Descompressão e transposição nervosa endoscópica em síndromes de compressão de nervos periféricos

Transcrição

1 ART 48 06/2013/EW-PT Descompressão e transposição nervosa endoscópica em síndromes de compressão de nervos periféricos (túnel cárpico, túnel cubital e túnel társico, plexo braquial) Kartik G. Krishnan, MD

2 Introdução As técnicas endoscópicas têm um papel cada vez mais importante no tratamento cirúrgico de várias síndromes; devido ao desenvolvimento contínuo e à oferta de instrumentos cirúrgicos, a aplicação destas técnicas torna-se cada vez mais simples e rápida. Em várias áreas de cirurgia, as técnicas minimamente invasivas representam actualmente o padrão supremo; noutras áreas, e por razões cosméticas, estas técnicas ajudam em processos de cirurgia aberta. Uma intervenção descompressiva em caso de neuropatias isoladas sem outra patologia associada deve reger-se pelos seguintes princípios: descompressão de todos os pontos de compressão (incluindo potenciais pontos) no respectivo local anatómico, manutenção da vascularidade neural, se possível (relativamente ao n. ulnar), transposição do nervo para um local mais vantajoso, onde é evitada nova compressão, e possibilidade de uma mobilização rápida da respectiva articulação. Estes objectivos são alcançados de forma subtil e segura, aplicando a técnica endoscópica minimamente invasiva por nós desenvolvida. Esta técnica difere completamente do tratamento endoscópico da síndrome do túnel cárpico (ECTR, Endoscopic Carpal Tunnel Release) actualmente utilizada. Em caso de ECTR, o espaço entre o n. mediano e o ligamento cárpico transversal é dilatado com um dispositivo bougie. O endoscópio é introduzido mais tarde neste espaço dilatado para cortar o ligamento sobreposto. Neste processo, o próprio nervo não é visualizado. Princípios semelhantes foram aplicados na descompressão de compressões do n. ulnar no túnel cubital e do n. tibial no túnel cubital.

3 2 3 A introdução cega de um dilatador num espaço já bastante cheio, entre o nervo e o ligamento comprimido, é considerada problemática, uma vez que, neste processo, podem facilmente ser provocadas lesões dos nervos e introduções incorrectas, especialmente no Por outro lado, na técnica desenvolvida por nós, a introdução de um dilatador passa a ser obsoleta; a técnica permite a visualização com vista de cima das estruturas a manipular e de riscos potenciais acima indicados não se aplicam durante a aprendizagem desta técnica. Na presente brochura é descrita esta técnica inovadora e simples para o tratamento de neuropatias individuais por compressão, que incluem a transposição anterior do n. ulnar. Kartik G. KRISHNAN, MD, PhD Clínica de Neurologia Universitätsklinikum Gießen und Marburg GmbH Diretor Clínico e Chefe da Neurocirurgia Reconstrutiva Klinikstr. 33, Gießen, Alemanha

4 Comparação entre o retractor óptico antigo e o novo Modelo antigo Modelo novo Ligação para tubo de aspiração Orifício para interruptor para activar/ desactivar a aspiração Ligação para fixação no braço de suporte Novo punho em alumínio revestido com teflon Ligação para cabo luminoso Ponta do retractor virada para cima para a retracção de tecido mole Endoscópio com ângulo visual de 30 (também é possível um endoscópio com óptica linear de 0 ) Canal de aspiração integrado para aspiração de fumo nas coagulações Haste de endoscópio para fixação do endoscópio no retractor Parafuso de fixação para fixar e ajustar a posição do endoscópio no retractor

5 4 5 O novo sistema de retractores tem as seguintes vantagens: sem problemas do tecido mole O retractor está disponível em dois tamanhos: o retractor de 8 mm é utilizado essencialmente em intervenções do túnel cárpico e do túnel társico. O retractor de 15 mm é mais adequado para outras localizações, tais como o túnel cubital, nervo cutâneo femoral lateral, etc. Se as características anatómicas o exigirem, pode-se mudar para o outro tamanho. O endoscópio de 30 permite uma visão geral quando observado de cima O canal de aspiração integrado para a aspiração de fumo nas coagulações poupa tempo O orifício para interruptor permite uma aspiração, se necessário O retractor pode ser ligado a um braço de suporte, de ergonomicamente (ex. ao suturar um nervo) do endoscópio no retractor, bem como o controlo da profundidade de penetração do endoscópio Poupança de custos comparativamente a produtos descartáveis por ser autoclavável

6 Vantagens Se uma técnica endoscópica é divulgada em larga escala, isso depende da sua simplicidade, A nossa técnica oferece as seguintes vantagens: Manuseamento simples e aprendizagem fácil Aplicável para cada descompressão de um nervo individual Sem compressão adicional do canal neural durante o alívio (contrário à técnica ECTR actualmente utilizada) Monitorização do respectivo nervo durante a manipulação sanguíneos que nutrem os nervos Nenhum risco de uma lesão do nervo durante a intervenção Rápida recuperação do nervo devido à conservação dos vasa nervorum Tempo de cirurgia mais curto Custos de tratamento reduzidos Tempo reduzido de permanência dos pacientes no hospital (todas as intervenções são executadas em regime ambulatório)

7 6 7 Princípios da técnica O nervo é preparado no local de maior compressão, através de uma pequena incisão. De seguida, são criadas bolsas subcutâneas ao longo do percurso do nervo. O endoscópio integrado no retractor é inserido numa destas bolsas; desta forma, obtém-se uma excelente visão do local da cirurgia, com vista de cima. As estruturas da fáscia ou dos ligamentos que comprimem e se situam por cima do nervo Com esta técnica pode tratar-se de cada síndrome de compressão de nervos; são pos síveis, por exemplo, descompressões de nervos no túnel cárpico, no túnel társico, no túnel cubital, no canal de Guyon, na síndrome do supinador, o tratamento de meralgia parestésica, apertura thoracis inferior, etc. Além disso, existe a possibilidade da transposição de nervos para um local mais adequado, p.ex., a transposição anterior do n. ulnar. Nas páginas seguintes são apresentados alguns exemplos.

8 Princípios da técnica (continuação) A principal diferença da técnica endoscópica utilizada por nós reside no facto de o endoscópio não ser introduzido no canal neural, mas sim por cima do mesmo. Desta forma obtém-se uma visão excelente sobre o local da cirurgia com vista de cima. Além disso, são excluídas as lesões do nervo provocadas pela introdução incorrecta no canal neural. Ilustrações esquemáticas (a) da técnica actualmente utilizada, na qual o endoscópio é introduzido no próprio canal neural (estando o próprio nervo não representado), e (b) da técnica desenvolvida por nós, na qual o endoscópio tem uma visão sobre todas as estruturas afectadas e adjacentes com vista de cima. Retractor Tubo de vidro Endoscópio a Fáscia Bisturis Saco obliterado Nervo Fáscia Endoscópio b Retractor Fáscia Nervo Fáscia

9 8 9 descompressão dos nervos: 1. Túnel cubital (A1) uma neurólise aberta e transposição do n. ulnar, e (B1) a transposição endoscópica do n. ulnar. A1 B1 A incisão para a intervenção endoscópica é cerca de 5 a10 vezes mais pequena do que na intervenção aberta. A transposição endoscópica é executada em regime ambulatório, enquanto que muitas clínicas recomendam um tratamento com internamento para a transposição do n. ulnar por cirurgia aberta. Ao reduzir a incisão cutânea, é de esperar que as complicações provocadas pelas lesões da pele sejam reduzidas.

10 Princípios da técnica (continuação) 2. Túnel cárpico Diferença principal da incisão na pele... (A2) na descompressão do túnel cárpico aberto (B2) e na descompressão do túnel cárpico endoscópico. A2 B2 Estas imagens mostram claramente a principal diferença de tipo e tamanho da incisão na pele. Além disso, esta intervenção endoscópica pode ser efectuada em regime ambulatório.

11 10 11 Exemplos ilustrados de um caso 1. Exemplo ilustrado de um caso de uma descompressão endoscópica do túnel cárpico técnica monoportal ou biportal de descompressão do túnel cárpico. Na técnica biportal, o canal estreito que passa no n. mediano é dilatado gradualmente e de forma traumática com um dilatador bougie, até que o endoscópio possa ser inserido. Uma vez que o nervo se encontra por baixo do endoscópio durante a descompressão, este não se consegue ver. Por este motivo, existe sempre o perigo de uma lesão do nervo, principalmente no caso de cirurgiões inexperientes. modo a que o canal neural, já de si estreito, não sofra mais lesões. Além disso, o nervo é alterações. Assim, nesta técnica é possível evitar lesões do nervo. Para a descompressão endoscópica no túnel cárpico e no túnel társico, recomendo a brochura) e uma óptica de 0. No n. ulnar e em todos os outros nervos deve dar-se preferência ao retractor largo com uma óptica de 30.

12 Exemplos ilustrados de um caso (TCL). A. Imagens endoscópicas: B. do n. mediano situado em baixo. C. D. Na preparação endoscópica distal, é possível reconhecer um músculo acessório da eminência tenar (atm) neste paciente. E. O atm é, neste caso, coagulado de forma bipolar. F. Após o corte completo do retináculo dos descomprimido. Durante toda a intervenção, não houve qualquer lesão do canal neural e o n. mediano estava sob visualização endoscópica directa, proporcionada por uma ampliação e excelente resolução.

13 Exemplo ilustrado de um caso de uma transposição anterior endoscópica do n. ulnar Representação esquemática do percurso do n. ulnar (desenho no centro) e das várias vistas endoscópicas (em baixo) e macroscópicas (em cima). Os vários passos da cirurgia são executados na sequência alfabética indicada. A orientação anatómica das vistas endoscópicas corresponde ao desenho. Abreviaturas v.n. - Vasa nervorum Nervi ulnaris s.i.m. - Septum inter musculare mediale n.c.a.m. - Nervus cutaneus antebrachii medialis c.t. - Túnel cubital vol.p. - Bolsa volar. A. Preparação directa do n. ulnar com ampliação por lupa. B. Preparação proximal do nervo. Observe a vista de cima dos vasos que alimentam o nervo. C. Continuação da preparação proximal até à divisão do septo intermuscular medial. Aqui, o n. ulnar é visualizado após a sua preparação circunferencial. D. Vista endoscópica do túnel cubital (ainda não dividido). E. Vista após divisão do túnel cubital. Observa- F. Vista após preparação distal circunferencial do n. ulnar. G. Na área da bolsa volar foi criado um lóbulo fascial rectangular. H. Transposição experimental do n. ulnar na bolsa volar. I. O nervo pousa sem tensão na bolsa volar. J. Após abertura do bloqueio da hemorragia, o leito muscular do qual foi levantado o lóbulo fascial é coagulado (normalmente o único local com hemorragia). K. Vista após a transposição sem tensão do n. ulnar. O lóbulo fascial foi cosido sem tensão e sem obliteração na pele sobreposta.

14 Exemplos ilustrados de um caso 3. Exemplo ilustrado de um caso de uma descompressão endoscópica do túnel társico Representação esquemática do percurso do n. tibial (desenho no centro) e das várias vistas endoscópicas (em cima) e macroscópicas (em baixo). Os vários passos da descompressão in situ do n. tibial são executadas na sequência alfabética indicada. A orientação anatómica das vistas endoscópicas corresponde ao desenho. O n. tibial é preparado atrás do maléolo medial, com ampliação por lupa e num processo de cirurgia aberta. Abreviaturas: t.n.v.b. - feixe de nervos vasculares tibial A. Incisão cutânea B. São representados os ligamentos que formam o tecto do túnel társico. C. Os ligamentos são divididos. D. O alívio proximal do nervo atinge o terço distal da perna. E. Alívio distal do túnel társico. R.N.t. - Ramus Nervi tibialis. F. A preparação distal vai muito fundo na região plantar, onde se pode ver a bifurcação do nervo. Observa-se a excelente vista de cima do nervo e das respectivas estruturas, em

15 14 15 Instrumentos Conjunto para nervos periféricos Composição recomendada segundo Kartik G. KRISHNAN q w e r t

16 Instrumentos Conjunto para nervos periféricos Composição recomendada seg. Kartik G. KRISHNAN PN Conjunto para nervos periféricos, composto por: AA Óptica linear de imagem de grande dimensão HOPKINS II de 0, 4 mm ø, comprimento 18 cm, autoclavável, com condutor luminoso de fibra de vidro integrado, código de cor: verde BA Óptica linear de imagem de grande dimensão HOPKINS II de 30, 4 mm ø, comprimento 18 cm, autoclavável, com condutor luminoso de fibra de vidro integrado. Código de cor: vermelho RKB Retractor óptico, com punho, com orifício para interruptor para aspiração, largura proximal da lâmina 15 mm, extremidade distal 7,5 mm, com parafuso de regulação da profundidade de penetração do endoscópio, para utilização com hastes ópticas 28163RSA e 28163RSB, para utilização com ópticas HOPKINS de 4 mm RSB Haste de irrigação CLEARVISION de 30 para 28163RKB/ 28163RKS, para utilização com ópticas Ø 4 mm e sistema de lavagem de lentes CLEARVISION da KARL STORZ, individual, para utilização com adaptador de limpeza L RSA Haste de irrigação CLEARVISION de 0 para 28163RKB/ 28163RKS, para utilização com ópticas Ø 4 mm e sistema de lavagem de lentes CLEARVISION da KARL STORZ, individual, para utilização com adaptador de limpeza L (sem fig.) RKS Retractor óptico, com punho, com orifício para interruptor para aspiração, largura proximal da lâmina 8 mm, extremidade distal 7,5 mm, com parafuso de regulação da profundidade de penetração do endoscópio, para utilização com hastes ópticas RSA e RSB, para utilização com ópticas HOPKINS de 4 mm (sem fig.) KT Tubo de aspiração seg. FERGUSON, com orifício para interruptor e sonda de dilatação, LUER, comprimento útil 15 cm, ø 4 mm EC Elevador duplo seg. CASTELNUOVO, extremidade truncada flectida, extremidade semi-afiada ligeiramente curvada, comprimento 26 cm EK Elevador seg. HALLE, 4 mm, comprimento 19 cm SCD Tesoura seg. REYNOLDS, curvada, especialmente delgada à frente, comprimento 18 cm SC Tesoura seg. FOMON, curvada sobre a superfície, corte dentado, estreita, comprimento útil 6,5 cm Porta-agulhas seg. HEGAR, estreito, comprimento 18 cm Pinça para artérias seg. ADSON, anatómica, curvada 90, 18 cm Pinça hemostática seg. OCHSNER-KOCHER, 1 x 2 dentes, curvada, comprimento 14 cm q Pinça de coagulação bipolar, com isolamento exterior, em forma de baioneta, ponta com 0,3 mm, comprimento 23 cm, para utilização com cabo de alta frequência bipolar E ou A/M/T/V w BPB Pinça de coagulação bipolar com isolamento exterior, em forma de baioneta, estreita, ponta com 0,5 mm de largura, comprimento 19 cm, para utilização com cabo de alta frequência bipolar E ou A/F/M/N/S/T/V e BP Pinça de coagulação bipolar com isolamento exterior, desvio angular para a frente, truncado, ponta com 1 mm de largura, comprimento 19 cm, para utilização com cabo de alta frequência bipolar E ou A/M/T/V r 2x Pinça seg. ADSON, 1 x 2 dentes, comprimento 12 cm t 2x Pinça atraumática ATRAUMA, comprimento 16 cm

17 16 17 Acessórios para a videodocumentação Fonte de luz fria XENON 300 SCB Fonte de luz fria XENON 300 SCB com SCB integrado KARL STORZ, bomba de desembaciamento integrada, uma lâmpada de xénon de 300 Watt e uma tomada de luz KARL STORZ, tensão de serviço: / VAC, 50/60 Hz inclui: XENON 300 Cabo de ligação à rede Conjunto de tubos flexíveis de silicone, comprimento 250 cm Cabo de ligação SCB, comprimento 100 cm Módulo de lâmpada sobresselente XENON, 300 Watt, 15 Volt Lâmpada sobresselente XENON, uma peça, 300 Watt, 15 Volt 495 NL Cabo luminoso de fibra de vidro, Ø 3,5 mm, comprimento 180 cm 495 NA Cabo luminoso de fibra de vidro, Ø 3,5 mm, comprimento 230 cm

18 Unidade de controle da câmera FULL HD Características especiais: microscópicos são equipados com três chips CCD que simultâneamente auxiliam o formato de entrada 16:9 e garantem resolução na geração da imagem de 1920 x 1080 pixels Os benefícios que o uso da tecnologia de alta HD traz para medicina são evidentes: das câmeras proporciona mais precisão de detalhes e nitidez em profundidade imagens amplia o campo de visão e auxilia uma ergonomia da visão a ergonomia da visualização diagnósticos otimizados tremer cansa menos a vista P102 Unidade de controle de câmera SCB HD padrão de 1 e 3 chips, resolução máx x 1080 pixels, com módulo SDI (Serial Digital Interface) integrado, SCB e módulo de processamento de imagem digital, sistema de cores PAL/NTSC, tensão de serviço VCA, 50/60 Hz inclui: Cabo de rede Cabo de vídeo BNC/BNC Cabo de conexão S-Video (Y/C) Cabo de conexão especial RGBS 2x cabos de conexão, para ativar aparelhos periféricos Cabo de conexão DVI-D Cabo de conexão SCB Teclado, com caracteres em português Dados técnicos: Relação sinal-ruído AGC Saída de vídeo Entrada IMAGE 1 HUB HD Sistemas de câmera de três chips 60 db Controlado por microprocessador - Sinal SDI em tomada BNC (2 x) - Sinal RGBS em tomada D-Sub - Vídeo S em tomada Mini-DIN de 4 pinos (2 x) - Sinal FBAS em tomada BNC Teclado para gerador de títulos, tomada DIN de 5 pinos Entrada/saída de controle Dimensões L x A x P (mm) Peso (kg) Tensão de operação Construção - SCB KARL STORZ em tomada Mini-DIN de 6 pinos (2 x) - Tomada estéreo 3,5 mm (ACC 1, ACC 2) - Conectores de série em RJ-1 3, VCA, 50/60 Hz corresponde a IEC 601-1, , CSA 22.2 conforme MDD, classe de proteção 1/CF à prova de desfibrilação SDI Serial Digital Interface: otimizado para exibição de imagens da medicina em telas planas, roteamento com OR1 e gravação digital com AIDA-DVD-M

19 18 19 IMAGE 1 HD Cabeça de câmera FULL HD Hz 60 Hz Cabeça de câmera FULL HD de três chips resolução máx x 1080 pixels, progressive scan, esterializável por imersão, a gás e por plasma, com objetiva zoom parfocal integrada, distância focal f = mm (2 x), 2 teclas de cabeça de câmera programáveis, para utilização com sistema de cores PAL/NTSC Dados técnicos: Sensor de imagem Sinal de saída dos pontos da imagem H x V Medidas Peso Sensibilidade mín. Interface ótica Mecanismo de preensão Cabo Comprimento do cabo 3 x chip CCD 1/3" 1920 x mm (L A C) 270 g F 1,4/1,17 Lux Objetiva zoom parfocal integrada, f = mm (2 x) Imagem ocular padrão Fixo 300 cm Monitor HD de tela plana Sistema de cores PAL/NTSC Versão Nº do artigo Diagonal da tela Resolução máx Entrada de vídeo Sinal composto na entrada BNC Vídeo S na entr. Mini-DIN de 4 pin. VGA na entr. HD- D-Sub de 15 pinos DVI na entrada DVI-D Versão para montagem na parede com suporte VESA NB 26" Base 9626 SF

20 Mittelstraße 8, Tuttlingen, Alemanha Postbox 230, Tuttlingen, Alemanha Telefone: +49 (0) Fax: +49 (0) KARL STORZ Marketing América do Sul Ltda. Rua Joaquim Floriano, andar - Itaim Bibi São Paulo-SP, Brasil Tel.: Fax: br-info@karlstorz.com ART 48 06/2013/EW-PT