A EFETIVIDADE DA REALIMENTAÇÃO NO TRATAMENTO DA GAGUEIRA DE DESENVOLVIMENTO: ESTUDOS COMPARATIVOS

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1 A EFETIVIDADE DA REALIMENTAÇÃO NO TRATAMENTO DA GAGUEIRA DE DESENVOLVIMENTO: ESTUDOS COMPARATIVOS Introdução A literatura aponta que existem vantagens consideráveis nos tratamentos da gagueira que contam com o auxílio de equipamentos e de medidas controladas e objetivas, uma vez que estes tratamentos têm o potencial de maximizar o envolvimento dos clientes e com isso poderiam garantir resultados melhores e mais duradouros. O objetivo dessa pesquisa foi investigar os efeitos do uso da realimentação pela eletromiografia de superfície (EMGS) no tratamento de adolescentes e adultos com gagueira persistente do desenvolvimento. A eficácia do procedimento foi avaliada pela variação da performance de fala pré e pós-tratamento, incluindo um controle a curto termo. Método Participantes Os participantes dessa pesquisa foram 29 indivíduos com gagueira (a partir de 12 anos de idade), residentes na cidade de São Paulo. Não houve distinção quanto ao sexo, raça e escolaridade, uma vez que esses fatores não mostraram associação significante com a melhora da gagueira, seguindo o tipo de tratamento adotado 1. O diagnóstico de gagueira foi estabelecido segundo os critérios de avaliação do perfil da fluência 2 e a classificação da gravidade da gagueira (Stuttering Severity Instrument SSI-3) 3. Para serem incluídos na pesquisa, os participantes deveriam apresentar, no mínimo, grau leve de gagueira. Os participantes foram divididos em três grupos e submetidos ao mesmo programa de tratamento: GI com 10 participantes foi submetido ao programa de tratamento associado à eletromiografia de superfície, visando o monitoramento simultâneo de quatro regiões musculares envolvidas na fala (região perioral, de masseter, suprahióidea e de laringe); GII com 9 participantes foi submetido ao programa de tratamento associado à eletromiografia de superfície, visando o monitoramento da região perioral; GIII com 10 participantes foi submetido ao programa de tratamento sem a associação da eletromiografia de superfície.

2 A distribuição dos participantes nos grupos de pesquisa foi determinada pela gravidade da gagueira, de forma que cada grupo apresentasse número similar de participantes nos diversos graus da patologia (leve, moderado, grave e muito grave). Material As amostras de fala coletadas para o procedimento diagnóstico e de controle da eficácia do tratamento foram audiofilmadas em vídeo câmara (Panasonic NV-VJ98PN) fixada em tripé. A visualização das filmagens, para constituição dessas amostras, foi obtida através do uso de um aparelho de televisão (Panasonic 14PL), com vídeo (TC 14GBPR). A duração das amostras de fala e dos eventos de ruptura da fala foi medida utilizando cronômetro (Nike modelo WR ). As amostras de fala foram coletadas e analisadas segundo o Protocolo do Perfil da Fluência 2 e o SSI-3 3. O tratamento aplicado para ambos os grupos foi o PFPF 1. Um SEMG de seis canais da marca EMG SYSTEM do Brasil foi utilizado como recurso de realimentação. Procedimento Os participantes selecionados somente deram início aos procedimentos de avaliação e tratamento após terem sido informados dos processos éticos pertinentes (CAPPesq HCFMUSP no. 1021/03. Os participantes desta pesquisa, de ambos os grupos, foram submetidos a: A. avaliação pré-tratamento 1 sessão de 50 minutos de duração: A.1. Perfil da Fluência (análise da tipologia das rupturas, da velocidade de fala e da freqüência de rupturas); A.2. Gravidade da gagueira (SSI); B. programa de tratamento 12 sessões semanais com duração de 50 minutos: B.1. GI - PFPF- EMGS com multimonitoramento neste caso a realimentação da EMGS foi utilizada durante a prática específica das técnicas de promoção da fluência, monitorando simultâneo da tensão de quatro regiões musculares envolvidas na fala (região perioral, de masseter, suprahióidea e de laringe). B.2. GII PFPF-EMGS neste caso a realimentação da EMG foi utilizada durante a prática específica das técnicas de promoção da fluência, monitorando a tensão do músculo orbicular inferior; B.3. GIII PFPF;

3 C. avaliação pós-tratamento 1 sessão com 50 minutos de duração: C.1. Perfil da Fluência; C.2. Gravidade da gagueira; D. terapia não assistida intervalo de 60 dias; E. avaliação de controle curto termo 1 sessão com 50 minutos de duração: E.1. Perfil da Fluência; E.2. Gravidade da gagueira; Pela possível variabilidade do grande número de informações e dados, de característica perceptual foi realizada uma análise de confiabilidade intra e interjuízes utilizando a Formula do Índice de Concordância de Sander 4. O índice de confiabilidade intrajuíz, para o pesquisador e um juiz com experiência na área, variou entre 0,94 e 0,99. O índice de confiabilidade interjuíz para o pesquisador e dois juízes com experiência na área, variou entre 0,93 e 0,97. Resultados Para a análise dos dados obtidos neste trabalho, foram utilizados os testes não paramétricos de Friedman e Wilcoxon, com nível de significância de 0,05. Os resultados obtidos estão descritos abaixo: disfluências comuns - houve diferença estatisticamente significante somente para o GII diminuição na ocorrência (p=0,045). Essa diferença foi estatisticamente significante entre o pré-tratamento e os demais momentos de avaliação (póstratamento p=0,038 e controle curto termo p=0,038); disfluências gagas - houve diferença estatisticamente significante somente para o GII diminuição na ocorrência (p<0,001). Essa diferença foi estatisticamente significante entre o pré-tratamento e os demais momentos de avaliação (póstratamento p=0,008 e controle curto termo p=0,008); palavras por minuto - houve diferença estatisticamente significante somente para o GII aumento (p=0,032). Essa diferença foi estatisticamente significante entre o pré-tratamento e controle curto termo (p=0,011); sílabas por minuto - houve diferença estatisticamente significante somente para o GII aumento (p=0,032). Essa diferença foi estatisticamente significante entre o pré-tratamento e controle curto termo (p=0,011) e entre o pós-tratamento e o controle curto termo (p=0,086);

4 GI e GIII não apresentaram variações significativas para nenhum dos parâmetros nos diferentes momentos de avaliação. Em decorrência da baixa amostragem para a análise da gravidade da gagueira foi realizada a análise descritiva das variações observadas nos diferentes momentos de avaliação (Tabela 1). Tabela 1. Variação da Gravidade da Gagueira (porcentagem de participantes %) GI GII GIII GI GII GIII GI GII GIII GI GII GIII GI GII GIII prépós , , póscont , , ,1 10 précont , , , , Legenda: (+++) redução da gravidade em 3 graus; (++) redução da gravidade em 2 graus; (+) redução da gravidade em 1 grau; 0 manutenção dos resultados; (-) perda dos resultados Em suma: o PFPF EMGS, com monitoramento simultâneo de quatro regiões musculares envolvidas na fala, mostrou-se eficaz para 60% (n=6) dos participantes de GI; o PFPF EMGS, com o monitoramento da região perioral mostrou-se eficaz para 88,88% (n=8) dos participantes de GII; o PFPF, sem a associação da EMGS, mostrou-se eficaz para 80% (n=8) dos participantes de GIII. Conclusão Dada a necessidade de comprovação da efetividade de qualquer tipo de tratamento 5-8, pesquisadores e clínicos têm discutido extensivamente as metodologias de pesquisa para comprovação da eficácia da terapia de gagueira e as limitações inerentes a qualquer tipo de intervenção. Após todos esses anos de aplicação sistemática do PFPF (desde 1999), o programa se mostra suficientemente maduro, com forte base metodológica e científica e com eficiência comprovada. A pesquisa aqui apresentada sugere que o uso da EMGS no tratamento da gagueira persistente do desenvolvimento potencializa os resultados do PFPF, desde que seja monitorada somente uma região facial. Os resultados sugerem que os participantes de GII aprenderam a reconhecer pistas somestésicas de tensão muscular não só da região perioral, mas também dos demais órgãos fonoarticulatórios (generalização) com eficiência, permitindo a aplicação

5 eficaz das técnicas de promoção da fluência, mesmo na ausência do equipamento (manutenção dos resultados na avaliação de controle curto termo). Segundo Block et al. 9, existem vantagens consideráveis nos tratamentos de gagueira que contam com o auxílio de equipamentos e de medidas controladas e objetivas, uma vez que estes tratamentos têm o potencial de maximizar o envolvimento dos clientes e com isso poderiam garantir resultados melhores e mais duradouros. Já para os participantes de GI, o monitoramento objetivo da tensão articulatório, nesse caso de quatro regiões da face, não mostrou ser um procedimento eficaz no tratamento da gagueira. Em termos qualitativos, os participantes deste grupo parecem ter ficado confusos quanto ao que olhar e fazer com as pistas visuais que lhes eram apresentadas durante a prática específica das técnicas de promoção da fluência (excesso de informação). Mesmo nas sessões em que o recurso da realimentação não esteve presente, esses participantes não conseguiram desenvolver a auto-percepção necessária para a aplicação eficiente das técnicas de promoção da fluência. Em decorrência do tamanho da amostra e do número de variáveis estudadas, outras pesquisas se fazem necessárias para a melhor compreensão desses resultados. Esta pesquisa foi financiada na forma de Auxílio à Pesquisa pela FAPESP (Processo 2003/ ). Referências 1. Andrade CRF de. Programa fonoaudiológico de promoção de fluência para adultos (Tese Livre Docência). São Paulo: Faculdade de Medicina, Universidade de São Paulo; p. 2. Andrade CRF de. Protocolo para avaliação da fluência da fala. Pró-Fono 2000, 12(2): Riley G. Stuttering severity instrument for children and adults. 3rd ed. Austin: Pro-Ed; Sander ED. Reliability of the Iowa speech dysfluency test. Journal of Speech and Hearing Disorders 1961; 7(monograph supplement): Bothe AK. Evidence-based treatment of stuttering: V. The art of clinical practice and the future of clinical research. Journal of Fluency Disorders 2003; 28: Finn P. Evidence based treatment of stuttering II. Clinical significance of behavioral stuttering treatments. Journal of Fluency Disorders 2003; 28: Ingham JC. Evidence-based treatment of stuttering: I. Definition and application. Journal of Fluency Disorders 2003; 28: Ratner NB. Evidence-based practice in stuttering: some questions to consider. Journal of Fluency Disorders 2005; 30:

6 9. Block S, Onslow M, Roberts R, White S. Control of stuttering with EMG feedback. Advances in Speech-Language Pathology 2004; 6(2):