FERNANDA ALVES FERRANTE KARINA MAYUMI HIGASHIBARA YAMADA ANÁLISE DOS ÍNDICES DE VARIABILIDADE DA FREQUÊNCIA CARDÍACA EM JOVENS OBESOS

Transcrição

1 FERNANDA ALVES FERRANTE KARINA MAYUMI HIGASHIBARA YAMADA ANÁLISE DOS ÍNDICES DE VARIABILIDADE DA FREQUÊNCIA CARDÍACA EM JOVENS OBESOS Presidente Prudente 2010

2 FERNANDA ALVES FERRANTE KARINA MAYUMI HIGASHIBARA YAMADA ANÁLISE DOS ÍNDICES DE VARIABILIDADE DA FREQUÊNCIA CARDÍACA EM JOVENS OBESOS Trabalho de Graduação II, do curso de Fisioterapia, da Universidade Julio de Mesquita Filho- UNESP, orientado pelo Prof. Dr. Luiz Carlos Marques Vanderlei e co orientado pela Prof. Dr. Carlos Marcelo Pastre. Presidente Prudente

3 TERMO DE APROVAÇÃO FERNANDA ALVES FERRANTE KARINA MAYUMI HIGASHIBARA YAMADA ANÁLISE DOS ÍNDICES DE VARIABILIDADE DA FREQUÊNCIA CARDÍACA EM JOVENS OBESOS Trabalho de Graduação II, do curso de Fisioterapia, da Universidade Julio de Mesquita Filho- UNESP, orientado pelo Prof. Dr. Luiz Carlos Marques Vanderlei e co orientado pela Prof. Dr. Carlos Marcelo Pastre. Orientador: Prof. Dr. Luiz Carlos Marques Vanderlei Co-orientador: Prof. Dr. Carlos Marcelo Pastre Membros: Prof. Dr. Susimary Aparecida Trevizan Padulla Prof. Dr. José Carlos Silva Camargo Filho Presidente Prudente

4 Agradecimentos Eu agradeço, Primeiramente, a Deus, pelo amparo nos momentos de dificuldade, e de me dar coragem e a esperança de vencer. E, pelo privilégio de minha formação na Unesp, da qual sempre sonhei e tenho orgulho. Ao meu pai que sempre me deu apoio para continuar a batalhar para ser fisioterapeuta e me ensinar a enxergar que na vida temos que ser perseverantes e se esforçar a cada dia. A minha mãe, pelos melhores conselhos, pela paciência de me ouvir quando eu dizia não aguentar mais, pela compreensão e por compartilhar comigo todos os momentos de conquistas... Aos meus irmãos, Jaqueline e Guilherme que sempre demontraram ter orgulho da irmã que tem... A minha irmazinha japonesa, Karina, que vai sim deixar muita saudade de uma amizade verdadeira. Foram quatro anos de faculdade dos quais passamos por momentos de dificuldades sim, porém os quais nos fez crescer e que por fim fez valer a pena pois nos trouxe momentos de alegrias e conquistas como resultado do nosso trabalho são os que vão ficar... A minha família prudentina, minhas amigas, que me compreenderam e que sempre estavam ao meu lado nas horas de nervoso e ansiedade, fazendo de meus dias os melhores possíveis. Fernanda Alves Ferrante 4

5 Agradeço a realização e finalização desse trabalho primeiramente a Deus, por mais esta dádiva conquistada. Especialmente aos meus pais, Mitsuhiko e Lucia, os quais foram fundamentais na educação, carinhos, incentivos e que sempre estiveram presentes em minhas decisões, oferecendo apoio e lutando ao meu lado. Aos meus irmãos Priscila e Guilherme, que são companheiros e estão torcendo por minhas vitórias. A minha avó Matsuko que me acolheu e conviveu comigo durante esses quatro anos de formação acadêmica, sempre muito carinhosa e cuidadosa. A Fernanda pelos bons e importantes momentos que passamos juntas esses anos de faculdade, com muita alegria, horas difíceis e muito trabalho, mas sempre com muita compreensão, companheirismo, gerando uma amizade verdadeira e imprescindível. Agradeço também a meu orientador e co-rientador, as mestrandas em cardiologia aos meus professores, a todos os voluntários participantes do projeto, amigos e colegas que cruzaram o meu caminho, que de forma direta ou indireta, contribuíram para o desenvolvimento desse trabalho e para enriquecer o meu conhecimento. Karina Mayumi Higashibara Yamada 5

6 Agradecimentos especiais Ao nosso orientador, Prof. Dr. Luiz Carlos Marques Vanderlei, pela paciência, serenidade, carinho, compreensão e disponibilidade. Extremamente competente, que muito nos ensinou e nos fez crescer. São momentos que vão ficar pra sempre e que já deixam saudade, pois estes sim fizeram parte de uma formação profissional da qual temos a alegria de ter passado com pessoas como ele, que se tornou uma pessoa especial, e do qual podemos dizer que foi como um pai e temos uma admiração enorme... E também ao Prof. Dr. Marcelo Pastre, que também como orientador, esteve presente na resolução de nosso trabalho, sempre paciente e com dedicação, e nos deu o presente de conseguirmos bolsa cientifica em seu nome. As intensas reflexões teóricas, as perguntas sem fim, e a paciência com que sempre as respondia, foram o incentivo que precisava para avançar na conclusão desta etapa e nos ceder uma visão mais ampla do quanto podemos enxergar além... A mestranda Renata, sempre muito colaborativa, presente, paciente e dedicada. Foram momentos, de muita risada e ao mesmo tempo de trabalho. Sofremos juntas, mas conseguimos finalizar esse trabalho devido a sua importante colaboração do início ao fim seguindo suas orientações, auxílios e dicas e de sua capacidade de nos ensinar... Ao Sidney por estar sempre presente, prestativo e atencioso em todos os aspectos e qualquer atividade. Fernanda Alves Ferrante e Karina Mayumi Higashibara Yamada 6

7 1. ÍNDICE DE SIGLAS IMC Índice de Massa Corpórea SNA Sistema Nervoso Autônomo VFC Variabilidade da Frequência Cardíaca pnn50 Porcentagem de intervalos RR adjacentes com diferença de duração maior que 50 ms rmssd Raiz quadrada da média do quadrado das diferenças entre intervalos RR normais adjacentes, expressa em ms SDNN - Desvio-padrão da média de todos os intervalos RR normais, expresso em ms SDANN - Desvio-padrão das médias dos intervalos RR normais a cada 5 minutos, expresso em ms SDNN index Média dos desvios-padrão dos intervalos RR normais a cada 5 minutos, expresso em ms RRtri - Índice triangular TINN - Interpolação Triangular dos Intervalos RR HF Banda de Alta Frequência LF Banda de Baixa Frequência VLF Banda de Muito Baixa Frequência ULF Banda de Ultra Baixa Frequência LF/HF Relação entre Alta Frequência e Baixa Frequência DC Dimensão de correlação DFA Análise das Flutuações Depuradas de Tendência TAU Função de correlação HE Expoente de Hurst LE Expoente de Lyapunov ApEn Entropia Aproximada SD1 Standard Deviations 1 SD2 Standard Deviations 2 SD1/SD2 Relação entre Standard Deviations 1 e Standard Deviations 2 FC Frequência cardíaca PA Pressão arterial PAS Pressão arterial sistólica 7

8 PAD Pressão arterial diastólica IPAQ Questionário Internacional de Atividade Física NMQ Nordic Musculoskeletal Questionnaire 8

9 SUMÁRIO 1. RESUMO INTRODUÇÃO E JUSTIFICATIVA REVISÃO BIBLIOGRÁFICA Obesidade Questionários IPAQ Questionário Nórdico Musculoesquelético Variabilidade da Frequência Cardíaca Métodos lineares Métodos não lineares OBJETIVOS METODOLOGIA População e amostra Avaliação inicial Coleta de dados Análise da variabilidade da frequência cardíaca Métodos lineares Domínio do Tempo (DT) Domínio da Frequência (DF) Métodos não lineares Análise dos dados RESULTADOS Caracterização da População do Estudo

10 6.2. Parâmetros Cardiovasculares Análise da Variabilidade da Frequência Cardíaca Análise Linear Domínio do Tempo Análise Linear Domínio da Freqüência Análise não-linear Relação dos índices de VFC com nível de atividade física e sintomas osteomusculares Questionário Nórdico Questionário IPAQ DISCUSSÃO Pressão arterial Frequência cardíaca Análise da VFC Métodos lineares Análise da VFC Métodos não lineares Correlação das variáveis dos questionários e a VFC CONCLUSÃO REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ANEXOS

11 1. RESUMO Introdução: A variabilidade da frequência cardíaca (VFC) descreve o comportamento dos intervalos RR que está relacionado às ações do sistema nervoso autônomo (SNA) sobre o nódulo sinusal. Essa pode ser influenciada por diversos fatores dentre eles a obesidade, doença de etiologia multifatorial definida como um acúmulo excessivo de gordura corporal. Objetivo: Avaliar em jovens obesos com idade entre 18 e 23 anos o comportamento autonômico cardíaco, durante o repouso, por meio da análise linear e não linear dos índices da VFC bem como associá-lo a eventos de desconforto músculoesquelético influenciados ou não pela prática regular de exercício físico nessa população. Metodologia: Para a realização deste estudo foram analisados dados de 68 voluntários jovens, de ambos os sexos, distribuídos de forma não randomizada em dois grupos: o G1 constituído por 32 obesos, 20,21 ± 1,66 anos e o G2 por 36 não obesos, 20,8 ± 1,47 anos sendo considerado como critério de classificação dos voluntários o índice de massa corpórea (IMC). O protocolo experimental consistiu da captação da frequência cardíaca batimento a batimento, por meio de uma cinta de captação fixada no tórax do voluntário juntamente com um receptor de frequência cardíaca fixado no punho. Para esta captação o voluntário foi orientado a permanecer em repouso na posição de decúbito dorsal sobre um colchonete, durante 30 minutos, com a respiração espontânea. Além disso, foram aplicados dois questionários, ou seja: versão curta do International Physical Activity Questionaire (IPAQ) - Questionário Internacional de Atividade Física, a fim de classificar o nível de atividade física e o Questionário Nórdico, para detectar eventuais sintomas osteomusculares decorrentes das atividades de vida diária e/ou atividades física. Os índices da VFC analisados foram: análise linear: domínio do tempo (SDNN e RMSSD) e domínio da frequência (LF, HF e LF/HF); análise não linear: Expoente de Hurst (HE), Expoente de Lyapunov (LE), Dimensão de Correlação (CD), Entropia (-ApEn), Função de Correlação (Tau), Análise de Flutuações 11

12 Depurada de Tendências (DFA total, α1 e α2), além do gráfico de Poincaré (componentes SD1, SD2 e relação SD1/SD2) e do Recurrence Plot (componentes Taxa de Recorrência, Determinismo e Entropia). O tratamento estatístico foi composto primeiramente pela aplicação do teste Shapiro Wilk para verificar a normalidade dos dados seguidos dos testes t de student para dados pareados ou teste de Mann-Whitney. Odds ratio foi também utilizado para associação de índices de VFC e o resultado dos questionários. Diferenças foram consideradas com valor de p menor que 0,05. Resultados: Os resultados apontam para um decréscimo da VFC neste tipo de população marcada pela diminuição significativa dos índices lineares: intervalos RR, SDNN, RMSSD e HFun e aumento significativo de LFun e LF/HF. Do mesmo modo, indivíduos obesos apresentam uma perda da dinâmica da frequência cardíaca observada pelos resultados significativos da Entropia, Expoente de Hurst, Alfa 1. Em relação ao perfil cardiovascular os achados demonstram um aumento significante de PAS, PAD e FC quando comparados ao grupo controle. Foi observada a presença de dores osteomusculares em obesos sem associação com variáveis autonômicas cardíacas. Conclusão: Indivíduos obesos apresentaram alterações do sistema nervoso autônomo caracterizadas pelo aumento da atividade simpática e redução da parassimpática, o que reflete em uma baixa VFC nesses indivíduos. Não houve associação de dores osteomusculares e nível de atividade física com os índices de VFC em ambos os grupos envolvidos no estudo. Palavras Chave: Frequência cardíaca, obesidade, sistema nervoso autônomo, dinâmica não linear. 12

13 2. INTRODUÇÃO E JUSTIFICATIVA. A obesidade é um distúrbio de etiologia multifatorial definida como um acúmulo excessivo de gordura corporal, derivado de um desequilíbrio crônico entre a energia ingerida e a energia gasta. Neste desequilíbrio podem estar implicados diversos fatores relacionados com o estilo de vida (dieta e exercício físico) e alterações neuroendócrinas, juntamente com um componente hereditário, o qual constitui um fator determinante de algumas doenças congênitas e um elemento de risco para diversas doenças crônicas. 1,2 Segundo a Organização Pan-americana de Saúde (OPAS) 3, a obesidade atinge todas as faixas etárias. Entretanto, nas últimas décadas o número de adolescentes obesos aumentou cerca de 70% nos Estados Unidos e 240% no Brasil. Dados do Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE) 4 indicaram que o excesso de peso e a obesidade atingiram, respectivamente, 16% e 2% dos adolescentes brasileiros. Estima-se que 2,3 mil milhões de adultos terão excesso de peso e que mais de 700 milhões serão obesos em A prevalência de excesso de peso tanto em crianças como em adolescentes aumentaram acentuadamente nas últimas décadas tanto nos países desenvolvidos, como naqueles em desenvolvimento, tornando-se uma epidemia mundial e consequentemente agravando ainda mais o sistema público de saúde. 6,7 A obesidade na adolescência está associada à maior ocorrência de disfunções cardiovasculares e distúrbios metabólicos na idade adulta. De acordo com o Harvard Growth Study, adolescentes obesos do sexo masculino apresentam um risco relativo de morte por doença arterial coronária na idade adulta duas vezes maior que adolescentes não obesos. Contudo, os mecanismos fisiopatológicos responsáveis por essa associação ainda não estão claramente elucidados. 8 13

14 Vários relatos têm procurado demonstrar que um desequilíbrio no sistema nervoso autônomo (SNA), sobretudo no sistema nervoso simpático (SNS), representa um importante mecanismo tanto para o desenvolvimento da obesidade quanto de distúrbios associados. Isto representa um fator negativo importante, já que o funcionamento autonômico controla parte das funções internas do corpo e, nesse sentido, merece atenção. 8 Uma das formas de avaliar o comportamento autonômico é a variabilidade da frequência cardíaca (VFC), uma ferramenta investigativa simples e não invasiva direcionada à detecção e ao estudo das disfunções autonômicas cardíacas em diversas patologias, entre elas a obesidade. 9 A mensuração da VFC permite analisar o controle neural cardíaco durante períodos curtos ou prolongados, em diversas condições fisiológicas (sono, repouso, exercício físico, bloqueio farmacológico) e patológicas. 10 A VFC reflete alterações na frequência cardíaca que são comuns e esperadas em indivíduos saudáveis e pode ser avaliada por métodos lineares, analisados tanto no domínio do tempo quanto da frequência, e por métodos não lineares. 11,12 Os métodos do domínio do tempo e da frequência medem a magnitude global das flutuações dos intervalos entre dois batimentos cardíacos consecutivos (intervalo RR) em torno de seu valor médio ou a magnitude das flutuações em algumas frequências de vibração pré-determinadas. São métodos distintos de avaliar o mesmo fenômeno, tornandose possível evidenciar uma correlação entre alguns índices dos dois domínios. 13,14 No domínio do tempo, os índices mais utilizados para comparação das diferenças entre dois intervalos R-R adjacentes são o pnn50, o RMSSD e o SDNN (definidos na tabela 03, pg. 24). Já no domínio da frequência podem ser utilizados os métodos de transformação rápida de Fourier ou modelo auto-regressivo, obtendo os índices LF, HF e LF/HF

15 Os métodos não lineares baseiam-se na teoria do caos, ou seja, fenômenos altamente irregulares, mas não ao acaso. Essa análise vem ganhando crescente interesse, pois existem evidências de que os mecanismos envolvidos na regulação cardiovascular provavelmente interagem entre si de modo não linear. 15,16 Dentre os índices não lineares para análise da VFC podemos citar a Função de Correlação (Tau), o Expoente de Hurst (EH), o Expoente de Lyapnov (EL), a Entropia (ApEn), o Plot de Poincaré, o Recurrence Plot (componentes - Taxa de Recorrência, Determinismo e Entropia), a análise de flutuações depuradas de tendências (DFA), e a Dimensão de Correlação (DC). 12 Apesar de incipientes os métodos não lineares vigentes estão auxiliando na compreensão de comportamentos de sistemas, que os modelos lineares não explicam, o que têm possibilitado melhor entendimento da natureza de sistemas dinâmicos complexos que ocorrem no corpo humano tanto na saúde como na doença. 14 A VFC está alterada em muitas condições patológicas, onde existe um desequilíbrio entre os componentes simpático e parassimpático, como ocorre na obesidade. Em indivíduos obesos se observa mudanças na VFC, refletindo modificações autonômicas adversas que desempenham um papel importante na fisiopatologia da doença. 17,18,19 Além disso, alguns autores evidenciaram relações diretas entre a obesidade e desconfortos musculoesqueléticos. Ao analisar o grau de obesidade com os principais locais de dor, verifica-se que quanto maior este grau maior a frequência da presença de dor nas regiões da coluna lombar, joelho e tornozelo/pé, sugerindo a este quadro álgico um resultado de sobrecarga presente nestes indivíduos. 20,21 Entender a obesidade, seus fatores causais, consequências e repercussões fazse importante pelo descrito anteriormente, reiterando seu status como problema de saúde pública. A obesidade promove alteração no comportamento autonômico cardíaco, contudo, 15

16 dados referentes à análise deste comportamento em jovens são poucos e controversos, constituindo-se em situação-problema. Além disso, os trabalhos existentes abordando este comportamento na obesidade por meio de métodos não lineares são escassos. A dor musculoesquelética crônica é uma complicação comum da obesidade e com o passar do tempo, acarreta incapacidades e redução na qualidade de vida. Além disso, as doenças musculoesqueléticas compõem o segundo montante de gastos totais com os pacientes obesos e suas co-morbidades, superadas apenas pelas complicações cardiovasculares. Assim, com intuito de acrescentar elementos à literatura relacionados ao tema exposto, pretende-se, com este trabalho, avaliar em jovens obesos com idade entre 18 e 23 anos, o comportamento da frequência cardíaca durante o repouso através da análise linear e não linear dos índices da VFC bem como associá-lo a eventos de desconforto músculoesquelético influenciados ou não pela prática regular de exercício físico nesta população. 16

17 3. REVISÃO BIBLIOGRÁFICA Obesidade. A obesidade pode ser definida, como uma doença crônica e multifatorial, caracterizada pelo aumento excessivo da quantidade total de gordura corporal, causada por hiperplasia ou hipertrofia do tecido adiposo ou gorduroso. Ocorre como consequência da ingestão energética de alimentos maior que o gasto calórico do organismo, que resulta em um balanço energético positivo, o que repercute diretamente na saúde do indivíduo com perda importante não só na qualidade como na quantidade de vida. Envolve fatores genéticos, psicológicos e psicossociais, costumes e cultura, sobretudo os hábitos dietéticos e atividades sedentárias. Afeta todos os grupos etários e prevalece em países desenvolvidos e em desenvolvimento. 5,22,23,24 A prevalência da obesidade apresenta números cada vez mais elevados, tornando-se uma epidemia global. Cerca de 1,1 bilhões de adultos e 10% das crianças do mundo são atualmente considerados portadores de sobrepeso ou obesos. Kelly et. al. 26, estimaram para 2030 uma elevação de 25% e 32% nos casos de sobrepeso e obesidade, respectivamente, em todo o mundo. 25,27 No Brasil, em um universo de 95,5 milhões de pessoas de 20 anos ou mais de idade há 3,8 milhões de pessoas (4,0%) com déficit de peso e 38,8 milhões (40,6%) com excesso de peso, das quais 10,5 milhões são considerados obesos (IBGE) 28. O problema se acentua na faixa de 25 a 64 anos. 29 De preocupação governamental e de setores da área de saúde, por se tratar de uma pandemia presente no início deste século, a obesidade apresenta elevado custo em seu tratamento bem como de suas patologias associadas, principalmente das doenças cardiovasculares. 30,31,32 17

18 As medidas de adiposidades são utilizadas como parâmetros indicadores do estado nutricional. O Índice de Massa Corporal (IMC) é o mais amplamente utilizado em todo o mundo, uma vez que é barato, de fácil aplicação e apresenta correlações consistentes com a gordura corporal total. É obtido através da fórmula IMC = peso/altura 2. Segundo a ABESO 33, um índice abaixo de 18,5 kg/m 2 indica déficit de peso; igual ou acima de 25 kg/m 2 aponta excesso de peso e igual ou acima de 30 kg/m 2, obesidade. Contudo, há limitações de seu uso por não considerar as variações de idade, sexo e etnia, e principalmente por não ser possível distinguir o aumento de peso por hipertrofia muscular (massa magra) naqueles indivíduos que praticam atividades físicas intensas; e excesso de gordura (massa gorda), naqueles que não praticam. 24,29,30,34 Frente a esse fato têm-se aumentado nos últimos anos a preocupação com o desenvolvimento de métodos mais eficientes e precisos para estimar a composição corporal. Os mais importantes consistem de equações derivadas, direta ou indiretamente, da densidade corporal (pesagem hidrostática, bioimpedância) ou de imagens (tomografia, RX). Exames como tomografia computadorizada, ressonância magnética, densitomiografia, DEXA (Absorciometria de raios-x de dupla energia) são eficazes, porém apresentam altos custos e baixa disponibilidade. Também se recorre à análise da relação cintura/quadril (RCQ) para avaliar a distribuição da gordura corporal. 34,35 Na obesidade, o peso corporal como um todo excede a determinados limites, acima dos padrões normais. Os componentes causadores de variações na determinação do peso corporal são os músculos, ossos e gorduras. As alterações que ocorrem nesses componentes são devido aos fatores de crescimento, de envelhecimento, alimentação, doenças e exercícios físicos. 34 Em relação à composição bioquímica, o organismo é formado por água, proteínas, minerais e lipídeos. Um corpo de um jovem adulto tem aproximadamente 60% de 18

19 água, 15-20% gordura, em torno de 15% proteína e um pouco mais de 5% corresponde aos componentes minerais como cálcio dos ossos. A faixa percentual de gordura recomendável para adultos jovens é 8-15% para homens e 16-23% para as mulheres. Considera-se risco à saúde quando se atinge o percentual de gordura igual ou superior a 25% no homem e 32% na mulher. 34,36 Os indivíduos podem ser considerados pesados e não obesos por meio do desenvolvimento muscular e ósseo (massa magra) e não pelo excesso de gorduras, logo não comprometem seu estado de saúde. Há casos de indivíduos com menor peso corporal que possuem certa quantidade de gordura que comprometem sua saúde devido à deficiência muscular e óssea. 34,37 A quantidade de gordura corporal é distinguida em essencial e de reserva sendo a essencial caracterizada como aquela encontrada na medula óssea, no coração, no pulmão, no baço, nos rins e nos tecidos lipídicos espalhados por todo o sistema nervoso central. Já a de reserva é aquela acumulada no tecido adiposo. 34 Existem diversas classificações quanto à obesidade: exógena ou endógena; central ou periférica; tipo I, II, III e IV; hiperplásica e hipertrófica sendo suas definições expostas na tabela ,30,31,33,34,36,38,39 19

20 Tabela 01 Tipos de classificações da obesidade. TIPOS Exógena DEFINIÇÔES Causada pela ingestão calórica excessiva, sendo responsável por 99% dos casos de obesidade. Seu principal agente causador se dá pelo típico estilo de vida moderno que favorece a ocorrência de hábitos nutricionais incorretos, predispondo à inatividade física ou ao sedentarismo. Endógena Central (andróide) Causado por distúrbios hormonais e metabólicos representa porcentagem mínima de 1%. Portanto, vale ressaltar que a prática de atividade física e boa alimentação poderão evitar o desenvolvimento da obesidade em pessoas com predisposição genética. Acúmulo de gordura na região abdominal, ao redor das vísceras, apresenta maior risco à saúde, pois os lipídios são metabolicamente mais ativos. Encontrada com maior frequência em homens. Caracterizada por uma circunferência abdominal em homens > 94 cm e em mulheres > 80 cm. Periférica (ginecóide) Tipo I Tipo II Tipo III Tipo IV Hiperplásica Hipertrófica Acúmulo de gordura nas regiões femorais e glúteas. Com prevalência em mulheres e oferece um menor risco à saúde. Excesso de massa corporal total Gordura nas regiões abdominal e tronco-andróide Gordura víscero-abdominal Gordura glúteo femural Aumento do número de células adiposas. Aumento no tamanho das células adiposas. É altamente provável a herança poligênica como determinante da obesidade. O risco de obesidade quando nenhum dos pais é obeso é de 9%, enquanto, quando um dos genitores é obeso, eleva-se a 50%, atingindo 80% quando ambos são obesos

21 A adolescência é um dos períodos críticos no desenvolvimento de maior acúmulo de gordura corporal. Os adolescentes obesos têm 70% de chance a mais de se tornarem adultos obesos quando comparados à sua mesma faixa etária com IMC normal. É proporcional a precocidade da instalação da doença, pois depende da sua intensidade e duração e pode acarretar o aumento da morbidade e diminuição da expectativa de vida. 23,24,40,41 A prática regular de atividade física pode ser considerada um fator exógeno que atua diretamente na prevenção de futuros agravantes da doença, por essa razão é recomendada para esse tipo de população. Pode ser definida como qualquer movimento produzido pela musculatura esquelética que inclui aumento do metabolismo com maior gasto energético acima dos níveis de repouso. Dessa forma as atividades domésticas, no trabalho, transporte e mesmo um programa de exercícios físicos estão reunidos sob o termo atividade física. 42,43 Pesquisas demonstram que níveis ideais de atividade física oferecem além da prevenção de doenças cardiovasculares, diabetes mellitus, câncer e doenças osteoarticulares, a melhora na qualidade de vida. Esses níveis ideais normalmente se concentram em torno de 30 minutos de atividade aeróbica, preferencialmente todos os dias da semana, com intensidade moderada. Essa prática regular associada à redução da ingestão de alimentos, constitui formas eficazes para o controle do peso, levando-se em conta que com o exercício físico há uma tendência à alimentação de baixa caloria. 24,42,44,45 Estudos em todo o mundo têm tentado analisar a relação existente entre a atividade física habitual e a composição corporal em populações compostas por jovens. No entanto, há controvérsia nos resultados, alguns indicando a existência de uma relação de causa e efeito entre estas duas variáveis e outros indicando a não existência desta relação

22 Muitos pesquisadores admitem que tem sido difícil de determinar se a inatividade causa a obesidade ou se a obesidade leva à inatividade. De forma geral, muitos estudos indicam que a atividade física diminui proporcionalmente ao grau de obesidade. Para Bouchard 46, o paradoxo resultante da obesidade contra um referencial de nível alto de atividade física pode indicar que, adquirir a prática de atividade física é certamente uma prevenção, e a sua não realização pode ser considerada como um fator que a predispõe. 29 A obesidade encontra-se igualmente associada a problemas não fatais, porém debilitantes, tais como dificuldade respiratória, dermatológicos, infertilidade e disfunções crônico degenerativas que apresenta complicações, dentre eles distúrbios osteomusculares, osteoartrite de grandes e pequenas articulações, diminuição da estabilidade, problemas mecânicos no movimento e aumento das necessidades de adaptação corporal. 5,41,47,48,49 As estruturas mecânicas do organismo, em especial as articulações, são comumente desgastadas (artrite e artrose) em função dos estresses sofridos ao longo da vida de indivíduos com massa corporal normal. Sendo assim, uma criança que, desde jovem, carrega uma massa extra em seu corpo, potencializa tais estresses, podendo antecipá-los e agravá-los, ou seja, problemas articulares tendem a se desencadear precocemente em crianças obesas. Segundo Goulding et. al. 50, crianças obesas apresentam menores quantidades de massa e área óssea com relação à sua massa corporal total. 48 Obesos apresentam alterações no aparelho locomotor e no sistema musculoesquelético, levando a alterações posturais importantes. A presença de abdômen protuso determina o deslocamento anterior do centro de gravidade, com aumento da lordose lombar e inclinação anterior de pelve (anteroversão). A cifose torácica se acentua, ocasionando aumento da lordose cervical e o deslocamento anterior da cabeça. Com a evolução do quadro, instalam-se encurtamentos e alongamentos excessivos que em combinação com a inclinação anterior da pelve ocasionarão rotação interna dos quadris e 22

23 aparecimento dos joelhos valgos e pés planos. Sacco et. al. 51 observaram que a associação da obesidade com alterações posturais levam à diminuição da estabilidade e aumento das necessidades mecânicas para a adaptação corporal. 41, Questionários IPAQ. O IPAQ é um questionário proposto pela OMS (1998) para avaliação da atividade física (AF) em nível mundial e, atualmente, tem sido utilizado em 12 países. Apresenta-se sob duas formas, a versão curta e longa, têm sua validade e reprodutibilidade comparadas com as de outros instrumentos já aceitos e utilizados internacionalmente para medir nível de atividade física. 52,53 No Brasil, o questionário foi validado por Matsudo et.al. 54, perante o sensor de movimento Computer Science & Aplications (CSA) - modelo 7164, com um coeficiente de correlação de Spearman r = 0,69 (p < 0,01) e um coeficiente de fidedignidade de r = 0,73, quando analisadas todas as atividades da versão curta. 55,56 O IPAQ foi desenvolvido para estimar transversalmente o tempo semanal habitual gasto em atividades físicas (caminhadas e esforços físicos de intensidades moderada e vigorosa) e inatividade física (posição sentada) em diferentes contextos do cotidiano, tanto em atividades ocupacionais, quanto de locomoção, lazer ou prática esportiva. 57 Segundo o questionário, as atividades são divididas em caminhadas (que somente são consideradas se pelo menos ocorrerem durante dez minutos contínuos), em moderadas (são as que precisam de algum esforço físico e que fazem as pessoas respirar um pouco mais forte que o normal por pelo menos dez minutos) e vigorosas (são as atividades 23

24 que precisam de grande esforço físico e que fazem respirar muito mais forte que o normal também no mínimo por dez minutos). A versão curta do IPAQ é composta por sete questões abertas e traz informações sobre o seu devido preenchimento. 55,57 A tabela 02 abaixo apresenta a tabulação do nível de atividade física dado pelas respostas do questionário

25 Tabela 02 Classificação do nível de atividade física segundo o Questionário IPAQ. 1. MUITO ATIVO a) vigorosa: 5 dias/sem e 30 minutos por sessão b) vigorosa: 3 dias/sem e 20 minutos por sessão + moderada e/ou caminhada: 5 dias/sem e 30 minutos por sessão. 2. ATIVO a) vigorosa: 3 dias/sem e 20 minutos por sessão; ou b) moderada ou caminhada: 5 dias/sem e 30 minutos por sessão; ou c) Qualquer atividade somada: 5 dias/sem e 150 minutos/sem (caminhada + moderada + vigorosa). 3. IRREGULARMENTE Aquele que realiza atividade física, porém insuficiente para ATIVO ser classificado como ativo, pois não cumpre as recomendações quanto à frequência ou duração. Para realizar essa classificação soma-se a frequência e a duração dos diferentes tipos de atividades (caminhada + moderada + vigorosa). Este grupo foi dividido em dois subgrupos de acordo com o cumprimento ou não de alguns dos critérios de recomendação: A) aquele que atinge pelo menos um dos critérios da recomendação quanto à frequência ou quanto à duração da atividade: 1) Frequência: 5 dias /semana ou 2) Duração: 150 min / semana B) aquele que não atingiu nenhum dos critérios da recomendação quanto à frequência nem quanto à duração. 4. SDENTÁRIO Aquele que não realizou nenhuma atividade física por pelo menos 10 minutos contínuos durante a semana. Silva 23 aplicou o IPAQ em 1229 adolescentes obesos de idade entre 15 a 17 anos, e não encontrou diferença estatisticamente significante entre o nível de atividade física e o IMC. 25

26 Segundo estudo realizado por Santos et. al. 59 foi relatado que o maior número de sujeitos ativos pertence ao grupo dos indivíduos com um IMC > 25 kg/ m 2. Este dado pode ser explicado não só porque os níveis de atividade física avaliados através de questionários tendem a ser superestimados, mas também, porque a natureza transversal deste estudo não permite saber se os indivíduos mais pesados utilizam a atividade física como estratégia de redução do seu peso ou se sempre foram ativos Questionário Nórdico Musculoesquelético. O Nordic Musculoskeletal Questionnaire (NMQ) foi desenvolvido e adaptado culturalmente para língua portuguesa por Barros e Alexandre 60. O objetivo foi padronizar a mensuração de relato de sintomas osteomusculares e, assim, facilitar a comparação dos resultados entre os estudos. Os autores desse questionário não o indicam como base para diagnóstico clínico, mas para a identificação de distúrbios osteomusculares e, como tal, pode constituir importante instrumento de diagnóstico do ambiente ou do posto de trabalho. 61,62,63 Há três formas do NMQ, sendo uma forma geral, compreendendo todas as áreas anatômicas, e outras duas específicas para as regiões lombar, pescoço e ombros. O instrumento consiste em escolhas múltiplas ou binárias quanto à ocorrência de sintomas nas diversas regiões anatômicas nas quais são mais comuns. O respondente deve relatar a ocorrência dos sintomas considerando os 12 meses e os sete dias precedentes à entrevista. 61,62 Apesar das limitações inerentes aos instrumentos de auto-avaliação, a simplicidade e os bons índices de confiabilidade do NMQ indicam-no para utilização em investigações epidemiológicas e estudos que busquem mensurar a incidência dos sintomas osteomusculares

27 3.3 Variabilidade da Frequência Cardíaca. O sistema nervoso autônomo (SNA) desempenha um papel importante na regulação dos processos fisiológicos do organismo humano tanto em condições normais quanto patológicas. Os ajustes autonômicos não são normalmente acessíveis à consciência; por essa razão, é frequentemente chamado de sistema motor involuntário ou neurovegetativo, que regula a si próprio e influencia tônica e reflexamente a pressão arterial, resistência periférica, frequência cardíaca e o débito cardíaco. 12,64 O coração tem uma densa rede de inervação de origem simpática responsável por acelerar os processos que estão sendo controlados pelo SNA; e parassimpática (nervo vago), que atua nas situações em que seja necessário diminuir o ritmo de funcionamento do sistema em questão. 5,65 A estimulação simpática libera noradrenalina que age em receptores beta adrenérgicos o que acarreta o aumento da velocidade de despolarização das células do SNA, aumento da contratilidade, da frequência cardíaca e do fluxo sanguíneo através dos vasos coronários visando suprir o aumento da nutrição do músculo cardíaco. Esse efeito gera diminuição dos intervalos RR. 65,66,67 A estimulação dos nervos parassimpáticos apresenta efeitos exatamente opostos sobre o coração, ocorre discreta hiperpolarização das células, redução da velocidade de despolarização, da frequência cardíaca, da velocidade de condução dos impulsos através do nódulo AV (átrio-ventricular) e diminuição do fluxo sanguíneo através dos vasos coronários que mantêm a nutrição do próprio músculo cardíaco. O hormônio que atua na ação parassimpática é a acetilcolina que age nos receptores muscarínicos tipo 2. Portanto, a estimulação parassimpática diminui todas as atividades do coração, levando ao aumento dos intervalos entre os batimentos. 65,66,67 27

28 Como consequência das adaptações constantes promovidas pelo SNA, os batimentos cardíacos variam para manter o equilíbrio do sistema cardiovascular, por ação simultânea do simpático e parassimpático. 64,65 O controle da frequência cardíaca é de fundamental importância para adequar o débito e a pressão arterial no repouso e durante atividades físicas, pois está diretamente relacionado no controle cardiovascular (Débito Cardíaco = Volume Sistólico x FC). 65 A frequência cardíaca em repouso é habitualmente referencial para a condição da função do organismo humano, sendo ponto de referência para determinação das faixas de intensidade para prescrição de exercício físico. É influenciada por diversos fatores, como características genéticas, antropométricas (massa corporal e estatura), faixa etária, gênero, fatores hormonais, emocionais, condicionamento físico, estado de saúde, entre outros, e as influências destes podem ser analisadas a partir de testes posturais. 68,69 Sabe-se, que o coração, de um indivíduo saudável na condição de repouso, bate ininterruptamente entre 70 a 80 vezes por minuto, portanto, valores inferiores de frequência cardíaca podem em geral estar relacionados com uma boa condição funcional e valores elevados podem estar relacionados a distúrbios funcionais e risco cardiovascular. Em um indivíduo na condição de repouso, tanto o simpático como o parassimpático estão tonicamente ativos, com um efeito predominante vagal. 69 A magnitude das flutuações da FC pode ser indicadora de disfunção autonômica cardíaca, sendo que o aumento na FC de repouso e a redução da atividade vagal estão normalmente associados a uma redução no nível de aptidão física relacionada à saúde. Sugere-se que a estimulação vagal apresenta um efeito protetor sobre a vulnerabilidade elétrica ventricular, ao contrário, uma baixa atividade parassimpática estaria correlacionada de forma significativa ao desenvolvimento de arritmias potencialmente letais, exercendo influência na morbi-mortalidade de uma população de risco. 69,70 28

29 Uma das formas de avaliar o comportamento autonômico é a variabilidade da frequência cardíaca (VFC), uma ferramenta investigativa simples e não invasiva direcionada à detecção, estudo e à estratificação de risco da prevalência de disfunções autonômicas cardíacas (neuropatias autonômica, transplante cardíaco, insuficiência cardíaca congestiva, infarto do miocárdio); não-cardíacas, como a obesidade e em condições fisiológicas (sono, respiração, postura, repouso, exercício físico e bloqueio farmacológico). É vista como sendo refletiva e preditiva da saúde e da doença psicológica em geral. 69,70,71,72,73 Os índices de variabilidade da frequência cardíaca (VFC) são obtidos pela análise dos intervalos entre as ondas R, as quais podem ser captadas por instrumentos como eletrocardiógrafos, conversores analógicos digitais e os cardiofrequencímetros, a partir de sensores externos colocados em pontos específicos do corpo. 12 A variabilidade pode ser quantificada por diferentes métodos: lineares, nos domínios do tempo e da frequência; e não-lineares baseados no domínio do caos. 12, Métodos lineares. No domínio do tempo, são usadas técnicas matematicamente simples para mensurar a variabilidade presente num período de tempo pré-estabelecido em um eletrocardiograma contínuo, por meio de cálculos da média dos intervalos RR normais (batimentos sinusais) e das variações do desvio padrão da frequência cardíaca ao longo do tempo. A partir daí, com base em métodos estatísticos ou geométricos (média, desvio padrão e índices derivados do histograma ou do mapa de coordenadas cartesianas dos intervalos RR), calculam-se os índices tradutores de flutuações na duração dos ciclos cardíacos. 12 Os índices estatísticos, no domínio do tempo, obtidos pela determinação de intervalos RR correspondentes em qualquer ponto no tempo, são demonstrados na tabela

30 Tabela 03 - Definições dos índices de variabilidade da frequência cardíaca analisados no domínio do tempo por métodos estatísticos. ÍNDÍCES DEFINIÇÕES SDNN Desvio padrão de todos os intervalos RR normais gravados em um intervalo de tempo, expresso em ms. SDANN Desvio padrão das médias dos intervalos RR normais, a cada 5 minutos, em um intervalo de tempo, expresso em ms. SDNNi Média do desvio padrão dos intervalos RR normais a cada 5 minutos, expresso em ms. RMSSD Raiz quadrada da média do quadrado das diferenças entre intervalos RR normais adjacentes, em um intervalo de tempo, expresso em ms. pnn50 Porcentagem dos intervalos RR adjacentes com diferença de duração superior a 50ms. Os índices SDNN, SDANN e SDNNi são obtidos a partir de registros de longa duração e representam as atividades simpática e parassimpática, porém não permitem distinguir quando as alterações da VFC são devidas ao aumento do tônus simpático ou à retirada do tônus vagal. Já os índices rmssd e pnn50 representam a atividade parassimpática, pois são adquiridos a partir da análise de intervalos RR adjacentes. 12 A partir dos métodos geométricos, também é possível processar os intervalos RR no domínio do tempo, sendo o índice triangular (RRtri), a interpolação triangular dos intervalos RR (TINN) os mais conhecidos. Os métodos geométricos apresentam os intervalos RR em padrões geométricos e várias aproximações são usadas para derivar medidas de VFC a partir delas. Suas definições estão expostas no Tabela ,75,76 Tabela 04 - Definições dos índices de variabilidade da frequência cardíaca analisados no domínio do tempo por métodos geométricos. 30

31 ÍNDÍCES Índice Triangular (RRtri) Interpolação Triangular dos Intervalos RR (TINN) DEFINIÇÕES O índice triangular (RRtri) é calculado a partir da construção de um histograma de densidade dos intervalos RR normais, o qual mostra, no eixo horizontal (eixo x base do triângulo), o comprimento dos intervalos RR e, no eixo vertical (eixo y altura do triângulo), a frequência com que eles ocorreram. A união dos pontos das colunas do histograma forma uma figura semelhante a um triângulo e a largura da base deste triângulo expressa a variabilidade dos intervalos RR. Este índice tem uma íntima correlação com o desvio padrão de todos os intervalos RR e não sofre a influência dos batimentos ectópicos e artefatos, pois os mesmos ficam fora do triângulo. Consiste na medida da base de um triângulo, sendo o método da diferença dos mínimos quadrados utilizado para determinação do triângulo. Outra forma de avaliar a VFC de modo linear é por meio do domínio da frequência, que permite decompor a variação da FC num determinado tempo nos seus componentes oscilatórios fundamentais, onde o sinal do eletrocardiograma oriundo da série temporal é decomposto em diferentes componentes de bandas de frequência. Admite caracterização quantitativa e qualitativa, individualizada e simultânea, em termos absolutos e relativos, das atividades simpáticas e parassimpáticas, por meio das frequências das ondas e de suas respectivas origens fisiológicas. 12 Para obtenção dos índices espectrais, o tacograma de frequência sofre processamento matemático, gerando um gráfico que expressa a variação dos intervalos RR em função do tempo. O tacograma contém um sinal aparentemente periódico que oscila no 31

32 tempo e que é processado por algoritmos matemáticos, como a transformada rápida de Fourier (FFT) ou modelos auto-regressivos (AR). 12 O método FFT é utilizado para obter uma estimativa de potência espectral da VFC durante fases estacionárias do experimento com a finalidade de permitir comparações entre os resultados de estudos. Possibilita que o sinal do tacograma seja recuperado mesmo após a transformação pela FFT, o que demonstra a objetividade da técnica, uma vez que informações não são perdidas durante o processo. A facilidade de aplicação desse método e a boa apresentação gráfica são as principais razões para sua maior utilização. 12 No modelo AR, a estimativa dos parâmetros pode ser feita facilmente pela resolução de equações lineares. Dessa maneira, os componentes espectrais podem ser distinguidos independentemente de bandas de frequência pré-selecionadas e a potência contida nos picos pode ser calculada sem a necessidade de bandas espectrais pré-definidas. 12 Estas análises decompõem a VFC em componentes oscilatórios fundamentais, sendo que os principais são descritos na tabela

33 Tabela 05 - Definições dos índices de variabilidade da frequência cardíaca analisada no domínio da frequência. ÍNDÍCES High Frequency HF Low Frequency LF Very Low Frequency VLF e Ultra Low Frequency ULF DEFINIÇÕES Variação de 0,15 a 0,4Hz, modulada pelo Sistema Nervoso Parassimpático (SNP) corresponde à modulação respiratória e é um indicador da atuação do nervo vago sobre o coração; controla o estado de repouso. Variação entre 0,04 e 0,15Hz, modulada pelo SNP e SNS, é decorrente da ação conjunta dos componentes vagal e simpático sobre o coração, com predominância do simpático e que tem sido relacionada ao sistema barorreceptor e termorregulador, à atividade vasomotora e ao sistema renina-angiotensina. VLF com variação entre 0,01 a 0,04 Hz; e ULF com variação entre 10-5 a10-2 Hz. Índices menos utilizados devido a não apresentarem uma correspondência fisiológica clara. Parece estar relacionada ao sistema renina-angiotensinaaldosterona, à termorregulação e ao tônus vasomotor periférico, considerada um marcador da atividade simpática. Os componentes de alta e baixa frequência são assim chamados devido ao fato do nervo vago e o sistema simpático enviarem, respectivamente, uma maior ou menor frequência de impulsos sobre o nodo sinusal. Eles são mensurados em unidades absolutas de potência (ms 2 ) ou podem ser expressos em valores relativos à potência total subtraindo-se o componente de muito baixa frequência (unidades normalizadas). A relação entre a potência de baixa para a de alta frequência (LF/HF) pode ser considerada uma medida de equilíbrio simpatovagal sobre o coração. 12,64 33

34 A normalização dos dados da análise espectral pode ser utilizada para minimizar os efeitos das alterações da banda de VLF. Essa é determinada a partir da divisão da potência de um dado componente (LF ou HF) pelo espectro de potência total, subtraída do componente de VLF e multiplicada por Muitos dos conhecimentos em medicina se devem à aplicação de abordagens lineares. Aliás, a maioria dos métodos atuais para análise de dados baseia-se em modelos lineares, ou seja, levam em consideração proporcionalidades entre duas ou mais variáveis e nas quais essas relações são descritas por equações lineares Métodos não lineares. Outro método de análise mais complexo é o não linear, baseia-se na teoria do caos, ou seja, fenômenos altamente irregulares, mas não ao acaso, que descreve elementos manifestando comportamentos que são extremamente sensíveis às condições iniciais, dificilmente se repetem, mas apesar de tudo são determinísticos. A análise da VFC por esse método vem ganhando crescente interesse, porém não são capazes de explicar toda a complexidade presente nos sistemas humanos e mais estudos ainda devem surgir buscando seu refinamento, pois existem evidências de que os mecanismos envolvidos na regulação cardiovascular provavelmente interagem entre si de modo não linear. 14 Estes métodos descrevem as flutuações complexas do ritmo e conseguem separar estruturas de comportamento não linear nas séries temporais de batimentos cardíacos mais adequadamente do que os métodos lineares, pois não se destinam a avaliar a magnitude da VFC, mas sim características do comportamento dinâmico da FC que não podem ser verificadas por métodos baseados em estatística. Esta condição permite uma melhor discriminação entre uma pessoa com fisiologia normal ou alterada. São aplicadas para 34

35 interpretar, explicar e prever o comportamento dos fenômenos biológicos. Os índices não lineares estão apresentados na Tabela ,14,77,78,79,80 Tabela 06 Definições dos índices de variabilidade da frequência cardíaca analisados por meio de métodos não lineares. ÍNDÍCES DEFINIÇÕES Plot de Poincaré É uma representação gráfica bidimensional da correlação entre intervalos RR consecutivos, em que cada intervalo é plotado contra o próximo intervalo e a sua análise pode ser feita de forma qualitativa, por meio da avaliação da figura formada pelo seu atrator, a qual mostra o grau de complexidade dos intervalos RR, ou quantitativa, pelo ajuste de uma elipse à figura formada pelo plot, de onde se obtém os índices SD1, SD2 e a razão SD1/SD2. Dimensão de Correlação Representa a dispersão ou densidade de um atrator em um espaço de fase, sendo pois, uma medida da complexidade do processo vital investigado e representa uma das formas mais populares de se calcular a dimensão do atrator neste espaço. De acordo com a literatura, o seu valor será alto para séries RR caóticas e diminuirá quando a variação da série tornar-se menor ou rítmica, indicando baixa VFC. Entropia (-APEN) Função de Correlação (TAU) Medida no qual quantifica a regularidade e a probabilidade logarítima de que os padrões de séries temporais permaneçam semelhantes uns aos outros após nova comparação adicional. Mensura a similaridade de padrões contida numa série de dados, identificando e extraindo sinais periódicos. 35

36 Expoente de Hurst (EH) Avalia a perda da ordem natural dos intervalos entre os batimentos como resultado de uma ruptura da relação quantitativa natural, entre os espaços de toda série natural. Expoente de Lyapunov (EL) Recurrence Plot Mede a média exponencial de divergência ou convergência entre trajetórias que possuem diferenças infinitesimais em suas condições iniciais. Importante para classificar os diferentes tipos de comportamentos dinâmicos. Quantifica a sensibilidade do sistema às condições iniciais. Taxa de Recorrência RR Porcentagem de pontos recorrentes no período. Determinismo Det Percentual de pontos recorrentes que formam linhas diagonais. Entropia Análise de Flutuações Depuradas de Tendência (DFA) Ent distribuição do comprimento da linha diagonal. Quantifica a presença ou ausência das propriedades da correlação fractal nos intervalos RR, calculando a flutuação da média quadrática das séries temporais integradas e depuradas de tendências. 36

37 4. OBJETIVOS. O presente estudo teve como objetivo avaliar o comportamento da FC de jovens obesos com idade entre 18 e 23 anos durante o repouso através da análise da variabilidade da frequência cardíaca através dos métodos lineares, no domínio do tempo (RMSSD e SDNN) e da frequência (LF, HF e LF/HF) e dos métodos não lineares (Expoente de Hurst, Expoente de Lyapunov, Dimensão de Correlação, Entropia, Função de Correlação, Análise de Flutuações Depurada de Tendências, gráfico de Poincaré e Recurrence Plot) bem como associá-lo a eventos de desconforto músculoesquelético influenciados ou não pela prática regular de exercício físico nesta população. 37

38 5. METODOLOGIA População e amostra. Para a realização deste trabalho foram analisados dados de 68 voluntários jovens universitários, de ambos os sexos, com faixa etária entre 18 e 23 anos. Os indivíduos foram distribuídos de forma não randomizada em dois grupos sendo o G1 constituído por 36 voluntários eutróficos e o G2 por 32 voluntários obesos. O critério de classificação foi realizado a partir do valor de índice de massa corpórea (IMC), obtido pela divisão da massa corporal (em quilogramas) pela estatura (em metros ao quadrado), conforme descrito por Silveira et. al. 81 e Batista Filho et. al. 82. Foram excluídos do estudo os indivíduos que apresentaram pelo menos uma das seguintes características: tabagistas; etilistas; que fazem uso de narcóticos; uso de medicamentos que influenciem a atividade autonômica do coração, como por exemplo, propanolol e atropina; que possuam infecções, doenças do sistema cardiorespiratório conhecidas e doenças metabólicas, exceto a obesidade, as quais possam interferir no controle autonômico cardíaco. Este trabalho foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa processo nº. 11/2009 e obedeceu a Resolução 196/96 do Conselho Nacional de Saúde, de 10/10/1996 e após concordarem com o procedimento do estudo, os voluntários assinaram um termo de consentimento livre e esclarecido. (Anexo I) 5.2. Avaliação inicial. Antes do início da coleta de dados, os voluntários foram submetidos a um exame físico o qual constituiu na determinação do peso, em kg, altura, em metros, índice de 38

39 massa corpórea (IMC), aferição da pressão arterial (PA), em mmhg e da frequência cardíaca (FC), em bpm. A altura foi mensurada por meio de um estadiômetro da marca Sanny (Figura 1), onde o voluntário foi orientado para que retirasse os calçados permanecendo em posição ereta, com os calcanhares, panturrilha, nádegas e dorso em contato com o antropômetro e a cabeça foi ajustada de modo que a margem orbital inferior estivesse alinhada com o meato auditivo externo. O peso corporal foi obtido por meio de uma balança eletrônica digital marca Welmy (Figura 2). Os procedimentos foram realizados seguindo critérios de Lohman et al. 83. Figura 1 Estadiômetro Sanny Figura 2 Balança Welmy A pressão arterial foi mensurada de forma indireta, pela utilização de um esfigmomanômetro aneróide e estetoscópio da marca BD (Figura 3) a partir dos critérios estabelecidos pelo V Diretriz de Hipertensão Arterial 84 e o valor de frequência cardíaca captada por meio de um frequencímetro da marca Polar S810i (Figura 4). 39

40 Figura 3 Esfigmomanômetro e estetoscópio BD Figura 4 Polar 810i Além disso, os voluntários responderam dois questionários de forma individual e auto aplicada - a versão curta do IPAQ (Questionário Internacional de Atividade Física), que por meio da autopercepção da autonomia funcional, quantificou o nível de atividade física do indivíduo e o Questionário Nórdico no qual de forma adaptada estabeleceu relações entre presença e intensidade de sintomas osteomusculares com atividades de vida diária e atividades físicas. (Anexo II e III respectivamente) 5.3. Coleta de dados A coleta dos dados foi realizada no Laboratório de Fisiologia do Estresse da Faculdade de Ciências e Tecnologia FCT/UNESP. O controle da temperatura ambiente (temperatura entre 21 C e 23 C), umidade (umidade entre 40 e 60%) e a preparação dos equipamentos a serem utilizados foram realizadas antes da chegada dos indivíduos no local 40

41 destinado aos testes. Foi permitida a circulação de quantidade mínima de pessoas pelo laboratório durante a execução das coletas de modo a reduzir a ansiedade destes indivíduos. Os voluntários foram orientados para que 12 horas antes da realização do protocolo experimental não utilizassem bebidas alcoólicas e/ou estimulantes, como café e chá a fim de que não houvesse influência direta sobre o comportamento autonômico cardíaco no momento da realização do protocolo. Após a caracterização inicial, foi explicado aos participantes todo o procedimento necessário para realização da coleta de dados, realizada de forma individual. No tórax dos voluntários, ao nível do terço distal do esterno, foi posicionada a cinta de captação e, no seu punho, o receptor de frequência cardíaca Polar S810i, equipamento previamente validado para a captação da frequência cardíaca, batimento a batimento. 74 Este equipamento consiste em dois eletrodos montados em um transmissor eletrônico selado. Essas unidades telemétricas captam os impulsos elétricos do coração e transmitem tais informações por meio de um campo eletromagnético para o monitor que está no punho do participante. 12 Após a colocação da cinta e do monitor os indivíduos foram posicionados em decúbito dorsal em um colchonete e permaneceram em repouso em respiração espontânea por 30 minutos (Figura 5). Após esse período de coleta o voluntário foi liberado. 41

42 Figura 5 Captação dos intervalos RR 5.4. Análise da variabilidade da frequência cardíaca. Para análise da variabilidade da frequência cardíaca, o padrão de seu comportamento foi registrado batimento a batimento durante todo o protocolo experimental. Foi selecionado um período de maior estabilidade do sinal contendo 1000 intervalos RR consecutivos. A série temporal de intervalos RR foi submetida a uma filtragem digital pelo software Polar Precision Performance SW (versão ), complementada por manual, para eliminação de batimentos ectópicos prematuros e artefatos, e somente séries com mais de 95% de batimentos sinusais foram incluídas no estudo. A análise da VFC foi realizada por meio de métodos lineares, analisados nos domínios do tempo e da frequência, e por meio de métodos não lineares Métodos lineares. Dentre os métodos de análises lineares, as medidas do domínio do tempo são obtidas por meio de cálculos estatísticos e aritméticos, desprezando-se os artefatos e as ectopias, de registros contínuos do eletrocardiograma que determina a dispersão da duração 42