ANO 1 NÚMERO 4 SETEMBRO 2014

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1 ANO 1 NÚMERO 4 SETEMBRO 2014

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3 7493_GRU_BRA_ v14_ti Produção editorial Europa Press Comunicação Brasil Ltda EUROPA PRESS Rua Alcides Ricardini Neves, nº 12, Conjs. 1110/1111/ CEP: Brooklin - São Paulo - SP europapress.brasil@europapress.com.br Tel Tiragem exemplares Desenho editorial Weverton Candido Jornalista responsável Pedro S. Erramouspe Revisão Holoedro Serviços Editoriais Este conteúdo é oferecido por Grünenthal como um serviço à comunidade médica. As informações relacionadas a produto(s) podem ser divergentes das existentes na Circular aos Médicos (bula). Antes de prescrever qualquer medicamento eventualmente citado, recomendamos a leitura da Circular aos Médicos emitida pelo fabricante. Esses dados foram incluídos apenas para capacitação do médico e a informação tem finalidade exclusivamente educativa. As opiniões emitidas nesta publicação não refletem necessariamente as opiniões e recomendações do Laboratório Grünenthal. Conteúdo elaborado pelo staff médico da Europa Press e adaptado seguindo a legislação local e as indicações aprovadas no país. Material destinado exclusivamente à classe médica AO PERSISTIREM OS SINTOMAS, O MÉDICO DEVERÁ SER CONSULTADO.

4 ÍNDICE Dor neuropática central e periférica A importância do controle da dor na função motora dos pacientes ortopédicos

5 Ano 1 Número 4 Agosto 2014 CHANGE PAIN Dor neuropática central e periférica Dra. Mariana Palladini cremesp Médica anestesiologista, Especialista em dor pela AMB/SBA Definição A definição de dor neuropática estabelecida pela International Association for Study of Pain (IASP) é de dor que ocorre como consequência de uma lesão ou disfunção do sistema nervoso (central e periférico). Porém, ela não se adequava a todas as dores neuropáticas e tornou-se necessário adaptá-la, sendo aceita desde 1994 a definição de dor causada por alteração do sistema somatossensorial. A dor neuropática pode ser classificada de diversas formas: como aguda/crônica, ou de acordo com sua fisiopatologia, ou ainda com base em sua anatomia. A classificação da dor neuropática em central ou periférica baseia-se na sua anatomia. A dor neuropática periférica tem, na maioria das vezes, causas idiopáticas ou disfuncionais. São exemplos: radiculopatias, plexopatias, de origem primária ou secundária (como a lesão do plexo braquial), síndrome do membro fantasma (após amputação), neuralgia pós- -herpética, dor localizada pós-cirúrgica, trigiminalgia, neuralgia glossofaríngea, síndrome de dor complexa regional. Normalmente elas são acompanhadas de fraqueza, atrofia muscular, alteração de reflexos, hipoestesias, alterações autonômicas. As plexopatias por compressão de metástase de pulmão ou mama são muito comuns e não apresentam edema, diferentemente das plexopatias originárias pós-radioterapia. As radiculopatias, por sua vez, são dores nas regiões que compreendem o dermátomo da estrutura nervosa acometida, associando-se a distúrbios sensitivos e motores. Neurossífilis, esclerose múltipla, lesões pélvicas, diabetes e alterações da articulação zigoapofisária são síndromes pseudorradiculares por estimulação de tecidos profundos. 1 5

6 CHANGE PAIN Ano 1 Número 4 Agosto 2014 A dor neuropática central, que pode ser encefálica ou medular, tem etiologia vascular, tumoral, desmielinizante, traumática, compressiva, degenerativa, de má-formação e imunológica. São exemplos: infarto, dor pós-acidente vascular periférico, esclerose múltipla, lesão medular, siringomielia, doença de Parkinson, dor pós-convulsão. 2 A dor central de origem medular é a que tem maior prevalência de 65%, principalmente em queimação, atingindo mais os membros inferiores, e ocorre por compressão medular. 3,4 Diagnóstico O diagnóstico depende de história clínica e exame físico adequados, mesmo considerando-se que não existem sinais e sintomas patognomônicos, e a neuroplasticidade é variável no sistema nervoso periférico e central. ser as escalas de dor. Por isso a escala deve ser adequada a cada paciente e recomenda-se utilizar a mesma em todas as consultas. O Inventário de Sintomas de Dor Neuropática (ISDN), de 2004, avalia a dor em 10 itens (de 0 a 10), de acordo com sua intensidade. O questionário para diagnóstico de dor neuropática conhecido como DN4, de 2005, inclui 7 sintomas e 3 itens relacionados ao exame físico (Figura 1) enquanto o pain-detect, de 2006, engloba 7 itens sensitivos e 2 características temporais. (Figura 2) Ambos ajudam a diferenciar a dor neuropática da não neuropática. Porém, para tanto é fundamental o exame neurológico. Questionário para diagnóstico de dor neuropática DN4 Por favor, nas quatro perguntas abaixo, complete o questionário marcando uma resposta para cada número Figura 1 A história clínica deve ser detalhada e incluir: local, qualidade e características da dor, bem como momento de início, intensidade, fatores associados, fator de melhora e de piora, perfil temporal (duração das crises e intervalo de tempo entre uma e outra), previsibilidade, tratamentos prévios e impacto na vida do paciente. Entrevista do paciente SIM Questão 1. A sua dor tem uma ou mais das seguintes características? 1. Queimação 2. Sensação de frio dolorosa 3. Choque elétrico Questão 2. Há presença de um ou mais dos seguintes sintomas na mesma área da sua dor? 4. Formigamento NÃO As características podem ser descritas como sensação de choque, formigamento, frio, queimação, prurido e agulhadas, fisgada. A dor lancinante pode indicar dor central (siringomielia, esclerose múltipla). 5 Ocorrem ainda sensações espontâneas (parestesias e disestesias), formigamento, dormência, prurido e latejamento. 6 Além dessas características, descritas pelos pacientes, existem alguns termos, determinados pelas sociedades de estudo da dor, para definição de dor neuropática: alodinia, hiperalgesia, disestesias, hiperestesias, hiperpatia, neuralgia e parestesia. A dor deve ser avaliada quantitativamente, mas como é subjetiva, não existem métodos para quantificá-la, a não 5. Alfinetada e agulhada 6. Adomercimento 7. Coceira Exame do paciente Questão 3. A dor está localizada em uma área em que o exame físico pode revelar uma ou mais das seguintes características? 8. Hipoestesia ao toque 9. Hipoestesia a picada de agulha Questão 4. Na área dolorosa a dor pode ser causada ou aumentada por: Escore 10. Escovação 0 - Para cada item negativo 1- Para cada item positivo Dor neuropática: Escore total a partir de 4/10 ( ) Dor nociceptiva ( ) Dor neuropática Adaptado de: Bouhassira D, et al. Pain 2005; 114:

7 Ano 1 Número 4 Agosto 2014 CHANGE PAIN Questionário de dor pain-detect Figura 2 Como você avalia a sua dor agora, neste momento? nenhuma nenhuma máx. Quão forte foi sua dor durante as últimas 4 semanas, em média? nenhuma máx. Quão forte foi sua dor mais forte durante as últimas 4 semanas? máx. Marque a alternativa que melhor descreve a forma como sua dor se desenvolve: Dor persistente com leves flutuações Dor persistente com crises de dor Crises de dor sem dor entre elas Crises de dor com dor entre elas Por favor, marque a principal região onde dói Sua dor se irradia para outras regiões do corpo? sim não Se sim, por favor, desenhe a direção na qual a dor se irradia. Data: / / Paciente: Nome: Sobrenome: Por favor, transfira a pontuação total do questionário de dor: Pontuação total Por favor, acrescente os números a seguir, de acordo com o padrão marcado de comportamento da dor e de irradiação. Depois, some para obter o resultado final: Dor persistente com leves flutuações Dor persistente com crises de dor Crises de dor sem dor entre elas Crises de dor com dor entre elas Dor irradiada? se marcado, ou se marcado, ou se marcado se sim Você tem alguma sensação de queimação (como se tivesse tido contato com urtigas, por exemplo) nas áreas marcadas? nunca quase imperceptível leve moderada forte muito forte Você tem sensação de formigamento ou picadas na região que dói (como choquinhos ou formigas andando sobre o local)? nunca quase imperceptível leve moderada forte Um toque leve (roupas, cobertas) nessa região causa dor? nunca quase imperceptível leve moderada forte Você tem crises de dor súbitas na região que dói, como choques elétricos? nunca quase imperceptível leve moderada forte Frio ou calor (água do banho) nessa região pode causar dor às vezes? nunca quase imperceptível leve moderada forte Você tem sensação de dormência nas regiões que marcou? nunca quase imperceptível leve moderada forte Uma leve pressão nessa região, por exemplo, com um dedo, desencadeia a dor? nunca quase imperceptível leve moderada forte (Para ser preenchido pelo médico) nunca quase imperceptível leve moderada forte muito forte muito forte muito forte muito forte muito forte muito forte muito forte x 0 = 0 x 1 = x 2 = x 3 = x 4 = x 5 = Pontuação total Resultado da triagem Pontuação final nociceptiva indefinida neuropática É improvável que a dor tenha um componente neuropático (<15%) O resultado é ambíguo; contudo, um componente de dor neuropática pode estar presente Um componente de dor neuropática é provável (> 90%) Esta ficha não substitui o diagnóstico médico. Deve ser usada para triagem da presença de um componente de dor neuropática. Pontuação total de 35 Adaptado de: Bouhassira D, et al. Pain 2005; 114: O exame neurológico deve ser completo, incluindo testes de sensibilidade tátil (com uso de algodão e escova) e dolorosa (com material pontiagudo), pressão, frio, calor (com uso de tubos com água morna e gelo), vibração (com diapasão) e tato discriminativo. Também é necessário avaliar força, tônus muscular, reflexos, marcha, coordenação e estado mental. Exames complementares como a eletroneuromiografia, a ressonância magnética e o estudo de potencial evocado somatossensitivo (ou seja, das vias ascendentes sensitivas do sistema nervoso central) podem ser de grande valia no diagnóstico da dor neuropática. O teste terapêutico com medicamentos como lidocaína tópica, opioide epidural e cetamina endovenosa auxiliam no diagnóstico, baseando-se na resposta de alívio da dor com essas medicações. 7

8 CHANGE PAIN Ano 1 Número 4 Agosto 2014 Tratamento O tratamento da dor neuropática é um desafio para o clínico de dor, já que a fisiopatologia é bem complexa. Utilizam-se medicamentos das classes dos anticonvulsivantes, antidepressivos, analgésicos (desde os simples até os opioides fortes), neurolépticos, anti-inflamatórios (quando a dor é mista), agentes tópicos, antiarrítmicos e antagonistas de NMDA. (Figura 3) Medicações para tratar a dor neuropática Ca 2+ NMDA Elaborado pelo autor. Sensibilização central gabapentina lamotrigina levetiracetam oxcarbazepina pregabalina dextrometorfano cetamina metadona memantina Figura 3 Vias inibitórias rostrocaudais (receptores NE/5HT, opioides) agentes adrenérgicos alfa opioides antidepressivos duais tramadol ADTs 1. periféricos 2. sensibilização central 3. vias inibitórias Mecanismos periféricos carbamazepina lamotrigina Na + lidocaína oxcarbazepina topiramato ADTs NE: norepinefrina; 5HT: 5-hidroxitriptamina; NMDA: N-Metil D-Aspartato; ISRN: Inibidor seletivo da recaptação de noradrenalina; ISRS: Inibidor seletivo da recaptação de serotonina; ADT: Antidepressivo tricíclico A escolha do medicamento adequado dependerá do tipo de dor, do local afetado e da intensidade da dor, respeitando-se a escada analgésica da Organização Mundial da Saúde. O tratamento farmacológico deve vir acompanhado de apoio psicológico, nutricional e fisioterápico, acupuntura, estratégias paralelas que ajudem no enfrentamento da dor e, ainda, de intervenção na etiologia por exemplo pelo controle da glicemia no diabético, uso de antivirais para controle do herpes e do HIV, descompressão cirúrgica de alguma raiz nervosa etc. Essa visão enfatiza a dor crônica como patologia que necessita de tratamento multidisciplinar. 7 Outras armas são os métodos intervencionistas, que visam alívio por tempo mais prolongado e, em alguns casos, podem proporcionar até alívio definitivo. Porém essas técnicas são inerentes a complicações, já que são invasivas. A diferença entre o tratamento da dor neuropática central e o da localizada é que, na restrita a uma região, os agentes tópicos em pomada, gel ou adesivo são fundamentais para a melhora do quadro álgico sem o uso exagerado de medicamentos orais, para o alívio de sintomas como hiperalgesia e alodinia e para a prevenção contra os efeitos colaterais dos medicamentos administrados por via oral, muscular ou parenteral. Anticonvulsivantes Estudos clínicos demonstram a eficácia de carbamazepina, gabapentina, pregabalina e lamotrigina. Não se evidenciou a utilidade de outros anticonvulsivantes no tratamento da dor neuropática. Efeitos colaterais podem restringir o uso desses medicamentos, já que o paciente pode apresentar intolerância. São eles: tontura, sonolência, vertigem e ataxia. Cada anticonvulsivante apresenta evidências de uso em determinado tipo de dor. A carbamazepina é mais eficaz no tratamento de dor paroxística e lancinante do que na alodinia e na queimação. A dose deve ficar entre 600 e mg/dia, divididos em 2 a 3 tomadas. A gabapentina tem sua eficácia comprovada por ensaios clínicos em neuropatias de etiologia diabética e pós-herpética. É utilizada em dose de a mg/dia. Podem ocorrer efeitos como vertigem, sonolência, sintomas gastrointestinais e edema discreto. É droga de primeira escolha, e a melhora ocorre após a segunda semana de uso contínuo. É eficaz na melhora da hiperalgesia e da alodinia. Usada em dores periféricas e centrais. 8

9 Ano 1 Número 4 Agosto 2014 CHANGE PAIN A pregabalina é um medicamento relativamente novo, e seu estudo focou dor neuropática e fibromialgia. A dose é de 75 a 600 mg/dia, divididos em 2 tomadas. Os efeitos colaterais são tontura, sonolência, boca seca, edema de membro periférico e cefaleia. A lamotrigina é droga de segunda linha usada para neuralgia do trigêmeo, esclerose múltipla e HIV. É administrada em dose de 200 a 400 mg/dia. Seu uso associa-se a efeitos colaterais como rash cutâneo e síndrome de Stevens- -Johnson. Antidepressivos Os antidepressivos tricíclicos amitriptilina e nortriptilina eram usados para tratar a depressão em pacientes com dor, e com o tempo foi constatada sua ação na dor, independentemente da depressão. Apresentam efeitos anticolinérgicos (deve-se ter cuidado ao utilizá-lo em cardiopatas). São eficazes na dor central pós-avc, na neuropatia periférica pós-herpes, no pós- -trauma. A dose é de 10 a 25 mg/dia, administrados à noite devido à sonolência que provoca. Também pertencem a esta classe os inibidores de receptação de serotonina (fluoxetina, paroxetina e citalopram). A geração mais nova de antidepressivos usados no tratamento da dor é a dos inibidores de recaptação de serotonina e noradrenalina (venlafaxina e duloxetina). A venlafaxina é administrada em dose de 75 a 225 mg/dia e a duloxetina, de 60 mg/dia. Opioides Discute-se muito o uso dos opioides na dor neuropática, bem como sua eficácia. Além disso, a opioidefobia é uma realidade, devido à falta de conhecimento científico por parte de população não médica e até médica. A utilização de opiáceos de forma adequada e com acompanhamento de profissional experiente torna os riscos de adição bem menores. Além de morfina, existe codeína, cloridrato de tramadol, oxicodona, metadona e hidromorfona. Seus efeitos colaterais são: depressão respiratória, náuseas e vômitos, prurido, obstipação intestinal, retenção urinária e adição. O cloridrato de tramadol tem ação na inibição da receptação da serotonina, e a metadona age também no receptor NMDA. Essas drogas são as mais usadas para tratar dor neuropática. Agentes tópicos São anestésicos locais, como a lidocaína, formulada a 5% como adesivo prescrito, principalmente para síndrome pós-herpética e a capsaicina, que, devido à dor que provoca ao ser aplicada, tem seu uso limitado, sendo tolerada por poucos pacientes. 8,9 Os outros medicamentos da classe, como cetamina, baclofeno e neurolépticos, não têm sua ação comprovada por estudos clínicos controlados, mas são utilizados com frequência associados a drogas de primeira linha, com bons resultados observacionais. Ressalto que, para obter uma aderência maior ao tratamento, as doses devem ser tituladas e aumentadas gradualmente, até se obter o resultado previsto, o que ajuda a prevenir efeitos colaterais cruciais na tolerabilidade do paciente. É sempre necessário deixar medicamento de resgate, analgésicos simples ou opiáceos, para qualquer eventualidade de escape de dor, mesmo quando as doses dos medicamentos estejam estáveis por tempo prolongado. 9

10 CHANGE PAIN Ano 1 Número 4 Agosto 2014 Conclusão Ainda precisamos nos esforçar muito, promovendo trabalhos científicos controlados, para conseguirmos rastrear medicamentos eficazes no tratamento da dor neuropática, tanto buscando drogas novas como entendendo melhor sua fisiopatologia. Com os medicamentos que temos no mercado, fica claro que devemos tentar tratar a dor neuropática periférica com drogas de ação local, visando menos efeitos colaterais, sendo úteis os medicamentos tópicos e na dor de origem central não podemos abrir mão dos medicamentos sistêmicos. Referências 1. Dubuissom, D. Rootdisorders and arachinoiditis.zin: macmahon, s b. Koltzenburg, M. (ed.) Wall and Melzacks s textbook of pain.5th ed. Philadelphia: Elsevier p Jensen,TS; Finnerup,NB Neuropathic pain: sensory loss, hipersensitivity and spres=ad of pain. In: Villanueva, L; Dickenson, AH; Ollat, H (Ed.). The Pain System in Normal and Pathological States: a primer of clicicians. Progress in painresearch and management. Seattle:IASP, 2004.p Leijon, G. Boivie, J. Johansson, I. Central post stroke pain: neurological symptons and pain characteristics. Pain,v.36,n.1,p.13-25, Boivie, J. Central pain. In: Mcmahon, SB. Koltzenburg, M (Ed) Wall and Melzacks s textbook of pain.5th ed. Philadelphia: Elsevier p Hansson, P. Neuropathic pain: clinical,characteristics and diagnostic workup. Eur.J.Pain, v.6, p.47-50,2002. Suppl.A. 6. Herr,K. Neuropathic pain:a guide to compre. Pain Manag. Nurs., comprehensive assesment v.5, n.4, p.9-18,2004. Suppl Keefie, FJ. Nicholas, MK. Vlaeyen, J. Psychological assesment and management of pain. In: JUSTINS,DM (ED). Pain 2005: an update review: Refresher course Syllabus. Seatle: IASP p Meier, T. et al. Efficacy of lidocaine patch 5% in the treatment of focal peripheral neuropayhic pai syndromes: a randomized, duble-blind, placebo controlled study. Pain. v.106, n.1-2,o ; Galer, BS et al. Topical lidocaine patch relieves poseherpetic neuralgia more effectively than a vehicle topical patch: results of an esriched enrollment study. Pain. v80,n.3,p ,

11 Ano 1 Número 4 Agosto 2014 CHANGE PAIN A importância do controle da dor na função motora dos pacientes ortopédicos Prof. Dr. Rodrigo Bezerra de Menezes Reiff CREMESP Professor adjunto do curso de medicina da Universidade Federal de São Carlos Existem três razões pelas quais o ortopedista deve evitar que ocorra um controle inadequado da dor em seu paciente. A primeira diz respeito ao objetivo fundamental de nossa profissão, que é aliviar o sofrimento humano. A segunda está relacionada aos eventos sistêmicos que se seguem ao fenômeno da dor, entre eles a diminuição da função motora e suas consequências indesejáveis. A terceira refere-se ao risco potencial de desenvolvimento da dor crônica diante de um quadro de dor aguda não controlada. O conceito de que a dor em certas condições é normal e esperada, associado à falta de conhecimento da fisiologia da dor e da farmacologia dos analgésicos, faz com que o ortopedista eventualmente não aborde o sintoma que mais incomoda o paciente: a dor. A pós-operatória é relatada por número significativo de pacientes como a pior experiência da sua vida. Associam-se à dor fatores de complicações físicas e emocionais que podem agravar a situação de doença ou trauma que motivou a cirurgia. 1 O adequado tratamento da dor no pós-operatório não é apenas uma questão fisiopatológica, mas também uma questão ética e econômica. O controle da dor evita sofrimento desnecessário, proporciona maior satisfação do paciente com o atendimento e reduz os custos relacionados a possíveis complicações, que determinam maiores períodos de internação. 2 Os princípios éticos de autonomia, beneficência e não maleficência devem nortear as decisões terapêuticas. Autonomia é o direito de outrem de agir de acordo com seus próprios valores e crenças. Beneficência representa promover o bem-estar, prevenir ou remover danos. O princípio da não maleficência visa a não infligir mal, não causar dano ou injúria. É o contrapeso do princípio de beneficência e ambos estão 11

12 CHANGE PAIN Ano 1 Número 4 Agosto 2014 profundamente imbricados com a autonomia do doente. O tratamento da dor visa a trazer conforto e bem-estar. Se dele resultar prejuízo à qualidade de vida, efeitos colaterais e complicações significativas, os métodos utilizados devem ser revistos. 3 O estímulo nocivo de natureza mecânica, térmica ou química provoca dano tecidual, o que resulta no acúmulo de substâncias algogênicas (histaminas, prostaglandinas e hidrogênio, entre outras). Essas substâncias sensibilizam as terminações nervosas livres, geram potenciais de ação e despolarizam a membrana neuronal. A informação dolorosa é transmitida pelas fibras nociceptivas A-delta e C, que se dirigem ao corno posterior da medula. Após ascender pelos tratos espinotalâmico e espinorreticular, a informação dolorosa chega à formação reticular, tálamo, substância cinzenta periaquedutal, sistema límbico e córtex cerebral. 4 (Figura 1) Vias dolorosas ascendentes e descendentes a Área de hiperalgesia secundária Nervo periférico Neurônios corticais descendentes hipotéticos Adaptado de: Oaklander, AL. Chronic Pain. ACP Medicine. 2011;1-19. b Fibra A-delta Fibra A-beta Fibra C d Sistema límbico do antebraço Substância cinzenta periaquedutal Lesão (p. ex., queimadura, ferida) Formação Reflexo de reticular exacerbação axonal Medula rostroventral Zona de hiperalgesia Via descendente primária Gânglio da raiz dorsal Interneurônio c Corno ventral (motor) Núcleo talâmico intralaminar Núcleo talâmico ventroposterolateral Corno dorsal (sensorial) Córtex somatossensorial Trato neoespinotalâmico Trato paleoespinotalâmico Trato espinorreticular Vias ascendentes Figura 1 I II III IV V VI A informação dolorosa aumenta a atividade do sistema nervoso autonômico, levando ao aumento da síntese de catecolaminas e hormônios. A liberação intensa e prolongada dessas substâncias produz alterações cardiocirculatórias (taquicardia, aumento do volume sistólico, vasoconstrição periférica, aumento do débito cardíaco, do consumo de oxigênio e da pressão arterial), taquipneia, retenção hídrica, aumento do catabolismo com elevação dos níveis de glicose, alterações na coagulação e redução da resposta imune. O estímulo do sistema nervoso simpático reduz o tônus intestinal, retarda o esvaziamento gástrico, predispõe à ocorrência de íleo paralítico, náuseas e vômitos e aumenta o tônus do esfíncter vesical, podendo levar à retenção urinária. 5 A dor resulta em alterações respiratórias, hemodinâmicas e metabólicas, que predispõem o doente a instabilidade cardiovascular, maior consumo energético e proteico e redução do volume ventilatório. A dor não controlada pode estar associada a arritmias cardíacas, atelectasias, pneumonias e depleção proteicocalórica. A dor também reduz a movimentação e a deambulação precoces, favorecendo o aparecimento de trombose venosa profunda, principalmente em pacientes idosos e naqueles submetidos a cirurgias extensas. Além disso, interrompe o sono, o que pode resultar em maior desgaste físico, fadiga e menor motivação do paciente para cooperar com o tratamento. 2 O adequado tratamento da dor na fase aguda reduz a chance do desenvolvimento de dor crônica. O conceito de neuroplasticidade é definido como alterações prolongadas, fisiológicas e morfológicas na periferia dos neurônios, em resposta a estímulos nociceptivos, intensos e demorados. Tais alterações resultantes da interação de terminações nervosas e neurotransmissores perpetuarão sensações nociceptivas, mesmo na ausência de estímulo inicial. Fisiologicamente, há uma diminuição do limiar de estímulos dolorosos, levando a uma plasticidade neuronal alterada. Se a inflamação local e os mecanismos de dor não forem tratados de forma adequada, a modulação pelos sistemas de percepção da dor por mediadores inflamatórios induzirão alterações biomecânicas nos receptores e canais iônicos da 12

13 Ano 1 Número 4 Agosto 2014 CHANGE PAIN superfície dos nociceptores periféricos. A isso chamamos de sensibilização periférica. Com a continuação desse impulso aferente para a região dorsal da medula, ocorre o aumento da liberação de neurotransmissores, com ativação das cascatas de sinalização nos neurônios pós-sinápticos. Estes causarão modulação dos sinais nos neurônios sensoriais secundários, iniciando o que pode ser entendido como o sinal medular da dor. Num segundo tempo, tais modulações aumentam a transmissão de dor nos canais neuronais por despolarização da membrana. A isso chamamos de sensibilização central. Essas alterações podem fazer com que mesmo um estímulo pouco importante na periferia gere uma mensagem de dor intensa. 6 Em 1986 foi descrito um instrumento para a sistematização do tratamento da dor oncológica denominado Escada Analgésica da Organização Mundial da Saúde (OMS). Ele divide os recursos farmacológicos em três degraus de analgesia, de acordo com a intensidade da dor. Naquele momento, dois conceitos interagiam: a necessidade de escalonamento da dor e o princípio da terapia multimodal. Avaliações realizadas e registradas de modo sistemático, em que sejam utilizadas escalas específicas para caracterização e mensuração do quadro álgico, podem contribuir para a melhora do manejo do sintoma doloroso. O escalonamento da dor pode ser realizado através de escalas unidimensionais, tais como: escala verbal, na qual se avalia a experiência da dor por meio de frases (sem dor, dor leve, dor moderada, dor forte etc.); escala de faces, que permite ao paciente qualificar sua dor pelo reconhecimento de ilustrações relativas à angústia que a dor lhe causa; e escala numérica, que classifica a dor através de números (0 = nenhuma dor; 10 = a maior dor possível). A Escala Visual Analógica (EVA) contempla uma avaliação combinada dos recursos descritos, fornecendo uma base para sua aplicação na Escada Analgésica da OMS. 7 (Figura 2) Escala Visual Analógica Leve Escala Visual Analógica - EVA Moderada Adaptado de: Ready, L.B. et al. Tratamento da dor aguda. Rio de Janeiro: Revinter Intensa Figura 2 A prescrição de analgésicos em horário fixo evita grandes flutuações no nível plasmático do fármaco e previne picos de dor. Além disso, a prescrição deve prever a possibilidade de doses suplementares, para o resgate da analgesia. Sem essa possibilidade, o adequado manejo da dor pela equipe fica limitado. Considerando-se esses conceitos, a prescrição em esquema misto (horário fixo + doses suplementares de acordo com a necessidade) atende de modo mais apropriado às necessidades dos doentes. 8 O conceito de analgesia multimodal pode ser definido pelo uso de vários medicamentos, com diferentes mecanismos de ação, capazes de agir em diversos pontos que podem estimular a dor. O uso de vários medicamentos para controle da dor torna-se claro quando consideramos os diferentes canais de dor que são ativados após a ocorrência de um trauma agudo ou de uma cirurgia ortopédica. A maior parte dos protocolos, entre eles a Escada Analgésica da OMS, indica as seguintes classes terapêuticas: 9 (Figura 3) Escada analgésica da OMS Dor 1-3 Degrau 1 Analgésicos simples (dipirona, paracetamol ou anti-inflamatórios não esteroides). Dor 4-6 Degrau 2 Opioide fraco (cloridrato de tramadol ou codeína) mais analgésicos simples. Adaptado de: Organización Mundial de la Salud. Alivio del dolor em el cáncer. Ginebra: OMS p. 64. Figura 3 Dor 7-10 Degrau 3 Opioide forte (morfina, metadona, oxicodona, fentanila) mais analgésicos simples. 13

14 CHANGE PAIN Ano 1 Número 4 Agosto 2014 Analgésicos e anti-inflamatórios hormonais (corticoides) e não hormonais (inibidores seletivos ou não seletivos da COX-2); Opioides fracos (codeína e cloridrato de tramadol); Opioides fortes (morfina, metadona, fentanila e oxicodona); Coadjuvantes (antidepressivos e relaxantes musculares, entre outros). Os analgésicos não opioides orais incluem: salicilatos, paracetamol e anti-inflamatórios não hormonais. Esses compostos representam diferentes entidades químicas, embora seu mecanismo de ação envolva a inibição da síntese de prostaglandinas nas vias nociceptivas mediante inativação da cicloxigenase constitutiva (COX-1) e da induzível (COX- 2). Isso resulta em propriedades analgésicas, antipiréticas e anti-inflamatórias. Alguns tipos de dor, como as que se seguem às cirurgias ortopédicas, respondem bem a esses agentes, o que sugere um importante papel na ação das prostaglandinas. Os inibidores da cicloxigenase apresentam efeitos importantes em nível periférico e central. Suas ações analgésicas, porém, são limitadas por seus efeitos colaterais e sua toxicidade em altas doses. Todos apresentam efeito teto ou seja, doses maiores não aumentam a eficácia, mas sim a toxicidade. Os salicilatos e os anti-inflamatórios não hormonais podem produzir danos à mucosa gástrica, queimação epigástrica, náusea e dispepsia. Alguns pacientes desenvolvem ulceração da mucosa gástrica, explicada pela inibição da secreção de muco e de bicarbonato mediada pelas prostaglandinas. Finalmente, os anti-inflamatórios não hormonais podem precipitar insuficiência renal aguda e necrose papilar renal, especialmente em pacientes com disfunção renal prévia. O paracetamol apresenta uma menor atividade anti- -inflamatória quando comparado aos anti-inflamatórios não hormonais, mas se comporta como uma hepatotoxina em altas doses. Em todas as apresentações, a dose diária total de paracetamol não deve exceder mg ou 75 mg/kg. Os analgésicos não opioides apresentam bons resultados na analgesia pós-operatória em dores de pequena ou média intensidade, porém, quando utilizados isoladamente, não são equivalentes aos analgésicos opioides. Logo, torna-se uma opção coerente a associação de analgésicos não opioides a opioides para dores refratárias ao tratamento ou quando a dor é descrita como moderada ou intensa. 10 No entanto, existem recomendações preconizadas pela agência regulatória de medicamentos norte-americana (FDA) de que profissionais de saúde não prescrevam medicamentos contendo paracetamol com dose superior a 325 mg em associação a outros fármacos. A intenção é que a limitação da quantidade de paracetamol reduza o risco de lesão hepática grave por sobredosagem inadvertida. 10 A analgesia opioide é alcançada em um nível sanguíneo específico em cada paciente e em uma dada intensidade de dor. Os pacientes com dor intensa podem continuar a apresentar dor até o momento em que os níveis séricos do analgésico alcancem determinada concentração na qual a intensidade da dor diminui rapidamente. Os pequenos aumentos acima desse ponto produzem um grande aumento de analgesia. 11 Sua ação se deve à ocupação de receptores mu, kappa e delta, reforçando a ação fisiológica das endorfinas e das vias inibitórias noradrenérgicas e serotoninérgicas. Inibem, ainda, a liberação de neuromediadores da dor, como a substância P, e hiperpolarizam os neurônios aferentes do corno posterior da medula. A ação periférica dos opiáceos se explica através da ligação com receptores das terminações nervosas livres, ativos na presença de reação inflamatória. 12 A codeína é um pró-fármaco alcaloide do grupo dos opioides cuja ação depende de sua conversão hepática em morfina. 14

15 Ano 1 Número 4 Agosto 2014 CHANGE PAIN Essa metabolização em morfina é realizada por uma isoforma do citocromo P450 que possui polimorfismo, razão pela qual aproximadamente 10% da população não consegue metabolizar adequadamente a codeína em morfina, o que resulta em tratamento ineficaz da dor. Pode causar discreta euforia, desorientação e ansiedade, mas tem baixo potencial como droga de abuso. A constipação é um efeito colateral comum. A morfina e a oxicodona mostram-se mais efetivas que a codeína no controle da dor intensa, mas estão relacionadas a um risco maior de depressão respiratória e adição. O cloridrato de tramadol é um opioide sintético do grupo aminocicloexanol. É classificado como opioide por sua ação agonista sobre os receptores mu, embora apenas 30% de sua ação analgésica seja revertida pela naloxona. Também atua sobre a inibição da recaptação de norepinefrina e serotonina e facilita a liberação pré-sináptica de serotonina. Assim, o cloridrato de tramadol pode ser caracterizado pelo seu mecanismo dual de ação, mais especificamente pelo efeito agonista opioide parcial e pela inibição da recaptura de mono aminas neurotransmissoras. Este mecanismo de ação não opioide lhe confere potencial analgésico efetivo sem o risco de depressão respiratória observada com o uso da morfina. Apresenta como efeitos colaterais mais comuns náuseas, vômitos e constipação. Em certas situações, deve-se considerar o uso concomitante de antieméticos, procinéticos e/ou laxativos. Alguns estudos comparativos demonstraram ser o cloridrato de tramadol mais efetivo do que os anti-inflamatórios não esteroidais na analgesia pós-operatória. Comprovou-se que a associação das duas drogas é bem aceita e permite a redução da dose de ambas, diminuindo os possíveis efeitos colaterais. Da mesma forma, a probabilidade de eventos adversos pode ser reduzida em função da tecnologia empregada no sistema de liberação farmacológica. Um exemplo é a apresentação do cloridrato de tramadol de liberação prolongada que garante até 12 horas de analgesia, oferecendo mais comodidade posológica. O cloridrato de tramadol pode ser recomendado para analgesia nos casos de dor de moderada a grave. 13 Vimos que o controle inadequado da dor pode estar relacionado a lacunas de conhecimento sobre os métodos analgésicos disponíveis, a informações insuficientes relativas à farmacocinética e à farmacodinâmica das drogas analgésicas e a temores exagerados de que o uso de opioides envolva risco de depressão respiratória ou de desenvolvimento de dependência psicológica. 12 Podemos concluir, portanto, que a educação médica continuada representa uma importante ferramenta na expansão de estratégias terapêuticas. A sistematização para mensuração da dor pela Escala Visual Analógica e o conceito de terapia multimodal com base na Escada Analgésica da OMS devem fazer parte da rotina de todo ortopedista. Referências 1. Charlton, EJ. (editor). Core curriculum for professional education in pain. 3nd ed: IASP Press Pimenta, CAM. Santos, EMM. Contradições entre o relato de dor no pós operatório e a satisfação do doente com analgesia. Rev. Bras. Cancerol. 2000;46(1):93-104, 3. Pimenta, CAM. et al. Controle da dor no pós-operatório. Rev Esc Enf USP. v. 35, n. 2, p , jun Oaklander, AL. Chronic Pain. ACP Medicine. 2011; Bonica, J.J. The management of pain. 2nd ed. Philadelphia: Lea & Febiger; Anatomic and physiologic basis of nociception and pain; p Drummond, JP. Dor aguda, fisiopatologia, clinica e terapêutica. São Paulo: Atheneu. 2000, cap. 7, p Ready, L.B.; Edwards, W.T. Tratamento da dor aguda. Rio de Janeiro: Revinter United states - Department of health and human services. Public Health Service. Agency for Health Care Policy and Research. Acute pain management: operative or medical procedures and trauma. Rockville, AHCPR, (Clinical Practice Guideline, n.1). 9. Organización Mundial de la Salud. Alivio del dolor em el cáncer. Ginebra: OMS p Bassanezi, BSB. Oliveira filho, AG. Analgesia pós-operatória. Rev. Col. Bras. Cir. 2006;33(2): IASP, Management of Acute Pain: A Practical Guide, Mandabach, MG. Perspectives in pain management: Intrathecal and Epidural analgesia. Critical Care Clinics. Birmingham, Alabama, v.15, n. I, Jan Pimenta, CAM. Cateter peridural para analgesia domiciliar: uma terapia para dor oncológica. Ver Esc Enf USP. 1993;27(1): Goodman and Guilman s. The Pharmacological Basis of Therapeutics. 9.ed. New York: McGraw-Hill,

16 Há 68 anos, coloca em prática a tarefa de melhorar a qualidade de vida das pessoas oferecendo medicamentos com tecnologia de ponta Revista Change Pain N4 TRA Set/2014 A Grünenthal chega ao Brasil inicialmente atuando com foco em dor e contracepção, e com previsão de lançamentos ao longo dos próximos anos, inovando e investindo em outros segmentos. Sede em Aachen - Alemanha. Filiais em 26 países. Medicamentos comercializados em 155 países. 30% das vendas são investidas em Pesquisa e Desenvolvimento.