Multi-Retractor de SCHÖLLHORN

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1 EndoWorld CARDIO-VAS 3-2-PT/ Multi-Retractor de SCHÖLLHORN o sistema modular de retractores para a cirurgia cardíaca moderna

2 Multi-Retractor de SCHÖLLHORN o sistema modular de retractores para a cirurgia cardíaca moderna Nos últimos anos, a cirurgia cardíaca tem vindo a desenvolver-se de forma espantosa. Hoje é possível praticar determinadas técnicas que ainda há bem poucos anos seriam absolutamente inconcebíveis. Quem é que teria acreditado que seria possível realizar uma revascularização coronária no coração palpitante sem ter de utilizar uma máquina coração-pulmão artificial? Entretanto, já existem técnicas estabelecidas que, por meio dos respectivos estabilizadores, conseguem imobilizar localmente o coração palpitante para realizar uma sutura anastomótica, o que faculta uma revascularização coronária sem necessidade de utilizar uma máquina coração-pulmão artificial. Isto é particularmente vantajoso para indicações especiais, por exemplo, para reduzir o elevado risco neurológico existente ao tratar de uma aorta com alterações arterioscleróticas utilizando a máquina coração-pulmão artificial. Outra indicação seria a melhoria estética dos resultados através de um acesso lateral com uma toracotomia anterolateral para o tratamento da parede anterolateral. Mas este método também permite solucionar situações específicas. Se, por exemplo, após uma intervenção anterior com bypasses intactos para a parede anterior for necessária uma revascularização da parede posterior, também se pode realizar uma revascularização isolada da parede posterior através de uma toracotomia lateral no coração palpitante, sem ter de desprender o coração totalmente das suas aderências, o que poria em perigo os bypasses intactos. Estas técnicas são genericamente designadas por OPCAB, o que é a abreviatura de off pump coronary artery bypass. É, portanto, uma designação genérica para todas as intervenções cirúrgicas durante as quais se realiza a revascularização de artérias coronais sem utilizar a máquina coração-pulmão artificial. A designação específica MIDCAB, isto é, minimal invasive direct coronary artery bypass define a técnica que permite obter melhores resultados em termos estéticos devido a incisões o mais curtas possível com um acesso anterolateral, tal como anteriormente descrito. Esta técnica provou ser uma opção para o tratamento da parede anterolateral, por exemplo, em situações de maior risco para a utilização de uma técnica interventiva no sentido de uma ACTP (angioplastia coronária transluminal percutânea). Para pode realizar todas estas técnicas, são necessários novos sistemas de retracção, pois com os retractores convencionais seria inimaginável realizar tais intervenções. Os retractores comercializados até à data são, regra geral, muito complicados e, por motivos de política comercial, apenas podem ser utilizados uma única vez na fase inicial destas técnicas, visto que não é possível limpá-los nem esterilizá-los. Desta forma, estas técnicas não representavam, no passado, uma redução de custos, pelo contrário, eram processos mais dispendiosos. Outra tendência fundamental na cirurgia coronária de bypasses moderna é a utilização de artérias como material de bypass. Para além da artéria mamária interna esquerda, que já tem vindo a ser utilizada há muitos anos, agora também passa a ser possível utilizar adicionalmente a artéria mamária interna direita. Para que a RIMA (right internal mammaria artery) possa ser preparada com a mesma qualidade que a LIMA (left internal mammaria artery), seria propício poder utilizar um sistema de retracção exactamente simétrico

3 2 3 para a preparação da RIMA em comparação à preparação da LIMA. Embora seja possível realizar a preparação da RIMA com um sistema de retracção concebido para a preparação da LIMA, esse processo geralmente envolve soluções intermediárias insuficientes. Mesmo assim, o desenvolvimento em direcção à revascularização rotineira, em grande parte ou totalmente arterial só pode ser designado como muito lento. Até à data, ainda não tinha aparecido no mercado um retractor concebido especialmente para a preparação da IMA esquerda. Como já anteriormente referido, na cirurgia dos nossos dias, o resultado estético tem vindo a ter cada vez mais importância e com razão. Por exemplo, o sistema de retracção deve poder adaptar-se ao comprimento de corte necessário para a intervenção planeada e não ao contrário, pois que só assim é possível aplicar um sistema de retracção também para incisões percutâneas pequenas, tal como por ex., na mini-esternotomia, durante a qual apenas é distraída metade do comprimento do esterno. Além disso, também se deverá poder exigir de um sistema de retracção que a distracção seja atraumática e suave, para evitar lesões nos ossos ou no tecido mole. Esta exigência também só poderá ser satisfeita se o sistema de retracção se deixar adaptar às situações existentes. Para completar um sistema de retracção uniforme, concebemos também algo especial para a exposição da válvula mitral. A aurícula é mantida sobre o gancho mitral por meio do ângulo de inclinação deste, facto que, após o ajuste correspondente, permite uma visão optimizada de toda a válvula mitral. Para fazer jus a exigências tão diversificadas, também são necessários muitos sistemas de retracção diferentes. Para evitar que a diversidade se torne demasiado grande, tentámos desenvolver um conceito que permita realizar todas estas tarefas com um sistema de retracção universal. O seu tipo de construção modular permite aplicar os elementos necessários no sistema de retracção para que se adapte às necessidades individuais do respectivo campo operatório. Para além disso, este sistema de retracção também faculta a realização de todas as técnicas cirúrgicas modernas acima descritas em condições ideais. Os componentes individuais podem, assim, ser combinados com os tipos de retractores descritos nas páginas que se seguem. Dr. J. Schöllhorn, Clínica Cirúrgica Unversitária, Unidade de Cirurgia Cardiovascular, Freiburg, Alemanha

4 1. Retractor standard Bastidor de retracção Enfiam-se no bastidor do retractor elementos livremente deslocáveis cuja posição pode ser ajustada continuamente e cuja fixação resulta da utilização do retractor em combinação com a superfície de contacto do elemento de retracção com o tecido que se pretende retrair. Graças à deslocação do ponto de rotação e do eixo de deslocação de um suporte de elementos de retracção, a altura de construção diminui bastante e o bastidor do retractor deslocou-se um pouco para o lado, em benefício do utilizador. Posicionando os elementos de retracção no ponto ideal no bastidor do retractor, este fica em segundo plano, facultando assim um acesso ideal, sem obstrução, isto é, totalmente livre, ao campo operatório. Esta possibilidade de posicionamento livre e contínua dos elementos de retracção também permite distrair o esterno principalmente na metade caudal, de forma que a metade cranial é submetida a uma distracção menos intensa, para poupar o plexo braquial. Para poder adaptar o sistema tanto a pacientes magros como a pacientes adiposos, não só foram fabricadas elementos de retracção na altura standard de 4 cm, como também com alturas de 3 cm e 5 cm. A largura dos elementos é sempre de 4 cm. Desta forma, este retractor básico tanto pode ser utilizado perfeitamente adaptado à esternotomia como também à toracotomia, sob todas as condições necessárias. Chave de retractor Válvula móvel B Retractor standard, composto por: BR 1 Bastidor de retracção, solto, incl. uma chave de retractor BS BS 1 Chave de retractor, solta, (sobresselente) VK 4 Elementos móveis, altura 30 mm, livremente ajustáveis VM 4 Idem, altura 40 mm VL 4 Idem, altura 50 mm

5 Retractor IMA A grande vantagem do retractor IMA é a possibilidade de compor o sistema de retracção simetricamente, o que permite a preparação da artéria mamária interna direita com as mesmas boas possibilidades de ajuste das da artéria mamária interna esquerda. Tecnicamente, isto foi realizado criando a possibilidade de aplicar a chave do retractor de ambos os lados do bastidor do retractor e de enfiar adicionalmente os respectivos elementos de retracção de forma simétrica. Já o tipo de construção do mecanismo de suspensão da placa elevatória do retractor IMA, em combinação com a placa de apoio do lado oposto, permitem uma óptima exposição do campo operatório requerido. Se for necessária uma maior elevação, também ela pode ainda ser optimizada com um parafuso de ajuste montado especificamente para esse fim. Tal como no caso dos elementos de retracção, na placa elevatória também é a respectiva estrutura da sua superfície que assegura uma fixação estável dos elementos, estando o sistema de retracção montado. Parafuso de ajuste Estribo de suporte IMA Placa elevatória IMA Configuração LIMA Placa de apoio IMA Configuração RIMA D Ampliação IMA, composto por: DE 1 Placa elevatória IMA, solta DH 1 Estribo de suporte IMA para placa elevatória DE DG 1 Parafuso de ajuste DA 1 Placa de apoio IMA, solta

6 3. Retractor de válvula mitral Foram desenvolvidos ganchos, cuja superfície de gancho pode ser curvada com a chave do retractor; além disso, o comprimento da superfície de apoio do gancho foi fabricado com 4 e 5 cm de comprimento. Deste modo, também aqui foi posta em prática a ideia básica do sistema de retracção de poder adaptar o retractor às condições existentes. Estes ganchos auriculares podem então ser suspensos num suporte montado para esse fim, em conformidade com a direcção de tracção desejada e podem ser livremente regulados em altura na sua fixação. O dispositivo de suspensão pode ser inclinado de modo contínuo com um parafuso de ajuste, regulando, assim, o ângulo de inclinação da válvula mitral exposta. Retractor de válvula mitral Dispositivo de suspensão K Ampliação válvula mitral, composto por: KT 1 Dispositivo de susp. p/ retractores de válvula mitral KD 2 Retractor de válvula mitral, comprimento de gancho 40 mm KE 2 Idem, comprimento de gancho 50 mm

7 Estabilizador OPCAB O estabilizador pode ser fixado em qualquer ponto do sistema de armação do retractor para poder estabilizar a região desejada do coração para fins de uma anastomose coronária. Para poder manter o coração em posição luxada desenvolvemos um suporte para o coração, que pode ser livre- mente ajustado em sua posição e também adaptado ao tamanho do coração por meio da curvatura dos braços de suporte. Este suporte apoia a função do braço do estabilizador. Desta forma, não só se torna possível estabilizar a parede anterolateral como também a parede posterior. Braço de estabilizador OPCAB Suporte para coração SD 1 Braço de estabilizador OPCAB H 1 Suporte para coração

8 5. Retractor MIDCAB Para o acesso lateral para fins de uma operação coronária de bypass com a artéria mamária interna também se necessita de um sistema especial de retractor para a preparação desta artéria. Para esta intervenção foi desenvolvido um retractor especial que pode ser enfiado na armação do retractor, tal como os outros elementos, o que permite satisfazer as exigências muito especiais desta intervenção com o mesmo sistema de retractor. Para a anastomose que se segue, pode utilizar-se o mesmo sistema de estabilizador como já foi descrito no caso da técnica OPCAB. Armação do elevador MIDCAB Placa elevatória MIDCAB Contra-elemento MIDCAB Suporte de armação de elevador MIDCAB M Ampliação MIDCAB, composto por: MG 1 Suporte de armação de elevador MIDCAB MR 1 Armação de elevador MIDCAB para placa elevatória MP 1 Placa elevatória MIDCAB MM 1 Contra-elemento MIDCAB, altura 30 mm ML 1 Idem, altura 40 mm

9 Suporte luminoso de fibra de vidro Especialmente para a preparação da artéria mamária interna através de um acesso anterolateral, é indispensável assegurar uma iluminação devida do campo operatório, o que, em função do acesso pequeno para a intervenção, apenas pode ser realizado com uma lâmpada frontal ou com uma fonte de luz no campo operatório. Para este fim foi desenvolvida uma barra de luz de fibras ópticas que é ligada a uma fonte de luz adequada. Este portador de luz pode ser inserido directamente no campo operatório, o que assegura a iluminação perfeita das condições operatórias. Esta iluminação adicional pode ser utilizada em qualquer posição, podendo optimizar também as condições de iluminação em outras situações LS Ampliação barra de luz de fibras ópticas, composto por: LB 1 Dispositivo de suspensão, solto L 1 Barra de luz de fibras ópticas para iluminação do campo operatório, flexível Acessórios recomendados: Fonte de luz fria KARL STORZ XENON 300, com SCB KARL STORZ integrado, bomba de desembaçamento integrada, uma lâmpada Xenon de 300 watts e uma tomada de cabo de luz KARL STORZ, tensão de operação: / VCA, 50/60 Hz, composto de: XENON A Cabo de rede 610 AFT Conjunto de mangueiras de silicone, compr. 250 cm Cabo de conexão SCB, compr. 100 cm

10 7. Armação de ampliação Em determinados casos, por exemplo, para estabilizar a parede anterolateral, é vantajoso poder aplicar o estabilizador no local da operação a partir da posição caudal. Para o efeito foi desenvolvida uma armação de ampliação, que pode ser colocada na armação do retractor e, fixada através de 2 ligações aparafusadas, proporciona como ampliação de armação mais possibilidades numa técnica de intervenção criativa. Armação de ampliação W Armação de ampliação Reutilização dos sistemas de retracção Todos os componentes do multi-retractor desenvolvido podem ser completamente esterilizados em autoclave a 134 ºC sendo, assim, reutilizáveis sem restrições. Resumo: Devido a sua utilidade diversificada, o chamado multi-retractor permite, com base no actual estado de conhecimentos de técnicas de cirurgia, todas as intervenções no âmbito da cirurgia cardía ca moderna. Trata-se de um sistema universal de retracção que foi concebido para poder ser utilizado da forma o mais atraumática possível e adaptar-se mais indivualmente ao campo operatório. Resumindo, o multiretractor é um instrumento que, sendo usado na perfeição, fica em segundo plano e optimiza o acesso bem como o campo operatório.

11 10 11 O multi-retractor segundo SCHÖLLHORN o sistema de retracção modular para a cirurgia cardíaca moderna Multi-retractor segundo Schöllhorn, completo, composto por: B Retractor standard, composto por: 1 x BR Armação de retractor, com chave de retractor 1 x BS Chave de retractor, solta (reserva) 4 x VK Elementos móveis, altura dos elementos 30 mm 4 x VL Elementos móveis, altura dos elementos 50 mm 4 x VM Elementos móveis, altura dos elementos 40 mm D Ampliação IIMA, composto por: DE 1 Placa elevatória IMA, solta DH 1 Estribo de suporte IMA para placa elevatória DE DG 1 Haste de encaixe DA 1 Placa de apoio IMA, solta SD Estabilizador OPCAB à base de compressão H Suporte para coração K Ampliação de válvula mitral, composto por: 1 x KT Dispositivo de suspensão 2 x KD Retractor de exposição de válvula mitral, 40 mm 2 x KE Retractor de exposição de válvula mitral, 50 mm M Ampliação MIDCAB, composto por: 1 x MG Suporte de elevador MIDCAB 1 x MR Armação de elevador MIDCAB 1 x MP Placa elevatória MIDCAB 1 x MM Contra-elemento MIDCAB, altura do elemento 30 mm 1 x ML Contra-elemento MIDCAB, altura do elemento 40 mm LS Barra de luz de fibra de vidro, para iluminação do campo operatório, composto por: 1 x L Barra de luz de fibra de vidro, flexível 1 x LB Dispositivo de suspensão para barra de luz L W Armação de ampliação, para fixação no retractor básico Reutilização dos sistemas de retracção Todos os componentes do multi-retractor desenvolvido podem ser completamente esterilizados em autoclave a 134 ºC sendo, assim, reutilizáveis sem restrições. Resumo: Devido a sua utilidade diversificada, o chamado multi-retractor permite, com base no actual estado de conhecimentos de técnicas de cirurgia, todas as intervenções no âmbito da cirurgia cardía ca moderna. Trata-se de um sistema universal de retracção que foi concebido para poder ser utilizado da forma o mais atraumática possível e adaptar-se mais indivualmente ao campo operatório. Resumindo, o multiretractor é um instrumento que, sendo usado na perfeição, fica em segundo plano e optimiza o acesso bem como o campo operatório.

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