Desenvolvimento e projectos futuros da neuroendoscopia para a cirurgia da base do crânio na clínica neurológica de Lyon

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1 EndoWorld NEURO 16-PT/ Desenvolvimento e projectos futuros da neuroendoscopia para a cirurgia da base do crânio na clínica neurológica de Lyon

2 Endoscopia na clínica neurológica de Lyon: Da cirurgia da hipófise à cirurgia endoscópica extensa da base do crânio Desde o início da nossa formação para médico especialista realizada essencialmente na especialidade de Neurocirurgia do Professor M. Sindou e do Professor G. Perrin, participámos na gestão de terapias de tumores da base do crânio e de adenomas da hipófise. Nesta altura, operámos adenomas da hipófise ainda através do acesso transseptal, o que levava frequentemente a perfurações do septo, rinossinusite crónica e a outros efeitos secundários; além disso, na remoção com a ajuda do microscópio, só se podia remover 40% do macroadenoma não funcional e isto de forma incompleta (figura 1). Uma intervenção mal sucedida na cirurgia poderia ser explicada, quer pela exposição limitada das partes superior e lateral do tumor com o microscópio (figura 2), quer pela invasão do tumor no seio cavernoso. A fim de desenvolver um método cirúrgico menos invasivo e mais eficiente para os pacientes, actuámos em dois passos. Em primeiro lugar, adoptámos o acesso endonasal. Aprender esta técnica era o objectivo de uma passagem pelo departamento do Professor E. R. Laws na Universidade de Charlottesville, Virgínia (EUA) no ano O segundo passo consistia em estudar as técnicas endoscópicas aprendidas dos professores Cappabianca e De Divitiis em Nápoles (Itália), o que ocorreu em Após uma curta experiência com a cirurgia endoscópica assistida, começámos em 2004 com a elaboração de um acesso endoscópico meramente endonasal, primeiro juntamente com o cirurgião ORL Professor P. Fröhlich. Nos primeiros três anos, este acesso limitava-se apenas aos macroadenomas; actualmente, é utilizado de forma rotineira em todos os tumores da hipófise tratados no nosso centro (três casos por semana). Uma breve avaliação recentemente levada a cabo das cirurgias por nós efectuadas, confirmou que os pacientes da endoscopia têm benefícios, porque a remoção de tumores melhorou (figura 3) e o processo pós-operatório é reduzido (três dias no caso da endoscopia contra sete dias no caso da cirurgia transseptal), verificando-se também uma redução das dores. Por sua vez, isto produz uma procura cada vez maior de um tratamento endoscópico por parte dos pacientes e dos seus médicos. Consequentemente, a nossa equipa de Neuroendocrinologia foi ampliada. Actualmente, é composta por três neurocirurgiões-chefes (G. Perrin da microcirurgia, E. Jouanneau e H. Belliard da microcirurgia e endoscopia), quatro médicos especialistas ou assistentes (P. Lacerda, M. Messerer, J. C. De Battista, S. Khassis), bem como por quatro endocrinologistas especializados (F. Borson-Chazot, M. Pugeat, G. Raverot, J. Trouillas). Paralelamente à cooperação com a disciplina de Anatomia do Professor P. Mertens (Universidade Claude-Bernard em Lyon, França) e o fabricante Karl Storz, foi criado um workshop com a duração de um ano para a Sociedade Francesa de Neurocirurgia dedicado em especial à cirurgia da hipófise. O primeiro workshop deste tipo realizou-se em 2007 (figura 4). Embora sejam ensinados tanto os

3 2 3 métodos microcirúrgicos como os endoscópicos, o interesse da maioria dos estudantes concentra-se nas estações de endoscopia. Agora estamos a passar para o terceiro nível: o acesso endonasal extenso a tumores na base do crânio. Há pouco tempo visitámos o workshop de um pioneiro nesta área, o Professor A. Kassam, e foi muito interessante verificar que todos os técnicos na área da cirurgia da base do crânio procediam da mesma forma em todo o mundo. Na transição da microcirurgia à endoscopia, o ponto fulcral da curva de aprendizagem é a cirurgia da hipófise. Estou pessoalmente convicto de que, futuramente, muitos pacientes com doenças tumorais venham a beneficiar da endoscopia. Na clínica neurológica e na Universidade Claude-Bernard, bem como noutras instituições que manifestem interesse neste tema, criamos uma equipa e um ambiente adequados, a fim de promover o aperfeiçoamento desta técnica. Professor Dr. E. JOUANNEAU Director de projectos de endoscopia na cirurgia da base do crânio Director do curso de formação contínua de cirurgia da hipófise da Sociedade Francesa de Neurocirurgia Especialidade de neurocirurgia Clínica neurológica Universidade Claude-Bernard Lyon I Lyon, França

4 Vantagens da endoscopia no aumento da qualidade da ressecção de adenomas não funcionais da hipófise Entre os adenomas da hipófise, os não funcionais continuam a ser um desafio para os neurocirurgiões. Devido à falta de uma sintomática endocrinológica específica, os adenomas não funcionais da hipófise são frequentemente detectados numa fase tardia, com o tumor compressivo, com grande ocupação do espaço supraselar e invasão no seio cavernoso. Como consequência, encontram-se frequentemente restos (tumorais) pós-operatórios, que levam a complicações na gestão de terapias pós-operatórias. Há cerca de dez anos que a endoscopia é utilizada em todo o mundo na cirurgia da hipófise; neste período foi comprovado que os pacientes beneficiaram, por exemplo, de um processo pós-operatório mais curto e com menos dores. Eliminado o ângulo morto sempre existente na utilização do microscópio, espera-se a remoção melhorada do tumor. No entanto, este processo ainda terá de ser analisado com mais exactidão, sobretudo no caso dos adenomas não funcionais da hipófise. Assim, comparámos os resultados obtidos nos processos microscópicos, com os resultados obtidos no método cirúrgico puramente endoscópico, de uma série de 65 macroadenomas, realizados por um só cirurgião. Entre 2005 e 2007 foram operados no nosso instituto 100 pacientes devido a um adenoma da hipófise, através de um método puramente endoscópico. Em 36 casos tratavam-se de adenomas não funcionais da hipófise (28 gonadotrofos e 8 adenomas estancados; 17 em pacientes masculinos e 19 em pacientes femininas; média etária: 55 anos; faixa etária: dos 2 aos 82 anos). Antes da cirurgia foram efectuados nos pacientes testes estáticos e dinâmicos às funções da hipófise e um exame oftalmológico (campo de visão, acuidade visual e fundo ocular), bem como uma RMN de contraste em 3D. Os mesmos exames foram repetidos três e seis meses depois da cirurgia e, a seguir, anualmente. Os resultados dos exames endocrinológicos e oftalmológicos, bem como a percentagem dos restos tumorais remanescentes e a morbilidade, foram comparados com os dados de um grupo de 29 pacientes operados no ano anterior pelos mesmos neurocirurgiões, segundo um método microcirúrgico (29 adenomas gonadotrofos; 19 homens, 10 mulheres; média etária: 54 anos; faixa etária: dos 29 aos 79 anos). Os pacientes foram examinados de acordo com o mesmo protocolo. Antes da operação, 68,5 % a 61,1 % dos pacientes do grupo endoscópico apresentavam particularidades visuais e endocrinológicas. O tumor tinha em média um diâmetro de 22 mm e uma altura de 25,3 mm; a invasão no seio cavernoso era de 19,4%. No grupo microcirúrgico, 75,8 % a 79,3 % dos pacientes registaram particularidades visuais e endocrinológicas.

5 4 5 Neste grupo, o tumor tinha em média um diâmetro de 25 mm e uma altura de 28,9 mm; a invasão no seio cavernoso situava-se nos 20,6 %. À excepção do volume/diâmetro médio do tumor, não se verificaram diferenças significativas. Durante o período pós-operatório, não se verificou em nenhum dos dois grupos um agravamento dos resultados dos exames oftalmológicos num paciente com estado normal pré-operatório. No grupo endoscópico, verificaram-se melhorias em 100% dos pacientes sintomáticos do grupo, enquanto que no grupo microcirúrgico estas melhorias foram de 90,9% e o estado manteve-se estável ou piorou (p = n.s.) em 4,5%. Relativamente às funções da hipófise no pós-operatório na população total, estes valores melhoraram em 42,8% dos pacientes do grupo endoscópico, não sofreram alterações em 45,7% e pioraram em 11,4%, enquanto que no grupo microcirúrgico melhoraram em 26,9% dos pacientes, não sofreram alterações em 44,8% e pioraram em 24,1% (p = n.s.). Ocorreu um caso de diabetes insipidus definitiva em dois pacientes do grupo endoscópico e num paciente do grupo microcirúrgico (p = n.s.). Foi alcançada a remoção completa do tumor em 86,1% dos pacientes do grupo endoscópico e verificando-se o mesmo em apenas 65,5% do grupo microcirúrgico (p = 0,075); no primeiro grupo não se determinaram restos de um tumor compressivo, no segundo grupo, detectaram-se em dois pacientes. No grupo operado endoscopicamente, ocorreram seis fístulas liquorosas no pós-operatório, das quais uma com meningite; no grupo microscópico determinaram-se quatro fístulas liquorosas, das quais duas com meningite (p = n.s.). Por fim, nas primeiras cirurgias endoscópicas em três pacientes, verificou-se uma epistaxe no processo pós-operatório precoce, tratada sempre com tamponamentos. Após uma modificação técnica do processo cirúrgico, esta complicação deixou de se verificar. Mesmo quando não se trata de um estudo aleatorizado, verificou-se logo após a nossa breve experiência que a endoscopia é um método mais eficiente no tratamento de adenomas não funcionais da hipófise e que poderia ser recomendada como método cirúrgico em caso de tumores da hipófise deste tipo. Resultados seleccionados para uma exposição na Neuroendoscopic International Meeting 2007 em Paris e para a conferência anual da Sociedade Francesa de Neurologia (Société de Neurochirurgie de Langue Française; SNCLF) 2008 em Paris; os resultados foram apresentados para publicação.

6 Figura 1 Fig. 1a: Imagem sagital pré-operatória Fig. 1b: Imagem coronal pré-operatória Fig. 1c: Imagem sagital pós-operatória Fig. 1d: Imagem coronal pós-operatória Pacientes de 66 anos, cujo macroadenoma não funcional da hipófise foi operado microscopicamente. As figuras 1a e 1b mostram imagens pré-operatórias. Conforme a amplificação do contraste, as imagens RMN em ponderação T1 pós-operatórias mostram claramente o resto do tumor no espaço supraselar (setas brancas), que é atribuído na exposição limitada da percentagem do tumor supraselar no método microscópico (fig. 1c e 1d).

7 6 7 Figura 2 * Fig. 2a: Imagem RMN em ponderação T1 coronal pré-operatória com amplificação de contraste Fig. 2b: Campo cirúrgico na vista microscópica * Fig. 2c, fig. 2d: O mesmo campo cirúrgico na vista endoscópica (ângulo de visão de 0 ) Fig. 2e: Imagem RMN pós-operatória Imagem RMN pré-operatória de um grande macroadenoma corticotrofo estancado da hipófise (a). Após a excisão microscópica (b), as partes superior (ou seja, supraselar, ver seta) e lateral (ou seja, parede medial do seio cavernoso, ver asterisco) do tumor estão claramente muito pouco expostas. Nos processos endoscópicos (c, d), a exposição cirúrgica de ambos os restos tumorais é melhor, de modo a ser possível uma ressecção segura e completa, tal como se pode ver na imagem RMN pós-operatória (e).

8 Figura 3 Fig. 3a: Imagem RMN em ponderação T1 pré-operatória conforme amplificação do contraste, imagem sagital Fig. 3b: Imagem RMN em ponderação T1 pré-operatória conforme amplificação do contraste, imagem coronal Fig. 3c: Imagem RMN em ponderação T1 pós-operatória conforme amplificação do contraste, imagem sagital Fig. 3d: Imagem RMN em ponderação T1 conforme amplificação do contraste, imagem coronal Paciente de 77 anos que foi operado a um adenoma não funcional da hipófise com 5 cm de tamanho, de acordo com um método puramente endoscópico. Ao utilizar ópticas de 0, 30 e 45, obteve-se a remoção completa - decorrendo um pós-operatório muito benéfico (alta após seis dias e funções endócrinas e oftalmológicas normais três meses após a cirurgia).

9 8 9 Figura 4 Primeiro workshop sobre cirurgia à hipófise da Sociedade Francesa de Neurocirurgia em Abril de 2007, em Lyon. Universidade Claude-Bernard em Lyon, disciplina de Anatomia I (Prof. Dr. P. Mertens)

10 Combinação recomendada seg. CAPPABIANCA/DE DIVITIIS 5 6 bu cl cm cn bl bm bn bo bp bq br bs bt 7 co cp cq cr cs ct cu dl dm dn do dpdq dr ds dt du elem en eo ep eq er es et fo fp eu fl fm fn fq fr fs ft fu gl gm gn go

11 10 11 Visualização endoscópica AA Óptica directa Hr de imagem de grande dimensão de 0, 4 mm Ø, comprimento 18 cm, autoclavável AS Haste de irrigação e aspiração 0, oval, 4,8 x 6,0 mm, comprimento útil 14 cm, para utilizar com a óptica HOPKINS AA BA Óptica linear Hr de imagem de grande dimensão de 30, 4 mm Ø, comprimento 18 cm, autoclavável BS Haste de irrigação e aspiração 30, oval, 4,8 x 6,0 mm, comprimento útil 14 cm, para utilizar com a óptica Hr BA AA Óptica directa Hr de imagem de grande dimensão de 0, 4 mm Ø, comprimento 30 cm, autoclavável ASA Haste de irrigação, Ø exterior 5,0 mm, comprimento útil 24 cm, para utilizar com a óptica Hr AA RKB Sistema de suporte, autoclavável opcional FA Óptica linear Hr de imagem de grande dimensão de 45, 4 mm Ø, comprimento 18 cm, autoclavável (sem fig.) 7230 FS Haste de irrigação e aspiração 45, oval, 4,8 x 6,0 mm, comprimento útil 14 cm, para utilizar com a óptica Hr FA (sem fig.) 7219 AA Óptica directa Hr de 0, 2,7 mm Ø, comprimento 18 cm, autoclavável (sem fig.) CAA Haste de irrigação, Ø exterior 3,8 mm, comprimento útil 15 cm, para utilizar com a óptica Hr 7219 AA (sem fig.) Acesso nasal e transesfenoidal Elevador de aspiração seg. FREER, com sonda de dilatação, comprimento 19 cm Colher de antro, comprimento 19 cm, oval longitudinal, pequena bl Bisturi falciforme, ligeiramente curvado, afiado, comprimento 18 cm bm Punção para antros RHINOFORCE II seg. STAMMBERGER, comprimento útil 10 cm, de corte invertido para cima bn Tesoura nasal RHINOFORCE II, modelo pequeno, recta, comprimento útil 13 cm bo B Pinça nasal afiada RHINOFORCE II seg. MACKAY-GRÜNWALD, de corte seccional, para um corte preciso sem danificar o tecido, extra suave, comprimento útil 13 cm, 45 curvada para cima, tamanho 1,8 mm x 3 mm bp B Pinça nasal afiada RHINOFORCE II seg. MACKAY-GRÜNWALD, de corte seccional, para um corte preciso sem danificar o tecido, extra suave, comprimento útil 13 cm, recta, tamanho 1, 8 mm x 3 mm bq MKB Punção para ossos, 60 com corte para cima, 2 mm, comprimento útil 17 cm br MKC Punção para ossos, 60 com corte para cima, 3 mm, comprimento útil 17 cm bs Punção seg. STAMMBERGER, de corte circular, para esfenóide, etmóide e atresia coanal, 4,5 mm ø, comprimento útil 18 cm bt Punção seg. STAMMBERGER, de corte circular, para esfenóide, etmóide e atresia coanal, 3,5 mm ø, comprimento útil 18 cm bu Pinça pequena seg. STRÜMPEL, com ponta em colher fenestrada oval, comprimento útil 12,5 cm cl A Pinça pequena seg. STRÜMPEL, com ponta em colher fenestrada oval, 45 curvada para cima, comprimento útil 12,5 cm cm N Tubo de aspiração de coagulação para nariz, recto, comprimento 10 cm ED Eléctrodo esférico de coagulação, 2 mm ø, curvatura lateral, comprimento útil 13 cm (sem fig.) cn EF Eléctrodo esférico de coagulação, 4 mm ø, curvatura lateral, comprimento útil 13 cm

12 Região da sela co Pinça com ponta em colher redonda, ø 2,5 mm, recta, comprimento útil 18 cm cp Pinça pequena, com ponta em colher fenestrada oval, 2,5 mm de largura, recta, comprimento útil 18 cm cq Tesoura, suave, recta, comprimento útil 18 cm cr Tesoura, extra suave, curvada para a direita, comprimento útil 18 cm cs Tesoura, extra suave, curvada para a esquerda, comprimento útil 18 cm ct Tesoura, extra suave, curvada para cima, comprimento útil 18 cm cu SAD Tesoura, suave, 45 curvada para cima, haste rotativa a 360, comprimento útil 18 cm dl KK Bisturi seg. de DIVITIIS-CAPPABIANCA, com lâmina extraível, composto por: MA Punho MB Haste exterior MS Micro-lâmina, falciforme dm M Bisturi seg. de DIVITIIS-CAPPABIANCA, com lâmina extraível, composto por: MA Punho MB Haste MC Micro-lâmina, pontiaguda dn DM Dissector, afiado, espátula ligeiramente curvada, recto, tamanho 3 mm, com punho redondo, comprimento 23 cm do DS Gancho segundo CASTELNUOVO, 90º, rombo, comprimento 25 cm, com punho redondo dp DB Dissector, afiado, espátula ligeiramente curvada, angulação de 15º, tamanho 2 mm, com punho redondo, comprimento 25 cm dq H Gancho segundo CASTELNUOVO, 90º, rombo, comprimento 25 cm, com punho redondo dr KB Cureta, em forma de colher, redonda, ligeiramente angulada, tamanho 2 mm, com punho redondo, comprimento 25 cm ds RN Cureta redonda seg. de DIVITIIS-CAPPABIANCA, fio redondo, diâmetro interior 3 mm, ponta com ângulo de 45º, com punho redondo, comprimento 25 cm dt RE Cureta redonda seg. CAPPABIANCA-de DIVITIIS, fio redondo, maleável, diâmetro interior 3 mm, ponta com ângulo de 45º, com punho redondo, comprimento 25 cm du RO Cureta redonda segundo de DIVITIIS-CAPPABIANCA, fio redondo, diâmetro interior 5 mm, ponta com ângulo de 45º, com punho redondo, comprimento 25 cm el RJ Cureta redonda seg. CAPPABIANCA-de DIVITIIS, fio redondo, maleável, diâmetro interior 5 mm, ponta com ângulo de 45º, com punho redondo, comprimento 25 cm em RI Cureta redonda segundo de DIVITIIS-CAPPABIANCA, fio redondo, diâmetro interior 3 mm, ponta com ângulo de 90º, com punho redondo, comprimento 25 cm en RG Idem, diâmetro interior 5 mm eo RB Cureta redonda segundo de DIVITIIS-CAPPABIANCA, fio redondo, diâmetro interior 3 mm, extremidade da haste curvada lateralmente, com punho redondo, comprimento 25 cm ep RA Idem, diâmetro interior 5 mm eq RV Cureta redonda segundo CAPPABIANCA-de DIVITIIS, fio redondo, diâmetro interior 3 mm, extremidade da haste curvada lateralmente 90º, com punho redondo, comprimento 25 cm er RD Idem, diâmetro interior 5 mm es RW Idem, diâmetro interior 7 mm et RF Cureta redonda seg. de DIVITIIS-CAPPABIANCA, fio redondo comprido vertical, curvatura longa, diâmetro interior 5 mm, com punho redondo, comprimento 25 cm eu RSB Cureta de aspiração seg. de DIVITIIS-CAPPABIANCA, com fio redondo, diâmetro interior 5 mm, ponta com ângulo de 45º, LUER, comprimento 25 cm fl RSC Idem, diâmetro interior 7 mm fm RT Cureta de aspiração de cesto seg. CAPPABIANCA-de DIVITIIS, fio redondo, tamanho 5 mm, tubuladura de mangueira rotativa, LUER, comprimento 25 cm

13 12 13 fn RU Idem, tamanho 6,5 mm fo BDL Pinça bipolar Take-apart, largura 1 mm, com pontas finas, ângulo distal de 45, fecha na vertical, diâmetro exterior 3,4 mm, comprimento útil 20 cm, composto por: HM Punho AS Haste exterior BS Haste interior FGL Inserto de pinça fp BDM Pinça bipolar Take-apart, largura 1 mm, com pontas finas, ângulo distal de 45, fecha na vertical, diâmetro exterior 3,4 mm, comprimento útil 20 cm, composto por: HM Punho AS Haste exterior BS Haste interior FGM Inserto de pinça fq Tubo de aspiração seg. FRANK-PASQUINI, flectido, diâmetro 2,4 mm, ponta curvada para cima, extremidade esférica, com chapa para pegar e orifício interruptor, LUER, comprimento útil 13 cm fr Idem, diâmetro 3 mm fs Tubo de aspiração seg. FERGUSON, com orifício interruptor e sonda de dilatação, LUER, comprimento útil 15 cm, 10 Charr. ft Idem, 12 Charr. fu Idem, 15 Charr. gl B Tubo de aspiração, maleável, com orifício interruptor e sonda de dilatação, LUER, comprimento útil 15 cm, 4 Charr. gm B Idem, 6 Charr. gn B Idem, 8 Charr. go B Idem, 10 Charr UNIDRIVE NEURO (não ilustrado) Recipientes de esterilização recomendados: Ópticas: B (2 ) Instrumentos: AK Braço de suporte: J

14 Indicações relativas aos instrumentos Visualização Ópticas O acesso transnasal transesfenoidal endoscópico é realizado com endoscópios rígidos sem canal de trabalho. A intervenção é realizada, em grande parte, com um endoscópio de 18 cm de comprimento com uma óptica de 0. As ópticas anguladas são necessárias apenas em determinadas condições. O endoscópio com 30 cm de comprimento é utilizado juntamente com o braço de suporte, caso o cirurgião prefira trabalhar com uma imagem fixa no ecrã. O endoscópio com 2,7 mm de diâmetro é também adequado para crianças ou no caso de uma cavidade nasal estreita AA 7230 AS AA Óptica directa Hr de imagem de grande dimensão de 0, 4 mm ø, comprimento 18 cm, autoclavável, com condutor luminoso de fibra de vidro integrado, código de cor: verde 7230 AS Haste de irrigação e aspiração 0, oval, 4,8 x 6,0 mm, comprimento útil 14 cm, para utilizar com a óptica hr AA BA Óptica linear Hr de imagem de grande dimensão de 30, 4 mm ø, comprimento 18 cm, autoclavável, com condutor luminoso de fibra de vidro integrado, Código de cor: vermelho 7230 BS Haste de irrigação e aspiração 30, oval, 4,8 x 6,0 mm, comprimento útil 14 cm, para utilizar com a óptica Hr BA AA Óptica directa Hr de imagem de grande dimensão 0, 4 mm ø, comprimento 30 cm, autoclavável, com condutor luminoso de fibra de vidro integrado, código de cor: verde ASA Haste de irrigação, ø exterior 5,0 mm, comprimento útil 24 cm, para utilizar com a óptica Hr AA opcional FA Óptica linear de imagem de grande dimensão Hr 45, 4 mm Ø, comprimento 18 cm, autoclavável, com condutor luminoso de fibra de vidro incorporado, código de cor: preto 7230 FS Haste de irrigação e aspiração 45, oval, 4,8 x 6,0 mm, comprimento útil 14 cm, para utilizar com a óptica Hr FA 7219 AA Óptica directa Hr de 0, 2,7 mm ø, comprimento 18 cm, autoclavável, com condutor luminoso de fibra de vidro integrado, código de cor: verde CAA Haste de irrigação, ø exterior 3,8 mm, comprimento útil 15 cm, para utilizar com a óptica Hr 7219 AA

15 14 15 Indicações relativas aos instrumentos Fase nasal e esfenoidal Instrumentos nasais Elevador de aspiração seg. FREER, com sonda de dilatação, comprimento 19 cm Colher de antro, comprimento 19 cm, oval longitudinal, pequena Punção para antros RHINOFORCE II seg. STAMMBERGER, comprimento útil 10 cm, de corte invertido para cima Tesoura nasal RHINOFORCE II, modelo pequeno, recta, comprimento útil 13 cm B Pinça nasal afiada RHINOFORCE II seg. MACKAY-GRÜNWALD, de corte seccional, para um corte preciso sem danificar o tecido, extra suave, comprimento útil 13 cm, 45 curvada para cima, tamanho 1, 8 mm x 3 mm B Pinça nasal afiada RHINOFORCE II seg. MACKAY-GRÜNWALD, de corte seccional, para um corte preciso sem danificar o tecido, extra suave, comprimento útil 13 cm, recta, tamanho 1, 8 mm x 3 mm

16 Indicações relativas aos instrumentos Fase nasal e esfenoidal MKB Punção para ossos, 60 com corte para cima para a frente, tamanho 2 mm comprimento útil 17 cm MKC Punção para ossos, 60 com corte para cima para a frente, tamanho 3 mm, comprimento útil 17 cm Punção seg. STAMMBERGER, de corte circular, para esfenóide, etmóide e atresia coanal, 4,5 mm ø, comprimento útil 18 cm Punção seg. STAMMBERGER, de corte circular, para esfenóide, etmóide e atresia coanal, 3,5 mm ø, comprimento útil 18 cm Pinça pequena seg. STRÜMPEL, com ponta em colher fenestrada oval, comprimento útil 12,5 cm A Pinça pequena seg. STRÜMPEL, com ponta em colher fenestrada oval, 45 curvada para cima, comprimento útil 12,5 cm

17 16 17 Indicações relativas aos instrumentos Fase nasal e esfenoidal Instrumentos mono e bipolares para a hemostase Os instrumentos monopolares são recomendados para a coagulação da mucosa nasal. As pinças bipolares (ver página 15) devem ser utilizadas para a coagulação de hemorragias arteriais (por ex. em ramificações da artéria esfenopalatina, da dura mater ou do seio intercavernoso) N Tubo de aspiração de coagulação para o nariz, recto, comprimento 10 cm ED Eléctrodo esférico de coagulação, 2 mm ø, curvatura lateral, comprimento útil 13 cm EF Eléctrodo esférico de coagulação, 4 mm ø, curvatura lateral, comprimento útil 13 cm

18 Indicações relativas aos instrumentos Fase selar Bisturis Bisturi falciforme, ligeiramente curvado, afiado, comprimento 18 cm MP Bisturi redondo, vertical, 3,5 2,5 mm, comprimento 25 cm, com punho redondo M Bisturi seg. de DIVITIIS-CAPPABIANCA, com lâmina extraível, composto por: MA Punho MB Haste MC Micro-lâmina, pontiaguda KK Bisturi seg. de DIVITIIS-CAPPABIANCA, com lâmina extraível, composto por: MA Punho MB Haste exterior MS Micro-lâmina, falciforme Curetas de diferentes diâmetros para a remoção segura e eficaz de adenomas da hipófise Diâm. int. 3 mm Recomendado para micro-adenomas RN Diâm. int. 5 mm Recomendado para macro-adenomas RO Diâm. int. 7 mm Recomendado para macro-adenomas RI RG RB RA RV RD RW RF

19 18 19 Indicações relativas aos instrumentos Fase selar Curetas flexíveis RE Cureta redonda seg. CAPPABIANCA-de DIVITIIS, fio redondo, maleável, diâmetro interior 3 mm, ponta com ângulo de 45º, com punho redondo, comprimento 25 cm RJ Idem, diâmetro interior 5 mm Curetas com função dupla RSB Cureta de aspiração seg. de DIVITIIS- CAPPABIANCA, com fio redondo, diâmetro interior 5 mm, ponta com ângulo de 45º, LUER, comprimento 25 cm RSC Idem, diâmetro interior 7 mm RT Cureta de aspiração de cesto seg. CAPPABIANCA-de DIVITIIS, fio redondo, tamanho 5 mm, tubuladura de mangueira rotativa, LUER, comprimento 25 cm RU Cureta de aspiração de cesto seg. CAPPABIANCA-de DIVITIIS, fio redondo, tamanho 6,5 mm, tubuladura de mangueira rotativa, LUER, comprimento 25 cm Curetas com ponta especial KB Cureta, em forma de colher, redonda, ligeiramente angulada, tamanho 2 mm, com punho redondo, comprimento 25 cm

20 Indicações relativas aos instrumentos Fase selar Dissectores para a fase selar da intervenção DB Dissector, afiado, espátula redonda, ponta com angulação de 45º, tamanho 3 mm, com punho redondo, comprimento 25 cm DM Dissector, afiado, espátula ligeiramente curvada, recto, tamanho 3 mm, com punho redondo, comprimento 25 cm DS Dissector, afiado, espátula ligeiramente curvada, angulação de 15º, tamanho 2 mm, com punho redondo, comprimento 25 cm Tesouras para a incisão da dura e preparação intradural SAD Tesoura, suave, recta, comprimento útil 18 cm Tesoura, extra suave, curvada para a direita, comprimento útil 18 cm Tesoura, extra suave, curvada para a esquerda, comprimento útil 18 cm Tesoura, extra suave, curvada para cima, comprimento útil 18 cm SAD Tesoura, suave, 45 curvada para cima, haste rotativa a 360, comprimento útil 18 cm

21 20 21 Indicações relativas aos instrumentos Fase selar Pinças Pinça com ponta em colher redonda, ø 2,5 mm, recta, comprimento útil 18 cm Pinça pequena, com ponta em colher fenestrada oval, 2,5 mm de largura, recta, comprimento útil 18 cm Instrumentos bipolares para a hemostase As pinças bipolares devem ser utilizadas para a coagulação de hemorragias arteriais (por ex. em ramificações da artéria esfenopalatina, da dura mater ou do seio intercavernoso) BDL Pinça bipolar Take-apart, largura 1 mm, com pontas finas, ângulo distal de 45, fecha na vertical, diâm. exterior 3,4 mm, comprimento útil 20 cm, composto por: HM Punho AS Haste exterior BS Haste interior FGL Adaptador de pinça BDM Pinça bipolar Take-apart, largura 1 mm, com pontas finas, ângulo distal de 45, fecha na horizontal, diâm. exterior 3,4 mm, comprimento útil 20 cm, composto por: HM Punho AS Haste exterior BS Haste interior FGM Adaptador de pinça

22 Indicações relativas aos instrumentos Fase selar Tubos de aspiração Tubo de aspiração seg. FERGUSON Tubo de aspiração seg. FERGUSON, com orifício interruptor e sonda de dilatação, LUER, comprimento útil 15 cm, 10 Charr Tubo de aspiração seg. FERGUSON, com orifício interruptor e sonda de dilatação, LUER, comprimento útil 15 cm, 12 Charr Tubo de aspiração seg. FRANK-PASQUINI, flectido, diâmetro 2,4 mm, ponta curvada para cima, extremidade esférica, com chapa para pegar e orifício interruptor, LUER, comprimento útil 13 cm Idem, diâmetro de 3 mm B Tubo de aspiração, maleável, com orifício interruptor e sonda de dilatação, LUER, comprimento útil 15 cm, 4 Charr B Idem, 6 Charr B Idem, 8 Charr B Idem, 10 Charr.

23 22 23 Sistema CLEARVISION II para a lavagem intra-operatória do endoscópio Conjunto CLEARVISION II, sistema de lavagem de lentes para endoscópios, tensão de serviço: VAC, 50/60 Hz composto por: Clearvision II 400 A Cabo de ligação à rede Pedal simples Conjunto de mangueiras de silicone, esterilizáveis Haste de irrigação Óptica h compatível Detalhe Nº artigo Diâm.ext. Compr. útil Nº artigo Ângulo visual Diâm.ext. Compr. útil 7230 AS 7230 BS 7230 CS 7230 FS 4,8 x 6 mm 14 cm AA 0 4 mm 4,8 x 6 mm 14 cm BA 30 4 mm 4,8 x 6 mm 14 cm CA 70 4 mm 4,8 x 6 mm 14 cm FA 45 4 mm 18 cm 18 cm 18 cm 18 cm

24 UNIDRIVE NEURO KARL STORZ UNIDRIVE NEURO composto por: UNIDRIVE NEURO com SCB 400 A Cabo de ligação à rede Barra irrigadora Interruptor de dois pedais Conjunto de tubos flexíveis de silicone Conjunto de clips Cabo de ligação SCB Conjunto de mangueiras para uma única utilização, asséptico, 3 unidades Peça manual para broca INTRA, com ângulo, forma extra comprida, 18 cm, para utilização com brocas de haste lisa, comprimento 12,5 cm, transmissão 1:1 ( rpm) L Broca standard, com haste lisa, inoxidável, comprimento 12,5 cm, tamanhos , conjunto de 11 unidades L Broca de diamante com haste lisa, inoxidável, comprimento 12,5 cm, tamanhos , conjunto de 11 unidades GL Broca rápida de diamante com haste lisa, inoxidável, com revestimento de diamante de grão grosso para uma furação e rectificação precisas sem ter de exercer força e formação mínima de calor, comprimento 12,5 cm, tamanhos , conjunto de 9 unidades, código de cor: dourado

25 24 Fonte de luz fria XENON 300 SCB Fonte de luz fria XENON 300 da KARL STORZ, com SCB KARL STORZ integrado, bomba de desembaciamento incorporada, uma lâmpada de xénon de 300 Watt e uma tomada de cabo de luz da KARL STORZ Tensão de serviço: / VAC, 50/60 Hz composto por: XENON A Cabo de ligação à rede 610 AFT Conjunto de tubos de silicone, comprimento 250 cm Cabo de ligação SCB, comprimento 100 cm Módulo de lâmpada sobresselente XENON, 300 Watt, 15 Volt Lâmpada sobresselente XENON, uma peça, 300 Watt, 15 Volt

26 IMAGE 1 HD Unidade de controlo da câmara HD A maior resolução possível e uma conversão precisa da relação de aspecto 16:9 garantem um verdadeiro FULL HD Os sistemas de câmara endoscópicos têm de, consequentemente, estar equipados com um chip CCD que suporte tanto o formato de entrada 16:9, como também garanta uma resolução na formação de imagem de pixeis. As vantagens do FULL HD (high definition) para a utilização na medicina: A resolução de entrada 6 vezes maior das câmaras fornece mais detalhes e nitidez O formato 16:9 na formação de imagem amplia o campo de observação e apoia a ergonomia da visão. O brilho da cor permite fazer avaliações adequadas das patologias A perspectiva lateral ao puxar o endoscópio para trás encontra-se ampliada em 32% - com o mesmo tamanho de um sistema standard. Neste caso, são recuperadas as possíveis perdas de informação verticais e a lente é mantida limpa xx Unidade de controlo da câmara HD IMAGE 1 HUB (CCU) com módulo SDI para a operação com cabeças de câmara de 1 e 3 chips IMAGE 1 HD e standard, resolução máx x 1080 pixeis, com SCB KARL STORZ integrado e módulo de processador de imagem digital integrado, sistema cromático PAL/NTSC, tensão de serviço VAC, 50/60 Hz composto por: Unidade de controlo da câmara HD IMAGE 1 HUB SCB 400 A Cabo de ligação à rede 3 x 536 MK Cabo de vídeo BNC/BNC, comprimento 180 cm 547 S Cabo de ligação S-Video (Y/C), comprimento 180 cm Cabo de ligação RGBS especial 2x Cabo de ligação, para a activação de aparelhos periféricos, comprimento 180 cm Cabo de ligação DVI-D, comprimento 300 cm Cabo de ligação SCB, comprimento 100 cm Teclado, com conjunto de caracteres alemães Dados técnicos: Relação sinal/ruído AGC Saída de vídeo Entrada IMAGE 1 HUB Sistemas de câmara de três chips 60 db Comandado por microprocessador - Sinal FBAS na tomada BNC Teclado para gerador de - S-Video em tomada DIN Mini de 4 pólos (2x) títulos, tomada DIN de - Sinal RGB em tomada D-Sub 5 pólos - Sinal SDI em tomada BNC (só IMAGE 1 HUB com módulo SDI HD) (2x) - Sinal HD em tomada DVI-D (2x) Saída/Entrada de comando - SCB KARL STORZ em tomada DIN mini de 6 pinos (2x) - Tomada estéreo de 3,5 mm (ACC 1, ACC 2), - Tomada de ligação em série em RJ-1 - Porta USB (apenas IMAGE 1 HUB HD com ICM (2x) Dimensões L x A x P (mm) Peso (kg) Tensão de serviço Modelo 305 x 89 x 335 2, VAC, 50/60 Hz corresponde a IEC 601-1, , CSA 22.2 Nº. 601, UL e CE seg. MDD, classe de protecção 1/CF SDI Serial Digital Interface: optimizado para a representação médica em ecrãs planos, routing com OR1 e gravação digital com AIDA-DVD-M ICM: ligação USB para gravação de imagens fixas e sequências de vídeo num dispositivo de armazenamento de dados USB ou para ligar uma impressora USB compatível para imprimir directamente as imagens fixas

27 26 27 IMAGE 1 HD Cabeça de câmara HD Hz IMAGE 1 H3-Z, 60 Hz Cabeça de câmara HD de três chips Resolução máx x 1080 pixeis, scan progressivo, imersível, esterilizável com gás e plasma, com objectiva Parfocal Zoom integrada, distância focal f = mm (2x), 2 teclas da cabeça da câmara livremente programáveis, para utilização com sistema cromático PAL/NTSC Dados técnicos: Sensor de imagem Pontos de imagem Sinal de saída H x V Dimensões Peso Sensibilidade mín. Objectiva Mecanismo de preensão Cabo Comprimento do cabo 3x chips CCD 1 /3" 1920 x 1080 Ø mm, comprimento 114 mm 246 g F 1,4/1,17 Lux Objectiva zoom Parfocal integrada, f = mm Imagem ocular standard bem ligado 300 cm Monitor HD de ecrã plano KARL STORZ Sistemas cromáticos PAL/NTSC Versão Art. Nº Diagonal do ecrã Resolução máx Sinal Composite à entrada BNC S-Video à entrada DIN mini de 4 pinos RGBS a 5x entrada BNC Entrada de vídeo VGA à entrada HD- D-Sub de 15 pinos SDI à entrada BNC HD-SDI à entrada BNC DVI à entrada DVI-D Versão de parede com suporte VESA NB 9526 NB 24" 26" 9524 N 24" Desktop com base 9526 N 26" Incluindo os seguintes acessórios: 400 A Cabo de ligação à rede 9523 PS Fonte de alimentação 24 VDC externa 9419 NSF Base

28 Gestão de dados e documentação KARL STORZ AIDA compact NEO (HD/SD) O AIDA compact NEO da KARL STORZ reúne todas as funções necessárias para uma documentação unitária e exacta das intervenções endoscópicas e abertas num sistema. AIDA compact NEO: Comando por voz Registo de dados Imagens fixas, sequências de vídeo e comentários falados podem ser gravados facilmente durante um exame ou uma intervenção. As gravações podem ser efectuadas através do ecrã, do comando por voz, do comando de pé ou através da tecla na cabeça da câmara. Todas as gravações de imagens são apresentadas no lado direito como pré-visualização em miniatura, de modo a que a criação de imagens fixas possa ser verificada. Os dados dos pacientes podem ser introduzidos por um teclado de ecrã táctil ou por um teclado normal. AIDA compact NEO: Ecrã de processamento AIDA compact NEO: Relatório standard gerado automaticamente Processamento posterior flexível e backup de dados No ecrã de processamento é possível visualizar, processar ou apagar novamente as gravações de imagens ou sequências de vídeo antes de serem arquivados definitivamente. Backup de dados fiável Gravação digital de todas as imagens fixas, sequências de vídeo e ficheiros de áudio em DVD, CD-ROM, memória USB, disco rígido externo/ interno ou possibilidade de gravação na rede do hospital por DICOM/HL7 Backup garantido através de memória intermédia, caso não seja possível garantir a segurança temporariamente Material de imagens, vídeo e áudio elaborado, permanentemente disponível para efeitos de documentação cirúrgica e para efeitos de pesquisa e ensino Arquivo eficiente dos dados Após a conclusão do tratamento, o KARL STORZ AIDA compact HD/SD protege automaticamente todos os dados criados e seleccionados em DVD, CD-ROM, memória USB, disco rígido externo, disco rígido interno e/ou na respectiva rede do servidor FTP. Além disso, através do kit de interface AIDA communication HL7/DICOM, existe a possibilidade de gravar os dados directamente no servidor PACS ou no servidor KIS. Os dados que não tiverem sido gravados com êxito ficam numa memória intermédia especial até ficarem definitivamente em segurança. Quando necessário, o utilizador pode atribuir aos dados com um título de relatório de duas linhas e um logótipo. AIDA compact NEO: Arquivo eficiente Multi-sessão e multipaciente É garantido um arquivo eficiente dos dados através da possibilidade de gravar vários tratamentos num DVD, CD-ROM ou memória USB.

29 28 29 Características e vantagens especiais Gravação digital de imagens fixas com uma resolução de 1920 x 1080 pixeis, sequências de vídeo em 720p e ficheiros de áudio com AIDA compact NEO HD Pacote opcional de interfaces DICOM/HL7 Operação ergonómica asséptica via ecrã táctil, comando por voz, teclas da cabeça de câmara e/ou interruptor de pé Detecção automática do sistema de câmara conectado na entrada HD-SDI/SD-SDI Arquivo eficiente em DVD, CD-ROM ou memória USB, multi-sessão e multipaciente Gravação na rede Elaboração automática de relatórios standard Admissão de computadores e monitores para utilização na área cirúrgica segundo a norma EN Compatível com o bus de comunicação (SCB) KARL STORZ e com o KARL STORZ OR1 AV NEO O KARL STORZ AIDA compact NEO HD/SD é uma alternativa digital interessante a vídeo-impressoras, videogravadores e dictafones KARL STORZ AIDA compact NEO SD Communication, sistema de documentação para o armazenamento digital de imagens fixas, sequências de vídeo e ficheiros de áudio, tensão de serviço 115/230 VAC, 50/60 Hz KARL STORZ AIDA compact NEO HD Communication, sistema de documentação para o armazenamento digital de imagens fixas, sequências de vídeo e ficheiros de áudio, tensão de serviço 115/230 VAC, 50/60 Hz KARL STORZ AIDA compact NEO SD, sistema de documentação para o armazenamento digital de imagens fixas, sequências de vídeo e ficheiros de áudio, tensão de serviço 115/230 VAC, 50/60 Hz KARL STORZ AIDA compact NEO HD, sistema de documentação para o armazenamento digital de imagens fixas, sequências de vídeo e ficheiros de áudio, tensão de serviço 115/230 VAC, 50/60 Hz Sistemas de vídeo Entradas de sinal Formatos de imagem - PAL - NTSC - S-Video (Y/C) - Composite - RGBS - SDI - HD-SDI - DVI - JPG - BMP Formatos de vídeo Formatos de áudio Suportes de memória - MPEG2 - WAV - DVD+R - DVD+RW - DVD-R - DVD-RW - CD-R - CD-RW - Memória USB

30 EndoWorld KARL STORZ GmbH & Co. KG Mittelstraße 8, Tuttlingen, Alemanha Postfach 230, Tuttlingen, Alemanha Telefon: /708-0 Telefax: / EW NEURO 16-PT/

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