Caracterização do Sistema Estomatognático em pacientes com tétano

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1 1 Caracterização do Sistema Estomatognático em pacientes com tétano Palavras-chave: Sistema Estomatognático; Tétano; Avaliação A incidência do tétano é alta em países em desenvolvimento 1,2 e durante as últimas décadas sua ocorrência vem sofrendo progressiva redução no Brasil. A toxina tetânica invade o axônio do neurônio inibidor local e impede a liberação de neuromediadores inibitórios, aumentando a freqüência de disparos no motoneurônio inferior 1,2,3, o que resulta em hipertonia e espasmos musculares. Clinicamente, a presença dessas alterações compromete a tonicidade e mobilidade muscular 1,3,4,5,6, podendo causar alterações na sua fisiologia. O objetivo deste estudo foi caracterizar os órgãos motores orais e a fala em pacientes com tétano internados na UTI e determinar se existe um tipo de alteração que possa ser característico dessa patologia. Metodologia (CAPPesq n o. 841/06) Esse estudo envolveu 13 pacientes adultos, com diagnóstico clinico de tétano, internados em UTI, com idade média de 53,69 anos. Foram excluídos do estudo pacientes que haviam sofrido cirurgia em região de cabeça e pescoço, que apresentassem comprometimento neurológico, cognitivo ou nível de consciência que inviabilizasse a compreensão de questões simples, solicitadas durante a avaliação. Os pacientes foram avaliados durante a fase de convalescência, determinada pela habilidade do pacientes respirar espontaneamente e não estar fazendo uso de medicamentos para sedação. Inicialmente foram coletadas do prontuário medico questões pertinentes ao quadro clinico: tipologia do quadro clínico, necessidade de intubação, traqueostomia, vias alternativas de alimentação, sedação e ventilação mecânica. A avaliação fonoaudiológica foi realizada em uma única sessão, de aproximadamente 40 minutos, na UTI. A metodologia adotada foi a descrita no Simple Screening Tool for Dysphagia in Patients with Stroke (DyP) 7 - protocolo que se divide em duas sessões: exame das funções oromotoras (composto por fechamento de lábios, movimento de língua, elevação do palato, Reflexo de GAG, qualidade vocal, função motora da fala) e testes clínicos da deglutição (composto pelo teste de

2 2 deglutição de saliva e de água). Para este estudo somente os aspectos relacionados ao exame das funções oromotoras foram considerados. Alguns procedimentos para avaliação descritos no protocolo original foram considerados insatisfatórios pelos autores, uma vez que não estavam bem descritos. Nestes casos, com base na literatura, foi realizada uma adequação dos procedimentos: 1. para a avaliação da elevação do palato mole o paciente foi solicitado a emitir a seqüência dos sons /a/ - /ã/ o Reflexo de GAG foi induzido utilizando-se o estímulo tátil toque da espátula (abaixador de língua) na base da língua e/ou na orofaringe. O reflexo foi considerado presente quando se verificava a constrição das paredes da faringe em resposta ao estímulo 8,9,10. Complementando a aplicação do protocolo padronizado, os autores realizaram a classificaram dos aspectos alterados, conforme descrito: A. Fechamento dos lábios: movimentos de protrusão e retração foram classificados como: desorganizados, presença de rigidez, de tremor ou de flacidez. Durante a fala, as alterações foram classificadas como: presença de rigidez, imprecisão ou lentidão. B. Movimento de língua: movimentos de protrusão, lateralidade e elevação foram classificados como: desorganizados, presença de rigidez, tremor, flacidez ou ausência de movimento. A tensão durante movimento de protrusão, lateralidade e elevação foram classificados como: força diminuída ou rigidez muscular. C. Elevação do palato: a simetria durante a elevação foi classificada como: movimento desorganizado ou mobilidade diminuída D. Funções motoras da fala: alterações relacionadas à precisão articulatória foram classificadas como: imprecisão ou rigidez; alterações relacionadas à agilidade articulatória foram classificadas como: lentificada ou rigidez; quanto à ressonância: predominantemente laringofaríngea ou predominantemente hipernasal. Análise estatística: A análise descritiva foi utilizada para a apresentação da caracterização dos aspectos avaliados. O Teste de Igualdade de Duas Proporções foi utilizado para verificar a existência das possíveis alterações características do tétano. O nível de significância adotado foi de 0,05. Resultados O diagnostico do quadro clinico dos pacientes (Bleck 3, Veronese et al. 5 ) é apresentado na figura 1.

3 3 Figura 1 Tipologia do quadro clínico 23% 8% Generalizado descendente grave Generalizado muito grave 69% Generalizado ascendente grave Todos os participantes foram intubados e sedados; a média do tempo de uso deste último foi de 20,23 dias. A traqueostomia e a sonda para via alternativa de alimentação foram utilizadas por todos os participantes sonda orogástrica e cânula plástica com cuff. Todos os participantes utilizaram ventilação mecânica, com tempo médio de 29,84 dias. A tabela 2 mostra os resultados da avaliação dos órgãos motores orais e da fala. A elevação de palato e o Reflexo de GAG não puderam ser avaliados em alguns participantes em decorrência do trismo acentuado. A maioria dos aspectos avaliados foi considerada alterada. Tabela 2 Características clínicas dos órgãos motores orais e da fala em pacientes com tétano DyP Alterados Não avaliados Adequados n % n % n % Exame das funções oromotoras Fechamento de lábio Simetria no repouso Simetria na retração 10 76, ,08 Simetria na protrusão 10 76, ,08 Simetria na fala 9 69, ,77 Tensão ao fechamento 10 76, ,08 Movimento de língua Presença de fasciculação , ,31 Simetria no repouso , ,31 Simetria na protrusão 9 69,23 1 7, ,08 Simetria na lateralização 9 69, ,77 Simetria na elevação 10 76,92 1 7, ,38 Tensão na protrusão 9 69,23 1 7, ,08 Tensão na lateralização 9 69,23 1 7, ,08 Tensão na elevação 10 76,92 1 7, ,38 Elevação do palato Simetria no repouso , ,54 Simetria na elevação 2 15, , ,15 Reflexo de GAG 9 69, , Qualidade vocal Espontânea/direcionada 8 61, ,46 Funções motoras da fala

4 4 Precisão espontânea/direcionada 9 69,23 1 7, ,08 Agilidade espontânea/direcionada 9 69, ,77 Fluência espontânea/direcionada 8 61, ,46 Ressonância espontânea/direcionada 11 84, ,38 Somente os aspectos alterados foram considerados para se verificar se existe um tipo de alteração que possa ser característico do tétano. Não houve predominância de um tipo de alteração para o fechamento dos lábios e elevação do palato. Para a mobilidade da língua, qualidade vocal e funções motoras da fala um tipo específico de alteração pode ser verificado: para a elevação da língua a alteração movimento desorganizado apresentou uma tendência à significância (p=0.076); prevalência de rouquidão não específica (p=0.039) para a qualidade vocal; prevalência de articulação imprecisa (p=0.001) e redução do movimento para a fala (p=0.001); prevalência de ressonância laringofaríngea para a ressonância (p=0.001). O Reflexo de GAG e a fluência não foram considerados nesta análise, pois os aspectos avaliados só foram classificados em alterados ou adequados. Discussão e Conclusão As características relacionadas ao quadro clinico geral dos participantes concordam com os achados da literatura. Um alto índice de gravidade era esperado, uma vez que todos se encontravam internados na UTI. Em pesquisas relacionadas verifica-se que nos casos graves e muito graves existe um alto índice de letalidade, e necessidade de ventilação de suporte, uso de medicamentos miorrelaxantes e sedativos, nutrição enteral e quadro médico especializado. Os resultados indicam que a maioria dos órgãos motores orais e os aspectos da fala dos participantes do estudo encontram-se comprometidos. As alterações observadas indicam que a tensão e o funcionamento muscular apresentado comprometem a integridade necessária para um desempenho satisfatório da função oral 8,11,12. A presença do trismo acentuado prejudicou a avaliação dos aspectos elevação do palato e Reflexo de GAG. Como apontado na literatura 2,3,5, a presença do trismo, é um sinal muito comum em pacientes com tétano, causando um prejuízo na abertura da boca, impedindo a avaliação objetiva da cavidade oral. Para a mobilidade da língua, qualidade vocal e funções motoras da fala houve um tipo predominante de alteração. No entanto, a ausência de estudos similares não permitiu a comparação destes achados. O curso da doença é tipicamente de 3 a 4 semanas, podendo ser maior em casos mais graves 3,5. Nos países em desenvolvimento, os cuidados prolongados em

5 5 UTIs necessários a esses pacientes podem significar um problema de saúde pública 1. A atuação do fonoaudiólogo pode significar a redução desse tempo de internação na UTI, podendo reduzir também o número de reinternações por complicações 11,12. Referências bibliográficas 1. Thwaites CL, Farrar JJ. Preventing and treating tetanus. BMJ. 2003;326: Meaudre E, Pernod G, Gaillard PE, Kaiser E, Cantais E, Ripart J, Palmier B. Mandibular nerve blocks for the removal of dentures during trism caused by tetanus. Anesth Analg. 2005;101: Bleck TP. Tetanus. In: Scheldw M, Whitky RJ, Durack DT, editors. Infections of the Central Nervous System. New York: Raven Pres Ltd; p San Martin CO, Su H, Bustamante-Durán D, Velásquez-Pagoaga L. Tétanos em la Unidad de cuidados Intensivos. Rev Neurol. 2003;36(4): Veronese R, Focaccia R, Tavares W, Mazza CC. Tétano. In: Veronesi R, editor. Doenças Infecciosas e parasitárias. 8ª ed. São Paulo: Guanabara Koogan; p Tapajós R. Tétano. In: Neto-Reá A, Tesser AL, Silva-Sobrinho, editores. Medicina de Emergência e Medicina Intensiva. São Paulo: Know Med; Nishiwaki K, Tsuji T, Liu M, Hase K, Tanaka N, Fujiwara T. Identification of a simple screening tool for dysphagia in patients with stroke using factor analysis of multiple dysphagia variables. J Rehabil Med. 2005;37: Logemann JA. Evaluation and treatment of swallowing disorders. Austin Texas: Proed, Davies AE, Kidd D, Stone SP, MacMahon J. Pharyngeal sensation and gag reflex in healthy subjects. The Lancet. 1995;345: Selley WG, Hon FDS. A Comment on Videofluoroscopic Evaluation of Aspiration with Visual Examination of the Gag Reflex and Velar Movement. Dysphagia. 1998;13: Hammond CAS e Goldstein LB. Cough and aspiration of food and liquids due to oralpharyngeal dysphagia ACCP Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. CHEST. 2006;129(1): Ott DJ. Observer variation in evaluation of videofluoroscopis swallowing studies: a continuing problem. Dysphagia. 1998; 13: