Relação entre o desenvolvimento cognitivo e a produção de atos comunicativos com função instrumental em crianças com síndrome de Down.

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1 Relação entre o desenvolvimento cognitivo e a produção de atos comunicativos com função instrumental em crianças com síndrome de Down. Palavras-Chave: cognição, comunicação, síndrome de Down A partir da quarta fase do período sensório-motor, por volta dos oito meses de idade, as ações da criança passam a ser dotadas de intencionalidade e tem início a coordenação de meios e fins, caracterizada pelo uso intencional de esquemas como meios para se obter um fim desejado. (1) Tais construções permitem à criança se comunicar de forma intencional, levando à emergência dos primeiros atos comunicativos com função instrumental, ou seja, atos comunicativos utilizados como estratégia para regular o comportamento do outro, com propósitos instrumentais (2). A literatura tem sugerido que as crianças com síndrome de Down (SD) apresentam dificuldades específicas quanto às habilidades de resolução de problemas envolvendo a coordenação de meios e fins, quando comparadas a crianças com desenvolvimento típico (DT) de mesma idade mental (2-4). Outros estudos têm encontrado que as crianças com SD também apresentam déficits quanto às habilidades de comunicação instrumental, em comparação às habilidades de comunicação com propósito social ou de atenção compartilhada (2; 5-7). Portanto, o objetivo do presente estudo foi verificar a relação entre o desenvolvimento cognitivo, mais especificamente as habilidades de resolução de problemas envolvendo a coordenação de meios e fins, e a produção de atos comunicativos com função instrumental em crianças com SD. Os procedimentos desta pesquisa foram aprovados pelo Comitê de Ética em Pesquisa do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP), sob número 397/05. Todos os sujeitos participantes tiveram o Termo de Consentimento Livre Pós-Esclarecido assinado pelos pais ou responsável. Foram considerados dois grupos de sujeitos: (1) grupo pesquisa (GSD) composto por 10 crianças com SD, frequentadoras do Laboratório de Investigação Fonoaudiológica em Síndromes e Alterações Sensóriomotoras (LIF-SASM) da Faculdade de Medicina da USP ou da APAE de São José dos Campos - SP; (2) grupo controle (GDT) composto por 10 crianças com DT, pertencentes à creche ou frequentadoras do Ambulatório de Puericultura do Hospital Universitário da USP. Os sujeitos do GSD foram selecionados de acordo com os seguintes critérios de inclusão: ter diagnóstico de SD confirmado por exame de cariótipo, ausência de cardiopatia

2 com indicação de cirurgia, ausência de deficiência visual, estar sob acompanhamento pediátrico e otorrinolaringológico e apresentar resultados normais na avaliação audiológica. Os sujeitos do GDT foram selecionados de acordo com os seguintes critérios de inclusão: ausência de intercorrências pré, peri e pós natais, idade gestacional e peso adequados ao nascimento, estar sob acompanhamento pediátrico e apresentar resultados normais na avaliação audiológica. Para a verificação da produção de atos comunicativos com função instrumental, as crianças foram filmadas em situações de brincadeira livre sempre com o mesmo examinador. O material utilizado foi composto de brinquedos variados, tais como: bola, chocalho, carrinho, boneca, miniaturas de utensílios de cozinha, telefone de brinquedo, entre outros. Foram considerados atos comunicativos com função instrumental todas as ações da criança dotadas de intenção comunicativa, com o objetivo de regular o comportamento do outro ou de obter um fim desejado, como os pedidos de ação, os pedidos de objeto e os protestos. As habilidades de resolução de problemas e a produção de atos comunicativos com função instrumental foram avaliadas aos oito e aos12 meses de idade cognitiva. As sessões tiveram duração de 50 minutos cada, sendo 20 minutos utilizados para a avaliação das habilidades de resolução de problemas envolvendo a coordenação de meios e fins, e 30 minutos utilizados para a observação dos atos comunicativos com função instrumental em situação de brincadeira livre. Com o objetivo de identificar as sessões em que os sujeitos apresentariam oito e 12 meses de idade cognitiva, foram realizadas avaliações cognitivas mensais por meio do Developmental Assessment of Young Children (DAYC) (8), a partir dos 11 meses de idade cronológica para o GSD e seis meses de idade cronológica para o GDT. A idade cronológica média dos sujeitos na primeira e segunda avaliações foram respectivamente: 15,2 e 20,8 meses para o GSD e 7,5 e 11,8 meses para o GDT. Os sujeitos foram pareados por gênero, sendo seis participantes do gênero masculino e quatro do gênero feminino em cada grupo, e por nível sócio-econômico (p-valor para comparação entre os grupos = 0,35). O nível sócio-econômico foi estabelecido com base no grau de escolaridade dos pais e na renda familiar mensal per capita. Para tanto, criou-se uma escala de 1 a 7 pontos para cada variável, cuja média corresponde ao nível sócio-econômico. Para a determinação das classes em relação à renda familiar per capita, foi utilizada, como referência, a classificação proposta pela Associação Brasileira de Empresas de Pesquisa ABEP (10). Para determinação dos graus de escolaridade que comporiam a referida escala, foi considerada a classificação de ensino proposta pelo Ministério da Educação (Ensino Fundamental, Ensino

3 Médio e Ensino Superior). Os dados foram coletados por meio de entrevista com os pais ou contato telefônico. Para a análise estatística, foram utilizados os testes Wilcoxon, Mann-Whitney e teste de correlação de Spearman. O nível de significância adotado foi de 0,05. Dois juízes fonoaudiólogos foram utilizados para análise de 20% dos DVDs. Um treinamento prévio foi realizado para análise dos atos comunicativos com função instrumental. O índice de concordância foi de 82% para o juiz 1 e de 87% para o juiz 2. Os resultados revelaram aumento significante para ambos os grupos em relação à produção de atos comunicativos com função instrumental (GSD: p = 0,02; GDT: p = 0,001) e às habilidades de resolução de problemas envolvendo o pensamento meios e fins (GSD p = 0,048; GDT: p = 0,034), ao compararmos as duas sessões de observação. Porém, diferenças significantes entre os grupos foram observadas quanto à resolução de problemas envolvendo a coordenação de meios e fins aos 12 meses de idade cognitiva (p = 0,049) e quanto ao número de atos comunicativos com função instrumental produzidos aos oito e 12 meses de idade cognitiva (p = 0,035; p = 0,001, respectivamente), com maior número apresentado pelo GDT nas duas sessões. (Gráfico 1) Gráfico 1: Comparação entre os grupos quanto às habilidades de resolução de problemas envolvendo a coordenação de meios e fins e a produção de atos comunicativos com função instrumental aos oito e 12 meses de idade cognitiva.

4 O teste de correlação de Spearman revelou correlação positiva e estatisticamente significante (p = 0,045) entre o desenvolvimento das habilidades de resolução de problemas envolvendo a coordenação de meios e fins e a produção de atos comunicativos com função instrumental para ambos os grupos. Os dados desta pesquisa corroboram estudos anteriores, os quais sugerem que as crianças com SD apresentam déficit específico quanto às habilidades de resolução de problemas envolvendo a coordenação de meios e fins, o que não se observa em relação às demais habilidades cognitivas tais como a imitação, as relações temporais, espaciais e causais, quando comparadas a crianças com DT de mesma idade mental (2-4). Apesar de ambos os grupos terem apresentado aumento significante do número de atos comunicativos com função instrumental dos oito aos 12 meses de idade cognitiva, índices significantemente mais baixos foram observados para o GSD em ambas as sessões. Este dado reforça a idéia de que essas crianças também apresentam déficits em relação à comunicação com função instrumental, como relatado em outros estudos (2; 5-7). A forte correlação entre as habilidades avaliadas, encontrada para ambos os grupos, sustenta a hipótese de que o desenvolvimento cognitivo, mais especificamente as habilidades de resolução de problemas envolvendo a coordenação de meios e fins, favorece de forma positiva o desenvolvimento das habilidades de comunicação com função instrumental, contribuindo para que a criança consiga se comunicar de forma cada vez mais efetiva. Assim, os déficits apresentados pelas crianças com SD quanto à coordenação de meios e fins parecem estar relacionados aos déficits nas habilidades de comunicação instrumental, influenciando também o desenvolvimento da linguagem expressiva. Nesse sentido, a terapia fonoaudiológica com enfoque nessas habilidades pode ser de grande valia para essa população. Referências: 1. Piaget J. Nascimento da inteligência na criança. 3a ed. Rio de Janeiro: Zahar; [edição original 1936]. 2. Fidler DJ, Philofsky A., Hepburn SL, Rogers SJ. Nonverbal requesting and problem-solving by toddlers with Down syndrome. American Journal on Mental Retardation. 2005; 10(4): Dunst C. Stage transitioning in the sensorimotor development in Down s syndrome infants. Journal of Mental Deficiency Research. 1988; 32: Ruskin EM, Kasari C, Mundy P, Sigman M. Attention to people and toys during social and object mastery in children with Down syndrome. American Journal on Mental Retardation. 1994; 99: Mundy P, Sigman M, Kasari C, Yirmiya N. Nonverbal communication skills in Down syndrome children. Child Development.1988; 59:

5 6. Wetherby AM, Yonclas DG, Bryan AA. Communicative profiles of preschool children with handicaps: Implications for early identification. Journal of Speech and Hearing Disorders. 1989; 54: Mundy P, Kasari C, Sigman M. Ruskin E. Nonverbal communication and early language acquisition in children with Down syndrome and normally developing Children. Journal of Speech-Language and Hearing Research. 1995; 38: Voress JK, Maddox T. DAYC Developmental Assessment of Young Children. Pro-ed. Austin, Texas, Bühler KEB, Flabiano FC, Limongi SCO, Befi-Lopes DMB. Protocolo para Observação do Desenvolvimento Cognitivo e de Linguagem Expressiva. Revista da Sociedade Brasileira de Fonoaudiologia. 2008; 13(1): ABEP Critério de Classificação Econômica Brasil. São Paulo, Disponível em: