GOVERNO DO ESTADO DA BAHIA SECRETARIA DE SAÚDE DO ESTADO DA BAHIA SUPERINTENDÊNCIA DE REGULAÇÃO, ATENÇÃO E PROMOÇÃO DE SAÚDE

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2 GOVERNO DO ESTADO DA BAHIA DR. PAULO GANEM SOUTO GOVERNADOR SECRETARIA DE SAÚDE DO ESTADO DA BAHIA DR. JOSÉ ANTÕNIO RODRIGUES ALVES SECRETÁRIO SUPERINTENDÊNCIA DE REGULAÇÃO, ATENÇÃO E PROMOÇÃO DE SAÚDE DR. LUIZ ANTÔNIO COELHO SILVA SUPERINTENDENTE DIRETORIA DE REGULAÇÃO DOS SERVIÇOS DE SAÚDE Drª MARTA MARIA DE OLIVEIRA CRUZ DIRETORA

3 SECRETARIA ESTADUAL DE SAÚDE DA BAHIA COMISSÃO ESTADUAL DE TRATAMENTO FORA DO DOMICÍLIO SURAPS/DRS PRESIDENTE : ROBERTO PORTELA RIVERA - MÉDICO MEMBROS: ELSON FERNANDES DE S. MOTTA - MÉDICO JOSÉ RAIMUNDO FERREIRA - MÉDICO CRISTIANE MARIA VILLA-FLOR VALOIS - ASS.SOCIAL

4 SECRETARIA ESTADUAL DE SAÚDE DA BAHIA Este Manual Estadual do Tratamento Fora de Domicílio, foi elaborado, com embasamento nas Portarias: Ministerial SAS/ N.º 055 de 24 de Fevereiro de 1999, e publicada no D.O.U. de N.º 38 de 26 de Fevereiro de 1999, na resolução nº 017/99 da Comissão Intergestora Bipartite CIB/BA, na Portaria Ministerial SAS nº 589de 27 de Dezembro de 2001 e nas Portarias :de Nº 968 de 11 de Dezembro de 2002 ede Nº 115 de 19 maio de 2003, para devida apreciação da Comissão Intergestores Bipartite- CIB/BA. A Comissão...

5 MANUAL ESTADUAL DO TRATAMENTO FORA DE DOMICÍLIO T.F.D. 1 DO CONCEITO : 1.1 O Tratamento Fora do Domicílio - T.F.D. consiste no encaminhamento Programa para tratamento médico a ser prestado em outra localidade exclusivamente à clientela do SUS porpacientes atendidos na rede pública, em unidades/serviços próprios credenciados ou conveniados ao Unidades/Serviços próprios ou cadastrados no Sistema Único de Saúde, quando esgotados na localidade onde reside todos os meios de atendimento. 1.2 É clientela prioritária para o TFD. Os portadores de patologias cujo tratamento se enquadrem nos procedimentos de Alta Complexidade e estratégicos-siasus / SIHSus na localidade onde reside, com indicação médica da possibilidade de cura total e parcial O TFD não será concedido para tratamento médico no Exterior DO PEDIDO DE TRATAMENTO O TFD. será solicitado pelo médico assistente do paciente, vinculado à rede assistencial do SUS, mediante Laudo Médico LM, preenchido em 02 (duas) vias, à máquina ou em letra de fôrma, na qual deverá ficar bem explicitado a problemática do paciente A referência de pacientes a serem atendidos pelo TFD deve ser explicitada na Programação Pactuada Integrada de cada município.

6 2.3 - A referência interestadual nas áreas de alta complexidade hospitalar, nos serviços de Cardiologia, Oncologia, Ortopedia, Neurocirurgia e Epilepsia, deverá ser solicitada à Central Nacional de Regulação de Alta Complexidade - CNRAC, por meio da Secretaria de Estado da Saúde, através da Coordenação de Controle e Avaliação/Tratamento Fora de Domicílio. 3. DOCUMENTOS DO SISTEMA 3.1 LAUDO MÉDICO DE TRATAMENTO FORA DE DOMICÍLIO (LM) INTERMUNICIPAL (Anexo I). LAUDO MÉDICO DE TRATAMENTO FORA DE DOMICÍLIO - (LM) INTERESTADUAL (Anexo II). 3.2 PEDIDO DE TRATAMENTO FORA DE DOMICÍLIO PTFD Documento para autorização do TFD que consolida o processamento do pedido (Anexo III) através do cadastro do usuário no município e/ou DIRES de origem e encaminhamento do beneficiário para tratamento no município e/ou DIRES de referência a ser explicitada na Programação Pactuada Integrada (PPI). 3.3 LAUDO MÉDICO DA CENTRAL NACIONAL DE ALTA COMPLEXIDADE Será solicitado pelo médico assistente do paciente o preenchimento de Laudo Médico LM (Anexo IV) em 02 (duas) vias, para inserção na CNRAC após cadastramento prévio no sistema. O quadro de suficiência de oferta dos estados nas áreas especificadas, será definido pela Coordenação Geral de Regulação e Avaliação/DERACES/SAS/MS juntamente com os hospitais consultores. 3.4 FICHA DE CADASTRO

7 Instrumento de inserção prévia do usuário na CNRAC (Anexo V). 3.5 RELATÓRIO DE ALTA / ACOMPANHAMENTO É o instrumento que deverá fornecer dados do atendimento realizado nos serviços referenciados da rede SUS (Anexo VI) DA AUTORIZAÇÃO E CONCESSÃO : O TFD será concedido, exclusivamente, a pacientes atendidos na rede pública ou conveniada / contratada do SUS. A solicitação para TFD deverá ser feita pelo médico assistente do paciente nas unidades assistenciais vinculadas ao SUS através do Laudo Médico LM, e autorizada pela Comissão nomeada pelo respectivo gestor municipal/estadual, que analisará os Laudos Médicos, relatórios médicos, e que solicitará exames ou documentos que complementem a análise de cada quadro, e que após a devida aprovação emite o pedido de TFD (Anexo II) com a seguinte destinação: A primeira via do Pedido de TFD PTFD juntamente com a primeira via do Laudo Médico LM, seguirá ao Órgão de destino. A segunda via do Pedido de TFD PTFD e a Segunda via do Laudo Médico LM, ficarão arquivadas no Órgão emissor do pedido O TFD só será autorizado quando houver garantia de atendimento no município de referência, com horário e data definido previamente A Unidade Assistencial de destino do paciente deverá ser a mais próxima de sua residência e que esteja capacitada a realizar o tratamento com resolutividade. 4.3 Fica vedada a autorização de TFD para acesso de pacientes a outro município, para tratamentos que utilizem procedimentos assistenciais contidos no Piso da Atenção Básica PAB.

8 5. - DAS PROVIDÊNCIAS : 5.1- O setor encarregado pelo TFD de origem após confirmação do atendimento providenciará o deslocamento do paciente As despesas permitidas pelo TFD são aquelas relativas a transporte aéreo, terrestre e fluvial ; diárias para alimentação e pernoite para paciente e acompanhante, devendo ser autorizadas de acordo com a disponibilidade orçamentária do município/estado A autorização de transporte aéreo para pacientes/acompanhantes será precedida de rigorosa análise dos gestores do SUS. 5.3 Será permitido o pagamento de despesas para deslocamento de acompanhante nos casos em que houver indicação médica, esclarecendo o porquê da impossibilidade do paciente se deslocar desacompanhado. 5.4 Quando o paciente / acompanhante retornar ao município de origem no mesmo dia, serão autorizadas, apenas, passagem e ajuda de custo para alimentação. 5.5 Em caso de óbito do usuário em TFD, a Secretaria de Saúde do Estado de origem se responsabilizará pelas despesas decorrentes, como translado do corpo (transporte: aéreo, marítimo ou rodoviário), urna mortuária (caixão), embalsamento. 5.6 Fica vedado o pagamento de diárias a pacientes encaminhados por meio de TFD que permaneçam hospitalizados no município de referência. 5.7 Fica vedado o pagamento de TFD em deslocamentos menores do que 50 Km de distância e em regiões metropolitanas.

9 6. DO TRATAMENTO : 6.1-Durante o tratamento, a Unidade responsável pelo pela realização do procedimento, deverá preencher o Relatório de Acompanhamento (Anexo III), registrando a data de atendimento com carimbo e assinatura Ao término do tratamento, a Unidade Médico Assistencial encaminhará o paciente ao Órgão de origem com o Relatório de Alta devidamente preenchido, esclarecendo o tratamento realizado e/ou justificado o pedido de permanência do paciente. 6.3 A solicitação de retorno não significa a obrigatoriedade de novo deslocamento do paciente DO ACOMPANHANTE : 7.1 A autorização para acompanhamento será mediante justificativa detalhada pelo médico que assina o Laudo Médico LM. 7.2 O acompanhante também terá direito a passagem e diária no mesmo valor do paciente. 7.3 Não será permitido substituição do acompanhante, salvo em situação de excepcionalidade a ser analisada pelo Órgão de Destino. 8. DO RECURSO : 8.1 Fica estabelecido que as despesas relativas ao deslocamento de usuários do Sistema Único de Saúde SUS para tratamento fora do município de residência possam ser cobradas por intermédio do Sistema de Informações Ambulatoriais SIA/SUS, observado o teto financeiro definido para cada

10 município/estado, em conformidade com a sistemática operacional instituída através dos parâmetros do financiamento para TFD (Anexo VII). 8.2 A Secretaria de Saúde do Estado da Bahia não se responsabiliza por despesas adicionais por permanência indevida do paciente e/ou acompanhante As despesas com o TFD deverão limitar-se aos recursos orçamentários específicos. 8.4 O pagamento das despesas relativas ao deslocamento em TFD só será 7permitido quando esgotados todos os meios de tratamento no próprio município. 8.5 O valor a ser pago ao paciente/acompanhante para cobrir as despesas de transporte é calculado com base no valor unitário pago a cada 50 Km para transporte terrestre e fluvial, ou 200 milhas para transporte aéreo percorrido 8.6 Os valores relativos aos códigos , e são individuais, referentes ao paciente e ao acompanhante, conforme o caso. 8.7 Os comprovantes das despesas relativas ao TFD deverão ser organizados e disponibilizados aos órgãos de controle do SUS A apresentação do Relatório de Acompanhamento é necessária para comprovar os dias de realização do procedimento e efetivação do pagamento As Secretarias Estaduais / Municipais de Saúde deverão organizar o controle e a avaliação do TFD, de modo a manter disponível a documentação comprobatória das despesas, de acordo com o Manual Estadual de TFD TIPO DE ESTABELECIMENTO DE SAÚDE/UNIDADE

11 9.1 - Incluir na tabela de tipos de estabelecimento de saúde/unidade do SUS e do SCNES, o tipo de estabelecimento de saúde/unidade, abaixo decorrente: CÓDIGO DESCRIÇÃO 63 Unidade Autorizadora de Tratamento Fora de Domicílio TFD Isolada Alterar a denominação do serviço de Código Tratamento fora de Domicílio da tabela de serviço/classificação do SUS, passando a constar com a seguinte denominação e classificações: CLASSIFICAÇÃO DO SERVIÇO DE TFD SERVIÇO Classificação de Serviço Autorizador de Tratamento Fora de 180- Autorizações Intermunicipais Domicílio Código Autorizações Interestaduais 9.3- Estabelecer que quando as atividades referentes às autorizações dos procedimentos de TFD forem desenvolvidas em unidades administrativas, os gestores estaduais/municipais, deverão providenciar no documento cadastro Ficha cadastral dos Estabelecimentos de Saúde - FCES, o registro do código 63 que identifica o estabelecimento /unidade - Unidade Autorizadora de TFD Isolada, incluindo nesse cadastro o serviço de código Autorizador de Tratamento Fora de Domicílio com a (s) respectiva (s) classificação (ões). Quando as autorizações de TFD procederem de determinado estabelecimento de saúde, deverá ser registrado na FCES desse estabelecimento o serviço de código 023 e classificação (ões) específica (s).

12 10. SERVIÇOS : A classificação do Serviço de TFD é de competência do Gestor Estadual, que providenciará a inclusão dos códigos/procedimentos do TFD no âmbito do SIA/SUS : Unidade de remuneração para transporte aéreo a cada 200 milhas por paciente/acompanhante Grupo de Procedimento 07 Nível de Hierarquia 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8 Serviço / Classificação 23/00 Atividade Profissional 84 (Médico qualquer especialidade) Valor R$ 100, Unidade de remuneração para transporte terrestre a cada 50 Km de distância por paciente/acompanhante. Grupo de Procedimento 07 Nível de Hierarquia 2, 3, 4, 5, 6, 7,8 Serviço / Classificação 23/00 Atividade Profissional 84 (Médico qualquer especialidade) Valor R$ 3, Unidade de remuneração para transporte fluvial a cada 50 Km de distância Grupo de Procedimento 07 Nível de Hierarquia 2, 3, 4, 5, 6, 7,8

13 Serviço / Classificação 23/00 Atividade Profissional 84 (Médico qualquer especialidade) Valor R$ 2, Ajuda de custo para diária completa ( alimentação e pernoite ) com acompanhante. Grupo de Procedimento 07 Nível de Hierarquia 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8 Serviço / Classificação 23/00 Atividade Profissional 84 (Médico qualquer especialidade) Valor R$ 30, Ajuda de custo para alimentação de paciente sem acompanhante quando não ocorrer o pernoite fora do domicílio. Grupo de Procedimento 07 Nível de Hierarquia 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8 Serviço / Classificação 23/00 Atividade Profissional 84 (Médico qualquer especialidade) Valor R$ 5, Ajuda de custo para alimentação de paciente com acompanhante quando não ocorrer o pernoite fora do domicílio. Grupo de Procedimento 07 Nível de Hierarquia 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8

14 Serviço / Classificação 23/00 Atividade Profissional 84 (Médico qualquer especialidade) Valor R$ 10, Ajuda de custo para diária completa (alimentação e pernoite ) de paciente sem acompanhante Grupo de Procedimento 07 Nível de Hierarquia 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8 Serviço / Classificação 23/00 Atividade Profissional 84 (Médico qualquer especialidade) Valor R$ 15, É responsabilidade do Gestor Estadual fixar os valores dos rocedimentos ora criados : Código SP ANEST. OUTROS TOTAL ,00 0,00 100, ,00 0,00 3, ,00 0,00 2, ,00 0,00 30, ,00 0,00 5, ,00 0,00 10,00

15 ,00 0,00 15, As Secretarias Estaduais e Municipais deverão proceder o cadastramento/recadastramento das unidades autorizadoras de TFD, observando a codificação de Serviço/Classificação criados. Caberá à Secretaria de Estado da Saúde/SES propor às respectivas Comissões Intergestoras Bipartites CIB a estratégia de gestão entendida como : definição de responsabilidades da Secretaria Estadual de Saúde /SES e das Secretarias Municipais /SMS para a autorização do TFD ; estratégia de utilização com o estabelecimento de critérios, rotinas e fluxos, de acordo com a realidade de cada região, e definição de recursos financeiros destinados ao TFD COMPOSIÇÂO MÍNIMA DE RECURSOS HUMANOS - EQUIPE TFD INTERMUNICIPAL 1 médico 1 Técnico de Nível Superior ( Assistente Social ) 1 Técnico de nível médio

16 FLUXOGRAMA DO TFD / SESAB Unidade de Saúde TFD Intermunicipal Médico Assistente (envia Laudo Médico) CICAN HUPES CTO Comissão de Nefrologia Sim TFD Intermunicipal analisa, emite parecer solicita, envia LM Cadastramento Usuário (emite parecer de resolutividade estadual) Não TFD Interestadual Analisa, emite parecer solicita, cadastra o paciente, envia LM CCA/TFD Procedimentos de Alta Complexidade, nos serviços Oncologia, Traumatologia, Neurocirurgia, Cardiologia, Epilepsia ( cadastra e envia LM) Rede Assistência Executante CNRAC Examina Identifica oferta Sim Agendamento Não Emitir Parecer Hospital Consultor ()

17 REFERÊNCIAS : 1. Resolução N.º 03/94 do Conselho Estadual de Saúde O CONSELHO ESTADUAL DE SAÚDE no uso de suas atribuições, e tendo em vista o Processo SESAB N.º da Comissão Intergestora Bipartite, e o decidido pelo Plenário em reunião de 24 de fevereiro de 1994 RESOLVE : I Aprovar a Instrução Normativa SUS/Bahia N.º 01/94 para Concessão de Tratamento Fora de Domicílio à clientela do Sistema Único de Saúde Homologação publicada no D.º de 11 de março de Portaria / SAS /MS / N.º 237 de 09 de dezembro de 1998 Que define a extinção da guia de autorização de pagamento GAP, como instrumento de pagamento de Tratamento Fora de Domicílio TFD. Publicada no DOU. N.º 238-E de 11 de dezembro de Portaria / SAS / N.º 055 de 24 de fevereiro de Dispõe sobre a rotina do Tratamento Fora do Domicílio no Sistema Único de Saúde SUS, com inclusão dos procedimentos específicos na tabela de procedimentos do Sistema de Informações Ambulatoriais do SIA / SUS e dá outras providências. Publicada no DOU. N.º 38 de 26 de fevereiro de Resolução nº 017/99 de 06 de agosto de 1999 da Comissão Intergestora Bipartite - CIB-BA Aprova o Manual Estadual do Tratamento Fora de Domicílio. Publicado no D.O. U, nº de 06 de agosto de 1999.

18 5- Portaria SAS N.º 589., de 27 de dezembro de " Implementa a Central Nacional de Regulação de Alta Complexidade - CNRAC, com objetivo de organizar a referência interestadual de pacientes que necessitem de assistência hospitalar de alta complexidade". 6- Portaria n.º 968 de 11 de Dezembro de 2002 "Atualiza, na forma de Anexos I, II,III e IV os procedimentos de Alta Complexidade e estratégicos do SIA e SIH/SUS". 7- Portaria nº 115 de 19 de maio de 2003 " Inclui a Unidade Autorizadora de Tratamento Fora de Domicílio- TFD Isolada (Código 63), na tabela de tipos de estabelecimentos de saúde/unidade do SUS e do SCNES. " Altera a denominação do serviço de código Tratamento Fora de Domicílio da tabela de serviço/clasificação do SUS, para Autorizador de Tratamento Fora de Domicílio". 8- Resolução nº 057/2003 publicada em Diário Oficial do Estado em 08 de outubro de Aprova os parâmetros para o financiamento do Tratamento Fora de Domicílio Intermunicipal e Interestadual TFD.

19 DOCUMENTOS DO SISTEMA LAUDO MÉDICO DE TRATAMENTO FORA DE DOMICÍLIO - (L M ) INTERMUNICIPAL ( Anexo I ). LAUDO MÉDICO DE TRATAMENTO FORA DE DOMICÍLIO - (L M ) INTERESTADUAL ( Anexo II ). PEDIDO DE TRATAMENTO FORA DE DOMICÍLIO - PTFD Documento para autorização do TFD que consolida o processamento do pedido ( Anexo III ) através do cadastro do usuário no município e/ou DIRES de origem e encaminhamento do beneficiário para tratamento no município e/ou DIRES de referência a ser explicitada na Programação Pactuada Integrada (PPI). - LAUDO MÉDICO DA CENTRAL NACIONAL DE ALTA COMPLEXIDADE Será solicitado pelo médico assistente do paciente o preenchimento de Laudo Médico - LM ( Anexo IV ) em 02 (duas) vias, para inserção na CNRAC, após cadastramento prévio no sistema.o quadro de suficiência de oferta dos estados nas áreas especificadas, será definido pela Coordenação Geral de Regulação e Avaliação/DERACES/SAS/MS juntamente com os hospitais consultores. -FICHA DE CADASTRO Instrumento de inserção prévia do usuário na CNRAC ( Anexo V). - RELATÓRIO DE ALTA /ACOMPANHAMENTO É o instrumento que deverá fornecer dados do atendimento realizado nos serviços referenciados da rede SUS ( Anexo VI).

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21 ANEXO I SESAB NOME SECRETARIA DA SAÚDE DO ESTADO DA BAHIA LAUDO MÉDICO DE TRATAMENTO FORA DO DOMICÍLIO ( L M ) INTERMUNICIPALAPL PACIENTE ANEXO I Anexo ao Pedido N.º DOC. IDENTIDADE RESIDÊNCIA RELAÇÃO DE DEPENDÊNCIA PROFISSÃO DATA NASCIMENTODATA NASCIMENTO ACOMPANHANTE NOME DOC. IDENTIDADE RESIDÊNCIA RELAÇÃO C/ ACIENTE 1 HISTÓRICO DA DOENÇA ATUAL 2 EXAME FÍSICO DIAGNÓSTICO PROVÁVEL CID EXAME (S) COMPLEMENTAR (ES) REALIZADO (S) ANEXAR CÓPIAS TRATAMENTO (S) REALIZADO (S) TRATAMENTO / EXAME INDICADO DURAÇÃO PROVÁVEL DO TRATAMENTO

22 LAUDO MÉDICO T.F.D. - JUSTIFICAR AS RAZÕES QUE IMPOSSIBILITAM A REALIZAÇÀO DO TRATAMENTO / EXAME NA LOCALIDADE - JUSTIFICAR EM CASO DE NECESSIDADE DE ENCAMINHAMENTO URGENTE - JUSTIFICAR EM CASO DE NECESSIDADE DE ACOMPANHANTE - TRANSPORTE RECOMENDÁVEL - JUSTIFICAR - OUTRAS ANOTAÇÕES LOCAL E DATA MÉDICO ASSISTENTE - JUNTA MÉDICA - CARIMBO - CRM PARECER DA DIRETORIA REGIONAL DE SAÚDE / SECRETARIA MUNICIPAL DE SAÚDE LOCAL E DATA ASS. CARIMBO - MATRÍCULA - CADASTRO

23 Anexo II SESAB NOME SECRETARIA DA SAÚDE DO ESTADO DA BAHIA LAUDO MÉDICO DE TRATAMENTO FORA DO DOMICÍLIO ( L M ) INTERESTADUAL PACIENTE ANEXO I Anexo ao Pedido N.º DOC. IDENTIDADE RESIDÊNCIA RELAÇÃO DE DEPENDÊNCIA PROFISSÃO DATADATA NASCIMENTO NOME ACOMPANHANTE DOC. IDENTIDADE RESIDÊNCIA RELAÇÃO C/ ACIENTE 1 HISTÓRICO DA DOENÇA ATUAL 2 EXAME FÍSICO DIAGNÓSTICO PROVÁVEL CID EXAME (S) COMPLEMENTAR (ES) REALIZADO (S) ANEXAR CÓPIAS TRATAMENTO (S) REALIZADO (S) TRATAMENTO / EXAME INDICADO DURAÇÃO PROVÁVEL DO TRATAMENTO

24 LAUDO MÉDICO T.F.D. - JUSTIFICAR AS RAZÕES QUE IMPOSSIBILITAM A REALIZAÇÀO DO TRATAMENTO / EXAME NA LOCALIDADE - JUSTIFICAR EM CASO DE NECESSIDADE DE ENCAMINHAMENTO URGENTE - JUSTIFICAR EM CASO DE NECESSIDADE DE ACOMPANHANTE - TRANSPORTE RECOMENDÁVEL - JUSTIFICAR - OUTRAS ANOTAÇÕES LOCAL E DATA Diretoria/Chefia Médica Médico Assistente CRM PARECER DA COMISSÃO INTERESTADUAL TFD/SESABSTADUAL LOCAL E DATA Assinatura Médico CRM Membro da Comissão

25 Anexo III SESAB SECRETARIA DA SAÚDE DO ESTADO DA BAHIA TRATAMENTO FORADE DOMICÍLIO RELATÓRIO DE ACOMPANHAMENTO PEDIDO DE TRATAMENTO FORA DO DOMICÍLIO - P T F D - ANEXO I Anexo ao Pedido N.º NOME DA UNIDADE CÓDIGO DA UNIDADE CLÍNICA NOME DO PACIENTE ENDEREÇO TELEFONE N.º RONTUÁRIO DO PROCEDÊNCIA TRATAMENTO OU PROCEDIMENTO REALIZADO DATA DE REALIZAÇÃO DATA DE RETORNO CARIMBO DE ASSINATURA DO MÉDICO OU RESPONSÁVEL PELA UNIDADE

26 Anexo IV LAUDO MÈDICO - Central Nacional de Regulação de Alta Complexidade CNRAC Dados do laudo médico Código do laudo Dados da Central Estadual Solicitante Código 6 Nome CER/BA Dados do paciente Código/nome Nome da mãe Data de nascimento Dados referentes ao laudo Dados do médico solicitante CPF Nome Telefone Telefone 1 Caráter da internação Data da inclusão CPF médico responsável Clínica Código do procedimento Procedimento solicitado Diagnóstico inicial (CID 10) Principais sinais e sintomas clínicos Condições que justificam a internação Principais resultados de provas diagnósticas Justificativa para justificar a internação Dados do parecer do laudo Data do parecer Autorização concedida Motivo Comentário sobre a não autorização Comentário adicional CPF do médico consultor Nome do médico consultor Dados referentes a avaliação clínica geral do Estado do Paciente

27 Condições hemodinâmicas (incluindo a mensuração de PA) Padrão Respiratório Função renal e hepática Estado neurológico sumário Estado nutricional Caracterização de eventual urgência na realização do procedimento História pregressa e atual significativa especialmente quanto ao uso e alergia a medicamentos, como alergias Informação sobre dados de exame físico realizado nos últimos 08 dias, com transcrição das informações (podem ser na forma estruturada ou não) Atestar as condições de remoção com segurança para o paciente e indicações do transporte adequado Informação dos exames complementares mínimos, independente de outros de outros exames realizados Hemograma completo Coagulograma completo Creatinina Glicemia de jejum Eletrocardiograma Radiografia de Tórax (para maiores de 60 anos) Relatório de risco cirúrgico (coerente com os itens acima descritos) segundo a classificação da Sociedade Americana de Anestesiologia (ASA 1,2,3,4, ou 5)

28 Anexo V Identificação da Central Estadual Solicitante Identificação do paciente Nome paciente Nome da mãe Data nascimento Idade Município de nascimento UF Sexo Altura Peso Endereço da paciente Endereço Bairro Complemento UF Município CEP Telefone Documentos Paciente Identidade Data de emissão Órgão emissor UF Órgão expedição CPF CNS Certidão Número Nome cartório Livro N.º da folha N.º do termo Data emissão

29 Anexo VI SESAB - SUS - NOME DA UNIDADE NOME DO PACIENTE ENDEREÇO PROCEDÊNCIA NOME DO SEGURADO ENDEREÇO SECRETARIA DA SAÚDE DO ESTADO DA BAHIA TRATAMENTO FORA DO DOMICÍLIO RELATÓRIO DE ALTA CÓDIGO DA UNIDADE TELEFONE TELEFONE CLÍNICA ANEXO III N.º DO PRONTUÁRIO N.º DA AIH RELAÇÃO C/ PACIENTE INTERNAÇÃO/INÍCIO DE TRATAMENTO EM ALTA EM RETÔRNO EM C D DIAGNÓSTICO DEFINITIVO PRINCIPAL DIAS INT DIAS TRAT C D DIAGNÓSTICO ACCESSÓRIO 1 C D DIAGNÓSTICO ACCESSÓRIO 2 C D DIAGNÓSTICO ACCESSÓRIO 3 TRATAMENTO OU OPERAÇÃO REALIZADA : ACHADO CIRÚRGICO : PREENCHER EM CASO DE TTRATAMENTO FORA DE DOMICÍLIO TRANSPORTE RECOMENDÁVEL : JUSTIFICAR UNIDADE NECESSITA DE COMPLEMENTAÇÃO DE TRATAMENTO ORIGEM OUTRAS RECOMENDAÇÕES SIM NÃO NESTA NO ÓRGÃO DE DATA CARIMBO CRM ASS. DO MÉDICO ASSISTENTE

30 PROCEDIMENTOS ALTA COMPLEXIDADE - SIA-SUS ANEXO I Parecer para Estabelecimento de Nexo Causal Consulta em Medicina do Trabalho Sem estabelecimento de nexo causal Dosagem de Ciclosporina Tórax PA Específico para Pneumoconioses Tórax PA Específico para Pneumoconioses Densitometria Óssea Duo Energética De Coluna (Vertebras Lombares) + Colo De Fêmur Mielografia - 1 Segmento Pneumomielografia De Dois Ou Mais Segmento Mielografia De Dois Ou Mais Segmentos Aortografia Abdominal Arteriografia De Carótida Arteriografia Do Membro Inferior Arteriografia Membro Superior Cavernosografia Flebografia De Membro Aortografia Trans-Lombar Portografia Aortografia Torácica Arco Aórtico Arteriografia Seletiva Por Cateter Por Vaso Arteriografia Seletiva Vertebral Arteriografia Seletiva De Carótida Por Cateterismo Arteriografia Cérvico-Torácica Arteriografia Digital Por Via Venosa Arteriografia Medular Arteriografia Seletiva Braquial Arteriografia Seletiva Carótida Externa Arteriografia Seletiva Femoral Arteriografia Seletiva Subclávia Arteriografia Seletiva Visceral (Artéria ou Veia) Cavografia Inferior Ou Superior Flebografia Retrógrada Por Cateterismo Linfoangiodenografia Unilateral Portografia Trans Hepática Arteriografia Seletiva De Carótida Comum Aortografia Pélvica Arteriografia Medular Multisegmentar Litotripsia Extra Corpórea por Onda de Choque para Tratamento Parcial ou Completo de Litíase em uma Região Renal Litotripsia Extra Corpórea por Onda de Choque para Tratamento Parcial ou Completo de Litíase em duas Regiões Renais Litotripsia Extra Corpórea por Onda de Choque para Tratamento Subsequente de Litíase de uma Região Renal

31 Litotripsia Extra Corpórea por Onda de Choque para Tratamento Subsequente de Litíase de duas Regiões Renais Atendimento em Oficina Terapêutica I para Pessoas Portadoras de Deficiência por oficina Atendimento em Oficina Terapêutica II para pessoas Portadoras de Deficiência por oficina Atendimento em Oficina Terapêutica I para Pessoas Portadoras de Transtornos Mentais por oficina Atendimento em Oficina Terapêutica II para Pessoas Portadoras de Transtornos Mentais por oficina Instalação Endoscópica de Catéter de Duplo J Cateterismo De Câmaras Cardíacas Direita E/Ou Esquerda E Cineangioventriculografia Direita E Esquerda Com Aortografia Cateterismo De Câmaras Cardíacas Direita E/Ou Esquerda, Aortografia E Cineangiografia Esquerda, Aortografia E Cineangiocoronariografia Estudo De Metabolismo Miocárdico Com Cateterismo dos Seios Venosos Coronarianos e Estudo Cineangiocoronariografia Acelerador Linear/Só De Fótons (Por Campo) Acelerador Linear De Fótons E Elétrons (Por Campo) Betaterapia Dérmica (Por Campo) Máximo De 10 Campor Por Trat/Área (Máximo De 3 Áreas) Betaterapia Oftálmica (Por Campo) Máximo 5 Campos Por Tratamento Bloco De Colimação Personalizado (Por Bloco - Max 2 Blocos Por Tratamento) Braquiterapia De Alta Taxa De Dose. Exclusivo Para Trat Do Câncercolo Uterino Por Inserção) Máx De 4 Por Tratamento Check-Film (Por Mês) Cobaltoterapia Por Campo Contatoterapia Ortovoltagem Sw 10 A15 Kv (Por Campo) Máximo De Campos Por Tratamento/Área (Máximo De 3 Áreas) Irradiação De Meio Corpo (Máximo De 5 Por Tratamento) Irradiação De Pele Total (Máximo De 18 Por Tratamento) Irradiação De Corpo Inteiro Pré-Tmo Máximo De 8 Por Tratamento Máscara Ou Imobilização Personalizada (Por Tratamento) Narcose De Criança (Por Procedimento) Planejamento Com Simulador (Por Tratamento) Planejamento De Braquiterapia De Alta Taxa de Dose por Tratamento Planejamento Sem Simulador (Por Tratamento) Radioterapia Estereotáxica - ( Por Tratamento - Máx De 1) Roentgenterapia Profunda Ortovoltagem De 150 A 500 Kw Por Campo Máx De 30 Por Tratamento /Área (Máximo De 30 Áreas) Roentgenterapia Superficial (Por Campo) - Máx De 30 Trat/Área Ortovoltagem De 50 A 150 Kw Braquiterapia De Alta Taxa De Dose Para Adenocarcinoma De Endométrio Por Inserção - Máx De 4 Inserções Por Tratamento Braquiterapia De Alta Taxa De Dose Para Carcinoma Epidermoide De Vagina

32 Braquiterapia De Alta Taxa De Dose Para Carcinoma Epidermoide De Vulva Betaterapia Para Profilaxia De Pterígio (Por Campo) Máx De 5 Campos Radioterapia Antiinflamatória (Por Campo) Máximo De 10 Campos Radioterapia Para Profilaxia De Quelóide (Por Campo) Betaterapia Dermica Máximo De 100 Campos Carcinoma De Nasofaringe Neoplasia Malígna Epitelial De Cabeça E Pescoço Carcinoma Pulmonar De Células Não Pequenas Carcinoma Pulmonar Indiferenciado De Células Pequenas Adenocarcinoma De Pâncreas Carcinoma Epidermóide Ou Adenocarcinoma De Esôfago Adenocarcinoma De Estômago Adenocarcinoma De Cólon - 1ª Linha Adenocarcinoma De Cólon 2ª Linha Adenocarcinoma De Reto 1ª Linha Adenocarcinoma De Reto 2ª Linha Carcinoma Epidermóide De Reto, De Canal Anal E Margem Anal Adenocarcinoma De Próstata Hormonioterapia 1ª Linha Adenocarcinoma De Próstata Hormonioterapia 2ª Linha Adenocarcinoma De Próstata Resistente A Hormonioterapia Carcinoma Epidermóide Ou Adenocarcinoma Do Colo Uterino Adenocarcinoma De Endométrio Hormonioterapia Neoplasia Malígna Epitelial De Ovário (Estadio 4 Ou Recidiva) 1ª Linha Neoplasia Malígna Epitelial De Ovário (Estadio 4 Ou Recidiva) 2ª Linha Carcinoma De Mama Hormonioterapia 1ª Linha Carcinoma De Mama - 2ª Linha Carcinoma De Mama - Exclusivo Para Pós Menopausa- Hormonioterapia 2ª Linha Carcinoma De Mama(Ambos Os Sexos) Quimioterapia 1ª Linha Carcinoma De Mama(Ambos Os Sexos) Quimioterapia 2ª Linha Doença Linfoproliferativa Rara - 1ª Linha Doença Linfoproliferativa Rara - 2ª Linha Doença Mieloproliferativa Rara - 1ª Linha Doença Mieloproliferativa Rara - 2ª Linha Carcinoma Indiferenciado De Tireóide Carcinoma De Adrenal Carcinoma De Células Renais Da Pelve Renal, De Ureter Ou Da Bexiga Urinária Carcinoma De Pênis Melanoma Maligno Tumores Do Sistema Nervoso Central (Glioma) Apudoma Sarcoma De Partes Moles (Estádio IV B ou Recidiva) Sarcoma Ósseo Metástase De Tumor Primário Desconhecido (Adenocarcinoma)

33 Metástase De Tumor Primário Desconhecido (Carcinoma Epidermoide) Metástase De Tumor Primário Desconhecido Linfoma Não Hodgkin De Baixo Grau De Malignidade 1ª Linha Linfoma Não Hodgkin De Baixo Grau De Malignidade 2ª Linha Leucemia Linfocítica Crônica Fase Crônica de Leucemia Mielóide Crônica (Controle Sanguineo) Fase Crônica de Leucemia Mieloide Crônica (Controle Sanguineo E Citogenetico) 1ª linha Tricoleucemia Tricoleucemia (Procedimento Único e Exclusivo) Neoplasia De Células Plasmáticas 1ª Linha Neoplasia De Células Plasmáticas 2ª Linha Leucemia Linfocítica Crônica - 2ª Linha Fase de Transformação de Leucemia Mielóide Crônica- Cromossoma Phiadelphia positivo ao exame de citogenética ( Com Tratamento Anterior de 2ª linha em Fase Crônica ) ou Cromossoma Philadelphia desconhecido ou negativo ao exame de citogenética ( incluindo Antibióticos Profiláticos e Terapêuticos ) 1ª linha Fase de Transformação de Leucemia Mielóide Crônica ( incluindo Antibióticos Profiláticos e Terapêuticos ) 2ª linha Fase de Blástica de Leucemia Mielóide Crônica Cromossoma Philadelphia positivo ao exame de citogenética ( com Tratamento Anterior de 2ª linha em Fase Crônica) ou cromossoma Philadelphia desconhecido ou negativo ao exame de citogenética, incluindo antibiótico profiláticos e terapêuticos 1ª linha Fase de Blástica de Leucemia Mielóide Crônica (Incluindo Antibióticos Profiláticos e Terapêuticos ) 2ª linha Carcinoma Epidermóide Dos Seios Para-Nasais, Laringe E Hipofaringe Carcinoma De Nasofaringe Carcinoma Pulmonar De Células Não Pequenas (Estadio IIIA e IIIB) Carcinoma Pulmonar Indiferenciado De Células Pequenas Carcinoma Epidermóide Ou Adenocarcinoma De Esofago Estádio III Adenocarcinoma De Reto (Estádios II E III Ou Dukes B e C) Carcinoma Epidermóide De Reto, De Canal Anal E Margens Anais (Est II e III) Carcinoma Epidermóide Ou Adenocarcinoma Do Colo Uterino (Est III e IV A) Carcinoma Epidermóide De Vulva Neoplasia Maligna Epitelial De Ovário (Est III 1ª Linha) Neoplasia Maligna Epitelial De Ovário (Est III 2ª Linha) Carcinoma De Mama (Ambos Os Sexos) - (Est III 1ª Linha) Carcinoma De Mama (Ambos Os Sexos) - (Est III 2ª Linha) Carcinoma De Bexiga (Estádio III) Sarcoma Ósseo/Osteossarcoma 1ª Linha Osteossarcoma - 2ª Linha Carcinoma de nasofaringe (estádios III e IV sem metastatase a distância) Carcinoma Epidermóide De Cabeça E Pescoço

34 Carcinoma Pulmonar De Células Não Pequenas Estagio III B Carcinoma Pulmonar Indiferenciado De Células Pequenas (Doença Limitada) Adenocarcinoma De Cólon (Estádios II e III Ou Dukes B e C) Adenocarcinoma De Reto (Estádios II e III Ou Dukes B e C) Neoplasia Maligna Epitelial De Ovário (Estádios IA e IB/G3,G4 e Est Ic E IIIe, Est III Sem Doença Residual Pos Operatória Neoplasia De Células Germinativas De Ovário Carcinoma De Mama (Estádio I Clínico Ou Patologico) Recep Neg Ou Pre Menopausa Carcinoma De Mama (Estádio II Clínico Ou Patologico) Sem Linfonodos Axilares Acometidos Receptor Negativo Ou Pre Menopausa Carcinoma De Mama (Estádio II Clínico Ou Patologico) Hormonioterapia Carcinoma De Mama (Estádio II Clínico Ou Patologico) Quimioterapia Carcinoma De Mama (Estádio II Clínico Ou Patologico) Hormonioterapia Carcinoma De Mama (Estádio II Clínico Ou Patologico) ( Receptor Negativo) - Quimioterapia Carcinoma De Mama (Estádio II Clínico Ou Patologico) ( Receptor Positivo) - Quimioterapia Carcinoma De Mama (Estádio I Clínico Ou Patologico) Hormonioterapia Carcinoma De Mama (Ambos Os Sexos) (Estádio II Clin Ou Patol) Quimioterapia Carcinoma De Mama (Ambos Os Sexos) (Estádio II Clin Ou Patol) Risco Cardíaco Alto Quimioterapia Carcinoma De Mama (Estádio II Clínico Ou Patologico) Hormonioterapia Carcinoma De Mama (Ambos Os Sexos) (Estádio II Clin Ou Pat) Quimioterapia Carcinoma De Mama (Ambos Os Sexos) (Estádi0 III Cli Ou Patol) Risco Cardíaco Alto Quimioterapia Carcinoma De Mama (Ambos Os Sexos) (Estádio III Cli Ou Pat) Hormonioterapia Sarcoma De Partes Moles - (G2 Ou G3 Tumor > 5cm Extremidade) Osteossarcoma Sarcoma Ósseo Doença De Hodgkin - (Estádio I E II) Doença De Hodgkin (Estádio III E IV) - 1ª Linha Doença De Hodgkin(Qualquer Estádio) - 2ªLinha Linfoma Não Hodgkin De Graus De Malignidade Interm E Alto 1ª Linha Linfoma Não Hodgkin De Graus De Malignidade Interm E Alto 2ª Linha Linfoma Não Hodgkin De Graus De Malignidade Interm E Alto 3ª Linha Doença Linfoproliferativa Rara Leucemias Agudas

35 Leucemia Pro-Mielocítica Aguda - 1ª Linha Leucemia Pró-Mielocítica Aguda Fases Subseqüentes Doença De Hodgkin (Qualquer Estadio) - 3ª Linha Tumores Malignos De Testículo - 1ª Linha Tumores Malignos De Testículo - 2ª Linha Neoplasia Trofoblástica Gestacional Neoplasia Trofoblástica Gestacional(Coriocarcinoma De Risco Baixo) Neoplasia Trofoblástica Gestacional (Coriocarcinoma de Risco Alto ou Coriocarcinoma de Risco Baixo ) Neoplasia Ovariana De Células Germinativas Extra Gonadal Neoplasia De Células Germinativas Extra-Gonadal Leucemias Agudas (1ª Recidiva) Leucemias Agudas (2ª Recidiva) Leucemias Agudas (3ª Recidiva) Câncer Na Infância E Adolescência (Até 18 Anos) Câncer Na Infância E Adolescência - 1ª Recidiva Osteossarcoma Recidivado Câncer Na Infância E Adolescência - 2ª Recidiva Câncer Na Infância E Adolescência - 3ª Recidiva Inibidor Da Osteólise Fator Estimulante Do Crescimento De Colônias De Granulocitos Ou Macrófagos Quimioterapia Intra-Tecal Quimioterapia Intra-Vesical Angiografia Por Ressonância Magnética Ressonância Magnética Do Tornozelo Ou Pé Unilateral Ressonância Magnética Da Articulação Coxo-Femural Bilateral Ressonância Magnética Da Coluna Cervical Ressonância Magnética Da Coluna Lombo-Sacra Ressonância Magnética Da Coluna Torácica Ressonância Magnética De ATM ( Bilateral ) Ressonância Magnética De Bacia Ou Pélvis Ressonância Magnética De Cotovêlo/ Punho (Unilateral) Ressonância Magnética De Crânio Ressonância Magnética De Ombro ( Unilateral) Ressonância Magnética De Segmento Apendicular Unilateral Ressonância Magnética De Vias Biliares Ressonância Magnética Do Abdômen Superior Ressonância Magnética Do Joelho ( Unilateral) Ressonância Magnética Do Plexo Braquial (Unilateral) Ressonância Magnética Do Tórax Ressonância Magnética De Coração Ou Aorta Com Cine Rn Angiografia Radioisotópica Cintilografia Do Miocárdio / Necrose (Mínimo 3 Projeções) Cintilografia Sincronizada Câmaras Cardíacas (Repouso Min 2 Projeções) Cintilografia Para Quantificação De "Shunt (Da Direita Para Esquerda) Cintilografia Para Avaliação De Fluxo Sanguineo Das Extremidades

36 Cintilografia Sincronizada Câmaras Cardíacas Esforço (Min 2 Projeções) Quantificação De "Shunt" Periférico Cintilografia Para Avaliação Do Fluxo Venoso Venografia Radioisotópica (Mínimo 03 Imagens) Cintilografia Do Miocárdio/Perfusão - Stresses Min 3 Projeções Cintilografia Do Miocárdio/Perfusão - Repouso Min 3 Projeções Quantificação De Absorção De Gordura Com Radioisótopos Cintilografia Para Pesquisa De Divertículo De Meckel Cintilografia Para Avaliação De Esvaziamento Esofagico (Liquidos) Cintilografia Para Avaliação De Esvaziamento Gástrico Cintilografia Do Fluxo Sanguíneo Hepático (Quantitativo e/ou Qualitativo) Quantificação De Perdas Protéicas Com Radioisótopos Cintilografia Para Pesquisa De Refluxo Gastroesofágico Cintilografia Para Pesquisa De Hemorragia Não Ativo Cintilografia Das Glândulas Salivares Com Ou Sem Estimulo Mínimo 4 imagens Cintilografia Para Avaliação De Esvaziamento Esofágico ( Semi- Sólidos) Cintilografia Do Fígado E Baço Mínimo 05 Imagens Cintilografia Do Fígado E Vias Biliares Cintilografia Para Pesquisa De Hemorragias Ativas Cintilografia Da Tireóide Com Ou Sem Captação I Cintilografia Da Tireóide Com Teste De Supressão T3 Ou T Cintilografia Da Tireóide Com Teste De Estimulo TSH Teste Do Perclorato Com Radioisótopo Cintilografia Para Pesquisa Do Corpo Inteiro PCI Cintilografia De Paratireóide Cintilografia Renal (Qualitativa E/Ou Quantitativa) Cintilografia Testicular (Bolsa Escrotal ) Determinação Da Filtração Glomerular Com Radioisótopos Determinação Do Fluxo Plasmático Renal Com Radioisótopos Renograma Cistocintilografia Indireta Cistocintilografia Direta Estudo Renal Dinâmico Com ou Sem Diurético Cintilografia Das Articulações E/Ou Extrem Com Ou Sem Fluxo Sanguineo Cintilografia Óssea Com Ou Sem Fluxo Sanguineo (Corpo Inteiro) Densitometria Óssea Duo Energética De Coluna (Vértebras Lombares + Colo de Fêmur) Fluxo Sanguíneo Cerebral Cintilografia Cerebral Cisternocintilografia ( Mínimo 05 Imagens) Cintilografia Para Pesquisa De Fístulas Liquoricas Cintilografia Para Estudo Do Trânsito Liquorico Mielocintilografia ( Mínimo 04 Imagens ) Ventrículocintilografia ( Mínimo 05 Imagens) Perfusão Cerebral

37 Linfocintilografia Cintilografia De Corpo Inteiro Com Gálio 67 Exclusivo para Doença de Hodgkin Cintilografia De Mama Cintilografia Para Quantificação Da Captação Pulmonar Galio Cintilografia De Coração Com Galio Cintilografia De Rim Com Galio Cintilografia De Segmento Osseo Com Galio Cintilografia Pulmonar (Inalação) Com Mín De 2 Projeções Cintilografia Pulmonar Para Pesquisa De Aspiração Cintilografia Pulmonar (Perfusão) Mínimo De 4 Projeções Cintilografia Sistema Retículo-Endotelial (Medula Ossea) Demonstração De Sequestro De Hemácias Pelo Baço Com Radioisótopos Determinação Da Volemia Com Radioisótopos Determinação De Sobrevida De Hemácias Com Radioisotopos Determinação Do Volume Eritrocitário Com Radioisótopos Determinação Do Volume Plasmático Com Radioisótopos Absorção Da Vitamina B 12 ( Teste De Schilling) Com Radioisotopos Estudo Do Shunt De Lee Veen Cintilografia Da Glândula Lacrimal Dacriocistografia Imuno Cintilografia (Anticorpos Monoclonal) Tratamento De Policitemia Vera Tratamento Do Hipertireoidismo ( Graves ) Tratamento Do Hipertireoidismo ( Plummer Até 30 Mci) Tratamento Da Dor Óssea Com Samário - Por Pac/Proc Único Angioplastia Transluminal (por vaso sanguineo) Biópsia Percutânea Orientada Por Ct, Us Ou Raio X Ct Colocação De Prótese Biliar Colocação Percutânea De Cateter Pielo-Ureterovesical Unilateral Colocação Percutânea De Filtro Em Veia Cava Dilatação Percutânea De Estenoses Biliares E Anastomoses Biliodigestivas Dilatação Percutânea De Estenoses Ureterais E Junção Ureteropelvica Drenagem Biliar Percutânea Externa Drenagem Biliar Percutânea Interna Externa Drenagem De Coleções Viscerais Ou Cavitárias Por Cateterismo Percutaneo Drenagem Percutânea De Coleçoes Músculo-Esqueleticas Drenagem Percutânea De Coleçoes No Aparelho Urogenital Drenagem Percutânea De Coleçoes No Tórax Embolização Arterial De Hemorragia Digestiva Embolização De Fístula Ou Má Formação (Arteriovenosa Cerebral Ou Medula) SNC Embolização De Tumor Do Aparelho Digestivo Embolização De Tumores Ósseos E Musculares Embolização De Tumores Da Cabeça E Pescoço Embolização De Tumores Do Rim, Supra-Renal E Bexiga

38 Embolização Ou Esclerose De Varizes Esofagianas Embolização Percutânea De Fístula E Má Formação Arteriovenosa, Cabeça, Pescoço E Coluna Esplenectomia Por Embolização Percutânea Pielografia Anterógrada Percutânea Punção De Cisto Renal Retirada Percutânea De Cálculos Biliares Retirada Percutânea De Cálculos Renais Retirada Percutânea De Corpo Estranho Intravascular Tratamento Da Hematúria Ou Sangramento Genital Pos Embolização Arterio Regional Tratamento De Epistaxe Por Embolização Tratamento De Fístula Carótida Cavernosa Por Colocação Percutanea De Balão Tratamento De Hemoptise Por Embolização Percutânea Tratamento De Varicocele Por Embolização Ou Esclerose Percutânea Tratamento De Isquemia Por Infusão Arterial Quimioterapia Arterial Regional Por Cateter Percutâneo Infusão Seletiva Intra-Vascular De Enzimas Tromboliticas Nefrostomia Percutânea Tomografia Computadorizada Coluna Cervical, Dorsal, Lombar Tomografia Computadorizada De Crâneo, Sela Túrcica ou Órbitas Tomografia Computadorizada De Tórax Tomografia Computadorizada De Abdomen Superior Tomografia Computadorizada De Face Ou Seios Da Face Ou Articulações Temporo Mandibular Tomografia Computadorizada De Mastóides Ou Ouvido Tomografia Computadorizada De Pelve Ou Bacia Tomografia Computadorizada De Pescoço (Partes Moles, Laringe, Tireóide Ou Paratireóide E Faringe ) Tomografia Computadorizada Dos Segmentos Apendiculares (Braços, Antebraços, Coxas, Pernas, Mãos E Pés) Tomomielografia Até Três Segmentos Tomografia Computadorizada Das Articulações Externo Clavicular Tomografia Computadorizada Das Articulações dos Ombros Tomografia Computadorizada Das Articulações dos Cotovelos Tomografia Computadorizada Das Articulações dos Punhos Tomografia Computadorizada Das Articulações Sacro Ilíaco Tomografia Computadorizada Das Articulações Coxo-Femurais Tomografia Computadorizada Das Articulações dos Joelhos Triagem Clínica De Doador(A) De Sangue Coleta De Sangue Coleta P/ Processadora Automática Sangue Exames Imunohematológicos Sorologia I Sorologia II Processamento Do Sangue Pré-Transfusional I Pré-Transfusional II

39 Transfusão Da Unidade De Sangue Total Transfusão De Substituição Ou Troca Transfusão De Crioprecipitado Transfusão De Concentrados De Plaquetas Transfusão De Plaquetas Por Aférese Transfusão De Plasma Fresco Transfusão De Plasma Normal Transfusão De Concentrado de Leucócitos Transfusão De Concentrado De Hemácias Transfusão Fetal Intra-Uterina Sangria Terapêutica Aférese Terapêutica Ambulatorial Irradiaç.Sangue/Compon.Destin. À Transfusão Deleucotizaç.Concent.Plaq.Destin.À Transfusão Deleucotiz.Concent.Hemácias Destin.À Transfusão Preparo Compon.Lavados/Aliquot.Destin.À Transfusão Aplicação Fatores Coagulação VIII/IX Acompanhamento de Pacientes em SRST Portadores de Agravos Relacionados ao Trabalho; Acompanhamento de Pacientes Portadores de Seqüelas Relacionadas ao Trabalho ANEXO II ALTA COMPLEXIDADE SIH-SUS ANEXO II Amputacao Do Pênis Resseccao De Tumor Urotelial Multicentrico E Sincronico Epididimectomia Cistectomia Total Prostatectomia Uretenocistoneostomia Cistectomia Total E Derivacao Em Um So Tempo Prostatavesiculectomia Orquiectomia Unilateral Epididimectomia Com Esvasiamento Ganglionar Cistoenteroplastia Orquiectomia Com Esvasiamento Ganglionar Nefrectomia Total P/Ca Ureteroenterostomia Nefropielostomia Nefroureterectomia Total Resseccao De Colo Vesical A Ceu Aberto Resseccao De Tumor Vesical A Ceu Aberto Resseccao Endoscopica De Tumor Vesical Anastomose Sistêmico Pulmonar

40 Arterioplastia da Aorta, da Artéria Pulmonar e ramos e Vasos Venosos com stent não recoberto Revascularização Miocárdica com uso de Extracorpórea Fechamento percutâneo do Canal Arterial persistente ou de fístulas arteriovenosas com coils liberação controlada Troca de Gerador de MarcaPasso Implante de Marcapasso Cardíaco Epicárdico definitivo Implante de Marcapasso Cardíaco Intracavitário de única camera (gerador e um eletrodo) Implante de Prótese Valvar CORREÇÃO CIRURGICA DA CARDIOPATIA CONGENITA Correção da Persistência Canal Arterial Angioplastia Coronariana Valvuloplastia Troca da Aorta Ascendente Estudo Eletrofisiológico Diagnóstico Estudo Eletrofisiológico Diagnóstico e Terapêutico Infartectomia ou Aneurismectomia Implante de Cardioversor Desfibrilador Troca de Gerador e/ou /eletrodos do Cardioversor Desfibrilador Implante de Marcapasso Cardíaco multisítio (gerador e eletrodos) Revascularização Miocárdica sem uso de Extracorpórea Revascularização Miocárdica com uso de Extracorpórea, com dois ou mais enxertos, inclusive arterial Revascularização Miocárdica sem uso de Extracorpórea, com dois ou mais enxertos inclusive arterial Plástica Valvar e/ou Troca Valvar Múltipla Troca Valvar com Revascularização Miocárdica Abertura da Estenose Aórtica Valvar Abertura da Estenose Pulmonar Valvar Correção de Banda Anômala do Ventrículo Direito Correção de Estenose supraoaórtica Fechamento de Comunicação Interatrial Fechamento de Comunicação Interventricular Ressecção de Membrana Subaórtica Ampliação de Via de Saída do VD e/ou ramos pulmonares Anastomose Cavo Pulmonar Bidirecional Correção de Cisto pericárdico Anastomose Cavo Pulmonar Total Correção de Átrio Único Correção do Canal ÁtrioVentricular Parcial/ Intermediário Correção de Comunicação InterVentricular e Insuficiência Aórtica Correção de Cor Triatriatum Correção de Drenagem Anômala Parcial das Veias Pulmonares Correção da drenagem Anômala do Retorno Sistêmico Correção de Fístula AortoCavitárias ou VE/ Átrio Direito Correção Insuficiência Mitral Congênita Unifocalização dos Ramos da Artéria Pulmonar Bandagem da Artéria Pulmonar

41 Ampliação da via de saída do Ventrículo Esquerdo Correção de Anomalias do Arco Aórtico Correção da Insuficiência Tricúspide Correção da Coarctação da Aorta Correção de Estenose Mitral Congênita Ligadura(s) de Fístula(s) Sistêmico Pulmonares Correção de Hipertrofia Septal Assimétrica Abertura de Comunicação Inter Atrial Correção de Janela Aortopulmonar Unifocalização dos ramos da Artéria Pulmonar Correção de Lesões na Transposição Corrigida dos Vasos da Base Correção de Tetralogia de Fallot e Variantes Correção de Transposição dos Grande Vasos da Base Ressecção de Tumor Intracardíaco Correção de Atresia Mitral Correção de Atresia Pulmonar e Comunicação Interventricular Correção do Canal ÁtrioVentricular Total Correção de Comunicação Interventricular Correção de coronária Anômala Correção de Drenagem Anômala Total Veias Pulmonares Correção de Dupla Via de Saída do Ventrículo Direito Correção de Dupla Via de Saída do Ventrículo Esquerdo Correção de Estenose Aórtica em Neonato Correção de Hipoplasia do Ventriculo Esquerdo Correção de Interrupção do Arco Aórtico Correção de Janela Aortopulmonar Correção de Tetralogia de Fallot e Variantes Correção de Transposição dos Grandes Vasos da Base Correção de Truncus Arteriosus Correção de Ventrículo Único Implante de Bomba Centrífuga Correção da Dissecção da Aorta toracoabdominal Reconstrução da Raiz da Aorta Reconstrução da Raiz da Aorta com tubo Valvulado Troca do Arco Aórtico Troca de Aorta descendente Implante de Marcapasso Cardíaco Intracavitário de dupla camara (gerador e dois eletrodos) Reposicionamento de Eletrodo de Marcapasso Retirada de Marcapasso Retirada de corpo estranho em sistema cardiovascular por técnicas hemodinâmicas Atrioseptostomia com cateter balão Arterioplastia da Aorta, da Artéria Pulmonar e ramos e Vasos Venosos com cateter balão Linfadenectomia Radical Axilar Unilateral Linfadenectomia Radical Axilar Bilateral Linfadenectomia Radical Inguinal Unilateral Linfadenectomia Radical Inguinal Bilateral