PROGRAMA DE APRIMORAMENTO PROFISSIONAL

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1 PROGRAMA DE APRIMORAMENTO PROFISSIONAL SECRETARIA DO ESTADO DA SAÚDE COORDENADORIA DE RECURSOS HUMANOS FUNDAÇÃO DO DESENVOLVIMENTO ADMINISTRATIVO-FUNDAP NÁTALIE MASSARO ROSA OSTEOSSÍNTESE BIOLÓGICA EM CÃES E GATOS - RELATO DE CINCO CASOS Monografia apresentada ao Programa de Aprimoramento Profissional/CRH/SS-SP e FUNDAP, elaborada no Hospital Veterinário da Faculdade de Ciência Agrárias e Veterinárias - UNESP- Jaboticabal. JABOTICABAL-SP 2012

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3 ii SUMÁRIO I. INTRODUÇÃO E REVISÃO DA LITERATURA Fraturas de ossos longos Considerações gerais Cicatrização Óssea Tratamento das fraturas Osteossíntese biológica Técnicas de fixação de fraturas Pino intramedular Fixador esquelético externo Placas e parafusos Placa bloqueada Haste bloqueada Associação de técnicas II. DESCRIÇÃO DOS CASOS III. DISCUSSÃO IV. CONCLUSÃO V. REFERÊNCIAS... 23

4 iii LISTA DE ABREVIATURAS AO - Associação para Osteossíntese CRIF - Clamp Rod Internal Fixator MIPO Minimally Invasive Plate Osteosynthesis

5 iv Índice de Figuras Figura 1- Imagens fotográficas de radiográficas das fraturas apresentadas pelos animais do estudo. A: caso 1; B: caso 2; C: caso 3; D: caso 4; E: caso Figura 2- Imagem fotográfica do procedimento cirúrgico realizado no caso 1. A: acesso cirúrgico à tíbia; B: deslizamento da placa por baixo da musculatura; C: aspecto final da placa bloqueada fixada à tíbia Figura 3- Imagem fotográfica do procedimento cirúrgico realizado no caso 2. A: vista medial do membro torácico demonstrando os acessos cirúrgicos realizados para passagem dos pinos; B: vista caudal do membro demonstrando a configuração dos pinos; C: aspecto final do fixador esquelético externo Figura 4- Imagem fotográfica do aspecto final do fixador externo realizado no caso Figura 5. Imagens fotográficas de radiografias do pós-operatório imediato. A: caso 1; B: caso 2; C: caso 3; D: caso 4; E: caso Figura 6. Imagens fotográficas do controle radiográfico pós-operatório demonstrando a cicatrização das fraturas. A: caso 1; B: caso 2; C: caso 3; D: caso 4; E: caso 5 (Fonte: Arquivo pessoal)...19

6 v OSTEOSSÍNTESE BIOLÓGICA EM CÃES E GATOS RELATO DE CINCO CASOS. Resumo As fraturas ocupam uma posição de destaque na ortopedia veterinária. Os objetivos do tratamento da fratura são promover a cicatrização, restaurar a função do osso afetado e tecido moles circundante, obter aparência estética aceitável e promover um retorno precoce a função do membro. Atualmente sabe-se que a manipulação excessiva e a dissecção necessária para alcançar a reconstrução danificam os tecidos moles anexos, desvitalizam o osso e finalmente podem resultar em cicatrização deficiente. O conceito de recuperação biológica das fraturas objetiva a preservação da integridade vascular dos fragmentos ósseos e ao mesmo tempo, promover fixação capaz de manter o alinhamento e o comprimento ósseo durante o período de reparação. Esta nova filosofia enfatiza a preservação do tecido mole sobre a reconstrução anatômica e estabilidade mecânica absoluta. Esta abordagem é caracterizada por invasão cirúrgica reduzida ao foco de fratura para preservar a vascularização óssea enquanto ainda se obtém a estabilidade da fratura com uso de implantes. O presente estudo relata cinco casos de animais acometidos por lesões ósseas traumáticas tratadas pela técnica de osteossíntese biológica com uso de placa óssea e fixador esquelético externo. As fraturas foram reduzidas de maneira indireta, sem a exposição do foco de fratura. Foram realizadas incisões pequenas, apenas para a colocação dos implantes. Os animais apresentaram melhora clínica na deambulação e consolidação óssea em tempo mais curto do que o observado quando são realizadas técnicas tradicionais para redução das fraturas, sem complicações significativas. Palavras-Chave: fratura, ortopedia, osteossíntese biológica

7 vi BIOLOGICAL OSTEOSYNTHESIS IN DOG AND CATS - REPORT OF FIVE CASES Abstract Fractures occupy a position in veterinary orthopedics. Treatment goals are to promote fracture healing, restore function of the affected bone and surrounding soft tissue, more acceptable cosmetic appearance and promote an early return to limb function. Currently it is known that excessive manipulation required to reach dissection and reconstruction damage the soft tissue attachment, and ultimately the bone desvitalizam may result in scarring. The term biological recovery of objective fractures the preservation of vascular integrity of bone fragments and at the same time, capable of promoting attachment to maintain the alignment and length during bone repair. This new philosophy emphasizes the preservation of soft tissue on the reconstruction absolute anatomic and mechanical stability. This approach is characterized by reduced surgical invasion to the fracture site to preserve the vascularization of bone while still obtains the stability of the fracture with use of implants. The present study reports five cases of animals suffering from traumatic bone lesions treated by biological fixation technique with use of bone plate and external skeletal fixation. The fractures were reduced indirectly, without the exposure of the fracture. Small incisions were made only for the placing of implants. The animals showed clinical improvement in ambulation and bone healing in a shorter time than that observed when they involve traditional techniques for fracture reduction, without significant complications. Keywords: fracture, orthopedics, biological osteosynthesis

8 1 I. INTRODUÇÃO E REVISÃO DA LITERATURA 1. Fraturas de ossos longos 1.1. Considerações gerais As fraturas dos ossos longos são bastante no cão e no gato (PADILHA et al., 2008), compreendendo cerca de 13% dos atendimentos de casos ortopédicos em cães e 40% em gatos (GEMMILL, 2007). Segundo Romano et al. (2008), as fraturas ocupam uma posição de destaque na ortopedia na medicina veterinária. Os principais fatores etiológicos relacionam-se à injúrias de alto impacto, quedas de locais altos, acidentes automobilísticos e feridas por projéteis balísticos (ROMANO et al., 2008). Segundo Caquías et al. (2011), a fratura do fêmur representa 20 a 25% de todas as fraturas e 45% das fraturas dos ossos longos. As fraturas de radio e ulna, por sua vez, representam 8,5 a 17% de todas as fraturas em cães (BÄCKSTRÖM et al., 2005), enquanto que as da diáfise tibial correspondem a 16% (HARASEN, 2003); já as do úmero são as menos comuns, representando 10% do total (AYYAPPAN, 2011). Forças supra fisiológicas (compressão, tensão, flexão e rotação principalmente) aplicadas individualmente nos ossos longos produzem padrões de fraturas distintas. Em casos clínicos, uma combinação dessas forças muitas vezes resulta em padrões complexos, caracterizados por fissuras e fraturas cominutivas. Adicionalmente, forças internas ao osso podem induzir ainda mais colapso e deslocamento de fraturas cominutivas, obliquas e transversas (HARARI, 2002).

9 Cicatrização óssea A resposta do tecido ósseo ao trauma consiste de uma sequência ordenada e bem diferenciada de eventos, resultando na cicatrização do tecido de forma bastante semelhante à sua estrutura original (GIORDANO et al., 2001). A cicatrização óssea ocorre após a ruptura da cartilagem ou osso, a fim de restaurar a continuidade tecidual necessária a função (DALLABRIDA et al., 2005). Entre os tecidos altamente organizados, o ósseo destaca-se por exibir grande potencial regenerativo, sendo capaz de reparar soluções de continuidade (fraturas) e defeitos locais com semelhança estrutural, desde que estejam presentes elementos fundamentais como células osteocompetentes, mediadores biológicos (entre eles os fatores de crescimento), matriz associada a condições locais de vascularização e suporte estrutural (BARBOSA et al., 2008; OLSSON et al., 2008). A cicatrização óssea é influenciada pelos fatores de crescimento ósseo, peptídeo ou glicoproteínas, que organizam e coordenam a mitose celular, quimiotaxia, diferenciação e crescimento das células produtoras de matriz óssea (FERRIGNO et al., 2007). Os fatores de crescimento são osteoindutores, agindo nas células osteoprogenitoras e diferenciando-as e auxiliando na osteogênese (BARBOSA et al., 2008). A reparação de uma fratura envolve uma sequência de eventos celulares que evoluem desde a agressão propriamente dita, formação do hematoma, iniciação do calo plástico, organização do calo e remodelação (MIRANDA et al., 2005). A transformação do hematoma em osso cicatrizado segue uma sequência ordenada de fases: inflamação (que ocorre de horas a alguns dias), reparo (que dura de 2 a 12 semanas) e remodelação (que tem a duração de meses até alguns anos) (HARARI, 2002; DALLABRIDA et al., 2005). Diversos fatores são importantes para obter sucesso na reparação das fraturas, entre eles existem os fatores biomecânicos (excesso de movimentos no foco da fratura), anatômicos (idade, vascularização deficiente, diástase, infecção e outros) e metabólicos (nutrição) (MIRANDA et al., 2005).

10 3 Fontes de suprimento sanguíneo para o local de fratura incluem canal intramedular, periósteo e tecidos mole extra ósseo (HARARI, 2002). O osso cortical diafisário normal é ricamente suprido por um envoltório de capilares, sendo a maior fonte de suprimento sanguíneo para este leito capilar proveniente da artéria nutriente, presente no interior do canal medular. Outra fonte de suprimento sanguíneo é a rede de artérias periosteais, as quais suprem o rico leito capilar da superfície óssea (DALLABRIDA et al., 2005). Como o suprimento sanguíneo adequado é essencial para a cicatrização óssea, qualquer comprometimento da circulação pode retardar a cicatrização. O movimento de implantes soltos interrompe o desenvolvimento da vasculatura e o movimento excessivo da fratura desestimula o restabelecimento de vascularização medular (DALLABRIDA et al., 2005). Ferrigno et al. (2007) relata 60% a 100% de ocorrência de não-união óssea, causadas por vascularização deficiente. Cicatrização anatômica da fratura ocorre em casos de fixação rígida e aposição cortical dos fragmentos, resultando em união óssea direta, sem precursores de cartilagem. Com a consolidação óssea primária, evidência radiográfica de cura é identificada pela ausência de linha de fratura e cavidade medular contínua com contornos corticais (HARARI, 2002). O exame radiográfico faz parte do controle da cicatrização óssea. As radiografias devem ser correlacionadas com os achados clínicos e físicos, e nunca devem ser interpretados isoladamente. A idade do animal, a localização e o tipo da fratura podem influenciar na aparência da cicatrização óssea (DALLABRIDA et al., 2005). Quando a reconstrução anatômica não é realizada tem se a chamada cicatrização funcional, na qual ocorre união secundária ou indireta, e é associada com lacunas na fratura, segmentos cominutivos e micromovimentos. Radiograficamente, uma combinação de calo ósseo endosteal e periosteal é visualizado. Remodelação subsequente nos anos que seguem, alteram o tamanho e a forma do calo ósseo (HARARI, 2002).

11 Tratamento das fraturas Os objetivos do tratamento da fratura são promover a cicatrização, restaurar a função do osso afetado e tecidos moles circundantes, obter aparência estética aceitável (DALLABRIDA et al., 2005), e promover um retorno precoce a função do membro (GIMMILL, 2007). É essencial ao cirurgião, no manejo de pacientes com fratura, ter bom conhecimento dos princípios de tratamento, bem como as qualificações, conhecimentos e técnicas para aplicar a ampla gama de técnicas disponíveis e possíveis (GEMMILL, 2007). Fatores mecânicos e biológicos devem ser considerados no momento da seleção do método mais adequado de reparo de uma fratura (REEMS et al., 2003). O grupo AO (Arbeitsgemeinschaft für osteosynthesifragem), originado em 1958, tem regido a ortopedia no mundo, especialmente no que diz respeito ao tratamento das fraturas; a literatura baseada nestes princípios AO preconiza redução anatômica dos fragmentos, fixação rígida satisfazendo os requisitos biomecânicos, técnica cirúrgica atraumática, mobilização articular precoce e rápido retorno à sustentação do peso e movimentos livre de dor (GEMMILL, 2007; MELE, 2007; RECKERS et al., 2007) Seguindo tais princípios permite-se a formação de um calo ósseo menor e um processo de cura mais rápido (PADILHA et al., 2008). No entanto, se o osso não é completamente restaurado e pequenos defeitos ósseos permanecem, tensões elevadas podem se desenvolver, levando a formação mais lenta do calo, atraso na consolidação da fratura e maior probabilidade de falha por fadiga do implante (REEMS et al., 2003). Enquanto que, a redução anatômica dos fragmentos de uma fratura mostra-se mecanicamente vantajosa, o conjunto de benefícios dessas técnicas tem sido questionado em parte por causa do trauma cirúrgico iatrogênico, muitas vezes necessário para atingir tal reconstrução (GUIOT & DÉJARDIN, 2011). Tempos cirúrgicos maiores são geralmente associados com maior lesão aos tecidos moles, hematoma da fratura e fragmentos corticais, o que pode resultar em atraso na consolidação da fratura (REEMS et al., 2003).

12 5 Um esforço deve ser feito para preservar os tecidos moles anexos aos fragmentos ósseos quando se utiliza a técnica de redução anatômica, mas algum rompimento dessas estruturas é comum (BEALE, 2004). 2. Osteossíntese Biológica Historicamente, considerou-se que todo esforço deve ser feito durante a cirurgia de uma fratura para restaurar a anatomia óssea normal. Por outro lado, atualmente sabe-se que a manipulação excessiva e a dissecção necessária para alcançar esta reconstrução danificam os tecidos moles anexos, desvitalizam o osso e finalmente podem resultar em cicatrização deficiente (GEMMILL, 2007). Avanços na compreensão da biologia óssea e das complicações das fraturas têm levado a modificações na abordagem da fixação interna de fraturas (SCHMÖKEL et al., 2007). Como uma alternativa para a reconstrução anatômica e estabilização rígida, um método conhecido como osteossíntese biológica tem sido descrito (REEMS et al., 2003). Esta nova filosofia enfatiza a preservação do tecido mole sobre a reconstrução anatômica e estabilidade mecânica absoluta (GUIOT & DEJARDIN, 2011). Nei et al. (2005) reforçam a ideia das vantagens da preservação do suprimento sanguíneo dos tecidos moles circundantes e, Schmökel et al. (2007), relatam a crescente importância das abordagens mais biológicas no reparo das fraturas. Em Medicina Veterinária instituíram-se técnicas que consistem em mínimas incisões, com o menor contato possível com os tecidos adjacentes ao foco de fratura, preservando o potencial osteogênico do hematoma provocado pela fratura e a vascularização, reduzindo o tempo cirúrgico e minimizando a possibilidade de infecção pós-operatória (ROMANO et al., 2008; POZZI et al., 2009). Abordagens minimamente invasivas variam de uma abordagem fechada para uma abordagem aberta limitada ao mínimo necessário para assegurar a colocação adequada do implante (BEALE, 2004). Fragmentos ósseos são gentilmente tratados, elevação perioteal é evitada e o hematoma da fratura não é aspirado (HARARI, 2002).

13 6 Todo esforço deve ser feito para preservar o hematoma da fratura, que contém importantes fatores de crescimento osteogênico, e manter os tecidos moles anexos e a vascularização dos fragmentos ósseos (GEMMILL, 2007). A menor manipulação desse invólucro ao redor do osso tem importância na manutenção da irrigação dos fragmentos e no processo biológico da consolidação óssea (FERNANDES, 2000). Osteossíntese biológica tem sido associada a tempos de cura aceitáveis, baixas taxas de infecção e pouca perda sanguínea. Técnicas de reparo de fratura incorporando os princípios de osteossíntese biológica também podem ser associadas a um menor tempo operatório, em comparação com técnicas que envolvem redução anatômica e estabilização rígida (REEMS et al., 2003). Foi demonstrado que a preservação cuidadosa da biologia natural do foco de fratura pode levar a cura rápida da fratura (GEMMILL, 2007). Embora, variações nos dados relatados tornem difícil uma comparação direta, os tempos de cura são aparentemente maiores com a redução aberta quando comparada a uma abordagem menos invasiva, como a técnica de abrir mas não tocar (GUIOT & DEJARDIN, 2011). É certo que, devido a falta de observação da fratura, o mau alinhamento pós operatório representa um dos grandes desafios a ser superado quando se utiliza a técnica de osteossíntese minimamente invasiva (GUIOT & DEJARDIN, 2011). Fragmentos cominutivos não são reduzidos anatomicamente e são deixados ligados aos seus tecidos moles anexos. O osso é distraído ao comprimento, e alinhamento espacial é alcançado (BEALE, 2004). Métodos indiretos para a redução da fratura são utilizados, o que causa mínima manipulação da área da fratura (REEMS et al., 2003; POZZI et al., 2009). Com a osteossíntese biológica, a cicatrização óssea é um resultado da formação de tecido conjuntivo fibroso, seguido por calo cartilaginoso entre os fragmentos (REEMS, 2003). Cicatrização óssea secundária pela produção de calos intermediários geralmente é vista (GEMMILL, 2007). Vale destacar que, as fraturas articulares ainda requerem redução precisa do fragmento para a reconstrução de uma estrutura articular funcional, sendo assim, geralmente a estratégia de osteossíntese biológica só se aplica a fraturas diafisárias, sendo ideal para fraturas complexas e cominutivas (GEMMILL, 2007).

14 7 Como a cicatrização óssea depende de estabilidade no foco de fratura e vascularização (HARARI, 2002), se o osso não é completamente restaurado e pequenos defeitos ósseos permanecem, tensões elevada podem desenvolver, levando a formação mais lenta do calo e ao atraso na consolidação da fratura (REEMS et al., 2003). Sendo assim, ao decidir entre enfatizar a preservação da biologia ou a reconstrução anatômica, o cirurgião deve determinar se a vantagem mecânica adquirida com a reconstrução supera o custo biológico da manipulação do fragmento (GEMMILL, 2007). Com fraturas simples, ou aquelas com apenas um ou dois grandes fragmentos intermediários, a reconstrução pode ser normalmente conseguida com um custo relativamente baixo à biologia e um grande ganho mecânico (GEMMILL, 2007). Reconstrução anatômica da fratura combinada com rígida estabilização permite o compartilhamento de carga entre o osso e o sistema de implante, diminuindo assim a probabilidade de falha por fadiga do implante (REEMS et al., 2003). A interrupção do suprimento sanguíneo para expor e rigidamente corrigir a fratura pode ser uma troca aceitável para obter a estabilidade a longo prazo da fratura, especialmente em um cão grande (HARASEN, 2003). 3. Técnicas de fixação de fraturas Muitas técnicas, implantes e dispositivos são descritos para o tratamento das fraturas na medicina veterinária. Dentre eles destacam-se: pinos intramedulares, cerclagens ósseas, placa óssea e parafusos, fixação esquelética externa, hastes bloqueadas e uma possível combinação de um ou mais desses dispositivos (DALLABRIDA et al., 2005). Em geral, existem apenas três sistemas aplicáveis a estabilização de fraturas diafisárias, são eles dispositivos intramedulares, fixadores esqueléticos externos e placas e parafusos ósseos. Outras técnicas como o uso de parafusos de efeito lag ou fios de cerclagens podem ser usados, mas apenas em combinação com um ou mais dos três sistemas básicos (GEMMILL, 2007).

15 8 Métodos comuns de osteossíntese biológica para o reparo de fraturas de ossos longos incluem fixação esquelética externa, implantação de haste bloqueada, e o uso de uma construção de placa óssea associada a pino intramedular (REEMS et al., 2003). Fios de cerclagem não são comumente utilizados, e de certa forma estão contra indicados (BEALE, 2004) Pino Intramedular O pino de Steinmann tem sido utilizado há mais de 40 anos para a reparação de fraturas em cães e gatos (DALLABRIDA et al., 2005). Seu uso é bem estabelecido para a estabilização de fraturas de úmero, fêmur e tíbia, no entanto, os dispositivos intramedulares não devem ser aplicados às fraturas do rádio (GEMMILL, 2007). Eles são amplamente disponíveis e com um custo menor quando comparados com outros implantes. Eles requerem um mínimo de equipamento para a sua utilização, e, teoricamente, um menor dano aos tecidos moles para a sua aplicação e retirada (DALLABRIDA et al., 2005). A tentativa de fixação óssea com pino intramedular em fraturas de fêmur é conceito antigo, tornando-se técnica simples e versátil, porém, as falhas biomecânicas são frequentes, uma vez que instabilidade rotacional, migração do pino e colapso do foco em fraturas cominutivas são frequentemente observados (CAQUIAS et al., 2011). O implante é aplicado dentro do canal medular no eixo neutro do osso, onde as forças de flexão são mínimas e o implante é bem posicionado para resistir. A principal desvantagem mecânica do pino intramedular é a pobre resistência contra as forças de torção e colapso axial (GEMMILL, 2007). Os pinos intramedulares podem permitir ao cirurgião preservar os tecidos periosteais (vascularização extra cortical), mas podem prejudicar severamente a vascularização intramedular (DALLABRIDA et al., 2005).

16 Fixador Esquelético Externo O uso de fixadores externos como método de estabilização de fraturas tem-se popularizado devido à sua versatilidade e facilidade de aplicação (ROCHA, 2008). São frequentemente utilizados para o manejo biológico das fraturas, uma vez que podem ser aplicados de forma menos invasiva, preservando os tecidos moles circunjacentes aos fragmentos ósseos e podem ser usados através de redução aberta ou fechada (BEALE, 2004; MATTHEWS et al., 2008). Quando aplicado corretamente, o suprimento sanguíneo dos fragmentos pode ser preservado de forma muito eficaz (BEALE, 2004). A fixação externa assim como as placas ósseas e as hastes bloqueadas é método efetivo no tratamento das fraturas diafisárias por apresentarem sucesso na neutralização das forças de compressão axial, tensão axial, torção e flexão, que são produzidas pela sustentação do peso corporal e pela atividade física da contração muscular (ROCHA, 2008). A força das construções depende principalmente da configuração e secundariamente do tipo de componentes usados (GEMMILL, 2007). Podem ser usados como método único ou em combinação com outros métodos de fixação interna (SEAMAN & SIMPSON, 2004). São citados como o melhor critério de fixação de fraturas por suas características de facilidade de aplicação, capacidade de manter os fragmentos ósseos por período longos, e a principal característica, injúria vascular mínima (FERRIGNO et al., 2008). A desvantagem dos fixadores externos é a maior demanda de cuidados no pós operatório devido a troca de curativo e gerenciamento dos pinos (BEALE, 2004) Placas e Parafusos Em humanos o estudo da placa em ponte já existe há mais de vinte anos, método de tratamento que tem o objetivo de reduzir a desvitalização dos fragmentos ósseos e a preservação do hematoma da fratura (RECKERS et al., 2007).

17 10 O design da placa não afeta a vascularização óssea na mesma medida que o trauma associado a abordagem cirúrgica, a elevação do periósteo e a perfuração (SCHMÖKEL et al., 2007). Com a recente mudança de paradigma em direção a osteossíntese biológica, o uso de técnicas de placa em ponte para o tratamento de fraturas irredutíveis de diáfise vem ganhando aceitação na ortopedia veterinária (GUIOT & DEJARDIN, 2011). Publicações recentes mostram uma tendência para o uso de placas longas como ponte em fraturas cominutivas da diáfise em seres humanos. Placas longas reduzem o estresse em cada parafuso individualmente, de modo que poucos parafusos são necessários para a estabilização da fratura, e a área de fratura pode ser reduzida por uma longa seção da placa com orifícios vazios (SCHMÖKEL et al., 2007). Do ponto de vista biológico, o uso de placas longas facilita a inserção através de pequenas incisões distantes do foco de fratura, o que pode limitar ainda mais o distúrbio iatrogênico para o hematoma da fratura (GUIOT & DEJARDIN, 2011). A osteossíntese com placa em ponte tenta associar os benefícios da osteossíntese biológica da haste intramedular com a relativa simplicidade de material e técnica da osteossíntese interfragmentária convencional, com a utilização de material disponível na maioria dos hospitais, sem os inconvenientes da fixação intramedular, lesão da circulação endosteal e necessidade de intensificador de imagem (RECKERS et al., 2007). O termo MIPO (minimally invasive plate osteosynthesis) foi desenvolvido pelo grupo AO, como nova concepção de consolidação óssea em fraturas da diáfise (MELE, 2007). Foi desenvolvida na cirurgia humana devido às complicações do tratamento cirúrgico de fraturas, tais como infecção e o desenvolvimento de não-união (SCHMÖKEL et al., 2007). A técnica de osteossíntese minimamente invasiva com placa é aplicável no tratamento da maioria das fraturas de diáfises, metáfises e periarticulares (GUIOT & DEJARDIN, 2011). Essa técnica é mais comumente utilizada em fraturas cominutivas diafisárias de ossos longos, promovendo redução biológica e estabilização elástica (CARVALHO et al., 2010 a). A MIPO refere-se ao uso de placas ósseas seguindo os princípios de osteossíntese biológica, que inclui, uso de técnicas de redução fechada, inserção de placas sobre o

18 11 periósteo através de pequenas incisões mantendo o foco de fratura não exposto, e dependência mínima de implantes secundários e enxertos ósseos. (GUIOT & DEJARDIN, 2011). A aplicação percutânea da placa é um método que reduz significativamente o trauma a tecidos moles, que são componentes de vital importância na avaliação e no cuidado subsequente das fraturas (RECKERS et al., 2007, SCHMÖKEL et al., 2007) Embora os benefícios da MIPO estejam bem estabelecidos em humanos, o uso clínico dessa técnica na ortopedia veterinária só foi documentado em um limitado estudo retrospectivo de fraturas de tíbia (GUIOT & DEJARDIN, 2011). O correto realinhamento do osso fraturado utilizando a técnica de placa percutânea é um desafio. A identificação de referências ósseas através de pequenas incisões pode ser difícil e depende de experiência. O pré retorcimento cuidadoso da placa ajuda a alcançar o eixo correto dos fragmentos principais e o comprimento do osso (SCHMÖKEL et al., 2007) Placa Bloqueada Recentemente, foram disponibilizados no Brasil diversos sistemas de placas bloqueadas para emprego em pacientes veterinários. Esses conjuntos têm como propósito oferecer maior resistência à estabilização quando comparados aos implantes tradicionais (CARVALHO et al., 2010 b). Como nesse tipo de implante, os parafusos são fixados dentro do orifício da placa, as forças de atrito entre a placa e o osso são desnecessárias, diminuindo o contato da placa com o osso (KOCH, 2005). Devido ao menor contato da placa com o osso, a estabilização é menos rígida e diminui o potencial de estresse do local da fratura e o comprometimento do aporte sanguíneo (PETAZZONI, 2008).

19 Haste Bloqueada A osteossíntese por haste bloqueada é um método novo e atraente para o tratamento de fraturas de ossos longos em animais, e oferece uma alternativa às placas de osteossíntese (PIÓREK et al., 2011). São usadas em cães e gatos para o reparo de fraturas de úmero, fêmur e tíbia (BEALE, 2004). As hastes bloqueadas são pinos intramedulares com orifícios transversais posicionados em distâncias padronizadas, atuando ao longo do eixo mecânico central do osso (ROMANO et al., 2008). As hastes intramedulares bloqueadas são inseridas no canal medular e parafusos transcorticais são posicionados proximal e distalmente á fratura (MOSES et al., 2002). Além de permitirem estabilização rígida, possuem vantagens biomecânicas quando comparadas a outras técnicas de imobilização, por atuar ao longo do eixo mecânico central do osso, além de preservar os conceitos de padrões biológicos de osteossíntese (ROMANO et al., 2008). Ao contrário das placas ósseas, a haste bloqueada suporta plenamente o conceito de osteossíntese biológica a qual argumenta que a proteção dos tecidos moles e a restauração do fornecimento de sangue para os fragmentos ósseos são mais importantes que a reconstrução anatômica no tratamento de fraturas de ossos longos (PIÓREK et al., 2011). A aplicação fechada da haste bloqueada geralmente requer orientação fluoroscópica ou pequena incisão para observar a fratura e permitir a colocação do implante corretamente (SCHMÖKEL et al., 2007).A necessidade de fluoroscopia para colocação dos parafusos transcorticais atrasou a aplicação dessa modalidade de tratamento na pratica veterinária (MOSES et al., 2002). Em estudo feito com uso de haste bloqueada em fraturas de fêmur de gatos observou-se que os pinos de haste bloqueada puderam ser implantados através de acessos cirúrgicos menores quando comparado a outros métodos de tratamento como placas ósseas, minimizando a manipulação e incisão de tecidos moles adjacentes,

20 13 implicando assim na manutenção da integridade biológica do foco da fratura (ROMANO et al., 2008). Alguns problemas relacionados à utilização de hastes intramedulares bloqueadas são o elevado custo do instrumental, das hastes e a necessidade de intensificadores de imagem (FERNANDES et al., 2000). Como vantagens cita-se alinhamento ósseo ideal, correção e bloqueio de desvios rotacionais, de cisalhamento, de tração e compressão, além de fixação óssea estável, culminando na formação de calo ósseo secundário e apoio precoce do membro (ROMANO et al., 2008) Associação de Técnicas Utilizando a técnica de MIPO, o uso opcional de um pino intramedular, particularmente em fraturas de diáfise e metafise cominutivas, foi benéfico, a medida que facilita a redução e a restauração do alinhamento. A partir de um ponto de vista mecânico, o pino intramedular fornece um efeito poupador sobre a placa, reduzindo a tensão da placa e, portanto, o risco de falha por fadiga do implante (GUIOT & DEJARDIN, 2011). Com a construção de placa associada a pino intramedular, conhecido como platerod construct, o alinhamento espacial dos fragmentos principais são primeiramente estabelecidos pela colocação de um pino intramedular, e uma placa óssea é então aplicada para estabilização definitiva de fratura (REEMS et al., 2003). A técnica "plate rod " foi recentemente desenvolvida com base nos princípios da AO/ASIF, defendida para estabilizar fraturas diafisárias instáveis de ossos longos e promover osteossíntese biológica com resultado funcional excelente (AYYAPPAN et al., 2011). Com fraturas instáveis, o uso de placa associada a pino intramedular foi mostrado ser mecanicamente superior ao uso de placa óssea isolada (REEMS et al., 2003).

21 14 II. DESCRIÇÃO DOS CASOS Foram estudados cinco casos (três cães e dois gatos) de animais acometidos por lesões ósseas traumáticas, atendidos no Hospital Veterinário Governador Laudo Natel, da Faculdade de Ciências Agrárias e Veterinárias, UNESP, Campus de Jaboticabal. Os referidos pacientes foram encaminhados ao setor de Cirurgia de Pequenos Animais, e compreendem: Caso 1, cão, fêmea, sem raça definida, 4 anos de idade e 7 kg de peso corporal; Caso 2, cão, macho, sem raça definida, 3 anos de idade, pesando 11 kg; Caso 3, cão, fêmea, pinscher, 8 meses de idade e peso de 2,7 kg; Caso 4, felino, macho, sem raça definida, 2 meses de idade e 1,1 kg de peso corporal; Caso 5, felino, macho, 10 meses de idade e 3,9 kg de peso corporal. Foram realizadas radiografias pré-operatórias do membro afetado para avaliação e classificação do tipo de fratura e para decisão quanto ao método de tratamento a ser selecionado. Todos os cinco pacientes sofreram algum acidente automobilístico, sendo a causa primária das fraturas. As fraturas apresentadas foram: Caso 1, fratura cominutiva de tíbia e fíbula esquerda; caso 2, fratura completa em bizel do terço médio proximal de rádio direito com fissura do terço médio de ulna do mesmo lado; caso 3, fratura transversa em terço distal de radio e ulna esquerdo; caso 4, fratura completa em espiral do terço distal de tíbia e fíbula esquerda; caso 5, fratura cominutiva em terço médio de fêmur esquerdo associado a fratura de Salter Harris tipo I em cabeça femoral direita e disjunção sacroilíaca direita (Figura 1 e Tabela 1).

22 15 A B C D E Figura 1. Imagens fotográficas de radiográficas das fraturas apresentadas pelos animais do estudo. A: caso 1; B: caso 2; C: caso 3; D: caso 4; E: caso 5. (Fonte: Arquivo pessoal). Caso Espécie Idade Osso Afetado Tipo de Fratura 1 Canino 4 anos Tíbia e fíbula Fratura Cominutiva 2 Canino 3 anos Rádio e ulna Fratura Completa em Bizel 3 Canino 8 meses Rádio e ulna Fratura Transversa 4 Felino 2 meses Tíbia e fíbula Fratura em Espiral 5 Felino 10 meses Fêmur Fratura Cominutiva Tabela 1. Descrição dos casos estudados. Os animais foram submetidos ao exame físico, observando-se bom estado geral e parâmetros vitais dentro do limite da normalidade. Foram também realizados exames de hemograma completo e perfil bioquímico (creatinina e alanino-aminotransferase) não sendo encontradas alterações significativas.

23 16 Não foi pré-estabelecido protocolo anestésico padrão para os animais, sendo o protocolo escolhido de acordo com as necessidades de cada um. Todos foram submetidos a medicação pré anestésica, seguido de indução com propofol (5 mg/kg por via intravenosa) e manutenção com anestesia inalatória com isofluorano mantido em circuito semi-fechado. Após tricotomia ampla e antissepsia do membro afetado, os animais foram submetidos a redução fechada e estabilização da fratura. Quanto as técnicas de estabilização e implantes utilizados, esses foram selecionados de acordo com o tipo de fratura, sendo baseados nos exames radiográficos pré operatórios. O uso de placa bloqueada de 2,7mm colocada em ponte com 2 parafusos no fragmento proximal e dois no fragmento distal foi o método de escolha para a fratura do caso 1. Para tal método, foram realizadas duas pequenas incisões, proximal e distal ao foco de fratura, com elevação do periósteo restrita apenas a essas áreas. A placa foi então deslizada por baixo da musculatura; a fratura foi reduzida indiretamente seguida da fixação dos parafusos (figura 2). A B C Figura 2 Imagem fotográfica do procedimento cirúrgico realizado no caso 1. A: acesso cirúrgico à tíbia; B: deslizamento da placa por baixo da musculatura; C: aspecto final da placa boqueada fixada à tíbia. (Fonte: Arquivo pessoal)

24 17 No caso 2, o método de estabilização utilizado foi o fixador esquelético externo com o uso de 5 pinos lisos de 2,0 mm em configuração do tipo II (bilateral e uniplanar), sendo posicionados 2 pinos distais e 3 proximais, estabilizados com resina acrílica de polimetilmetacrilato. Para a colocação dos pinos, incisões foram feitas apenas na pele, sem a necessidade de elevação da musculatura e do periósteo da região, sendo a fratura também reduzida de maneira indireta (Figura 3). A B C Figura 3. Imagem fotográfica do procedimento cirúrgico realizado no caso 2. A: vista medial do membro torácico demonstrando os acessos cirúrgicos realizados para passagem dos pinos; B: vista caudal do membro demonstrando a configuração dos pinos; C: aspecto final do fixador esquelético externo. (Fonte: Arquivo pessoal). Fixador esquelético externo com 5 pinos lisos na configuração do tipo II e estabilização com resina acrílica, também foi o método de escolha para as fraturas dos casos 3 e 4, sendo as técnicas utilizadas semelhantes a descrita anteriormente. Na fratura de fêmur do caso 5, o método de correção escolhido foi o fixador esquelético externo com uso de 4 pinos de Schanz em configuração do tipo I-a (unilateral e uniplanar), sendo colocados 2 pinos proximais e 2 distais, e estabilizados com resina acrílica. Para passagem dos pinos foi necessário apenas a abertura da pele nos pontos de penetração dos pinos (Figura 4).

25 18 Figura 4. Imagem fotográfica do aspecto final do fixador externo realizado no caso 5. (Fonte: Arquivo pessoal) Os animais foram submetidos a exames radiográficos no pós-operatório imediato (Figura 5) e a intervalos de 30 dias para acompanhamento da consolidação das fraturas. A B C D E Figura 5. Imagens fotográficas de radiografias do pós-operatório imediato. A: caso 1; B: caso 2; C: caso 3; D: caso 4; E: caso 5 (Fonte: Arquivo pessoal).

26 19 A cicatrização óssea dos pacientes dos casos 1 e 2 foram observadas no controle radiográfico pós operatório após 30 dias da cirurgia, sendo o fixador esquelético externo do caso 2 retirado após 45 dias da cirurgia. Já no caso 3 a cicatrização óssea foi observada após 55 dias. No caso 4 formação de calo ósseo exuberante formando uma ponte óssea foi observada aos 45 dias após a cirurgia. Período esse onde também foi observada formação de calo ósseo exuberante no caso 5, o qual já apresentava ausência de linha de fratura e sinais de remodelação óssea mais evidentes aos 90 dias de pós operatório (Figura 6). A B C D E Figura 6. Imagens fotográficas do controle radiográfico pós-operatório demonstrando a cicatrização das fraturas. A: caso 1, 30 dias de pós operatório; B: caso 2, 45 dias de pós operatório; C: caso 3, 55 dias de pós operatório; D: caso 4, 45 dias de pós operatório; E: caso 5, 90 dias de pós operatório (Fonte: Arquivo pessoal).

27 20 III. DISCUSSÃO O animal descrito no caso 1 apresentou fratura de tíbia a qual foi estabilizada com a técnica de osteossíntese minimamente invasiva com placa (MIPO). A placa colocada em ponte por meio de duas pequenas incisões evita a manipulação dos fragmentos intermediários e a alteração do hematoma da fratura, permitindo a preservação da biologia da fratura (GEMMILL, 2007). Placas longas reduzem o estresse em cada parafuso individualmente, de modo que poucos parafusos são necessários para a estabilização da fratura, e a área de fratura pode ser reduzida por uma longa seção da placa com orifícios vazios (SCHMÖKEL et al., 2007). O mesmo foi observado no animal em questão, no qual foi utilizada uma placa de 2,7 mm com 8 furos, sendo necessários apenas 2 parafusos proximais e 2 distais para uma fixação estável. O animal apresentou apoio no membro operado 2 dias após o procedimento cirúrgico e ausência de claudicação 10 dias após a cirurgia. No exame radiográfico aos 30 dias de pós operatório foi observado reação periosteal no foco de fratura e discreta visualização da linha de fratura. Carvalho et al. (2010 a) demonstraram a importância da mínima manipulação cirúrgica e preservação dos tecidos para se obter uma rápida consolidação óssea e retorno à deambulação normal. O uso de fluoroscopia intra-operatória é considerado benéfico para avaliação em tempo real da redução, alinhamento e posição do implante, porém não é pré requisito para a realização de MIPO (GUIOT & DEJARDIN, 2011). O correto realinhamento do osso fraturado utilizando a técnica de placa percutânea é um desafio. A identificação de referências ósseas através de pequenas incisões pode ser difícil e depende de experiência (SCHMÖKEL et al., 2007), mas foi o método utilizado para a redução da fratura, na qual foi obtido sucesso. A fratura de rádio e ulna do caso 2 foi estabilizada com fixador esquelético externo com 5 pinos colocados através de redução fechada da fratura, com pequenas incisões de pele apenas nos pontos de passagem dos pinos. Fixadores externos são geralmente

28 21 utilizados para o manejo biológico das fraturas, devido ao baixo custo do implante e relativa facilidade de aplicação. Podem ser usados através de redução aberta ou fechada da fratura. (BEALE, 2004). Após 20 dias de pós operatório o animal apresentava claudicação esporádica do membro operado, a qual não foi mais observada após 40 dias da cirurgia. De acordo com Ferrigno et al. (2008) a osteossíntese por placa parafusada ou fixação esquelética externa apresentam melhores resultados, independentemente do padrão ou disposição da fratura. Apresentou início da formação de calo ósseo aos 26 dias de pós operatório e aos 42 dias foi observada discreta visualização da linha de fratura. O fixador foi retirado aos 60 dias de pós operatório. Quando os pinos são aplicados corretamente, o suprimento sanguíneo dos fragmentos da fratura pode ser preservado de forma muito eficaz, acelerando o processo de cicatrização (BEALE, 2004). O animal do caso 3, no qual também foi utilizado o fixador esquelético externo com redução fechada da fratura como método de fixação, apresentou início da formação do calo ósseo aos 21 dias de pós operatório e aos 55 dias de pós operatório não foi visualizado linha de fratura sendo classificado como consolidação óssea. De acordo com a literatura, o período médio para confirmação radiográfica de consolidação óssea foi de 58 dias utilizando-se dos princípios de osteossíntese biológica (CARVALHO et al., 2010 b). O contrário ocorre com fraturas reduzidas e estabilizadas com técnicas abertas, pois autores relatam que o tempo esperado para cicatrização óssea, no tratamento de fraturas distais de radio ulna com placas ocorre entre 3 meses a 1 ano (FERRIGNO et al., 2007). No felino descrito no caso 4, no qual a fratura foi estabilizada com fixador esquelético externo, não foi observado evidência de reação perioteal pelo exame radiográfico aos 21 dias, e a claudicação ainda era evidente aos 30 dias de pós operatório, a qual não foi mais notada aos 40 dias de pós operatório. Esse atraso na cicatrização da fratura pode ser atribuído a falha no manejo do paciente pelo proprietário, pois não foi realizado repouso adequado e manejo dos pinos conforme orientado, o que resultou em infecção com consequente osteólise ao redor dos pinos e afrouxamento dos mesmos. Beale (2004) cita como desvantagem dos fixadores externos a maior demanda de cuidados no pós operatório devido a troca de curativo e gerenciamento dos pinos. O uso

29 22 de fixadores externos como fixação definitiva tem sido associado á rigidez articular, fenômenos de desuso e osteomielite associado a técnicas indevidas e cuidados deficientes do local dos pinos (MATTHEWS et al., 2008). No caso 5, o felino apresentava fratura cominutiva de fêmur associada a fratura da cabeça do fêmur do lado contralateral, sendo necessário a realização de excisão artroplástica da cabeça e colo femoral no mesmo procedimento em que foi realizado a estabilização da fratura em diáfise femoral com fixador externo. Isso pode justificar o maior tempo para o início da formação do calo ósseo, o qual se deu após 41 dias de pósoperatório. Tempo esse semelhante aos resultados obtidos por Rahal et al. (2004) em estudo realizado com fraturas de fêmur em gatos estabilizadas por fixador externo com redução aberta da fratura. Após 10 dias de pós operatório, o animal apoiava bem o membro porém com cautela, o que indica boa tolerância dos animais aos fixadores externos (RAHAL et al., 2004). Em fraturas cominutivas reduzidas por osteossíntese biológica, como a coluna óssea não é anatomicamente reconstruída, o método de fixação de fratura escolhido deve ser capaz de suportar adequadamente os fragmentos até a formação do calo ósseo (REEMS et al., 2003), o mesmo sendo observado no animal em questão. Todas as fraturas apresentadas foram reduzidas a céu fechado, sem auxílio de intensificador de imagem, apenas por palpação de estruturas ósseas de referência. Os implantes foram aplicados de forma a estabilizar a fratura sem expor o foco da mesma. Esse é o conceito da fixação biológica em que se estabilizam as fraturas com um mínimo de manipulação dos fragmentos a fim de manter sua vascularização e o potencial de consolidação (FERNANDES et al., 2000). O período mais crítico para a cicatrização óssea são as duas primeiras semanas onde a inflamação e revascularização ocorrem (DALLABRIDA et al., 2005). Após 10 dias de cirurgia, todos os animais apresentavam apoio funcional do membro, com claudicação de moderada a leve, igualmente observado por Carvalho et al. (2010 b) em que o tempo médio de retorno ao apoio do membro ao solo foi de sete dias. Algumas fraturas consolidam adequadamente, após uso correto de determinado método de imobilização, porém outras resultam em consolidação demorada ou não união

30 23 (MIRANDA et al., 2005). Não foi observada evidências de consolidação demorada ou não união nos casos estudados. As radiografias sequenciais permitem a avaliação da cicatrização da fratura. Em geral, as radiografias devem ser feitas no pós operatório para avaliar o alinhamento da fratura e a posição do implante, e são repetidas a cada quatro a seis semanas durante a cicatrização. As fraturas devem ser avaliadas para evidências de formação óssea, bem como a posição do implante, para detectar instabilidade (DALLABRIDA et al., 2005). IV. CONCLUSÃO Os princípios de tratamento das fraturas estão sempre sendo revistos e atualizados, em busca de uma cicatrização óssea mais rápida e mais próxima da anatomia possível. O método de osteossíntese biológica atualmente é a melhor opção para o tratamento de algumas fraturas, principalmente as cominutivas, pois ao se evitar danos ao foco de fratura obtém-se o resultado mais próximo ao fisiológico. É um método de fácil aplicação na pratica veterinária, podendo ser realizado com instrumentais e implantes comuns da rotina cirúrgica ortopédica. Porém isso não quer dizer que devemos nos esquecer de todos os princípios para correção de fraturas anteriormente descritas, que sempre serão fundamentais para muitas situações. V. REFERÊNCIAS AYYAPPAN, S.; SIMON, M.S.; DAS, B.C.; PRASAD, A.A.; KUMAR, R.S. Management of diaphyseal humeral fracture using plate rod technique in a dog. Tamilnadu Journal Veterinary and Animal Sciences, v. 7, n. 1, p , BÄCKSTRÖM, A.S.; RÄIHÄ, J.; VÄLIMAA, T.; TULAMO, R.M. Repair of Radial Fractures in Toy Breed Dogs with Self-Reinforced Biodegradable Bone Plates,Metal Screws, and Light-Weight External Coaptation. Veterinary Surgery, v. 34, p , 2005.

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