FEDERAÇÃO DE MOTOCICLISMO DE PORTUGAL Licença Press 2016

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1 FEDERAÇÃO DE MOTOCICLISMO DE PORTUGAL Licença Press 2016 Númer de Licença (Ftgrafia) Númer d Recib Nme Mrada Códig Pstal Telefne: Telemóvel: Distrit Lcalidade Fax Site: Mdalidade: (assinalar cm X apenas a mdalidade pretendida) Endur... Urban Free Style Mtcrss... Supermt... Trial... Supercrss... Velcidade... Td-Terren... Data de Nasciment / / Nº. de Cntribuinte Nº. Bilhete de Identidade Arquiv data / / Nº Carteira Prfissinal Emitida pr data / / Tiru Licença Desprtiva n an anterir? Sim Nã PROTECÇÃO DE DADOS PESSOAIS - Os dads reclhids neste impress sã cnfidenciais. Serã prcessads e armazenads infrmaticamente e destinam-se à utilizaçã nas relações cntratuais cm a FMP e seus subcntratads. As missões, inexactidões e falsidades, quer n que respeita a dads de frneciment brigatóri, quer facultativ, sã da respnsabilidade d aderente. - Os interessads pdem ter acess à infrmaçã que lhes diga directamente respeit, slicitand a sua crrecçã, aditament u eliminaçã, mediante cntact direct u pr escrit dirigid à FMP. - Autriz igualmente a cnsulta ds dads pessais dispnibilizads, sb regime de absluta cnfidencialidade, as Mtclubes e Organizações, desde que cmpatível cm a finalidade da reclha ds mesms. Declar pr minha hnra que tdas as infrmações acima prestadas sã verdadeiras, tmei cnheciment das cndições/prcediment d segur (Anex D) e que me sujeit as regulaments da FMP e FIM aplicáveis. Data: de de 2016 Ver Vers s.f.f. Assinatura d Jrnalista/Ftógraf/Operadr de Câmara Esta ficha só será aceite quand devidamente preenchida e acmpanhada ds dcuments slicitads n vers e d respectiv pagament apenas pr cheque u vale de crrei. Enviar Para: Federaçã de Mtciclism de Prtugal Larg Vitrin Damási, 3 C - Pavilhã LISBOA Telefne Telefax Site geral@fmp-live.pt

2 FEDERAÇÃO DE MOTOCICLISMO DE PORTUGAL Licença Press 2016 A indicaçã d endereç é brigatória * DOCUMENTOS A JUNTAR À FICHA DE INSCRIÇÃO: Uma ftgrafia tip passe. Ftcópia d Bilhete de Identidade. (1) Ftcópia d Cartã de Cntribuinte. (1) (1) Este dcument nã é necessári se n an anterir tiru Licença Desprtiva. Licenças Desprtivas Nacinais Licenças Desprtivas Internacinais FIM De uma mdalidade Geral Nrmal 240 Endur Campenat d Mund 580 Através de Clube 215 De uma prva 225 De uma prva 110 MX GP/MX 2 Campenat d Mund Mini Mtcrss 160 De uma prva 450 Nrmal 300 TT Campenat d Mund 1350 Através de Clube 275 De uma prva 450 Reginal Bajas Taça d Mund 785 Nrmal 160 De uma prva 340 De uma prva 55 Campenat d Mund SBK / SS Endur / TT - Júnir 160 De uma prva 675 Oficial de prva 1ª Vez 70 Trial Campenat d Mund 580 Renvaçã 50 De uma prva 225 Equipa Fiscal de Pista Velcidade, MX/SX 250 Td Terren 150 Trial Campenat d Mund licença (cada) 30 (Mecânic) De uma prva 50 entre 5 a 20 (cada) 20 Mais de 20 (cada) 15 Anual 350 Internacinal Licença Press 20 De uma prva 200 Uma mdalidade 215 Regiões autónmas Geral 270 Mini Mtcrss 160 FIM Eurpa Reginal 160 Campenat Eurpeu 300 Reginal Geral 175 De uma prva 200 IMPORTANTE: a) Sem a ttalidade ds dcuments acima slicitads, nã será cnsiderad pedid de Licença Press para b) A Licença Press inclui segur desprtiv de acidentes pessais cm a cbertura de 4.988,00 de despesas de tratament. c) Em cas de acidente, deverá prceder cnfrme dcument em Anex D. NOTA: Os custs das Licenças Desprtivas sã acrescids de 50% d seu valr sempre que pedid de emissã der entrada n Secretariad da FMP ns 8 dias anterires (data ds carimbs d CTT) à da realizaçã da próxima Prva a que essa Licença se referir e de 100% se a antecedência d pedid fr entre 48 a 24 hras d iníci da Prva.

3 ANEXO D SEGURO DESPORTIVO 2016 APÓLICE ANUAL Apólice de acidentes pessais cm as seguintes cberturas: Mrte u Invalidez Permanente pr Acidente ,00 Desp. Tratament, Transp. Sanitári e Repatriament pr Acidente 4.988,00 Despesas de Funeral pr Acidente 2.178,00 A cbertura de Despesas de Tratament, Transprte Sanitári e Repatriament pr Acidente fica sujeita a uma franquia de 10% d mntante ttal a reemblsar, cm mínim de 200,00 aplicada pr sinistr e pr pessa segura. PROCEDIMENTO PARA A PARTICIPAÇAO DE ACIDENTES Cabe a segurad bter a participaçã de sinistr de acidentes pessais em u slicita-la à FMP, a qual deverá dar entrada n Secretariad da FMP n praz máxim de 8 (it) dias após sinistr acmpanhada de cheque n valr de 200,00 (duzents Eurs) dirigid à Cmpanhia de Segurs Fidelidade. EXCLUSÕES DA APÓLICE Fazem parte desta apólice, entre utras, as exclusões abaix descriminadas: Hérnias de qualquer natureza; Implantaçã u reparaçã de próteses u rtóteses; Ataque cardíac, salv se fr causad pr traumatism físic extern; Quaisquer utras denças quand se prve pr diagnóstic médic inequívc e indiscutível que sã cnsequência indirecta d acidente.

4 PARTICIPAÇÃO DE SINISTRO ACIDENTES PESSOAIS PREENCHER A CANETA PRETA DATA DE ENTRADA MODALIDADE/PRODUTO APÓLICE Nº SISTEMA DE INFORMAÇÃO SÉRIE TODA A DOCUMENTAÇÃO DEVERÁ SER ENVIADA PARA: SINISTROS DE ACIDENTES PESSOAIS - RUA ALEXANDRE HERCULANO, 53-2.º PISO LISBOA OU POR FAX CÓDIGO MEDIADOR BALCÃO NOME MEDIADOR O COMPLETO PREENCHIMENTO DESTA PARTICIPAÇÃO E O ENVIO DA DOCUMENTAÇÃO RESPETIVA FACILITARÁ A APRECIAÇÃO E TORNARÁ POSSÍVEL UMA RÁPIDA DECISÃO SOBRE A COMPARTICIPAÇÃO SOLICITADA. 1. TOMADOR DO SEGURO / SEGURADO NOME 2. PESSOA SINISTRADA NOME COMPLETO MORADA LOCALIDADE CÓDIGO POSTAL TELEFONE TELEMÓVEL FAX BILHETE DE IDENTIDADE / CÉDULA PESSOAL DATA DE NASCIMENTO IBAN Nº DE CONTRIBUINTE BIC 3. IDENTIFICAÇÃO / DESCRIÇÃO DO SINISTRO DATA DO SINISTRO HORA : LOCAL DO SINISTRO DANOS OCORRIDOS/SOFRIDOS DESCRIÇÃO PORMENORIZADA DO SINISTRO (SE NECESSÁRIO UTILIZE A PÁG. 2) O ACIDENTE RELACIONA-SE COM A SUA PROFISSÃO? SIM NÃO O ACIDENTE ENCONTRA-SE COBERTO POR ALGUMA APÓLICE DE ACIDENTES DE TRABALHO? SIM NÃO EM QUE COMPANHIA N.º DE APÓLICE E/OU NOME DA ENTIDADE PATRONAL O SINISTRADO TEM OUTRO SEGURO DE ACIDENTES PESSOAIS COM COBERTURA DAS DESPESAS MÉDICAS? SIM NÃO EM QUE COMPANHIA N.º DE APÓLICE? QUAL O VALOR? 01/02 Participaçã de Sinistr Acidentes Pessais - dezembr 2013 ACIDENTE DE VIAÇÃO SIM NÃO SE SIM INFORMAR MATRÍCULA DO VEÍCULO - - NOME DOS PASSAGEIROS IDENTIFICAÇÂO DAS TESTEMUNHAS (SE AS HOUVER) AS AUTORIDADES TOMARAM NOTA DA OCORRÊNCIA SIM NÃO GNR PSP POSTO/BRIGADA/ESQUADRA Nº DE AUTO DA NOTÍCIA DATA S.F.F. VER PÁG. 2 QUAIS OS DOCUMENTOS A JUNTAR PARA INSTRUÇÃO DO PROCESSO fidelidade.pt Fidelidade - Cmpanhia de Segurs, S.A. NIPC e Matrícula , na CRC Lisba - Sede: Larg d Calhariz, Lisba - Prtugal Capital Scial Linha de Api a Cliente: T F E. apicliente@fidelidade.pt Atendiment telefónic persnalizad ns dias úteis das 8h30 às 20h

5 4. IDENTIFICAÇÃO DO TERCEIRO (CASO EXISTA) NO CASO DE O SINISTRO TER PROVOCADO DANOS EM TERCEIROS, INDIQUE: NOME MORADA LOCALIDADE CÓDIGO POSTAL TELEFONE TELEMÓVEL FAX 5. DESCRIÇÃO LOCAL E DATA O TOMADOR DO SEGURO / PESSOA SEGURA 6. DOCUMENTAÇÃO NECESSÁRIA E OBRIGATÓRIA EM FUNÇÃO DAS PRINCIPAIS COBERTURAS DESPESAS DE TRATAMENTO Infrmaçã Clínica, Prescriçã Clínica(receita) e Apresentaçã de Recibs Originais (Farmácia, Clínica, Hspital, etc) INDEMNIZAÇÃO POR INCAPACIDADE TEMPORÁRIA Relatóri médic a referir: - Lesões sfridas, Trataments efetuads - Cópias ds exames auxiliares de diagnóstic - Períd de Incapacidade Temprária Absluta e Situaçã final Cmprvativ da quebra salarial verificada, ns cass de Incapacidade Temprária Parcial. N que respeita às situações de Incapacidade Temprária Absluta, cmprvativ de rendiments d trabalh (pr cnta própia u pr cnta de utrém) INDEMNIZAÇÃO POR INTERNAMENTO HOSPITALAR Declaraçã d Hspital a referir mtiv d internament e respetiv períd. INDEMNIZAÇÃO POR INCAPACIDADE PERMANENTE PARCIAL Relatóri médic a referir: - Lesões sfridas, Trataments efetuads - Cópias ds exames auxiliares de diagnóstic - Períd necessári à recuperaçã e sequelas existentes. INDEMNIZAÇÃO POR MORTE - Certidã de habilitaçã de Herdeirs, sempre que nã haja beneficiáris designads. Sempre que haja menres, Certidã de cópias integral d assent de nasciment. Relatóri de autópsia e resultad da análise txiclógica a sangue e Aut de Ocrrência, cas a mrte decrra de acidente de viaçã. DESPESAS DE FUNERAL Recib riginal da despesa de funeral. RESPONSABILIDADE CIVIL - Declaraçã escrita d terceir e indicaçã de testemunhas presenciais. Os salvads ds bjets danificads, têm de ser preservads até à regularizaçã d sinistr. - Os cmprvativs das Despesas (Faturas/Recibs) devem ser sempre riginais e devem estar em nme d Tmadr. - É reservad à seguradra direit de Averiguaçã - Declaraçã de pais/tutres a assumir a respnsabilidade d(a) filh(a) pel sucedid. - Ftcópia d títul d Regist de Prpriedade d veícul (sempre que estejam envlvids veículs). VIAGEM N desapareciment de bagagem, na transprtadra u em htéis: - Cópia d frmulári participand desapareciment da bagagem à transprtadra u à Administraçã d Htel e Declaraçã a infrmar s valres indemnizads. Ns cancelament de viagem: - Justificativ sbre episódi verificad que riginu cancelament. 02/02 Participaçã de Sinistr Acidentes Pessais - dezembr 2013 Em cas de rub: - Cópia da participaçã à plícia lcal. 7. A PREENCHER PELOS SERVIÇOS DA COMPANHIA RECEÇÃO NA COMPANHIA - NUC ANÁLISE NUC OBSERVAÇÕES RUBRICA RUBRICA