Análise Crítica de Diretrizes para PTI

Transcrição

1 Análise Crítica de Diretrizes para PTI Dra. Ana Clara Kneese Florianópolis- HEMO 2016

2 Declaração de Conflitos de Interesse De acordo com a resolução do Conselho Federal de Medicina no 1595/2000 e Resolução da Diretoria Colegiada da ANVISA no 96/2008, eu declaro que: Pesquisa Clínica: Como investigador, eu participo de estudo(s) clínico(s) patrocinado(s) pela(s) seguinte(s) empresa(s): Novartis, Bergamo Apresentações científicas: Como palestrante convidado, eu participo de evento(s) patrocinado(s) pela(s) seguinte(s) empresa(s): Novartis, Amgen Participação em Advisory Board: Novartis

3 Diretrizes 1980: medicina baseada em evidência Importância crescente Promove excelência no cuidado ao paciente Define padrões Auxilia a incorporar melhorias e políticas de acesso

4 DENOMINAÇÃO

5 Púrpura Trombocitopênica Imunológica PTI: Púrpura Trombocitopênica Imunológica Contagem plaquetária: <100x10 9 /L Classificação recém diagnosticada persistente 3 12 meses crônica > 12 meses refratária recidivante Rodeghiero F, Stasi R, Gernsheimer T, et al.. Blood. 2009;113(11):

6 DIAGNÓSTICO

7 DIAGNÓSTICO DE PTI

8 DIAGNÓSTICO DE EXCLUSÃO

9 DIAGNÓSTICO DE PTI Testes ICR ASH SEHH Alemão Austríaco Sueco Norueguês Francês Hemograma R R R R R R R R Esfregaço R R R R R R R R TP e TTPA - - R R R - - R Tipagem sanguínea Eletroforese de proteínas R - - R O R - R O O R - O HIV e HCV R R R O O R - R HBV - R - O O R - O H. Pylori R R O O O R - O Medula óssea O O O O O O O O R: recomendado O: opcional -: sem referência ICR: International Consensus Report ASH: American Society of Hematoloy Grande Garcia C et al. Med Clin Barc 2014:142(9);408

10 DIAGNÓSTICO DE PTI Testes ICR ASH SEHH Alemão Austríaco Sueco Norueguês Francês Coombs R - R O R - - O Ac antiplaqueta O I I O O O O I FAN O I R O O - - O Ac antitiroide O - O O O - - O AAF O I O O O O - O Β HCG O Trombopoietina I I - I - O - I ½ vida plaq I - - I O TS I - - I I R: recomendado O: opcional I: indeterminado -: sem referência ICR: International Consensus Report ASH: American Society of Hematoloy Grande Garcia C et al. Med Clin Barc 2014:142(9);408

11 DIAGNÓSTICO DE PTI Momento dos exames PTI aguda diretriz alemã: investigação ampliada em PTI crônica ou refratária Conforme idade do paciente crianças adultos gestantes idosos

12 TRATAMENTO

13 Escolha medicamentosa tempo de resposta taxa de resposta efeitos colaterais específicos de cada um a curto e longo prazo acesso custo mecanismo fisiopatológico subjacente Neunert CE. Current management of immune thrombocytopenia. Hematology Am Soc Hematol Educ Program. 2013;2013: Rodeghiero F, Stasi R, Gernsheimer T, et al. Standardization of terminology, definitions and outcome criteria in immune thrombocytopenic purpura of adults and children: report from an international working group. Blood. 2009;113(11):

14 Maioria assintomática, apesar de contagem baixa Morbidade e mortalidade por sangramento e tratamento Considerar aspectos individuais (BAT) 5 Quem deve ser tratado? 4 Bleeding severity 3 2 Sangramento em SNC Epistaxe, gengivorragia Platelets (x10 9 /L) The Bleeding Risk and Natural History of Idiopathic Thrombocytopenic Purpura in Patients with Persistent Low Platelet Counts. Cohen et al. Arch Intern Med, 2000;160(1):

15 TRATAMENTO PTI 1º Linha Corticoide e imunoglobulina 2º Linha 3º Linha 4º Linha 5º Linha azatioprina vincristina esplenectomia Danazol* romiplostim Dapsona* ciclofosfamida ciclosporina Rituximabe* eltrombopag * Indicação não consta na bula

16 Estratégia terapêutica Taxa de resposta aproximada Tempo para resposta aproximado azatioprina Até 2/3 dos pacientes Lento; até 3 a 6 meses ciclosporina Dose dependente. Até 80% 3 a 4 semanas ciclosfofamida 24 a 85% 1 a 16 semanas danazol 67% 3 a 6 meses Dapsona Até 50% 3 semanas Micofenolato mofetil 75% 4 a 6 semanas Rituximabe 4X 60% 1 a 8 semanas esplenectomia 80% 1 a 24 dias Vincristina 10 a 75% 5 a 7 dias Romiplostim 88%(NE), 79% (E) 1 a 4 semanas Eltrombopag 70 a 81% 2 semanas NE: não esplenectomizado, E: esplenectomizado Opções Provan D, Stasi R, Newland AC, et al. International consensus report on the investigation and management of primary immune thrombocytopenia. Blood. 2010;115(2):

17 Linhas Terapêuticas Terapias ICR ASH SEHH Alemão Austríaco Sueco Norueguês Francês Rituximabe 2 PE 2 PE Vincristina 2 PE I Vinblastina 2 PE I Ciclofosfamida 2 PE Azatioprina 2 PE ND Dapsona 2 PE Danazol 2 PE ND Ciclosporina 2 PE Micofenolato 2 PE PE: segunda linha ou outras, após esplenectomia ND: não descrito ICR: International Consensus Report; ASH: American Society of Hematoloy Grande Garcia C et al. Med Clin Barc 2014:142(9);408

18 LINHAS TERAPÊUTICAS Tratamento 1ºlinha Aguda Persistente Crônica

19 Principais Diretrizes ICR: International Consensus Report ASH guideline: American Society of Hematology Provan et al. Blood 2010;115:168 Neunert et al. Blood 2011;117:4198

20 Evidência ICR Ia: metanálise Ib: 1 randomizado IIa: 1 controlado, bem desenhado IIb: 1 outro tipo, bem desenhado III: estudo não experimental IV: opinião de especialistas Recomendação A (forte) B (intermediária) C (fraca) ASH A: randomizados ou observacionais excepcionalmente fortes B: randomizados com limitações ou observacionais C: randomizados, observacionais, evidência indireta I (forte): alta confiança em que os desfechos desejados superam os efeitos indesejados 2 (fraco): menor grau de confiança. Descrito como sugestão

21 Composição dos Painéis Am J MedQual 2014:29(1):53

22 Revisão de Literatura Am J MedQual 2014:29(1):53

23 Declaração de Conflitos de Interesse De acordo com a resolução do Conselho Federal de Medicina no 1595/2000 e Resolução da Diretoria Colegiada da ANVISA no 96/2008, eu declaro que: Pesquisa Clínica: Como investigador, eu participo de estudo(s) clínico(s) patrocinado(s) pela(s) seguinte(s) empresa(s): Novartis, Bergamo Apresentações científicas: Como palestrante convidado, eu participo de evento(s) patrocinado(s) pela(s) seguinte(s) empresa(s): Novartis, Amgen Participação em Advisory Board: Novartis

24 O Consenso dos Consensos Am J MedQual 2014:29(1):53

25 Tratamento 1º linha Dexa 40mg D1-4 Rituximabe 100mg D1, D8, D15, D22 N=21 Dexa + R100 (%) Prednisona (%) Resposta D+28 90,5 75* 6 meses 76,2 30 Recaída 6m 15,8 62,5 Eur J Haematol. 2013,90:

26 VINCRISTINA Custo baixo Resposta rápida Neuropatia Íleo paralítico Até 4 doses semanais Dose 1mg IV Stirnemann et al, Eur J Haematol, 2015, doi /ejh

27 Rituximabe Hai Zhou, Miao Xu et al. Blood 2015;125(10):1541

28 Espírito crítico Reavaliar diagnóstico Individualizar tratamento CONCLUSÕES Considerar motivo da terapia: sangramento, preparo cirúrgico, estilo de vida Escalonar tratamento Não privar o paciente de possibilidades Fonte pagadora Estudos prospectivos, colaborativos

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