONTATO COMERCIAL O Departamento Comercial da UNIODONTO CAMPINAS, através do seu consultor comercial, coloca-se ao inteiro dispor desta conceituada empresa para dirimir eventuais dúvidas quanto aos termos contidos nesta proposta. Aproveitamos para agradecer a atenção dispensada, com protestos de elevada estima e distinta consideração. Consultor Comercial Telefones para contato Unimed Campinas / /

9 ANEXO I - COBERTURA ASSISTENCIAL UNIODONTO PLANO "R" Os procedimentos cobertos se sujeitarão aos limites das Diretrizes de Utilização regulamentadas pela Agência Nacional de Saúde Suplementar ANS DIAGNÓSTICO Consulta Odontológica Inicial: Exame Clínico e Plano de Tratamento CONDICIONAMENTO Condicionamento em Odontologia EXAMES Procedimento Diagnóstico Anatomopatológico (em Peça Cirúrgica, Material de Punção / Biópsia e Citologia Esfoliativa da Região Buco-Maxilo-Facial) Teste de Fluxo Salivar URGÊNCIA / EMERGÊNCIA Atendimento de Urgência/Emergência em Consultório ou Serviço de Plantão 24 horas OBS: Procedimentos que caracterizam atendimento de urgência/emergência: Colagem de Fragmento - Controle de Hemorragia com ou sem Aplicação de Agente Hemostático - Imobilização Dentária - Incisão e Drenagem (Extra ou Intra-oral) de Abscesso, Hematoma ou Flegmão da Região Buco-Maxilo-Facial - Recimentação de Peça / Trabalho Protético - Redução de Luxação da ATM - Reimplante de Dente Avulsionado com Contenção Sutura de Ferida Buco-Maxilo-Facial Tratamento de Abscesso Periodontal - Tratamento da Alveolite Tratamento de Odontalgia Aguda RADIOLOGIA Radiografia Interproximal (Bite Wing) Radiografia Oclusal Radiografia Panorâmica de Mandíbula / Maxila (Ortopantomografia) Radiografia Periapical PREVENÇÃO EM SAÚDE BUCAL Aplicação de Selante Aplicação Tópica de Flúor Atividade Educativa em Saúde Bucal Controle de Biofilme Dental (Placa Bacteriana) Dessensibilização Dentária Profilaxia: Polimento Coronário Remineralização Dentária DENTÍSTICA Adequação do Meio Bucal Ajuste Oclusal Aplicação de Cariostático Faceta Direta em Resina Fotopolimerizável Núcleo de Preenchimento Remoção de Fatores de Retenção de Biofilme Dental (Placa Bacteriana) Restauração em Amálgama Restauração em Ionômero de Vidro Restauração em Resina Fotopolimerizável Restauração Temporária / Tratamento Expectante Tratamento Restaurador Atraumático PERIODONTIA Aumento da Coroa Clínica (recuperação do espaço biológico) Cirurgia Periodontal a Retalho Cunha Proximal

10 Gengivectomia Gengivoplastia Raspagem Supra Gengival e Polimento Coronário Raspagem Sub Gengival e Alisamento Radicular / Curetagem de Bolsa Periodontal ENDODONTIA Capeamento Pulpar Direto Excluindo Restauração Final Pulpotomia Remoção de Corpo Estranho Intra-Canal Remoção de Núcleo Intra-Canal Remoção de Peça / Trabalho Protético Retratamento Endodôntico em Dentes Permanentes Tratamento de Perfuração (Radicular / Câmara Pulpar) Tratamento Endodôntico em Dentes Decíduos Tratamento Endodôntico em Dentes Permanentes Tratamento Endodôntico de Dentes com Rizogênese Incompleta CIRURGIA Alveoloplastia Amputação Radicular com ou sem Obturação Retrógrada Apicetomia com ou sem Obturação Retrógrada Aprofundamento / Aumento de Vestíbulo Biópsia de Boca / Glândula Salivar / Lábio / Mandíbula - Maxila Bridectomia / Bridotomia Cirurgia Para Torus / Exostose Exérese ou Excisão de Mucocele, Rânula ou Cálculo Salivar Exérese de Pequenos Cistos de Mandíbula / Maxila Exodontia a Retalho Exodontia de Raiz Residual Exodontia Simples de Permanente Exodontia Simples de Decíduo Frenectomia / Frenotomia Labial - Lingual Odonto-Secção Punção Aspirativa com Agulha Fina/Coleta de Raspado em Lesões ou Sítios Específicos da Região B-M-F Remoção de Fratura Alvéolo Dentária Remoção de Dentes Retidos (Inclusos, Semi-Inclusos ou Impactados) Tratamento Cirúrgico de Fístulas Buco-Nasais ou Buco-Sinusais Tratamento Cirúrgico de Tumores Benignos e Hiperplasias de Tecidos Moles da Região Buco-Maxilo-Facial Tratam. Cir. de Tumores Benignos e Hiperplasias de Tecidos Ósseos / Cartilaginosos na Mandíbula/Maxila Tratamento Cirúrgico de Tumores Benignos Odontogênicos sem Reconstrução Ulectomia / Ulotomia PRÓTESE Coroa Unitária Provisória com ou sem Pino / Provisório para Preparo de RMF Reabilitação com Coroa de Acetato, Aço ou Policarbonato Reabilitação com Coroa Total de Cerômero Unitária - Inclui a Peça Protética Reabilitação com Coroa Total Metálica Unitária - Inclui a Peça Protética Reabilitação com Núcleo Metálico Fundido / Núcleo Pré-Fabricado - Inclui a Peça Protética Reabilitação com Restauração Metálica Fundida (RMF) Unitária - Inclui a Peça Protética

11 ANEXO II INFORMAÇÕES CADASTRAIS PESSOA JURÍDICA CONTRATO Nº Razão social End.: CAMPOS A SEREM PREENCHIDOS PELA EMPRESA Bairro: CEP: Tel.: Fax Cidade Est CNPJ Insc. Est. PESSOAS DA EMPRESA, RESPONSÁVEIS PELA ASSINATURA DO CONTRATO 1 Nome RG Cargo CPF 2 Nome RG Cargo CPF CAMPOS A SEREM PREENCHIDOS PELA UNIODONTO MODALIDADE CLASSIFICAÇÃO PLANO TX. INSCR MENSALIDADE TX. ADM PP ( ) M ( ) COMP ( ) OPC ( ) R$ R$ 10% ( ) Carência Sim ( ) dias Não ( ) Início / / tit + dep = Contato na Empresa Cargo Tel.: Fax Depto. LOCAL DE APROVAÇÃO DO ORÇAMENTO ENTREGA DE DOCUMENTOS Na Empresa ( ) Na Uniodonto ( ) Correio ( ) Recepção ( ) FATURAMENTO DO ATO COMPLEMENTAR CONTRA BENEFICIÁRIO CONTRA A EMPRESA Sim ( ) ( ) 15: de 16 a 15 ( ) 20: de 21 a 20 ( ) 25: de 26 a 25 ( ) 30: de 01 a 30 DATA DA EMISSÃO NOME DO EMITENTE NA UNIODONTO ASSINATURA / /

12 ANEXO III MODELO DE FICHA PARA MOVIMENTAÇÃO CADASTRAL (Preencha a máquina ou em letra de forma) EMPRESA: Nº Válida somente para dependente? Sim ( ) Não ( ) ( ) 1 Inscrição de Titular ( ) 3 Exclusão de Titular ( ) 2 Inscrição de Dependente ( ) 4 Exclusão de Dependente ( ) 5 Emissão de 2ª via do Cartão ( ) 8 Alteração dos Dados Originais - Em caso de Alteração, preencher apenas os campos a serem alterados e, obrigatoriamente, nome e código do Beneficiário - Em caso de Inscrição de Dependente, é obrigatório preencher o nome e código do Titular - Em caso de Exclusão e Emissão de 2ª via do Cartão Uniodonto, é obrigatório preencher o nome e o código do Beneficiário Titular: Ident Func: *CÓDIGO: End.: Bairro: Cep: Cidade: Atendimento em Tel: Sexo ( ) M ( ) F Data Nasc. / / Estado civil: RG CPF PIS Nome da Mãe *CODIGO DO DEPENDENTE: Nº Nome Data Nasc. / / Sexo ( ) M ( ) F Parentesco Atendimento em RG CPF PIS Nome da Mãe *CODIGO DO DEPENDENTE: Nº Nome Data Nasc. / / Sexo ( ) M ( ) F Parentesco Atendimento em RG CPF PIS Nome da Mãe *CODIGO DO DEPENDENTE: Nº Nome Data Nasc. / / Sexo ( ) M ( ) F Parentesco Atendimento em RG CPF PIS Nome da Mãe *CODIGO DO DEPENDENTE: Nº Nome Data Nasc. / / Sexo ( ) M ( ) F Parentesco Atendimento em RG CPF PIS Nome da Mãe (*) campos a serem preenchidos pela Uniodonto Data: / / Carimbo e assinatura da empresa: