PROCESSO-CONSULTA CFM nº 13/2017 PARECER CFM nº 25/2017 INTERESSADO: Dr. J.P.P. Diagnóstico de morte encefálica Cons. Hideraldo Luis Souza Cabeça

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1 PROCESSO-CONSULTA CFM nº 13/2017 PARECER CFM nº 25/2017 INTERESSADO: Dr. J.P.P. ASSUNTO: Diagnóstico de morte encefálica RELATOR: Cons. Hideraldo Luis Souza Cabeça EMENTA: Os critérios de determinação da morte encefálica estão estabelecidos na Resolução CFM nº 1.480/1997. DA CONSULTA O consulente traz à discussão assunto interessante da prática médica no seguinte teor: Assunto: Parecer sobre morte encefálica. Mensagem: Solicito parecer sobre o questionamento anexo sobre constatação de morte encefálica no caso de impossibilidade de avaliar algum par craniano em razão de lesão aguda ou prévia (p. ex.: sangramento do ouvido externo; agenesia ocular etc.). Justificativa: A legislação atual é omissa e existe farto material científico dando suporte a maior flexibilidade na confirmação de morte encefálica nesses casos. Do objeto da consulta: Na condução de exame do clínico para definir morte encefálica é identificado o seguinte problema: impossibilidade de realizar teste em algum dos pares cranianos especificados na Resolução CFM nº 1.480/1997, destacando-se que os demais exames clínicos e o exame complementar apresentam achados compatíveis com o diagnóstico de morte encefálica. Considerando a evolução do conhecimento sobre o tema, após a publicação da resolução e após o Parecer CFM nº 10/2010, e de acordo com pareceres emitidos com base científica por outros Conselhos Regionais, gostaríamos de solicitar uma revisão deste ponto e proceder ao esclarecimento da comunidade médica gaúcha. Segue anexo documento de médico com solicitação de esclarecimento para esta central e o parecer CRM-DF. DO PARECER O consulente traz à baila assunto de enorme interesse à comunidade médica: o questionamento sobre o diagnóstico de morte encefálica na ausência de avaliação de par

2 craniano. O cerne da questão está em diagnosticar um paciente com potencial diagnóstico de morte encefálica, mas com dificuldade de analisar todos os itens obrigatórios do exame neurológico da avaliação do tronco cerebral. I. Considerações gerais: Em 1968, o conceito de morte encefálica (ME) foi consolidado pelo Ad Hoc Committee of Harvard Medical School. Em 1976, os Royal Medical Colleges do Reino Unido definem a morte encefálica como perda da função do tronco cerebral de forma irreversível. Em 1981, nos EUA, é publicado relatório pelo President s Commission for the Study of Ethical Problems in Medicine and Biomedical and Behavioral Research, que incorpora à legislação americana os critérios de morte encefálica, por meio do Uniform Determination of Death Act, com a recomendação de testes confirmatórios no diagnóstico de ME, recomendando um período de 24 horas de observação para pacientes com anoxia cerebral. Vários estados americanos têm acrescentado alterações relativas a qualificações médicas, confirmação por um segundo médico ou isenção religiosa. Em 1988 foram estabelecidos os critérios de morte encefálica na Irlanda e, em 1995, na Austrália. Em 2006, o conselho canadense de doação e transplante (Canadian Council for Donation and Transplantation) publica os critérios diagnósticos da ME. II. Da legislação vigente no Brasil e pareceres do Conselho Federal de Medicina e Conselhos Regionais de Medicina relacionados à morte encefálica. A morte encefálica foi legalmente definida no escopo da Lei de Doação de Órgãos, Lei nº 9.434, de 4 de fevereiro de 1997, que dispõe sobre a retirada de órgãos, tecidos e partes do corpo humano para fins de transplante e tratamento, a qual determina em seu artigo 3º que compete ao Conselho Federal de Medicina definir os critérios para diagnóstico de morte encefálica. Posteriormente, essa lei foi regulamentada pelo Decreto nº 2.268, de 30 de junho de 1997, que dispõe sobre a remoção de órgãos, tecidos e partes do corpo humano para fins de transplante. O Conselho Federal de Medicina (CFM) publicou, na sua Resolução nº 1.480/1997, os critérios e condições para o diagnóstico da ME como definido pela Lei nº 9.434/

3 Com efeito, a lei que trata da ME (Lei nº 9.434/1997) assinala, em seu artigo 3º, que: retirada post mortem de tecidos, órgãos ou partes do corpo humano destinados a transplante ou tratamento deverá ser precedida de diagnóstico de morte encefálica, constatada e registrada por dois médicos não participantes das equipes de remoção e transplante, mediante a utilização de critérios clínicos e tecnológicos definidos por resolução do Conselho Federal de Medicina. O Decreto nº 2.286/1997 assinala no 1º do artigo 16 que o diagnóstico de morte encefálica será confirmado, segundo os critérios clínicos e tecnológicos definidos em resolução do Conselho Federal de Medicina, por dois médicos, no mínimo, um dos quais com título de especialista em neurologia reconhecido no país. Destaco os seguintes aspectos da Resolução CFM nº 1.480/1997: Art. 2º Os dados clínicos e complementares observados da caracterização da morte encefálica deverão ser registrados no Termo de declaração de morte encefálica anexo a esta Resolução. Parágrafo único. As instituições hospitalares poderão fazer acréscimos ao presente termo, que deverão ser aprovados pelos Conselhos Regionais de Medicina da sua jurisdição, sendo vedada a supressão de qualquer de seus itens. O Parecer CFM nº 10/2010 estabelece em sua ementa que critérios para morte encefálica devem obedecer aos princípios contidos nas normas legais. O Parecer CRM-PR nº 2.548/2017 apresenta a seguinte conclusão: O diagnóstico de morte encefálica deve seguir a legislação rigorosamente. A Resolução CFM nº 1.480/1997 é clara na necessidade de exame clínico completo. No caso de pacientes com alterações anatômicas, que impedem o exame completo, os mesmos não poderão ter o diagnóstico preciso, porque não poderão confirmar o protocolo exigido pela Legislação Brasileira atual. 3

4 O Parecer Cremeb nº 15/2015 traz a seguinte ementa: Para o diagnóstico de morte encefálica deve a equipe médica obedecer aos critérios determinados pelas normas legais, sem excepcionalidade. O Parecer CFM nº 11/2017, na esteira dos demais pareceres citados, conclui que os critérios de determinação da morte encefálica são estabelecidos na Resolução CFM nº 1.480/1997. III Comentários: O consulente trouxe enorme oportunidade de mais uma vez enfatizar a segurança estabelecida pela Resolução CFM nº 1.480/1997, o que não impede de sempre avaliar a necessidade de se aprimorar as resoluções quando assim for necessário. Da análise da consulta CRM-DF 71/2015, objeto de discussão inicial pelo consulente sobre a possibilidade de excepcionalidades na determinação de ME, pode-se depreender da resposta adotada pelo parecerista, e destaco: contraditoriamente, quanto ao questionamento em comento, face às orientações da Academia Americana de Neurologia, constatamos que a exigência do exame complementar torna nossa resolução bem adequada justamente para as excepcionalidades apontadas. De fato, existe uma diferença abismal entre a presença de um reflexo troncular e a impossibilidade de sua verificação clínica por condições inerentes ou subjacentes ao paciente. Como já exposto, o entendimento acadêmico é que tal deficiência pode perfeitamente ser suprida pelo exame complementar, permitindo a conclusão do protocolo de ME, obedecidos os pré-requisitos térmico, metabólico e hemodinâmico. Finalmente, em que pese nosso respeito ao egrégio CFM, constatamos no parágrafo único do artigo 2º da Resolução CFM nº 1.480/1997 que a própria norma previu ferramenta de ajuste de seus vazios, com validação dos Conselhos Regionais: As instituições hospitalares poderão fazer acréscimos ao presente termo, que deverão ser aprovados pelos Conselhos Regionais de Medicina da sua jurisdição, sendo vedada a supressão de qualquer de seus itens (grifo nosso). 4

5 Diante do exposto e em resposta ao questionamento dos Consulentes: Para o diagnóstico de morte encefálica em situações de excepcionalidade, o(s) exame(s) complementar(es) (eleita técnica prevista na Resolução CFM nº 1.480/1997) compensa(m) deficiências parciais do exame clínico em razão de impedimentos inerentes ou subjacentes ao paciente (agenesia/avulsão dos globos oculares, lesão do tímpano, traumas de face, teste de apneia inconclusivo etc.), desde que estejam os demais critérios clínicos presentes e respeitados os pré-requisitos fisiológicos. O registro e publicidade do resultado da avaliação devem contemplar descrição clara e detalhada da particularidade, seguindo o disposto nos artigos 8º e 9º da referida resolução. IV Da Legislação LEI Nº 3.268, DE 30 DE SETEMBRO DE 1957 Dispõe sobre os Conselhos de Medicina, e dá outras providências. Art. 1º. O Conselho Federal e os Conselhos Regionais de Medicina, instituídos pelo Decreto-Lei nº 7.955, de 13 de setembro de 1945, passam a constituir em seu conjunto uma autarquia, sendo cada um deles dotado de personalidade jurídica de direito público, com autonomia administrativa e financeira. Art. 2º. O Conselho Federal e os Conselhos Regionais de Medicina são os órgãos supervisores da ética profissional em toda a República e, ao mesmo tempo, julgadores e disciplinadores da classe médica, cabendo-lhes zelar e trabalhar por todos os meios ao seu alcance pelo perfeito desempenho ético da medicina e pelo prestígio e bom conceito da profissão e dos que a exerçam legalmente. Art. 3º. Haverá na capital da República um Conselho Federal, com jurisdição em todo o território nacional, ao qual ficam subordinados os Conselhos Regionais; e, em cada capital de estado e território e no Distrito Federal, um Conselho Regional denominado segundo sua jurisdição, que alcançará, respectivamente, a do estado, a do território e a do Distrito Federal. 5

6 Da estrutura organizacional do CFM A estrutura organizacional do CFM contempla o processo de divisão do trabalho e a alocação de responsabilidades e está assim definida: - plenário: órgão superior de decisão colegiada; - diretoria (presidente; 1º, 2º e 3º vice-presidentes; secretário geral; 1º e 2º secretários; 1º e 2º tesoureiros): órgão principal de decisão colegiada; - departamentos, câmaras técnicas, e comissões permanentes e temporárias: órgãos colegiados específicos; - gabinete, coordenações e setores: órgãos de apoio operacional às atividades estratégicas e tático/operacional do CFM. As comissões e câmaras técnicas, compostas por especialistas ou profissionais da área de atuação, auxiliam a plenária do CFM. Finalidade: prestar assessoria ou consultoria nas áreas e atividades ligadas à medicina. Compete ao Departamento de Comissões e Câmaras Técnicas (DECCT): prestar assessoramento aos assuntos discutidos, deliberados e normatizados pelo CFM por meio das comissões e câmaras técnicas; participar de comissões, câmaras técnicas e grupos de trabalho e/ou estudos de outras instituições, com a finalidade de contribuir com as discussões e decisões no que se refere à saúde e à medicina. V Resposta: O próprio Parecer CRM-DF nº 71/2015 traz em seu corpo a informação estrutural para compreensão da resposta que segue. No parágrafo único do art. 2º da Resolução CFM nº 1.480/1997 é informado que as instituições hospitalares poderão fazer acréscimo ao presente termo de declaração de morte encefálica, sendo vedada a supressão de qualquer de seus itens, não cabendo compreensão diferente a essa. 6

7 A determinação de morte encefálica no Brasil é baseada na constatação da perda irreversível de toda a função do tronco encefálico, definida pelo exame clínico e teste de apneia, cabendo a realização de um exame complementar. É necessário ressaltar que é vedada a supressão de qualquer item do termo de declaração de morte encefálica, de acordo com a Resolução CFM nº 1.480/1997, portanto, compreende-se que sua supressão ou acréscimo que possa distorcer ou dificultar a norma, bem como absoluta reverência aos seus ditames, são impertinentes. Deste modo, qualquer impossibilidade de realizar uma parte da avaliação da função do tronco encefálico impossibilita o diagnóstico de morte encefálica e configura a não conformidade de ordem ético-legal com a Resolução CFM nº 1.480/1997, a Lei nº 9.434/1997, o Parecer CFM nº 10/2010 e o Parecer CFM nº 11/2017. Por fim, sugiro que o CFM determine a extinção do Parecer CRM-DF nº 71/2015. Este é o parecer, S.M.J. Brasília, DF, 22 de junho de HIDERALDO LUIS SOUZA CABEÇA Conselheiro Relator 7