Comparação dos Resultados do Tratamento Cirúrgico da Incontinência Urinária de Esforço por Três Diferentes Técnicas Cirúrgicas

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1 RBGO (): 4-48, 000 José Geraldo Loes Ramos, Nilton Leite Xavier, Andrea Prestes Nácul Ângela Erguy Zucatto, Eduardo Lange Hentschel Trabalhos Originais Comaração dos Resultados do Tratamento Cirúrgico da Incontinência Urinária de Esforço or Três Diferentes Técnicas Cirúrgicas Comarison of the Results of the Treatment of Stress Urinary Incontinence with Three Different Surgical Procedures RESUMO Objetivo: analisar a revalência de recidivas de incontinência urinária de esforço (IUE) tratada com diferentes técnicas cirúrgicas aós elo menos anos de seguimento. Pacientes e Métodos: avaliamos 55 acientes com diagnóstico de IUE que submeteram-se à cirurgia ara sua correção no Serviço de Ginecologia do Hosital de Clínicas de Porto Alegre, no eríodo de 99 a 99. O seguimento ós-cirúrgico nesse Serviço foi suerior a anos. As acientes foram divididas em gruos conforme a técnica cirúrgica emregada: (n = 4), (n = ) e Marshall-Marchetti-Krantz (n = 8). Resultados: não foram encontradas diferenças significativas quanto ao temo de recidiva, idade na éoca da cirurgia e da recidiva, estado menoausal, uso de teraia de reosição hormonal (TRH), número de gestações e antecedentes de arto via vaginal. O número de casos com erineolastia osterior foi maior no gruo de cirurgia de, sem, contudo, influir na recidiva. O gruo de cirurgia de aresentou um temo de menoausa maior quando da cirurgia (<0,05). Conclusão: a taxa de recidiva com emrego das técnicas de, e Marshall- Marchetti-Krantz foi resectivamente 9,, 9, e 50%, não diferindo do onto de vista estatístico. A esquisa de modificadores de risco ara a incontinência urinária genuína não foi estatisticamente diferente nos três gruos estudados. Observou-se, contudo, que a totalidade das acientes com cirurgia révia recidivaram. PALAVRAS-CHAVE: Incontinência urinária de esforço. Cirurgia vaginal. Teraia de reosição hormonal. Introdução Deartamento de Ginecologia e Obstetrícia da Faculdade de Medicina da Universidade Federal do Rio Grande do Sul Corresondência: José Geraldo Loes Ramos R. Ramiro Barcelos 50 s Porto Alegre - RS FAX: (5) -585 Com o aumento da exectativa de vida das mulheres, a incontinência urinária tornou-se uma causa imortante de limitação das atividades nos gruos etários mais avançados. Cinqüenta e sete or cento das mulheres entre 45 e 4 anos aresentam a disfunção, sendo que a metade dos casos estão associados a rolasos uretrovesicais, ara os quais o tratamento rimário é cirúrgico. Assim, arece evidente o interesse em se buscar um melhor conhecimento a reseito das técnicas cirúrgicas emregadas na correção da incontinência urinária de esforço (IUE). As avaliações clínicas mostram taxas de recorrência que variam de 5 a 0% nas abordagens or via abdominal e 0-4% quando se utiliza a via vaginal. Enzelsberger et al. descreveram 89% de cura da IUE em -48 meses de seguimento aós o rocedimento de. Girão et al. 4 encontraram uma taxa de sucesso de 84,5% com o emrego da via vaginal e 8,% na via abdominal aós seguimento de a 94 meses. Já RBGO - v., nº, 000 4

2 Marana et al. 5, reavaliando as acientes aós 54 a meses, observaram uma revalência de recorrência de 78,9% com a técnica de Kelly- Kennedy (KK) e de 40% quando emregada a técnica de. Colombo et al. encontraram, aós seguimento de - anos, uma taxa de cura igual a 00% na técnica de e 7% quando utilizada a técnica de. No estudo de Beck et al. 7, foi avaliado o uso da técnica de original e modificada ara correção de IUE or um eríodo de até 5 anos. O índice de cura foi de 75% na técnica original e 9% na técnica modificada. Pacientes que haviam realizado cirurgias révias ara incontinência urinária tiveram seu índice de cura significativamente reduzido. Diversos fatores e variáveis têm sido descritos como associados a recidivas de IUE aós correção cirúrgica, entre eles: cirurgia élvica révia, realização de erineolastia osterior associada, idade, história obstétrica, obesidade, constiação e tosse crônicas, hioestrogenismo, habilidade e familiaridade do cirurgião com a técnica cirúrgica utilizada 4,7,8,9. Outros fatores, de alguma forma, estão relacionados a alterações anatômicas do assoalho élvico, erda do ângulo uretro-vesical e/ou a um aumento da ressão intra-abdominal,8. O resente estudo foi delineado com o objetivo de avaliar a revalência de recidivas e estimar a média de duração da efetividade da correção cirúrgica nas diferentes técnicas emregadas. Pacientes e Métodos Foram avaliadas retrosectivamente 55 acientes com diagnóstico de IUE submetidas à cirurgia ara correção no Serviço de Ginecologia e Obstetrícia do Hosital de Clínicas de Porto Alegre (HCPA) no eríodo de 99 a 99 e que mantiveram seguimento nesse Serviço or elo menos anos. O diagnóstico de IUE baseou-se na história de erda urinária aos esforços referida elas acientes associada à resença de defeitos anatômicos. Todas as acientes aresentavam defeitos anatômicos que justificavam a incontinência urinária. As acientes foram divididas em três gruos, segundo o tio de cirurgia realizada: gruo, cirurgia de (KK); gruo, cirurgia de e gruo, cirurgia de Marshall- Marchetti-Krantz (MMK). Os gruos foram comarados em relação à idade na éoca da cirurgia, número de gestações e de artos via baixa, temo de seguimento ós-cirúrgico, recidiva da incontinência urinária, realização de cirurgia révia ara correção de incontinência urinária genuína, erineolastia osterior associada, estado menoausal or ocasião da cirurgia, uso de teraia de reosição hormonal (TRH) e anos de menoausa na recidiva. Posteriormente, as mesmas variáveis foram analisadas dentro de cada gruo em relação à resença ou não de recidiva, assim como à éoca em que a recidiva ocorreu nos diferentes gruos. O estudo urodinâmico foi realizado em todas as acientes com cirurgia révia, já que todas as acientes aresentavam indicação de correção cirúrgica ela alteração anatômica. A indicação de cirurgia or via vaginal baseou-se na resença de rolaso roeminente de aredes vaginais ou mesmo de rolaso uterino. Para análise estatística foram utilizados os testes do χ, de Fisher e análise de variância. Os dados são aresentados como média ± desvio adrão. O nível de significância foi estabelecido em 0,05. O rojeto foi avaliado e arovado elo Comitê de Pesquisa e Ética do HCPA. Resultados Das 55 acientes que fizeram arte do estudo, 4 (4,%) submeteram-se à abordagem or via vaginal, ao asso que em acientes a correção foi realizada or via abdominal, sendo que em (4,8%) a técnica utilizada foi a de e em 8 (4,%) foi a de Marshall-Marchetti-Krantz. No gruo em que a técnica de foi utilizada, com exceção de caso, as acientes foram também submetidas a coloerineolastia osterior (CPPP). Já no gruo da cirurgia de, aroximadamente metade das acientes o fizeram, ao asso que no MMK aenas caso associou-se a CPPP. Em face do fato de o gruo MMK aresentar um equeno número de acientes foi utilizado o teste exato de Fisher areando os gruos dois a dois. O gruo de MMK teve uma revalência significativamente maior de cirurgia révia que o gruo de KK ( = 0,09). Os gruos não diferiram significativamente quanto aos demais modificadores de risco analisados. Os dados estão aresentados na Tabela. A revalência de recidiva da incontinência urinária de esforço nas acientes tratadas com cirurgia de foi de 9,%. Na técnica de, 9,% das acientes recidivaram, ao asso que na de Marshall-Marchetti-Krantz a taxa atingiu 50,0%. As três técnicas não diferiram es- 44 RBGO - v., nº, 000

3 tatisticamente quanto à revalência de recidiva de incontinência urinária de esforço ( = 0,5). No gruo abordado ela técnica de Marshall- Marchetti-Krantz, 7,5% () das acientes aresentavam história de cirurgia révia. Ao excluirmos as acientes com cirurgia révia, a revalência de recidiva nos gruos, e foi resectivamente de,,, e 0,0% ( = 0,9) (Tabela ). Tabela - Características das acientes tratadas com três diferentes técnicas cirúrgicas ara correção de incontinência urinária de esforço. Características da amostra na Marshall- éoca da cirurgia n = 4 n = Marchetti-Krantz n = 8 Idade 48, (± 0,07) 4,7 (± 9,) 47, ± 8, Gestações 4, (±,),8 (±,) 4, ±, Partos via vaginal,5 (±,), (±,4),7 ±, Menoausada (n) Anos de menoausa 8, (±,9),5 (±,0) 8, ± 9, Uso de TRH (n) Cirurgia révia (n) 5 0,05 Perineolastia osterior associada (n) 0,0000 TRH: Teraia de reosição hormonal. Tabela - Prevalência de recidiva de incontinência urinária com uso de diferentes técnicas cirúrgicas de acordo com a resença ou não de cirurgia révia. Recidiva Marshall-Marchetti-Krantz Sem cirurgia révia n (%) / (,) 4/8 (,) /5 (0) Com cirurgia révia n (%) / (00) 5/5 (00) / (00) Gruo total 7 (9,) 9 (9,) 4 (50) A média de meses que decorreram do rocedimento cirúrgico até a recidiva da incontinência urinária foi de, ± 5, meses, 9,9 ± 0, meses e 4,0 ±,9 meses, resectivamente nos gruos, e ( = 0,54). A fim de evitar fatores de confusão que comrometessem os resultados encontrados, as acientes que recidivaram foram comaradas com as que não aresentaram recidiva em cada um dos gruos isoladamente quanto à idade, número de gestações e de artos via vaginal, estado menoausal, anos de menoausa, utilização de teraia de reosição hormonal, realização de cirurgia révia ara o mesmo fim e erineolastia osterior associada. As variantes acima não influenciaram a taxa de recidiva de incontinência urinária dentro de cada gruo (Tabela ). Em análise subseqüente, comaramos as acientes que tiveram ou não recidiva entre os três diferentes gruos no que diz reseito aos seguintes fatores: temo de recidiva, idade or ocasião da cirurgia e da recidiva, cirurgia révia, freqüência de ós-menoáusicas na recidiva, anos de menoausa, estado menoausal na éoca da cirurgia, teraia de reosição hormonal, realização de erineolastia osterior e número de gestações e de artos via vaginal. Comarando as acientes que recidivaram quanto às diferentes técnicas cirúrgicas emregadas, o número de anos aós a menoausa or ocasião da cirurgia foi significativamente maior no gruo e do que no gruo Marshall-Marchetti-Krantz (<0,05). Comarando as que não recidivaram entre as diferentes abordagens, só houve diferença estatisticamente significativa quanto à realização de erineolastia osterior associada ou não. O gruo submetido à cirurgia de teve número maior de erineolastias osteriores associadas do que os outros dois (<0,05). Os dados estão demonstrados na Tabela 4. RBGO - v., nº,

4 Tabela - Comaração dos modificadores de risco em relação à recidiva da incontinência urinária nos gruos submetidos às diferentes técnicas cirúrgicas. Modificadores de risco Com recidiva Sem recidiva (n = 7) (n = 7) Com recidiva (n = 9) Sem recidiva (n = 4) Marshall-Marchetti-Krantz Com recidiva (n = 4) Sem recidiva (n = 4) P Idade 50, ± 0,9 47,5 ± 9,9 45, ± 0, 47,7 ± 8,8 44, ± 0,4 50,0 ± 5, Gestações 4, ±, 4,8 ±, 4,4 ±,9,4 ±,4 4,5 ±,8 4,7 ±,9 Partos via vaginal, ±,9,7 ±,9,7 ±,0,8 ±,,7 ± 4,,7 ±,8 Pós-menoáusicas na cirurgia (n) 5 Anos de menoausa na cirurgia 0,0 ±,0 7, ± 8,4 7, ± 0,7 9, ±,,5 ± 0,7 4,0 ±, Uso de TRH (n) 4 Cirurgia révia (n) 0 0 Perineolastia osterior associada (n) TRH: Teraia de reosição hormonal. Tabela 4 - Comaração dos modificadores de risco em acientes que recidivaram entre as três técnicas cirúrgicas emregadas. Modificadores de risco incontinente continente incontinente continente Marshall-Marchett-Krantz incontinente continente (n = 7) (n = 7) (n = 9) (n = 4) (n = 4) (n = 4) Temo ós-cirúrgico sem,5 + 5, - 9,8 ± 0, - 4,0 ±,8 - recorrência (meses) Idade 50, ± 0,9 47,5 ± 9,9 45, ± 0, 47,7 ± 8,8 44, ± 0,4 50,0 ± 5, Gestações 4, ±, 4,8 ±, 4,4 ±,9,4 ±,4 4,5 ±,8 4,7 ±,9 Partos via vaginal, ±,9,7 ±,9,7 ±,0,8 ±,,7 ± 4,,7 ±,8 Idade na recidiva (anos) 5,0 ±,5-47, ±, - 48,0 ± 9,4 - Pós-menoausa 5 na cirurgia (n) Anos de menoausa 0,0 ±,0 7, ± 8,4 7, ± 0,7 9, ±,,5 ± 0,7 4,0 ±, na cirurgia Anos de menoausa 9,5 ±, - 4,5 ±,7-4,0 ±, - na recidiva Uso de TRH (n) 4 Cirurgia révia (n) 0 0 Perineolastia osterior associada (n) TRH: Teraia da reosição hormonal , , RBGO - v., nº, 000

5 Discussão A incontinência urinária de esforço, também chamada de verdadeira, de estresse ou genuína, é definida como um sinal, sintoma ou condição de erda involuntária de urina quando a ressão intravesical ultraassa a ressão uretral máxima na ausência de contração do detrusor e reresenta roblema social ou higiênico 4,8. Alterações anatômicas decorrentes da modificação do osicionamento vesical, com o colo situado em osição mais baixa, fazem com que, na incontinência urinária de esforço, a distribuição da ressão uretral se altere e ocorra diminuição de sua resistência, com erda urinária. Em cerca de 0% dos casos, há associação de urgência com incontinência urinária de esforço, sendo a rimeira, freqüentemente, a resonsável elas recidivas 0. A análise de séries de casos incorre em uma seqüência de dificuldades e fatores de confusão, rincialmente quando o assunto abordado refere-se à incontinência urinária feminina. O número excessivo de tios de técnicas cirúrgicas e os múltilos fatores de risco associados fazem com que uma análise objetiva dos sucessos teraêuticos seja dificultada. Um onto imortante a ser semre analisado é quanto ao temo de observação aós o rocedimento cirúrgico. As taxas de falhas dos rocedimentos cirúrgicos devem semre ser analisadas aós elo menos dois anos de observação, conforme a nossa metodologia, ressaltando-se que as cifras de recorrência continuam crescendo aós este eríodo. Baden et al. encontraram uma diminuição na eficácia dos rocedimentos cirúrgicos de 84,% ara 75% quando comarados dois e sete anos de controle. Parece que a estabilização da taxa de cura ocorre aós cerca de cinco a sete anos de observação 5,. O uso de técnicas de investigação ara causas não-anatômicas ara incontinência urinária também é outro fator que ode diferenciar taxas de recidiva. No nosso Serviço temos reconizado a realização de testes urodinâmicos em todas as acientes com outros sintomas urinários concomitantes, que não aresentem defeitos anatômicos que justifiquem a incontinência ou que aresentem história de cirurgia révia ara incontinência urinária. No resente estudo, embora não-significativo do onto de vista estatístico, a técnica de MMK se mostrou suerior à de que, or sua vez, foi mais efetiva que a de KK nas acientes que não aresentavam cirurgia révia ara incontinência urinária. A escolha de uma técnica cirúrgica não ode ser aleatória. Um dos fatores de confusão de nossa amostra foi que as indicações ara o uso de uma técnica vaginal ou abdominal não foram as mesmas. A resença de rolasos roeminentes das aredes vaginais ou mesmo do útero facilitou a indicação da via vaginal. Por isso, a análise das taxas de recidiva oderia ser diferenciada com os graus diferentes de rolasos, o que na nossa amostra não foi ossível devido ao equeno número de acientes em cada subgruo. Embora não-significativa do onto de vista estatístico (talvez em razão do equeno número), encontramos uma alta revalência de recidiva nos gruos abordados or via abdominal, rincialmente no gruo submetido à cirurgia de MMK, no qual 75% das acientes que recidivaram aresentavam história de cirurgia révia. Ao excluirmos as acientes com cirurgia révia, a revalência de recidiva mostrou diminuição mais imortante nesses gruos. Assim, devemos considerar a ossibilidade de encontrar, em uma amostra maior, influência significativa de cirurgia révia na recidiva de incontinência urinária de esforço. É de salientar que cem or cento das acientes com cirurgia révia, não imortando a técnica, aresentaram recidiva em dois anos de observação. O climatério e suas conseqüências tem sido sistematicamente associados com iora do rognóstico dos rolasos e da incontinência urinária. Na nossa amostra, a idade e a freqüência de acientes já na menoausa em relação à recidiva não foram diferentes nos três tios de cirurgia emregados. As acientes submetidas à técnica de Marshall-Marchetti-Krantz tinham um número significativamente menor de anos de menoausa quando da realização da cirurgia quando comaradas com os outros dois gruos. O fato de em nossa amostra termos constatado um maior número de acientes submetidas à erineolastia osterior associada no gruo ( = 0,00005) voltou a ser significativo nas acientes desse mesmo gruo que não recidivaram quando comaradas com as que recidivaram. Isso anula a influência que o dado inicial oderia ter sobre as recidivas, ois, diferentemente dos dados encontrados na literatura, em nossa amostra as acientes submetidas à cirurgia de com erineolastia osterior associada recidivaram menos do que as acientes que não receberam esta abordagem cirúrgica. A escolha da técnica cirúrgica a ser emregada aresenta muito mais asectos subjetivos do que objetivos. Existe uma tendência a verificarmos melhores resultados, em diversos autores, ara as cirurgias abdominais, esecialmente ara a cirurgia de. Na nossa amostra, não hou- RBGO - v., nº,

6 ve diferença significativa nos três gruos estudados, rincialmente quando retiramos o fator da realização de cirurgia révia, que oderia intervir nos resultados. Observamos, entretanto, que a totalidade das acientes com cirurgia révia recidivou, nas três diferentes técnicas. Este dado nos conduz ara melhor avaliar estas acientes do onto de vista diagnóstico e, até mesmo, de reensarmos a indicação cirúrgica quando da recidiva. A esquisa de modificadores de risco ara incontinência urinária genuína não encontrou diferença significativa entre os três tios de cirurgias estudados. A única característica mais freqüente foi a de anos de menoausa no gruo em que se realizou cirurgia de, o que não influenciou a taxa de recidiva aós dois anos de observação. SUMMARY Purose: to analyze the revalence of genuine urinary incontinence (GUI) recurrence, after at least two years of follow-u, in different surgical techniques used for its correction. Patients and Methods: fifty-five atients with diagnosis of GUI, submitted to surgery for its reair at the Serviço de Ginecologia e Obstetrícia do Hosital de Clínicas de Porto Alegre from 99 to 99 and whose ost-surgical followu was suerior to years were divided into three grous according to the surgical aroach: (n = 4), (n = ) and Marshall-Marchetti-Krantz (n = 8). Results: there were no differences regarding recurrence rate, age at surgery and at recurrence time, estrogen theray, number of regnancies and vaginal delivery (>0.05). Although osterior erineolasty was more revalent in the grou, it did not influence the recurrence rate. The grou submitted to the aroach had more years of menoause at the time of surgery. Conclusion: the recurrence rates of urinary incontinence comaring the three different techniques (, and Marshall-Marchetti-Krantz) were, resectively, 9., 9. and 50%, which did not differ statistically. Considering the otential confusional bias for urinary stress incontinence, they did not differ among the grous. Nevertheless, we noticed that all women who had revious surgery resented recurrence of incontinence. KEY WORDS: Stress urinary incontinence. Vaginal surgery. Hormonal relacement theray. Referências. Enzelsberger H, Helmer H, Schatten C. Comarison of and lyodura sling rocedures for reair of unsuccessful incontinence surgery. Obstet Gynecol 99; 88: 5-.. Ramos JG, Deos LR, Martins-Costa S, Lima C. Incontinência urinária. In: Freitas F, Menke CH, Rivoire W, Passos EP Rotinas em Ginecologia. a. ed. Porto Alegre: Artes Médicas; Rodrigues Netto Júnior N. Incontinência urinária de esforço na mulher. Rev Assoc Med Bras 990; : Girão MJBC, Sartori MGF, Kobata SA, Andrade FM, Juliano Y, Baracat EC, et al. Tratamento cirúrgico da incontinência urinária de esforço: análise de resultados elas vias abdominal e vaginal. Rev Assoc Med Bras 995; 4: Marana HRC, Andrade JM, Sala MM, Duarte G, Marana RRNF. Evaluation of long-term results of surgical correction of stress urinary incontinence. Gynecol Obstet Invest 99; 4:4-9.. Colombo M, Milani R, Vitobello D, Maggioni A. A randomized comarison of colosusension and abdominal aravaginal defect reair for female stress urinary incontinence. Am J Obstet Gynecol 99; 75: Beck RP, McCormick S, Nordstrom L. A 5-year exerience with 59 anterior colorrhahy rocedures. Obstet Gynecol 99; 78: Harris RL, Yancey CA, Wiser WL, Morrison JC, Meeks GR. Comarison of anterior colorrhahy and retroubic urethroexy for atients with genuine stress urinary incontinence. Am J Obstet Gynecol 995; 7: Kelly MJ, Knielsen K, Bruskewitz R, Roskam D, Leach GE. Symtom analysis of atients undergoing modified Pereyra bladder neck susension for stress urinary incontinence. Preand ostoerative findings. Urology 99; 7: Eriksen BC, Hagen B, Eik-Nes SH, Molne K, Mjolnerod OK, Romslo I. Long-term effectiveness of the colosusension in female urinary stress incontinence. Acta Obstet Gynecol Scand 990; 9: Baden WF, Walker T, Kuehl TJ, Hillis A. The data base, data analysis, and biostatistics: a retrosective study of 84 atients. In: Baden WF, Walker T, editores. Surgical Reair of Vaginal Defects. Philadelhia: J.B. Liincott; RBGO - v., nº, 000