LEUCEMIA MIELÓIDE CRÔNICA E FERRAMENTAS BIOTECNOLÓGICAS: DO MESILATO DE IMATINIBE ÀS NOVAS GERAÇÕES DE INIBIDORES DE TIROSINA QUINASE

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1 LEUCEMIA MIELÓIDE CRÔNICA E FERRAMENTAS BIOTECNOLÓGICAS: DO MESILATO DE IMATINIBE ÀS NOVAS GERAÇÕES DE INIBIDORES DE TIROSINA QUINASE Paulo Roberto Ferreira de Brito 1, Rodrigo da Silva Santos 1,2 & Igor Vivian de Almeida 1 1 Departamento de Biotecnologia, Genética e Biologia Celular, Programa de Pós-Graduação em Biotecnologia e Bioprocessos, Universidade Estadual de Maringá (UEM), Maringá-PR. 2 Departamento de Ciências da Natureza (LEdoC), Unidade Acadêmica Especial de Ciências Humanas, Universidade Federal de Goiás (UFG), Goiás-GO. *Autor para correspondência: Prof. Dr. Igor Vivian de Almeida (Almeida, I.V.), Endereço: Universidade Estadual de Maringá, Centro de Ciências Biológicas, Departamento de Biotecnologia, Genética e Biologia Celular: Avenida Colombo 5.790, Bloco H67, Sala 11, Zona 7, Laboratório de Mutagênese e Monitoramento Ambiental, CEP: Maringá, PR Brasil. s: prof.paulobrito@terra.com.br (Brito, P. R. F.); rdssantos@gmail.com (Santos, R. S.); ivalmeida2@uem.br (Almeida, I.V.). RESUMO A Leucemia Mielóide Crônica (LMC) é um tipo de neoplasia caracterizada pela proliferação anormal e descontrolada, com progressiva perda de diferenciação, de células do tipo granulocíticas. A hiperatividade da tirosina quinase, fruto de mutagênese, característica base da doença, inibe a apoptose e estimula a mieloproliferação. A partir de 1993, com a sintetização do mesilato de imatinibe, inicia-se uma nova etapa no tratamento da LMC, através da terapia molecular, com a utilização de inibidores da enzima tirosina quinase. Esses fármacos inibem de forma seletiva a proliferação e induzem a apoptose em linhagens de células bcr-abl positivas, promovendo, se não a cura, o controle da doença, aumentando significativamente a expectativa de vida. Muito pacientes, porém, apresentam resistência ao imatinibe, ou evoluem com refratariedade ao tratamento. A biotecnologia tem papel de extrema importância na identificação das causas e na elucidação dos mecanismos envolvidos nesse processo, sendo ferramenta fundamental no desenvolvimento de novas gerações de inibidores de tirosina quinase. Através da farmacogenética, é possível a individualização do tratamento, de acordo com as características genéticas de cada paciente, seu metabolismo e mutações apresentadas, apontando assim, a opção terapêutica mais eficaz. PALAVRAS-CHAVE: Terapia molecular; Oncoproteína e Farmacogenética. ABSTRACT Chronic Myeloid Leukemia (CML) is a type of neoplasm characterized by the abnormal and uncontrolled proliferation, with progressive loss of differentiation, of granulocytic type cells. The hyperactivity of the tyrosine kinase, the fruit of mutagenesis, the basic characteristic of the disease, inhibits apoptosis and stimulates myeloproliferation. From 1993, with the synthesis of imatinib mesylate, a new step in the treatment of CML begins, through molecular therapy, with the use of inhibitors of the enzyme tyrosine kinase. These drugs selectively inhibit proliferation and induce apoptosis in bcr-abl positive cell lines, promoting, if not cure, disease control, significantly increasing life expectancy. Many patients, however, are resistant to imatinib, or progressively refractory to treatment. Biotechnology plays an extremely 1

2 important role in the identification of the causes and elucidation of the mechanisms involved in this process, being a fundamental tool in the development of new generations of tyrosine kinase inhibitors. Through pharmacogenetics, it is possible to individualize the treatment, according to the genetic characteristics of each patient, its metabolism and mutations presented, thus indicating the most effective therapeutic option. KEYWORDS: Molecular therapy; Oncoprotein and Pharmacogenetics. INTRODUÇÃO A leucemia mielóide crônica (LMC) é uma neoplasia caracterizada pela multiplicação anômala de células da medula óssea da linhagem dos granulócitos. Segundo Fonseca (2013), a LMC foi descrita pela primeira vez em 1845 por Bennet, Craigie e Virchow, e seu curso clínico evolui de inicialmente assintomática ou com sintomas inespecíficos, tais como emagrecimento, cansaço, anemia, sangramentos, sudorese e sensação de desconforto no abdome, para uma sintomatologia caracterizada pelo agravamento do quadro clínico, com presença de trombocitopenia e esplenomegalia, além de episódios febris. Em sua fase terminal, a doença adquire características da leucemia mielóide aguda, podendo o paciente apresentar a formação de tumores na pele, ossos e gânglios linfáticos, além de estado geral extremamente debilitado. Essa fase apresenta tempo médio de sobrevida de 2 a 4 meses, sem tratamento. De acordo com Bortolheiro (2008), a incidência da LMC é de cerca de um a dois casos por cem mil habitantes por ano e corresponde a uma faixa de 15% a 20% das leucemias. Conforme o INCA (2014), essa neoplasia manifesta-se preferencialmente em adultos de ambos os sexos, na faixa etária de 40 a 60 anos, e apresenta sobrevida média entre 3 e 8 anos após a manifestação clínica da doença. A LMC apresenta caráter mieloproliferativo crônico clonal, cuja evolução resulta no aumento descontrolado do quantitativo de células da linhagem granulocítica, normalmente apresentando a presença do cromossomo Philadelphia (Ph+), descrito em 1960 por Nowell, Rowley e Hungeford e relacionado com a LMC em 1973 por Rowley, cuja característica básica é uma translocação recíproca entre os braços longos dos cromossomos 9 e 22, isto é, t(9;22), levando à formação de um novo gene, o bcr-abl (BORTOLHEIRO, 2008). O cromossomo Philadelphia é considerado o marcador citogenético da LMC, uma vez que se encontra presente em cerca de 90% dos doentes com esta patologia (FONSECA, 2013). 2

3 O gene bcr, expresso no cromossomo 22, é responsável pela codificação de uma proteína com função relacionada à regulação do ciclo celular, enquanto o gene abl, expresso no cromossomo 9, controla a codificação da proteína tirosina quinase. A expressão da proteína bcr-abl, consequência da translocação t(9;22), promove atividade de tirosina quinase bastante aumentada, com predominância da forma mutante da enzima. Essa hiperatividade desencadeia a liberação de efetores da proliferação celular e inibidores da apoptose, sendo responsável pela indução do caráter mieloproliferativo da doença (FONSECA, 2013). Abreu et al. (2009) descreveram que a enzima tirosina quinase abl confere à célula leucêmica alta resistência à morte celular independentemente do agente indutor deste processo. De acordo com Alves (2011), já foram identificados uma série de substratos e vias que são ativados pela oncoproteína tirosina quinase bcr-abl, que resultam em diminuição da apoptose e aumento da proliferação com perda de adesão e liberação de células imaturas, além de crescente instabilidade genética, que favorece a progressão da doença. A LMC apresenta, no decorrer de sua evolução clínica, diferentes fases. A fase crônica, benigna, é caracterizada por hiperplasia da medula óssea e por capacidade de diferenciação das células mielóides, sendo essa fase facilmente controlada por terapia medicamentosa. Os promielócitos e metamielócitos podem ser encontrados no sangue periférico. A terapia de escolha nessa etapa da doença, antes do advento da terapia com os inibidores da tirosina quinase, era o tratamento com bussulfano e/ou hidroxiuréia. A fase acelerada ou fase de transformação é refratária à terapia medicamentosa, tendo por características a evolução clonal, e a proliferação no sangue periférico de células predominantemente blásticas e promielocíticas. Plaquetopenia (trombocitopenia) e anemia, frutos da hiperplasia medular são também comuns nesse estágio da doença. A fase blástica ou aguda é a fase terminal da LMC, marcada por intensa proliferação de células predominantemente blásticas, tanto no sangue periférico como na medula óssea, com prognóstico de sobrevida muito curta do paciente (INCA, 2014). Antes do desenvolvimento e aplicação de novos fármacos baseados na terapia molecular, onde o alvo é a inibição da enzima tirosina quinase hiperativa, fruto de mutagênese t(9;22), os tratamentos de primeira escolha para LMC eram baseados em fármacos de efeito puramente citotóxico, buscando a eliminação das células de características neoplásicas. Transplante alogênico de células hematopoiéticas e o Interferon Alfa-2A também constituíam opções terapêuticas. No curso da LMC, a tirosina 3

4 quinase mutante bcr-abl interfere na apoptose, inibindo-a, além de estimular a proliferação celular. O advento dos inibidores de tirosina quinase, a partir do mesilato de imatinibe, sintetizado pela primeira vez em 1993 por J. Zimmermann, mostrou-se um grande avanço na terapia da LMC, proporcionando, inclusive, respostas completas, com remissões duradouras (BOECHAT, 2013). O mesilato de imatinibe demonstrou ser, sem dúvidas, um fármaco de extrema importância para o tratamento da LMC, notadamente dos pacientes em fase crônica. Os anos de experiência revelaram, porém, que muitos dos pacientes submetidos à terapia com esse fármaco evoluíram com resistência ao medicamento. Alves (2009), destaca que uma minoria de pacientes em fase crônica e uma alta proporção de pacientes em fase avançadas evoluem com refratariedade ao tratamento (resistência primária) ou com a perda da sensibilidade ao longo do tempo e recaída (resistência secundária). Sendo assim, novas gerações de inibidores da tirosina quinase foram desenvolvidos com a finalidade de diminuir a possibilidade de ocorrência de resistência ao tratamento, dentre eles, o dasatinibe, o nilotinibe, o bosutinibe e o ponatinibe. Portanto, o objetivo desse estudo é fornecer uma ideia abrangente, porém concisa, das possibilidades de tratamento da LMC com os inibidores de tirosina quinase, a partir do mesilato de imatinibe, bem como elencar os avanços alcançados no sentido da solução dos problemas de refratariedade ao tratamento, que surgiram ao longo desses anos de experiência. O surgimento de resistência ao imatinibe em alguns pacientes de LMC a curto, médio e longo prazo levou ao desenvolvimento de novos fármacos com o mesmo enfoque terapêutico, tendo a farmacogenética como ferramenta para o estudo de algumas possibilidades que expliquem o desenvolvimento dessa condição refratária. Nesse contexto, as novas gerações de inibidores de tirosina quinase são elencadas nessa pesquisa. DESENVOLVIMENTO Diagnóstico e curso clínico da LMC A maioria dos diagnósticos ocorre ainda na fase crônica da doença. Lorenzi (2006) descreve que, com frequência, o diagnóstico é feito, em média, cerca de 12 meses após a doença ter efetivamente se instalado no organismo. Além da anamnese e exame físico, o diagnóstico da LMC é baseado inicialmente nos achados de hemograma e plaquetometria, que revelam leucocitose com granulócitos imaturos (metamielócitos, promielócitos e blastos), eosinofilia e basofilia imaturas, fosfatase alcalina 4

5 de leucócitos abaixo dos padrões de normalidade e, em pacientes que apresentam fibrose medular, diagnóstico diferencial associado à presença de hemácias nucleadas, hemácias em forma de lágrima, anemia e trombocitopenia (BEERS et al., 2014). O INCA (2014) recomenda a realização de exames complementares, tais como: mielograma; citoquímica e imunofenotipagem (apenas na fase blástica); citogenética da medula óssea; PCR qualitativo objetivando pesquisa do marcador molecular bcr/abl no sangue periférico ou na medula óssea. Segundo Martino 2015, a utilização da técnica de PCR (Reação de Polimerase em Cadeia), além de permitir a pesquisa da oncoproteína bcr-abl, pode fornecer importantes informações sobre a ocorrência de mutações adicionais que denotem a recidiva da doença. Deve-se considerar também a realização da biópsia de medula óssea, incluindo determinação de fibrose medular. A evolução clínica da LMC apresenta, tipicamente, as seguintes fases: Fase crônica (FC): De acordo com Bollmann e Giglio (2011), cerca de 90% dos pacientes são diagnosticados durante o curso da fase crônica da doença, e entre 20 a 45% desses pacientes são assintomáticos durante essa fase; complicações trombóticas ou hemorragia durante essa etapa ocorrem em menos de 5% dos casos. A fase crônica caracteriza-se pelos achados hematológicos típicos, acompanhados de esplenomegalia e hepatomegalia detectadas em graus variáveis. Em pacientes que apresentam sintomas clínicos, são comuns queixas de fadiga, perda de peso, febre e sudorese noturna, consequência de hipercatabolismo, evidenciado por hiperuricemia e níveis aumentados de lactodesidrogenase, transcobalamina I e vitamina B12. De acordo com o Ministério da Saúde (2013), o uso de hidroxiuréia, substituto do bussulfano, é terapia de escolha no sentido da obtenção de respostas clínicas e hematológicas transitórias, mas pelo fato de não se obter resposta citogenética ou molecular, essa terapia somente é aplicável objetivando a citorredução inicial ou de paliação. A fase crônica normalmente evolui para a fase acelerada, mas pode ocorrer uma mudança brusca no curso clínico da doença, ocorrendo a transformação direta para a fase blástica. Fase acelerada ou de transformação (FA): Souza et al. (2013) descreveram que, para definição de fase acelerada é necessária a presença de 1% a 19% de blastos no sangue periférico ou na medula óssea, contagem de basófilos superior à 20%, trombocitose ou trombocitopenia não relacionada à terapia, e 5

6 evolução clonal na avaliação citogenética. A hepatomegalia e a esplenomegalia, que haviam desaparecido com a terapêutica apropriada na fase crônica, voltam a se instalar, intensificando-se a trombocitopenia ou a trombocitose (LORENZI, 2006). De acordo com o INCA (2014), essa fase tem como característica a resistência à terapia medicamentosa. Fase Blástica ou aguda (FB): Fase terminal da LMC, caracterizada por resistência à terapia convencional e agressividade, assemelhando-se a um quadro de leucemia mielóide aguda, com prognóstico ruim e curta sobrevida do paciente. Segundo Lorenzi (2006), essa fase é marcada pela intensificação da anemia, febre, e a presença de quadro hemorrágico de intensidade variável, com queda do estado geral. O INCA (2014) estabelece como achados, na fase blástica ou aguda, uma contagem de blastos superior a 30%, no sangue periférico, medula óssea, ou infiltrado medular de células blásticas. Segundo Bollmann e Giglio (2011), a evolução clínica da LMC, da fase crônica para as fases mais avançadas, ocorre através de mecanismos ainda não bem elucidados, mas acredita-se que essa evolução ocorra devido à aquisição de novas anormalidades cromossômicas, fruto da proliferação celular induzida pelo bcr-abl (evolução clonal). O transplante alogênico de células-tronco é ainda o tratamento que apresenta melhor prognóstico curativo da LMC. Porém, novos fármacos e estratégias terapêuticas tem apontado, se não a cura, um controle efetivo da doença (SILVEIRA, 2011). Tratamento da LMC com inibidores da tirosina quinase De acordo com Bollmann e Giglio (2011), a partir de 1984, com o advento da descoberta do oncogene bcr-abl, foi possível o desenvolvimento de uma nova classe de fármacos, os inibidores da atividade da tirosina quinase mutante. Segundo Fonseca (2013), a oncoproteína bcr-abl é o alvo ideal para o tratamento da LMC, justamente devido a sua expressão exacerbada nas células neoplásicas e sua ausência nas células normais, o que torna a terapia extremamente seletiva. Nesse contexto, os resultados promissores obtidos com a utilização do mesilato de imatinibe, cujos primeiros estudos clínicos foram realizados em 1998, trouxeram uma verdadeira revolução no tratamento da LMC, através da chamada terapia-alvo, tornando esse o fármaco de escolha para o tratamento da LMC (FUNKE, 2008). 6

7 Essa nova classe de fármacos não interfere no mecanismo base da LMC, mas é capaz de inibir a atividade da enzima mutante. Embora o imatinibe não atue diretamente na base da patogênese da LMC, impedindo a codificação de bcr-abl, ele age competindo pelo sítio de ligação do ATP da tirosinoquinase, restaurando seu mecanismo de morte celular (BOLLMANN; GIGLIO, 2011). Os principais efeitos colaterais decorrentes da utilização do imatinibe são: rápido aumento de peso, inchaço das extremidades (panturrilhas, tornozelos), da face, ou generalizado (sinais de retenção hídrica), fraqueza, sangramento ou contusão espontâneos, infecções frequentes com sinais como febre, calafrios, dor de garganta, úlceras na boca (ABRALE, 2015). O Ministério da Saúde (2013) pondera que a utilização dos inibidores da tirosina quinase, apesar de promoverem boas taxas de resposta citogenética e molecular, devem ser utilizados de forma contínua, uma vez que a suspensão da administração do fármaco leva à recaída da doença, não sendo conhecidos casos de LMC curados através da terapia com inibidores da tirosina quinase. Alvarenga (2010) descreve um estudo realizado com cinquenta e um pacientes com LMC, que foram estudados clinicamente e através de revisão de prontuários entre janeiro de 2001 e dezembro de Estes pacientes foram incluídos no protocolo de imatinibe após terapia com hidroxiuréia e resistência ao interferon-α. O grupo de pacientes, sendo 31 homens e 20 mulheres, na faixa etária de 17 a 75 anos, foi diagnosticado nas Unidades de Hematologia do Hospital Universitário Pedro Ernesto e do Instituto Nacional do Câncer. O diagnóstico da LMC foi evidenciado através da detecção do cromossomo Ph+, sendo esse estudo realizado concomitantemente ao diagnóstico e durante a terapia com o imatinibe. A dose de imatinibe administrada por via oral foi de 400 mg/dia, e em 4 pacientes que não apresentaram resposta hematológica e citogenética nos 90 dias iniciais de tratamento, a dosagem foi ajustada para 600 a 800 mg/dia. O grupo de pacientes foi segmentado de acordo com a fase da LMC e perfil citogenético: 29 pacientes em fase crônica, sendo 25 pacientes Ph+ e 4 pacientes Ph+ com presença de alterações adicionais; 17 pacientes em fase acelerada, dos quais, 9 pacientes Ph+ e 8 pacientes Ph+ com presença de alterações adicionais; e finalmente, 5 pacientes em fase blástica, todos Ph+ com alterações adicionais. Os resultados do estudo apontam que 25 pacientes apresentaram condição refratária ao tratamento da LMC com o mesilato de imatinibe. A análise citogenética demonstrou a presença de células leucêmicas Ph+ residuais na medula óssea superior a 95%, o que denota 7

8 que um ou mais mecanismos intracelulares promoveram a resistência ao fármaco, e consequentemente, falha no tratamento. Mecanismos de resistência ao imatinibe Durante o tratamento da LMC utilizando-se o mesilato de imatinibe como medicamento de primeira escolha, pode ocorrer resposta insatisfatória ao fármaco (ALVES, 2011). Uma das causas primárias para essa resposta insatisfatória ao tratamento deve-se à ocorrência de mutações adicionais, que tornam os pacientes não responsivos já ao início do tratamento, e podem ser observadas em alguns pacientes em fase crônica e na maioria dos pacientes que se encontram em uma fase mais avançada. Outros pacientes tornam-se refratários à terapia ao longo do tratamento, de forma mais tardia. É a resistência secundária, ou resistência adquirida, caracterizada pela perda da sensibilidade ao medicamento durante o curso do tratamento, depois de boa resposta inicial, com consequente proliferação de novos clones malignos (BOLLMANN; GIGLIO, 2011). Algumas possibilidades que explicam a resistência ao imatinibe são conhecidas. A resistência ao fármaco pode ocorrer principalmente em consequência de mudanças no complexo enzimático citocromo P450 (CYP, grupo de enzimas com função de realizar a biotransformação, presentes principalmente no fígado), que pode ser inibido ou induzido pela ação de alguns fármacos, modificando, dessa forma, a biotransformação desses fármacos. Ribeiro et al. (2016) descreveram esse mecanismo como polimorfismo nas enzimas CYP3A4 e CYP3A5, os quais influenciam no metabolismo do fármaco e na resposta ao tratamento. Segundo Fonseca (2013), diferenças na expressão de CYP3A4/CYP3A5 ou fármacos que possam inibir ou induzir as referidas enzimas têm potencial para afetar consideravelmente os níveis plasmáticos de imatinibe. No mesmo contexto, Alves (2011) cita como fatores adicionais que podem induzir à resistência ao imatinibe: a amplificação do gene MDR1 (codificador da glicoproteína P, responsável pela extrusão celular de fármacos), alterações da membrana da célula tumoral, produção de espécies reativas de oxigênio com consequente liberação de antioxidantes, e alterações nos genes reguladores da apoptose. Não obstante aos diversos mecanismos causadores da resistência ao mesilato de imatinibe, Lopes e Abreu (2009) destacam que os pontos de mutação no bcr-abl constituem a ocorrência mais comum para a resistência a esta droga. 8

9 Nesse contexto, Moreira (2013) descreve que cerca de 85% dos casos onde foram identificadas mutações no bcr-abl apresentam uma das seguintes mutações: T315I, Y253F/H, E255K/V, M351T, G250E, F359C/V, H396R/P, M244V, E355G, F317L, M237I, Q252H/R, D276G, L248V, F486S. Em pacientes em fase crônica da LMC, que após boa resposta inicial, passaram a apresentar refratariedade ao tratamento com as doses usuais de 300 a 400 mg/dia de imatinibe, um aumento dessa posologia para duas administrações diárias de 300 a 400 mg resultou em resposta hematológica completa em 65% dos casos, mas a duração dessa resposta nem sempre é muito longa (FONSECA, 2013). A identificação, de forma individualizada, das causas da resistência ao mesilato de imatinibe é de suma importância para a definição da melhor estratégia terapêutica para cada paciente, seja a administração de doses mais altas do fármaco ou mesmo a mudança do tratamento, com a administração de inibidores de tirosina quinase de segunda ou terceira geração. Novas gerações de fármacos como opção à resistência ao mesilato de imatinibe Dentre os fármacos desenvolvidos com base em estudos farmacogenéticos, com o objetivo de solucionar os problemas de refratariedade enfrentados com a utilização do imatinibe, está o nilotinibe (AMN-7-Tasigna ), fármaco da classe dos inibidores da tirosina quinase cuja forma de ação é semelhante ao mesilato de imatinibe, ligando-se à forma inativa da proteína oncogênica, atuando, porém, de forma mais potente. Seu mecanismo de ação resulta na formação de um inibidor ATP-competitivo da bcr-abl (AMN107), o que resulta na morte do fenótipo bcr-abl (RIBEIRO et al., 2016). O uso do nilotinibe provoca efeitos colaterais aparentemente leves, porém, pode ocorrer a retenção de líquido, alterações hematológicas indesejadas, diarreia, alterações em exames laboratoriais alterações do ritmo cardíaco (ABRALE, 2015). Segundo protocolo do Ministério da Saúde (2013), o nilotinibe está indicado para o tratamento de pacientes de LMC nas fases crônica ou de transformação, quando houve falha e/ou intolerância na terapia com imatinibe ou com dasatinibe, e quando houver inviabilidade para um transplante de medula óssea. Outra opção para terapia alvo da LMC, especialmente em pacientes que apresentam refratariedade ao imatinibe, é o dasatinibe (BMS Sprycel ), potente inibidor da 9

10 tirosina quinase, com atuação em múltiplos alvos, uma vez que pode atingir também Ph+ com mutações adicionais, além de inibir tanto formas ativas, quanto inativas de tirosina quinase bcr-abl. Tanto estudos in vitro, como in vivo demonstraram que o dasatinibe é ativo contra todas as mutações da oncoproteína bcr-abl resistentes ao imatinibe, com exceção da T315I. A mutação T315I é resultado da substituição do códon 315 de treonina (ACT) para isoleucina (ATT) e está localizada na região de ligação ao imatinibe, sendo encontrada com frequência em pacientes resistentes ou que se tornam não responsivos aos inibidores de segunda e terceira geração (PINTO, 2010). Moreira (2013) descreve que a localização da mutação T315I elimina a ligação de ponte de hidrogênio necessária para a alta afinidade do imatinibe, nilotinibe e dasatinibe, além de alterar a topografia do sítio de ligação do ATP. O dasatinibe pode ser utilizado no tratamento da LMC em todas as suas fases, principalmente nos pacientes que apresentaram intolerância e/ou resistência ao imatinibe, ou proliferação de células do tipo selvagem bcr-abl. Como limitação da terapia com o dasatinibe, toxicidade hematológica ocorreu em pacientes de fases mais avançadas da LMC (ABRALE, 2015). O Ministério da Saúde (2013) recomenda a terapia com dasatinibe como forma de controle da doença nas fases crônica, de transformação ou blástica, em pacientes que apresentaram refratariedade e/ou intolerância ao imatinibe ou ao nilotinibe, caso não haja condições para um TMO. Na mesma linha terapêutica, um fármaco com mecanismo de atuação baseado na inibição da autofosforilação da quinase bcr-abl e também da quinase scr, o bosutinibe (SKI 606) tem demonstrado efetividade em pacientes de LMC resistentes ao imatinibe. Essa dupla forma de ação resulta na inibição da proliferação celular e na apoptose. Como os demais fármacos inibidores de tirosina quinase, possui ação seletiva, inibindo as proteínas defeituosas nas células tumorais, sem afetar proteínas semelhantes em células normais, o que garante menos efeitos colaterais decorrentes do uso dessa classe de medicamentos (FONSECA,2013). Dentre os demais inibidores de tirosina quinase, o ponatinibe (AP24534-Inclusig ) tem como diferencial o fato de apresentar eficácia, mesmo na ocorrência da mutação T315I nas células leucêmicas. A utilização do ponatinib deve ser reservada para casos de LMC não responsivos a outros inibidores de tirosina quinase - principalmente em casos onde as células leucêmicas apresentem a mutação T315I uma que vez que o tratamento com esse fármaco apresenta riscos de efeitos colaterais importantes, tais como o risco de formação de coágulos sanguíneos que podem resultar em infarto agudo do miocárdio, acidente vascular encefálico e 10

11 trombose. De forma mais rara, pode ocorrer o desenvolvimento de miocardiopatia congestiva, insuficiência hepática e pancreatite (ABRALE, 2015). A biotecnologia e as novas perspectivas na terapia alvo da LMC Muito, certamente, já se evoluiu desde que, por volta de 1865, Lissauer, médico alemão, tratou pela primeira vez uma paciente de LMC, com solução de trióxido de arsênico a 1%, e comemorou a melhora de seu estado geral, com significativa redução da contagem de leucócitos, diminuição da anemia e redução da esplenomegalia (NARDINELLI, 2008). A biotecnologia é a alavanca fundamental nessa constante evolução, ferramenta indispensável que é na elucidação dos mecanismos da doença e, por consequência, no desenvolvimento de novas opções terapêuticas. São inúmeras as contribuições da biotecnologia no sentido de tornar mais eficazes e objetivas as condutas terapêuticas para as diversas neoplasias, dentre elas a LMC. A medicina personalizada, por exemplo, cujo fundamento está na utilização de marcadores moleculares para a detecção de características genéticas específicas com o objetivo de nortear as condutas de prevenção e tratamento de determinada doença, é uma ferramenta de extrema importância, permitindo inclusive, predizer a resistência a um determinado fármaco, reduzindo as margens de insucesso com uma determinada opção terapêutica, graças à detecção de poliformismos genéticos específicos, que influem diretamente na evolução clínica e na resposta individualizada de um paciente a determinado tratamento (MANGUEIRA et al., 2014). Recursos biotecnológicos também estão presentes na análise de genes responsáveis pelo desenvolvimento do câncer, que, quando ocorrem em células germinativas, sugerem predisposição hereditária. Partindo desse pressuposto, trabalhos específicos de identificação de genes envolvidos na oncogênese, como o do Instituto Nacional do Câncer dos EUA, cuja proposta é viabilizar o sequenciamento completo dos genomas de todos os tipos de tumores, têm sido implementados. Uma das metas desse projeto é identificar cada vez mais marcadores moleculares, tornando os tratamentos mais eficazes, específicos e com menores efeitos adversos (REIS, 2006). Isso se aplica, diretamente, ao tratamento da LMC. A terapia gênica, opção biotecnológica que consiste na modificação genética através da transferência de material genético para as células de um paciente, com o objetivo terapêutico, é objeto de intensas pesquisas, cujo alvo é o restabelecimento do funcionamento celular normal; o silenciamento gênico através de RNA de interferência, por exemplo, é um 11

12 campo promissor de pesquisa em terapia gênica, como alternativa para o tratamento da LMC, de uma forma menos invasiva, mais objetiva e eficiente (GASPAR et al., 2015). Um importante estudo alavancado pela biotecnologia a partir do isolamento e clonagem do gene EZH2 (Enhancer of Zest Homolog) é citado por Gaspar (2015), e demonstra mais um importante alvo da terapia gênica. Restou comprovado que o EZH2 é responsável pela codificação de uma proteína que atua no processo epigenético, cuja mutação e desregulação é característica da LMC. A continuidade dos estudos da estrutura e do funcionamento desse gene podem levar ao desenvolvimento de uma proteína EZH2 recombinante, que agiria como um anticorpo para terapia alvo da leucemia mielóide crônica. CONSIDERAÇÕES FINAIS A descoberta, em 1960, do cromossomo Philadelphia, foi o marco inicial de estudos para a elucidação do mecanismo da LMC, que culminaram, em 1984, com a descoberta do oncogene bcr-abl. A partir daí foi possível o desenvolvimento de uma revolucionária conduta terapêutica, baseada nos inibidores da atividade da tirosina quinase, que significaram o marco de uma nova era da terapia alvo no tratamento da LMC. Com a utilização de ferramentas biotecnológicas, intercorrências como a refratariedade ao tratamento têm sido vencidas, através da compreensão das causas da resistência com a utilização das ferramentas moleculares, sejam elas em virtude de diferenças no metabolismo dos fármacos, e/ou por mutações específicas presentes de maneira distinta em cada paciente. Isso permite tornar o tratamento da LMC a cada dia mais específico e individualizado, aumentando as chances de sucesso no controle da doença e promovendo, se não a cura, um controle que resulte em um aumento significativo no quantitativo e no qualitativo de sobrevida do paciente, alterando sobremaneira o curso da doença. REFERÊNCIAS ABRALE Associação Brasileira de Linfoma e Leucemia. Leucemia Mielóide Crônica- Tratamento Disponível em< Acesso em 5 jun ABREU, M.T.C.L.; LOPES, N.R. Inibidores de tirosino quinase na leucemia mieloide crônica Revista Brasileira de Hematologia e Hemoterapia. São Paulo, 31(6): ,

13 ALVARENGA, T.F.; CARVALHO, L.O.; LUCENAS, S.B.; DOBBINS, J.; AZEVEDO, A.; FERNANDEZ, T.S.; ORNELLAS, M.H. Efeitos adversos e resposta citogenética em pacientes com leucemia mieloide crônica tratados com imatinibe. Revista Brasileira de Hematologia e Hemoterapia. São Paulo, 32(2): , ALVES, R.C.S. Análise de pacientes com leucemia mieloide crônica com resistência primária ou secundária ao mesilato de imatinibe. Revista Brasileira de Hematologia e Hemoterapia. São Paulo, 31(3): , ALVES, R.F.S. Avaliação molecular dos mecanismos envolvidos na sensibilidade e resistência ao Imatinibe independente do BCR-ABL em Leucemia Mielóide Crônica Dissertação (Mestrado em Biologia Celular e Molecular) - Universidade de Coimbra, Coimbra, BEERS, M.H.; PORTER, R.S.; KAPLAN, J.L. Manual Merck. S.Paulo: Roca, BOECHAT, N., BASTOS, M.M.; DUARTE, S.L.; COSTA, J.C.S.; DANIEL, L.C.C. Mesilato de Imatinibe: Uma Otimização em sua Síntese. Revista Virtual Química, 5(2): , BOLLMANN, P.W.; GIGLIO, A. Leucemia mieloide crônica: passado, presente, futuro. Einstein, 9(2 Pt 1): , BORTOLHEIRO, T.C.; CHIATONNE, C.S. Leucemia Mielóide Crônica: história natural e classificação. Revista Brasileira de Hematologia e Hemoterapia. São Paulo, 30(Supl): 3-7, FONSECA, S.R.F. Resistência ao Mesilato de Imatinibe: da problemática às novas estratégias terapêuticas para a Leucemia Mielóide Crônica Dissertação (Mestrado em Biotecnologia Farmacêutica) Universidade de Coimbra, Coimbra, FUNKE, V.M.; SETUBAL, D.C.; RUIZ, J.; AZAMBUJAS, A.P.; LIMA, D.H.; KOJO, T.K.; PAQUINI, R. O tratamento da leucemia mielóide crônica com mesilato de imatinibe. Revista Brasileira de Hematologia e Hemoterapia. São Paulo, 30(Supl.1): 27-31, GASPAR, J.C.; SANTANA, L.S.; SOUZA, C.M.F.; CASEIRO, M.M.; GUILIANI, R.R.S.; SOUZA, C.B. Clonagem molecular do oncogene EZH2 de leucemia mieloide crônica e perspectivas terapêuticas. O mundo da saúde, 39(3): , INSTITUTO NACIONAL DO CÂNCER. Coordenação de Prevenção e Vigilância. Estimativa 2014: Incidência de Câncer no Brasil. Rio de Janeiro: INCA, LORENZI, T.F. Manual de hematologia: propedêutica e clínica. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, MANGUEIRA, C.L.P.; PINHO, J.R.R.; SITNIK, R. Medicina personalizada e o laboratório clínico. Einstein, 12(3): ,

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