O PAPEL DAS VARIANTES ANATÔMICAS DO COMPLEXO OSTIOMEATAL NA RINOSSINUSITE CRÔNICA*

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1 Artigo de Revisão O ael das variantes anatômicas do comlexo ostiomeatal na rinossinusite crônica O PAPEL DAS VARIANTES ANATÔMICAS DO COMPLEXO OSTIOMEATAL NA RINOSSINUSITE CRÔNICA* Severino Aires de Araújo Neto 1, Paulo de Sá Leite Martins 2, Antônio Soares Souza 3, Emílio Carlos Elias Baracat 4, Lívio Nanni 5 Resumo Abstract A tomografia comutadorizada constitui, hoje, o método de escolha ara a avaliação dos seios aranasais e fossas nasais e de suas variações anatômicas. Postula-se que essas variações ossam obstruir as vias de drenagem de muco, redisondo à rinossinusite crônica. Contudo, esse conceito é ainda controverso e a simles resença da variação anatômica não estabelece necessariamente a etiologia da rinossinusite. Dos três subtios de concha média bolhosa, a variante bulbosa é a única que arece ter forte associação com a geração de sintomas. As dimensões da variação e a sua associação com a obliteração das vias de drenagem do comlexo ostiomeatal arecem ser também muito imortantes. Sinais tomográficos de doença sinusal do mesmo lado da variação anatômica reforçam a ossibilidade de que esta interfira com o rocesso de drenagem de muco. A tomografia comutadorizada ermite estudo detalhado das variações anatômicas e é método indisensável na determinação da conduta e no lanejamento de estratégias cirúrgicas. A análise tomográfica deve basear-se na identificação das variações, definição de suas dimensões e sua associação com obliteração dos óstios de drenagem e alterações tomográficas sinusais isilaterais. Unitermos: Variações anatômicas; Seios aranasais; Sinusite; Tomografia comutadorizada. The role of osteomeatal comlex anatomical variations in chronic rhinosinusitis. Currently, comuted tomograhy is the method of choice for assessment of aranasal sinuses, nasal fossae and their anatomical variations. Presumably, these variations may induce osteal obstruction, reventing mucus drainage and redisosing to chronic rhinosinusitis. However, this concet is still controversial and the resence of any anatomic variation does not necessarily establish an etiology for rhinosinusitis. Among three subtyes of concha bullosa, just the bulbous tye seems to be strongly associated with symtoms. Size and obliteration of osteomeatal comlex drainage athways may be relevant as well. Variations and tomograhic signs of sinusal disease occurring on the same side reinforce the likelihood of interference with the mucus drainage rocess. Comuted tomograhy offers detailed study of anatomical variations and is an invaluable tool for managing clinical decisions and lanning surgical strategies. Imaging assessment must be based on identification of variants, definition of their dimensions, as well as on their association with obstruction of drainage ostia and tomograhic signs of sinus disease. Keywords: Anatomical variations; Paranasal sinuses; Sinusitis; Comuted tomograhy. INTRODUÇÃO A abordagem de acientes com rinossinusite crônica tem sofrido mudanças com o advento da cirurgia funcional endoscóica dos seios da face e da cavidade nasal. Nesse âmbito, a tomografia * Trabalho realizado na Faculdade de Ciências Médicas da Universidade Estadual de Caminas, Caminas, SP. 1. Médico Radiologista do Centro de Atenção Integral à Saúde da Mulher, Universidade Estadual de Caminas. 2. Coordenador do Programa de Residência em Radiologia da Tomovale, São José dos Camos, SP. 3. Chefe do Serviço de Radiologia do Hosital de Base de São José do Rio Preto, SP. 4. Professor do Deartamento de Pediatria da Faculdade de Ciências Médicas da Universidade Estadual de Caminas. 5. Professor de Deartamento de Radiologia da Faculdade de Ciências Médicas da Universidade Estadual de Caminas. Endereço ara corresondência: Dr. Severino Aires de Araújo Neto. Rua Maria Helena Rocha, 113, a. 112/A. João Pessoa, PB, severinoaires@hotmail.com Recebido ara ublicação em 18/5/24. Aceito, aós revisão, em 14/12/24. comutadorizada (TC) tornou-se indisensável ao lanejamento cirúrgico, ois ermite o estudo detalhado da comlexa estrutura dessa região, o que não é obtido or meio de radiografias simles. Na maioria das vezes, a cirurgia endoscóica tem or objetivo desobstruir a rincial via de drenagem sinusal o comlexo ostiomeatal, tendo como rincíio fundamental o conceito de que tal obstrução eretua a doença sinusal (1 3). As variações anatômicas da cavidade nasal e seios da face são comuns, com revalência geral estimada em cerca de 65% (4). Alguns autores sustentam a hiótese de que elas ossam constituir fatores obstrutivos e redisor à sinusite (5). No entanto, um consenso sobre muitos tóicos ainda não foi atingido e vários trabalhos recentes têm contribuído com novas informações. Este artigo elabora uma revisão atualizada, com intuito de exor o que arece onto acífico do que se mantém indefinido sobre o tema. O DESENVOLVIMENTO E A ANATOMIA DOS SEIOS DA FACE À TC Os seios da face iniciam seu desenvolvimento, já no eríodo fetal, como invaginações da cavidade nasal. Aenas os seios maxilares e etmoidais já estão resentes e odem estar neumatizados ao nascimento. Os seios esfenoidal e frontal se desenvolvem a artir dos rimeiros anos de vida (6). Eles sofrem exansão rogressiva e atingem o tamanho adulto or volta dos 12 a 14 anos (7,8). O rocesso de neumatização das células etmoidais 227

2 Araújo Neto SA et al. ode dar origem a algumas células variantes da normalidade, como as células agger nasi, as conchas bolhosas e as células de Haller (7,8). As relações anatômicas entre imortantes estruturas ósseas e de tecidos moles com os óstios de drenagem sinusal odem ser mais facilmente entendidas em imagens tomográficas no lano coronal (9) (Figura 1). O seto nasal é uma arede osteocartilaginosa que divide a cavidade nasal em lados direito e esquerdo. Projetando-se da arede nasal lateral, estão as conchas inferior, média e suerior, abaixo das quais se situam os seus resectivos meatos. O meato médio é o mais imortante deles, ois ara ele se abre uma fenda, o hiato semilunar, que recebe as rinciais vias de drenagem dos seios da face. Para esta fenda drenam o seio frontal, através dos recessos frontais, os seios maxilares, através dos infundíbulos (limitados medialmente elo rocesso unciforme e lateralmente ela bulla etmoidal), e as células etmoidais anteriores e médias. O hiato semilunar e as estruturas que o cercam comõem juntos o comlexo ostiomeatal (9). Acredita-se que a obstrução dessa estreita região consiste no fator chave ara o desenvolvimento da sinusite crônica (1 3). A drenagem do seio esfenoidal e das células etmoidais osteriores é realizada elo recesso esfenoetmoidal e elo meato suerior. Este gruo osterior de seios aenas ocasionalmente é afetado or rocesso inflamatório (3,4,6,9). Figura 1. Corte tomográfico coronal no nível do comlexo ostiomeatal. Seios maxilares (1), células etmoidais (2), concha média (3), concha inferior (4), meato médio (5), alato duro (6), seto nasal (7), rocesso unciforme (+), bulla etmoidal (*), infundíbulo (seta). Notar o discreto desvio do seto nasal ara a esquerda. grafias de acientes adultos, e a comaração das revalências das variações anatômicas no gruo sintomático e no assintomático não revelou diferenças significativas (Tabela 1). Em outro trabalho (4), de todas as variações anatômicas avaliadas (Tabela 2), aenas um tio esecífico de concha média bolhosa (bulbosa) aresentou associação com a doença clínica (Tabela 3). Quatro estudos descreveram a revalência de variações anatômicas em tomografias de crianças com sinusite crô- Tabela 1 Prevalência de variações anatômicas na TC (%). (Tonai e Baba (1) ). O ael das variações anatômicas na gênese da sinusite é controverso. Teoricamente, elas oderiam desviar e comrimir os comonentes do comlexo ostiomeatal, determinando obstrução à drenagem de muco dos seios da face (9,1). Pesquisas sobre o tema levam em conta que se as variações anatômicas realmente redisõem à sinusite, seria de eserar que elas fossem mais freqüentemente encontradas em TC de acientes com doença sinusal (sintomáticos) do que na oulação geral (assintomáticos). Os achados de vários estudos sobre o tema estão sumarizados nas Tabelas 1 a 6. Tonai e Baba (1) estudaram 75 tomonica ou recorrente (Tabela 4) (6,11 13). Nesses estudos, orém, não se disôs de um gruo controle ara correlação estatística. Liu et al. (14) demonstraram que quanto maior o tamanho da variação anatômica, maior a freqüência de associação com alterações mucosas dos seios da face na TC (Tabela 5). Scribano et al. (1) estudaram acientes ortadores de variação anatômica or meio de TC, analisando em quais deles a variação anatômica determinava contato entre as suerfícies mucosas (obliteração do esaço aéreo) do comlexo ostiomeatal. Foi observado que a oacificação do seio maxilar era significativamente mais freqüente nos casos em que a concha bolhosa determinava obliteração do comlexo ostiomeatal (Tabela 6), quando comarados aos casos de concha bolhosa sem obliteração do comlexo ostiomeatal. Para esses autores, o contato entre as suerfícies mucosas seria mais imortante na atogenia da sinusite do que o tamanho da concha bolhosa. Diferentes tios de variação anatômica aresentam relações distintas com a doença sinusal clínica ou tomográfica. As rinciais são a concha média bolhosa, as células de Haller, as células agger nasi, o desvio do seto nasal e a bulla etmoidal roeminente. A concha média bolhosa decorre da neumatização da laca óssea que a comõe, or extensão das células etmoidais AS VARIAÇÕES ANATÔMICAS Célula agger nasi Célula de Haller Concha média bolhosa Concha média aradoxal Unciforme neumatizado Total (n = 75) 86,7 36, 28, 25,3 Sintomáticos (n = 57) 86, 33,3 28,1 29,8 Tabela 2 Prevalência de variações anatômicas na TC (%). (Bolger et al. (4) ). Célula agger nasi Célula de Haller Concha média bolhosa Concha média aradoxal Unciforme neumatizado Não discriminados elos autores. Total (n = 22) 98,5 45,1 53, 26,1 2,5 Sintomáticos (n = 166) 45,9 53,6 27,1 3, Assintomáticos (n = 18) 88,9 38,9 27,8 11,1 Assintomáticos (n = 36) 41,6 5, 22,3 5,6 228

3 O ael das variantes anatômicas do comlexo ostiomeatal na rinossinusite crônica Tabela 3 Prevalência de subtios de concha média bolhosa em sintomáticos e assintomáticos na TC (%). (Bolger et al. (4) ). Total (n = 22) Sintomáticos (n = 166) Assintomáticos (n = 36) Lamelar Verdadeira Bulbosa* 46,2 15,7 31,2 45,9 17,4 35,3 47,2 8,4 13,9,99,38,4* * Diferença estatisticamente significante. Tabela 4 Prevalência de variações anatômicas em crianças sintomáticas na TC (%). Dutra e Marchiori (6) Lusk et al. (12) Milczuk et al. (13) Aril et al. (11) Célula de Haller Concha média bolhosa Concha média aradoxal Unciforme neumatizado Desvio de seto 1,4 4,2 1,4 14,1 1, 1, 8,5 1,4 5,3 9,6 4,4 18, 24, 1, 13, Figura 2. TC coronal da face no nível do comlexo ostiomeatal. Sinusoatia etmoidomaxilar direita (*), rovavelmente determinada or obstrução do comlexo ostiomeatal or concha média bolhosa bulbosa (+). Itens não comentados elos autores. Tabela 5 Tamanho da variação anatômica em relação à alteração tomográfica dos resectivos seios da face (entre arênteses na rimeira coluna). (Liu et al. (14) ). Seios alterados Seios normais Célula agger nasi (frontais) Célula de Haller (maxilares) 11,7 mm 91,6 mm² 8,5 mm 41,6 mm² <,1* <,5* * Diferença estatisticamente significante. Tabela 6 Relação do contato mucoso no comlexo ostiomeatal sobre a oacificação quando da resença de variações anatômicas. (Scribano et al. (1) ). Com contato (n = 44) Sem contato (n = 69) Oacificação maxilar Maxilar normal 9 52 n = 73 (113 variações anatômicas). * Diferença estatisticamente significante. (Figuras 2 e 3). Sua revalência é de até 8% (4), sendo, ao lado das células de Haller e agger nasi e do desvio do seto, uma das variações anatômicas mais freqüentes (1,4,6,11 13) (Tabelas 1 e 2). Em crianças sinusoatas, a freqüência dessa variação anatômica variou de 4,2% a 24% dos casos (6,11 13) (Tabela 4). Nessa faixa etária, a associação com sinusoatia etmoidomaxilar isilateral foi encontrada em 63% dos casos no trabalho de Milczuk et al. (13) (Figura 2). Contraditoriamente, Lusk et al. (12) não observaram qualquer associação da concha bolhosa com doença sinusal em crianças (Figura 3). Tonai e Baba (1) (Tabela 1) e Zinreich et al. (15) também não detectaram relação da concha bolhosa com sinusoatia. Vale notar que <,5* <,5* Figura 3. TC coronal no nível do comlexo ostiomeatal. Criança com concha média bolhosa verdadeira à direita (*), de dimensões semelhantes à mostrada na Figura 2, sem doença sinusal associada. o grau de neumatização encontrado na oulação estudada or Tonai e Baba (1) foi equeno, o que eles atribuíram a um ossível fator racial (o trabalho foi realizado no Jaão). Existem vários graus de neumatização da concha, desde aquela acometendo somente a orção bulbosa (distal) (Figura 2) ou a orção lamelar (roximal), ou a variante dita verdadeira, em que há neumatização de ambas as orções (4) (Figura 4). Em um dos estudos (4), o subtio bulboso da concha média bolhosa foi a única variação anatômica que aresentou relação com sinusoatia (Tabela 3). A associação com alterações tomográficas das células etmoidais anteriores e dos seios maxilares ode deender não só do subtio mas também das dimensões da concha bolhosa (14). Scribano et al. (1) demonstraram, à TC, que a concha bolhosa, quando não interfere com a amlitude das vias de drenagem dos seios da face, ode não ser suficiente ara causar, isoladamente, a doença sinusal, sendo rovável que a gênese da rinossinusite requeira uma obliteração da coluna aérea do comlexo ostiomeatal or arte da variação anatômica (Tabela 6). Células de Haller são encontradas em até 45% da oulação geral (1,4,16,17) e em 1,4% a 18% das crianças (6,11 13) (Tabelas 1, 2 e 4). São células etmoidais anteriores que se rojetam inferiormente à bulla etmoidal, sob o assoalho da órbita, formando a arede lateral do infundíbulo, entre a lâmina airácea e o rocesso unciforme (1,13,18) (Figura 4). Sua revalência não diferiu entre acientes sinusoatas e nãosinusoatas (Tabelas 1 e 2) (1,4). Porém, 229

4 Araújo Neto SA et al. células de Haller com maiores dimensões estão mais roensas a se relacionarem com alterações tomográficas dos seios maxilares (14,18) (Tabela 5). Quando a convexidade da concha média está voltada ara a arede medial do seio maxilar, ocorre outra variação anatômica, denominada concha aradoxal (Figura 5). Está resente em cerca de até 3% dos acientes à TC (Tabelas 1 e 2) (1,4). Em crianças, sua revalência é menor e varia de 4,4% a 1% (6,11 13) (Tabela 4). Deendendo do grau de curvatura, a concha aradoxal ode comrimir o infundíbulo e determinar obstrução sinusal, o que ode deender do grau de curvatura da anormalidade (1,9). Não foram aresentados dados consistentes de sua relação com sinusoatia (1,4,11 13). A célula agger nasi é a célula etmoidal mais anterior. Situa-se abaixo do seio frontal, junto ao recesso frontal, e reresenta a neumatização do osso lacrimal or extensão das células etmoidais anteriores (Figura 6). Ela ode ser um fator imortante na gênese de sintomas como lacrimejamento e sinusoatia do frontal. Os relatos de sua revalência são bastante variáveis (de 1% a 98,5%) (1,4,9) (Tabelas 1 e 2). Esta grande variação ode deverse a dois fatores. Primeiro, diferentes definições são atribuídas a essa variação anatômica. Em segundo lugar, o equeno Figura 4. TC coronal. Celula de Haller à esquerda (seta maior), associada a conchas bolhosas bilaterais (asterisco), sendo verdadeira à esquerda e lamelar à direita, ambas de equenas dimensões. Os comlexos ostiomeatais estão livres. Doença mucosa mínima ode ser observada no seio maxilar direito (setas menores). Figura 5. TC coronal. Concha média aradoxal à direita (seta), num segmento osterior ao comlexo ostiomeatal. Existe discreto esessamento mucoso no assoalho dos seios maxilares. tamanho da célula agger nasi ode ter dificultado sua detecção em algumas esquisas mais antigas, que estudaram eças anatômicas. Assim, as freqüências mais altas são descritas em estudos com TC, em que a célula agger nasi ode ser facilmente identificada (1,4). Uma relação ositiva entre o tamanho da célula e a resença de sinusite do seio frontal foi descrita or Liu et al. (Tabela 5) (14). Nassar Filho et al. (19) também observaram que essa célula se aresentava hierneumatizada com maior freqüência no gruo de sinusoatas do que no gruo controle. Contudo, essa variação anatômica não foi considerada fator obstrutivo no estudo de Voegels et al. (2). Na junção da cartilagem nasal com o vômer, uma angulação aguda ocorre em 2% a 36% da oulação (7,16), constituindo o desvio do seto nasal (Figura 7). Este desvio está entre as mais freqüentes variações anatômicas (9,11,12). Em crianças, sua revalência varia de 1,4% a 14% (6, 11,12). O desvio tende a ser mais acentuado naquelas de maior idade (média de nove anos) (12). Essa observação ode indicar uma natureza adquirida dessa entidade (11). Pode determinar comressão da concha média lateralmente e conseqüente obstrução do infundíbulo (9). Foi demonstrada a associação de graus maiores de desvio do seto com sinusoatia isilateral em adultos (9,21,22). Alguns autores (1,4) não fazem referência a esta variação anatômica em seus estudos. Figura 6. TC coronal. Concha média bolhosa do tio lamelar à direita (seta), cuja neumatização advém de uma célula agger nasi roeminente (asterisco), róxima ao recesso frontal direito. Não há doença sinusal. Figura 7. TC coronal. Acentuado desvio do seto nasal ara a direita (setas), com formação de esorão. Uma bolha etmoidal grande ode obstruir o infundíbulo ou o meato médio. A exata revalência de bolha etmoidal grande não é conhecida (9,23). Seu tamanho é um fator imortante na associação com a oacificação de células etmoidais anteriores na TC de acientes sinusoatas (14). No entanto, não foi encontrada, na literatura, uma descrição objetiva do que se ode considerar uma bolha etmoidal grande (9,1,19,23). No final do seu desenvolvimento, o seio etmoidal tem em média mm (comrimento, altura e largura) em medidas realizadas em exames de ressonância magnética (24). Essas medidas foram semelhantes em crânios de cadáveres (25). A bolha etmoidal, contudo, não foi avaliada searadamente nesses 23

5 O ael das variantes anatômicas do comlexo ostiomeatal na rinossinusite crônica estudos. Em mensurações or TC de adultos, a área média de cada célula etmoidal é de,73 ±,42 cm², sendo que as maiores, localizadas na orção osterior do etmóide, medem 1,46 ±,64 cm² (26). Novamente, o tamanho da bolha etmoidal não foi descrito searadamente. Como a bolha etmoidal é a maior célula anterior (24), subentende-se que sua área média não deva exceder 2,1 cm². Outras variações anatômicas são menos freqüentes. A extremidade suerior do rocesso unciforme ode desviar-se lateral, medial ou anteriormente, e interferir na drenagem do meato médio (14). Sua revalência foi de 6,9% em um estudo com crianças (11). A neumatização do rocesso unciforme também é ouco freqüente (revalência de até 2,5%) (1,4,11,12,16). O seio maxilar hiolásico aarece em cerca de 6,9% a 17,5% da oulação ediátrica (11 13). Segundo Lusk et al. (12), a hiolasia ode ser decorrente da erda de neumatização elo infundíbulo. A relação dessas variações anatômicas com sinusoatia não foi determinada (4,9,12,13). DISCUSSÃO A gênese da rinossinusite é muito rovavelmente multifatorial, sendo o fator fisiológico (distúrbios do clearance mucociliar) ossivelmente tão imortante quanto o fator obstrutivo mecânico (19). As indicações ara correções cirúrgicas da drenagem sinusal tratam da ossibilidade de uma variação anatômica constituir fator obstrutivo, rincialmente no nível do comlexo ostiomeatal, mas não há referências a arâmetros objetivos como dimensões de uma variação anatômica ou da amlitude das vias de drenagem como indicadores esecíficos de cirurgia (27,28). O ael das variações anatômicas na atogenia da sinusite crônica ou recorrente ode ser avaliado comarando-se as revalências de variações anatômicas de oulações com sinusoatia com a revalência em oulações sem roblemas sinusais. Se as variações anatômicas determinam qualquer efeito na gênese da rinossinusite crônica, esera-se que elas sejam encontradas com maior freqüência em gruos de acientes sinusoatas. Alguns estudos sobre a revalência das variações anatômicas falharam em identificar uma relação significativa com os sintomas de rinossinusite ou com as alterações mucosas dos seios da face na TC (1,4,19,2). Porém, no trabalho de Bolger et al. (4) foi constatado que a neumatização da orção bulbosa da concha média aresentava revalência significativamente aumentada nos sinusoatas (Tabela 3). Da mesma forma, as variações anatômicas de maiores dimensões aresentam maior robabilidade de associar-se a alterações tomográficas dos seios da face (Tabela 5) (14). Por último, mesmo desconsiderando fatores como subtio ou tamanho, Scribano et al. (1) observaram que se a variação anatômica determina obliteração do esaço aéreo das vias de drenagem do comlexo ostiomeatal, a doença tomográfica sinusal é detectada com maior freqüência (Tabela 6) do que quando a variação anatômica não oblitera essas vias. A revalência de variações anatômicas arece aumentar com a idade (Tabela 4). As menores revalências são encontradas no estudo que comreendeu a oulação de menor faixa etária (idade variando de um a sete anos) (6). A revalência em crianças também arece ser menor quando comaradas aos adultos (Tabelas 1 e 2). Essas observações sugerem a hiótese de que algumas variações anatômicas ossam ser adquiridas. Somado ao fato de que, na criança, a doença sinusal é geralmente bilateral e simétrica (12), ode-se inferir que as variações anatômicas exerçam menor influência na etioatogenia da sinusite nessa faixa etária do que nos adultos. Algumas disaridades entre freqüências obtidas or diferentes estudos (1,4,6,1 14,19,2) odem ser exlicadas or alguns fatores, definições e classificação controversos da variação anatômica (4,9), a utilização de métodos de avaliação com sensibilidades diferentes (eças anatômicas versus TC) e ainda fatores raciais ou oulacionais (1). É necessária ainda a distinção entre a sinusoatia clínica e a sinusoatia tomográfica, já que a alteração sinusal na TC não significa necessariamente doença clínica (4,29 33). Por último, como cada variação arece ter influência diferente sobre o desenvolvimento da sinusoatia, seria conveniente verificar o risco conferido de cada uma, indeendentemente. Poucos estudos envolvem número suficiente de casos ara a análise de dados de maneira estatisticamente satisfatória, ois algumas variações anatômicas têm incidência muito baixa. Lusk et al. (12), or exemlo, examinaram 115 crianças e constataram que a freqüência das variações anatômicas não era suficientemente grande ara ermitir uma correlação estatística com a sinusoatia. CONCLUSÃO Não há consenso, na literatura, sobre o ael das variações anatômicas na fisioatogenia da rinossinusite crônica. A simles detecção de uma variação anatômica não estabelece, or si só, a origem da doença. Na análise tomográfica de um aciente sinusoata com uma variação anatômica, deve-se considerar, em conjunto com o quadro clínico, seu tio e tamanho, sua associação com obliteração das vias de drenagem do comlexo ostiomeatal e a resença de alterações mucosas sinusais isilaterais, antes de se sugerir uma relação causal entre a variação anatômica e a sinusoatia. REFERÊNCIAS 1. Tonai A, Baba S. Anatomic variations of the bone in sinonasal CT. Acta Otolaryngol Sul 1996; 525: Isaacson G. Sinusitis in childhood. Pediatr Clin North Am 1996;43: Zinreich J. Imaging of inflammatory sinus disease. 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