OSTEOSSÍNTESE BILATERAL DE RÁDIO E ULNA EM CÃO POR REDUÇÃO ABERTA E FECHADA RELATO DE CASO

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1 OSTEOSSÍNTESE BILATERAL DE RÁDIO E ULNA EM CÃO POR REDUÇÃO ABERTA E FECHADA RELATO DE CASO BILATERAL OSTEOSYNTHESIS OF RADIUS AND ULNA IN DOG THROUGH REDUCTION OPEN AND CLOSED CASE REPORT Fabíola Dalmolin 1, Saulo Tadeu Lemos Pinto Filho 2, Olicies da Cunha 3, João Eduardo Wallau Schossler 4 RESUMO As fraturas radiais e ulnares são comumente encontradas na rotina dos cirurgiões veterinários e os métodos de tratamento destas são muito variados. É relatado o caso de um canino atropelado com fratura bilateral de radio e ulna; após três dias da estabilização do paciente e colocação de atadura de Robert Jones nos membros fraturados, realizou-se a osteossíntese. Utilizaram-se fixadores externos em ambos os casos, porém, as reduções foram realizadas de forma fechada e aberta. No membro em que se utilizou redução fechada a consolidação óssea ocorreu sete dias antes do membro contra-lateral, demonstrando superioridade desta técnica. Palavras-chave: fratura, rádio e ulna, osteossíntese, aberta, fechada. ABSTRACT The radial and ulnar fractures are commonly found in the veterinary surgeons' routine and the methods of treatment of these fractures are very varied. It s related the case of a canine to knock down and had a bilateral fracture of the radius and ulna. After the patient's stabilization, a tie of Robert Jones was made in both members until the osteosynthesis. External fixators were used in the two members, however with reductions closed and open. In the member that reduction was closed, the bone consolidation happened seven days before the other, demonstrating superiority of this technique. Key words: fracture, radius and ulna, reduction, open, closed. 1 Méd. Vet. Hospital Veterinário da PUCRS Campus Uruguaiana. fabioladalmolin@pop.com.br 2 Méd. Vet. Prof. da FZVA da PUCRS Campus Uruguaiana 3 Méd. Vet. Prof. Assistente da UFPR Campus Palotina. 4 Méd. Vet. Prof. adjunto da UFSM.

2 159 Osteossíntese Bilateral... INTRODUÇÃO Fraturas radiais e ulnares ocorrem com relativa freqüência, particularmente em animais jovens (PROBST, 1996; EGGER, 1998) e são causadas por traumatismo automobilístico, saltos, quedas (PROBST, 1996), coices, mordeduras e projéteis de arma de fogo (EGGER, 1998), representando cerca de 17% das fraturas observadas em cães (MUIR, 1997). Todos tipos de fraturas podem ser observados nestes ossos, podendo estar envolvidos um deles ou ambos (PIERMATEI & FLO, 1999); na maioria das vezes ambos estão envolvidos, assim como no terço médio ou terço distal da diáfise; a exposição de fragmentos é comum e ocorre devido à mínima cobertura tecidual existente nestes locais (HULSE & JOHNSON, 1997). Como são raros deslocamentos graves de fragmentos, duas incidências radiográficas são suficientes para confirmar o diagnóstico (EGGER, 1998). As incidências ântero-posterior e látero-lateral incluindo as articulações proximais e distais são as indicadas (HULSE & JOHNSON, 1997). Para uma ótima consolidação óssea há necessidade de boa irrigação sanguínea e redução adequada dos fragmentos, além de estabilização adequada da fratura (MILLIS & PROBST, 1996). A escolha do método de fixação depende da idade e porte do paciente, estabilidade da fratura, lesões músculo-esqueléticas presentes, condições dos tecidos moles associados (EGGER, 1998), cooperação do cliente, instalações disponíveis e capacidade do cirurgião (PROBST, 1996). As fraturas transversais ou oblíquas curtas são resistentes às forças compressivas tão logo tenham sido reduzidas, e freqüentemente podem ser tratadas de forma fechada com imobilização externa. Entretanto, este procedimento em cães toy e miniatura foram associados a uma elevada percentagem (75%) de nãouniões e uniões viciosas (EGGER, 1998). A introdução de pino intramedular apresenta complicações em 80% dos casos por várias razões; entre elas estão o pequeno e ovalado canal medular, comprometimento da irrigação sangüínea endosteal em um osso notório pelas não-uniões avasculares e a difícil inserção do pino sem originar lesões ou limitar o funcionamento das articulações (EGGER, 1998). Já a fixação externa é um método efetivo para maior parte destas fraturas, sendo particularmente útil em fraturas instáveis e/ou expostas; além disso, podemos aplicá-lo após redução aberta ou fechada (PROBST, 1996; EGGER, 1998). As principais complicações observadas são

3 Dalmolin, F. et al. 160 microfraturas e aparecimento de secreções decorrentes de inflamações, com ou sem infecção do trajeto dos pinos (GUERRIROS & BORGES, 1999). Isto pode ser prevenido utilizando pinos de diâmetro adequado e protegendo-os com curativos envolvendo os fixadores (HARARI et al., 1998). As principais indicações para a abordagem aberta são redução difícil ou impossível pelo método fechado, dificuldade na manutenção da redução durante aplicação da fixação, fraturas com muitos dias de evolução ou as que envolvem superfícies articulares (PIERMATEI & FLO, 1999). A seleção do procedimento cirúrgico baseia-se também no grau de cominutividade. Fraturas simples podem ser reduzidas por procedimentos abertos com suplemento de fixação interna; já as cominutivas são melhor tratadas por técnica fechada (GORSE, 1998). No caso da abordagem cirúrgica, esta pode ser craniomedial (PROBST, 1996), com poucos centímetros de comprimento, permitindo observação da fratura durante a redução, aplicação de enxerto ósseo (PROBST, 1996), melhor redução proporcionando menor incidência de uniões viciosas (EGGER, 1998). Principalmente devido à musculatura do antebraço ser limitada, a redução fechada é mais indicada (PIERMATEI & FLO, 1999). JOHNSON et al. (1989) e GORSE (1998) observaram com esta técnica menor tempo de consolidação óssea e uso mais precoce do membro; este fato deve-se principalmente à diminuição do traumatismo (LEWIS & BLOOMBERG, 1994), não exposição do foco de fratura e menor lesão a vasculatura local (GUERRIROS & BORGES, 1999). Este é um fator de grande importância, visto que a ruptura da circulação periosteal pode retardar e prejudicar a consolidação óssea (BROWN & KRAMERS, 1996). As fraturas radioulnares podem ser associadas a uma taxa de complicações mais alta que as de outros ossos (PROBST, 1996), principalmente nas de terço distal (PIERMATEI & FLO, 1999). Devido às complicações que incluem união retardada, não-união, rigidez articular e deformidades de crescimento não devemos menosprezar essas fraturas (PROBST, 1996). Assim, a evolução da ortopedia nas últimas décadas revela constante preocupação em buscar métodos mais eficientes de reparação para restabelecimento funcional e estético das diferentes estruturas (SOBREIRA, 1993). O objetivo deste relato é de comparar a mesma forma de imobilização óssea com abordagens diferentes (aberta e fechada) para tratamento de fraturas diafisárias de

4 161 Osteossíntese Bilateral... rádio e ulna, verificando qual abordagem apresenta resultados mais satisfatórios. MATERIAL E METODOS Foi recebido no Hospital Veterinário da Universidade Federal de Santa Maria um canino, fêmea, sem raça definida, de três anos de idade, pesando 18 kg com histórico de atropelamento há dois dias. Ao exame clínico observou-se que o animal não apoiava e apresentava dor durante a palpação dos membros torácicos. Foram realizadas radiografias dos membros em incidências látero-lateral e antero-posterior, observando-se fraturas simples, completas, fechadas e diafisárias de rádio e ulna. O rádio e ulna direitos apresentavam linha de fratura oblíqua (Figura 1) enquanto os esquerdos transversa e oblíqua, respectivamente (Figura 2). FIGURA 1: Aspecto radiográfico do rádio e ulna direitos de um canino, fêmea, no pré-operatório. Observar linha de fratura oblíqua em ambos os ossos. FIGURA 2: Aspecto radiográfico do rádio e ulna esquerdos de um canino, fêmea, no pré-operatório. Observar linha de fratura transversa no rádio e oblíqua na ulna. Em procedimento ambulatorial realizou-se nos membros afetados uma bandagem de Robert Jones e administração de flunixin meglumine 5 (1,1 mg/kg) por via intravenosa, sendo a cirurgia realizada três dias após. Para isto, o animal foi prémedicado com acepromazina 6 (0,05 mg/kg) e citrato de fentanila 7 (0,002 mg/kg) por via intramuscular. Com a tricotomia da área operatória realizada, a indução anestésica foi procedida com propofol 8 (6 mg/kg) por via intravenosa e a manutenção com halotano vaporizado com oxigênio. Como esquema profilático, administrou-se ampicilina sódica (20 mg/kg) por via intravenosa 30 minutos antes do início da cirurgia. 5 Banamine Schering-Plough S.A,. São Paulo, SP. 6 Acepran Univet S/A São Paulo, SP. 7 Fentanil Jansen-Cilag São Paulo, SP. 8 Provive 1% - Clarís São Paulo, SP.

5 Dalmolin, F. et al. 162 Após anti-sepsia com álcool-iodoálcool no membro esquerdo, realizou-se uma incisão de pele longitudinal na face crânio-lateral da diáfise radial. Depois de afastados os músculos extensores digitais e visualizada a linha de fratura, afastaram-se os fragmentos musculares aderidos ao periósteo com auxílio de um elevador de periósteo. Aplicou-se na face cranial do rádio e ulna pinos de Steinmann transfixando o rádio e a ulna (fixação externa tipo II). Foram introduzidos dois pinos em cada segmento ósseo em ângulos de 70, divergentes, sendo as extremidades dobradas paralelamente ao osso; após redução da fratura, moldou-se uma barra de acrílico autopolimerizante 9 e uniu-se os pinos. A redução do espaço subcutâneo foi realizada com categute 2-0 em padrão interrompido simples e a dermorrafia com mononáilon 3-0 com pontos de Wolff. No membro direito foi efetuada a redução da fratura de forma fechada, e utilizou-se fixadores aplicados da mesma forma anteriormente citada. Utilizou-se flunixin meglumine (1,1 mg/kg) como antinflamatório por via intravenosa. Após realizou-se exame radiológico de controle (Figura 3 e 4) e curativo no local de inserção dos pinos e incisão de pele com gaze embebida em 9 Jet Acrílico Autopolimerizante Clássico São Paulo, SP. nitrofurazona protegida por bandagem. Este procedimento foi repetido diariamente até a remoção do aparelho de fixação. FIGURA 3: Aspecto radiográfico do pós-operatório imediato da osteossíntese de rádio e ulna direitos com fixador externo submetido à redução fechada. FIGURA 4: Aspecto radiográfico do pós-operatório imediato da osteossíntese de rádio e ulna esquerdos com fixador externo submetido à redução aberta. Dois dias da realização da cirurgia o animal iniciou o apoio dos membros, sendo que o uso destes foi aumentando progressivamente dia após dia. Decorridos 33 dias, através de exame radiográfico, observou-se calcificação óssea no membro

6 163 Osteossíntese Bilateral... direito, sendo que no rádio e ulna esquerdos ainda observava-se a linha de fratura (Figura 5). Salienta-se que calo ósseo não foi observado ao exame radiológico em ambos membros. Passada uma semana realizou-se novo exame constatando-se desaparecimento da linha de fratura do rádio e ulna esquerdos, ocasião em que os aparelhos de fixação foram removidos. FIGURA 5: Radio e ulna de um canino, fêmea, três anos, 33 dias após osteossíntese. Observar membro direito já calcificado e esquerdo ainda em processo de calcificação. RESULTADOS E DISCUSSÃO A utilização de bandagem de Robert Jones e a terapia antinflamatória antes do procedimento cirúrgico alcançaram os seus objetivos, diminuindo o edema no local das fraturas, o que facilitou a realização da cirurgia e minimizou os danos teciduais, sendo estas observações já realizadas e indicadas por PIERMATEI & FLO (1999). O envolvimento de ambos ossos e a localização diafisária das fraturas ocorridas neste paciente concordam com a casuística observada por HULSE & JOHNSON, em Para realização do diagnóstico um exame radiológico em duas incidências (ântero-posterior e látero-lateral) foi suficiente, conforme a sugestão dos mesmos autores. O uso do fixador com barra de acrílico autopolimerizável e na configuração do tipo II, com dois pinos por segmento fraturado, mostrou-se eficiente e versátil para realização da osteossíntese, permitindo tanto a realização da abordagem aberta como da fechada, sendo esta uma das vantagens deste método de fixação destacadas por PROBST (1996) e EGGER (1998). Microfraturas não foram observadas após a colocação dos pinos, assim como secreções nos trajetos destes. Esses aspectos negativos não foram verificados, respectivamente, devido à seleção do diâmetro ideal do pino para os ossos envolvidos e aos curativos realizados diariamente no local de inserção destes, conforme realização de HARARI et al. (1998) e ROE (1995) em outros estudos. Comparando-se o uso da técnica aberta com a fechada observou-se um menor tempo para consolidação da fratura no membro em que se utilizou redução

7 Dalmolin, F. et al. 164 fechada, o que corrobora os achados de JOHNSON et al. (1989) e GORSE (1998). Embora a consolidação da fratura do membro esquerdo tenha sido atrasada em relação ao membro direito, alguns autores como EGGER (1998), citam que esta abordagem aberta favorece a redução da fratura e diminuem a incidência de uniões viciosas. CONSIDERAÇÕES FINAIS Observou-se neste caso que, tanto a redução aberta quanto a fechada foram eficientes para o caso em questão, embora a fechada tenha reduzido o tempo de consolidação óssea em aproximadamente sete dias quando comparado a redução aberta. REFERÊNCIAS BROWN, S.G.; KRAMERS, P.C. Consolidação óssea indireta (secundária). In: BOJRAB, M.J. Mecanismos da moléstia na cirurgia de pequenos animais. 2.ed. São Paulo: Manole, cap.97, p GORSE, M.J. Using esternal skeletal fixation for fractures of the radius and ulna and tibia. Veterinary Medicine. 1998; 93(5): GUERRIROS, V.A.; BORGES, A.P.B. Fixação esquelética externa e sua aplicação em pequenos animais. Clínica Veterinária. 1999; 22: HARARI, J., SEGUIN, B., PADGETT, S.L. Principles of external skeletal fixation in small animal surgery. Veterinary Medicine. 1998; 9(5): HULSE, D.A., JOHNSON, A.L. Management of specific fractures. In: Fossum TW. Small animal surgery. St. Louis: Copyright, cap.29, p JOHNSON, A.L., KNELLER, S.K., WEIGEL, R.M. Radial and tibial fracture repair with external skeletal fixation: effects of fracture type, reduction, and complications on healing. Veterinary Surgery. 1989;18 (5): EGGER, E.L. Fraturas do rádio e ulna. In: SLATTER, D. Manual de cirurgia de pequenos animais. São Paulo: Manole, v.2. cap.132, p LEWIS, D.D.; BLOOMBERG, M.G. Fijación ósea externa. Waltham Focus. 1994;4 (4): MILLIS, D.L.; PROBST, C.W. Moléstias que alteram a consolidação óssea. In:

8 165 Osteossíntese Bilateral... BOJRAB, M.J. Mecanismo da moléstia na cirurgia dos pequenos animais. 2.ed. São Paulo: Manole, p Paulo: Faculdade de Medicina Veterinária e Zootecnia da USP. MUIR, P. Distal antebrachial fractures in toy-breed dogs. Compendium on Continuing Education for the Practicing Veterinarian. v.19, n.2, North American Edition,1997. PROBST, C.W. Membro torácico. In: BOJRAB, M.J. Técnicas atuais em cirurgia de pequenos animais. 2.ed. São Paulo: Roca, cap.47, p PIERMATEI, D.L.; FLO, G.L. Fraturas: classificação, diagnóstico e tratamento. Manual de ortopedia e tratamento das fraturas dos pequenos animais. 3.ed. São Paulo: Manole; cap.2, p ROE, S.C. Mechanics of external fixators. In: Acvs Veterinary Syimposium; 1995; Chicago. Procedings. Illinois: The American College of Veterinary Surgeons; 1995, p SOBREIRA, L.F.R. Estudo experimental do efeito da utilização de osso homólogo granulado descalcificado associado à membrana de pericárdio bovino sobre o processo de reparação óssea em cães Dissertação (Mestrado em cirurgia). São