PROCESSO-CONSULTA CFM Nº 25/2017 PARECER CFM Nº 25/2018 INTERESSADOS: I.M.S. R.S.R.

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1 PROCESSO-CONSULTA CFM Nº 25/2017 PARECER CFM Nº 25/2018 INTERESSADOS: I.M.S. R.S.R. ASSUNTO: RELATOR: Diagnóstico de morte encefálica. Teste de apneia. Cons. Hideraldo Luis Souza Cabeça EMENTA: No diagnóstico de morte encefálica é obrigatória a realização do exame de gasometria arterial antes e após o teste de apneia. Deverão ser efetuados ajustes de modalidade de ventilação mecânica, sempre com técnica protetora, para atingir a meta de PaCO2 entre 35 e 45 mmhg antes do teste de apneia. DA CONSULTA O primeiro consulente faz os seguintes comentários iniciais: Conforme o Parecer CFM nº 27/2016, a coleta das gasometrias pré e pós-teste de apneia estabelecem segurança fundamental ao diagnóstico de morte encefálica. Sendo que a gasometria pré deve ter seu valor de pco2 próximo à normalidade, e a pós deve ter pco2 igual ou maior que 55 mmhg. ( ) alguns colegas médicos alegam não haver a necessidade de se realizar a gasometria, e em alguns casos a pco2 se encontra muito elevada, havendo dificuldade de reduzi-la a valores normais devido à condição clínica do paciente. Assim, deixo alguns questionamentos: caso não haja as gasometrias anexadas ao protocolo, este deve ser considerado irregular e o exame clínico deverá ser refeito com as gasometrias? Como proceder nos casos em que a pco2 pré-teste se encontra elevada?. O segundo consulente questiona: Para a avaliação da prova de apneia de exame de morte encefálica pode ser usado o critério de aumento de 20 mmhg na PaCO2 em pacientes que não sejam retentores crônicos? Em que situação esse critério pode ser utilizado?.

2 COMENTÁRIOS INICIAIS Os consulentes ao solicitarem o parecer favorecem a discussão sobre o teste de apneia na determinação do diagnóstico de morte encefálica (ME). O assunto frequentemente é motivo de análise nas reuniões científicas. No momento da solicitação deste parecer havia a vigência da Resolução CFM nº 1480/1997; neste momento, contudo, está em vigência a Resolução CFM nº 2173/2017, e é neste contexto que a questão será analisada. 1. Da legislação A Lei nº 9.434, de 4 de fevereiro de 1997, que dispõe sobre a retirada de órgãos, tecidos e partes do corpo humano para fins de transplante e tratamento, determina em seu artigo 3º que compete ao Conselho Federal de Medicina (CFM) definir os critérios para diagnóstico de ME. O Decreto nº 9.175/2017 regulamenta a Lei nº 9.434/1997 para tratar da disposição de órgãos, tecidos, células e partes do corpo humano para fins de transplante e tratamento. A Resolução CFM nº 2.173/2017 define os critérios de ME: Art. 2º É obrigatória a realização mínima dos seguintes procedimentos para determinação da morte encefálica: a) dois exames clínicos que confirmem coma não perceptivo e ausência de função do tronco encefálico; b) teste de apneia que confirme ausência de movimentos respiratórios após estimulação máxima dos centros respiratórios; c) exame complementar que comprove ausência de atividade encefálica. Art. 4º O teste de apneia deverá ser realizado uma única vez por um dos médicos responsáveis pelo exame clínico e deverá comprovar ausência de movimentos respiratórios na presença de hipercapnia (PaCO 2 superior a 55 mmhg). Parágrafo único. Nas situações clínicas que cursam com ausência de movimentos respiratórios de causas extracranianas ou farmacológicas é vedada a realização do teste de apneia, até a reversão da situação. 2

3 Na Resolução CFM nº 2.173/2017, a técnica de realização do teste de apneia destaca a necessidade de coleta de gasometria arterial no início do teste de apneia, após a ventilação com FiO2 de 100% por, no mínimo, 10 minutos, e de nova coleta de gasometria ao final do teste de apneia. Essas gasometrias, de forma obrigatória, deverão ser anexadas ao prontuário do paciente. 2. Teste de apneia O teste de apneia é um componente essencial na determinação da ME. O objetivo principal desse teste é provar a ausência de controle do centro respiratório, no tronco encefálico, após intenso estímulo fisiológico. Nesse caso o estímulo é o rápido aumento na PaCO2, de 35 a 45 para PaCO2 > 55 mmhg. Para interpretar um teste de apneia corretamente, o médico deve avaliar continuamente o paciente para observar a presença ou ausência de um esforço respiratório ao longo da realização do teste. 3. Resolução CFM nº 2.173/2017 Na Resolução CFM nº 2.173/2017, a realização do teste de apneia é obrigatória na determinação da ME. A apneia é definida pela ausência de movimentos respiratórios espontâneos após a estimulação máxima do centro respiratório pela hipercapnia (PaCO2 superior a 55 mmhg). 4. Metodologia da técnica A metodologia proposta pela nova resolução permite a obtenção dessa estimulação máxima, prevenindo a ocorrência de hipóxia concomitante e minimizando o risco de intercorrências. Na realização dos procedimentos de determinação de ME os pacientes devem apresentar temperatura corporal (esofagiana, vesical ou retal) superior a 35 C, saturação arterial de oxigênio acima de 94% e pressão arterial sistólica maior ou igual a 100 mmhg, ou pressão arterial média maior ou igual a 65 mmhg, para adultos, ou conforme a tabela a seguir para menores de 16 anos: 3

4 5. Centro respiratório fisiologia Com base em experiências com animais e observações clínicas, um alvo de PaCO2 (pressão parcial de dióxido de carbono no sangue arterial) maior que 55 mmhg foi proposto como um nível em que o centro respiratório é estimulado ao máximo. O aumento da PaCO2 é bifásico e pode ser explicado por uma ascensão acentuada nos primeiros minutos devido ao equilíbrio do CO2 arterial com o CO2 venoso. Como no teste de apneia a exalação de CO2 não acontece, há um rápido aumento de PaCO2 devido à produção metabólica. Como consequência, a elevação na PaCO2 promove uma diminuição do ph do líquido cefalorraquidiano (LCR), o que é detectado pelo centro respiratório no bulbo e resulta em drive respiratório. Importante salientar que um aumento na PaCO2 (hipercarbia) também é detectado pelo centro respiratório (quimiorreceptores de CO2), resultando em drive respiratório. Um rápido aumento de PaCO2 para valor maior que 55 mmhg ou 20 mmhg acima do normal estimula o centro respiratório porque o LCR é incapaz de tamponar a acidose com bicarbonato do sangue, devido ao fato de que a sua difusão é mais lenta do que a do CO2. Pode-se esperar que a PaCO2 aumente de 3 a 6 mmhg por minuto. 6. Teste de apneia em retentores crônicos de CO Para pacientes retentores crônicos de CO2, a PaCO2 > 55 mmhg pode não ser suficiente para provocar estímulo respiratório quando esta inicialmente é de apenas alguns pontos inferiores. Portanto deve-se ter cuidado ao considerar a validade do teste de apneia se houver um histórico sugestivo de insuficiência respiratória crônica. Nesses pacientes pode haver resposta apenas em níveis supranormais de dióxido de carbono, ou o paciente é dependente da hipóxia para estímulo do drive respiratório. Dessa forma, 4

5 o médico não pode ter certeza da validade do teste de apneia. Para evitar que essa situação aconteça, a nova resolução estipula um parâmetro ideal de PaCO2 entre 35 a 45 mmhg para se iniciar o teste de apneia Técnica: ventilação com FiO2 de 100% por, no mínimo, 10 minutos para atingir PaO2 igual ou maior a 200 mmhg e PaCO2 entre 35 e 45 mmhg. Deverão ser efetuados ajustes de modalidade de ventilação mecânica, sempre com técnica protetora, para atingir essa meta de PaCO2. No termo de declaração de ME é obrigatório a anotação dos seguintes itens, em relação ao teste de apneia: pressão arterial, temperatura corporal, PaCO2 inicial e final, PO2, horário da determinação, além da necessidade de observação de movimentos respiratórios com PaCO2 > 55 mmhg. DO PARECER 1) Caso não haja as gasometrias anexadas ao protocolo, este deve ser considerado irregular e o exame clínico deverá ser refeito com as gasometrias? Resposta: no diagnóstico de morte encefálica é obrigatória, na realização do teste de apneia, a coleta de gasometria arterial após a ventilação com FiO2 a 100% de O2, antes e após iniciar o teste de apneia. Não se pode validar o teste de apneia sem a presença física do resultado da gasometria em prontuário e sem que esteja documentado através do termo de declaração de ME. 2) Como proceder nos casos em que a pco2 pré-teste se encontra elevada? Resposta: Deverão ser efetuados ajustes de modalidade de ventilação mecânica, sempre com técnica protetora, para atingir a meta de PaCO2 entre 35 e 45 mmhg antes do teste de apneia. No momento, não é possível a realização de teste de apneia em pacientes em que não se consegue o manejo ideal para isso. 5

6 3) Para a avaliação da prova de apneia de exame de ME pode ser usado o critério de aumento de 20 mmhg na PaCO2 em pacientes que não sejam retentores crônicos? Em que situação esse critério pode ser utilizado? Resposta: Não é previsto o uso do critério de aumento de 20 mmhg na PCO2 nos parâmetros atuais estabelecidos pela Resolução CFM nº 2.173/2017. Este é o parecer. Brasília, 20 de julho de HIDERALDO LUIS SOUZA CABEÇA Conselheiro relator 6

7 REFERÊNCIAS: 1. Wijdicks EF. Brain death guidelines explained. Semin Neurol. 2015;35(2): Westphal GA, Garcia VD, Souza RL, et al. Diretrizes para avaliação e validação do potencial doador de órgãos em morte encefálica. Rev Bras Ter Intensiva. 2016;28(3): Brasil, Conselho Federal de Medicina. Resolução CFM nº 2.173, de 23 de novembro de Diário Oficial da União [Internet] Dec 15;240(1): Teitelbaum J, Shemie SD. Neurologic determinationof death. Neurol Clin. 2011;29(4): doi /j.ncl Scott JB, Gentile MA, Bennett SN, et al. Apnea testing during brain death assessment: a review of clinical practice and published literature. Respiratory Care. 2013;58(3): Lévesque S, Lessard MR, Pierre C, Nicole PC, et al. Efficacy of a T-piece system and a continuous positive airway pressure system for apnea testing in the diagnosis of brain death. Crit Care Med. 2006;34(8):