Prof. Helian Nunes de Oliveira

Transcrição

1 * Prof. Helian Nunes de Oliveira

2 *O que é saúde para você?

3 *Conceito e usos da Epidemiologia *Indicadores de morbidade: fontes, taxas *Epidemiologia descritiva *Indicadores de mortalidade: fontes, taxas *Medidas de mortalidade *Investigação de Epidemias *Vigilância Epidemiológica *Análise situacional de saúde *Métodos epidemiológicos Vantagens e limitações dos métodos *Análise de estudos epidemiológicos: erros sistemáticos e aleatórios; *Teste de hipótese *Medidas de associação *Estudo caso-controle *Estudo de coorte *Validade e Precisão de testes diagnósticos *

4 *Epidemiologia *

5 * A transferência de novos conhecimentos obtidos a partir de estudos epidemiológicos ao planejamento de programas de políticas de controle de enfermidades tanto a nível individual quanto a nível populacional. * Epidemiologia translacional e a acadêmica: Enquanto o objetivo da primeira é aplicação de conhecimento, o da segunda é o estudo da etiologia e os mecanismos de doença. A translacional avalia a efetividade; a acadêmica, a eficácia. Moyses Szklo Professor da Johns Hopkins Bloomberg School of Public Health (Conferência Magna do 11º Congresso Brasileiro de Saúde Coletiva) *

6 * O processo da epidemiologia translacional é a tradução de conhecimento epidemiológico que começa por evidências, que são os resultados dos estudos. Idealmente, essas evidências são sumarizadas através de uma revisão sistemática e, às vezes, decisões têm de ser tomadas baseadas em único estudo sobre determinado tema, comentou Szklo. As evidências frequentemente se chocam com obstáculos de natureza ética e política e do ponto de vista dos recursos, ponderou. * Porém, a tradução de conhecimento não é uma ciência exata. Daí o desafio dos pesquisadores, segundo Szklo. Existe um lado subjetivo. Temos que derivar inferências dos dados objetivos, constatou o professor. * Níveis de tradução : o mais alto, A, representa um forte grau de certeza de que o benefício é substancial; abaixo, nível B, o benefício é moderado nesse caso, deve ser implementado o programa, a intervenção ou a política. Já o nível C, onde há um grau de certeza forte ou moderado de que o benefício é pequeno, a intervenção, programa ou política deve ser implementada, mas, talvez, a decisão deve ser feita a nível individual, e não populacional; o nível D apresenta um grau de certeza forte ou moderado de que não há benefício ou que o dano é maior que o benefício. O último nível da escala aponta o quadro no qual a evidência não existe ou é inconsistente ou de baixa qualidade. Por exemplo, quando ela é baseada na opinião de especialistas sem base em estudos epidemiológicos. Nesse caso, se a intervenção for implementada, os indivíduos devem saber que a sua efetividade é duvidosa, explanou o conferencista. * Várias meta-análises têm demonstrado que estudos financiados pela indústria têm uma probabilidade mais elevada de favorecer os seus produtos do que estudos financiados publicamente, afirma Moyses Szklo *

7 * Eu não acho que evidências epidemiológicas sejam o único instrumento da Saúde Coletiva, que também exige o input de áreas não quantitativas, como por exemplo, a ética, a gestão e a política. Embora não suficientes para a Saúde Pública, as evidências epidemiológicas são absolutamente necessárias.

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11 *Indicadores *

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13 Razão o numerador não está incluído no denominador Ex: Razão entre nascidos vivos do masculino e feminino em BH, = 1,04 meninos para 1,0 meninas Proporção compreende toda razão em que o numerador está contid o no denominador; informa qual fração da população é afetada Ex: proporção de nascidos vivos masculino em BH, ( ) = 0,5098 Taxa mede o número de casos pelo tempo em risco, ou seja, nos mo stra a dinâmica que a doença está ocorrendo na população Ex: Taxa de incidência de TB em BH, 2010 Número de casos novos de TB em BH x 10 3 = População em risco em BH

14 Os índices correspondem a categorias de uso mais restrito, estando constituídos por medidas que integram múltiplas dimensões ou elementos de diversa natureza. Devido ao seu caráter multidimensional, o índice integra, numa medida, vários aspectos de uma determinada situação de saúdedoença. 1 A primeira é através de uma divisão que representa a relação entre entidades de distinta natureza, isto é, numerador e denominador expressam distintas dimensões. Ressaltamos dois aspectos: o primeiro, que a magnitude resultante não expressa mudança instantânea no tempo, não sendo, portanto, uma função; o segundo, que o resultado não constitui uma proporção em que o denominador é constituído por indivíduos em risco. Exemplos: Índice de Quetelet (massa corporal): peso / altura elevada ao quadrado; óbitos em acidente de trânsito por número de carros na frota; número de leitos hospitalares por população. A segunda forma de elaboração de índices é por meio de uma escala de pontos (score) que representa a soma de unidades de diversa magnitude em diversas dimensões, algumas das quais podem ser qualitativas. Exemplos: escala de avaliação de independência funcional - FIM (Functional Independence Measure) para pacientes portadores de seqüelas neurológicas, em que seis grupos de critérios qualitativos são pontuados; de maneira semelhante, a escala de Glasgow para avaliação clínica e prognóstica do coma neurológico e o índice APGAR para avaliação da vitalidade de neonatos.

15 INCIDÊNCIA Incidência: é a medida do número de casos novos, chamados casos incidente, de uma doença, originados de uma população em risco de sofrê-la, durante um período de tempo determinado. A incidência é um indicador da velocidade de ocorrência de uma doença ou outro evento de saúde na população e, consequentemente, é um estimador do risco absoluto de vir a padecer da mesma. Existem duas medidas de incidência: Incidência acumulada ou risco: fornece uma estimativa da probabilidade de um indivíduo de uma determinada população desenvolver a doença durante um período específico de tempo. Assume que todos os indivíduos da população em risco estiveram efetivamente em risco de apresentar a doença durante todo o tempo observado. Densidade de incidência (ou coeficiente de incidência média): relaciona os casos novos em uma população, levando em conta o tempo que cada pessoa é observada (acompanhada) e permanece exposta ao risco de desenvolver a doença. Mede com exatidão o tempo que cada indivíduo esteve em risco de adoecer e obtém-se o número total de pessoa-tempo de observação.

16 PREVALÊNCIA Prevalência: é a medida do número total de casos existentes, chamados casos prevalentes, de uma doença em um ponto ou período de tempo e em uma população determinada, sem distinguir se são casos novos ou não. A prevalência é um indicador da magnitude da presença de uma doença ou outro evento de saúde na população. Existem três medidas de prevalência: Prevalência de ponto: mede a frequência de um evento num dado instante de tempo excluídos os óbitos, os que curaram e os que migraram. Prevalência de período: frequencia de casos existentes de um evento relacionado à saúde ao longo de um período ou intervalo de tempo (t 0 a t 1 ). Prevalência de toda a vida: expressa a quantidade de indivíduos que já apresentaram a doença em qualquer momento desde o nascimento e a realização do estudo.

17 Quando um evento relacionado à saúde tem baixa prevalência e duração e incidência estáveis (sem grandes variações ao longo do tempo) pode-se calcular a prevalência a partir da seguinte relação: Prevalência ~ taxa de incidência x duração média da doença

18 LETALIDADE A letalidade mede a GRAVIDADE de uma doença e é definida como a proporção de mortes dentre aqueles doentes por uma causa específica, em certo período de tempo. No indicador de letalidade o denominador é limitado àqueles que já têm a doença, diferindo da taxa de mortalidade que inclui toda a população com risco de morte pela doença. Letalidade (%) = número de mortes por determinada doença no período x 100 número de casos da doença no mesmo período

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20 *Epidemiologia descritiva *

21 *TEMPO *LUGAR *PESSOA *GRÁFICOS, TABELAS, HIPÓTESES *

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23 * *Indicadores de mortalidade: fontes, taxas Declaração de óbito Classificação da cau do óbito Nascimento vivo Óbito fetal Causa da morte Causa básica de morte

24 *CAUSA TERMINAL OU DIRETA *CAUSA CONSEQUENCIAL *CAUSA CONSEQUENCIAL *CAUSA BÁSICA *

25 CAUSA BÁSICA DE MORTE A Sexta Conferência Internacional para Revisão Decenal da CID definiu que a causa de morte para tabulação primária deve ser designada com o a causa básica de morte. O objetivo em saúde pública é prevenir a ação da causa precipitante. Para esse fim, a causa básica tem sido definida como: a doença ou lesão que iniciou a cadeia de acontecimentos patológicos que conduziram diretamente à morte ou as circunstâncias do acidente ou violência que produziram a lesão fatal.

26 * Taxa de mortalidade infantil Número de óbitos de menores de um ano de idade, por mil nascidos vivos, em determinado espaço geográfico, no ano considerado o Neonatal precoce (0-6 dias de vida) o Neonatal tardio (7-27 dias) o Pós-neonatal (28 dias e mais) Classificação Alta (50 ou mais) Média (20 a 49) Baixa (menos de 20) nº de óbitos de residentes com menos de um ano de idade X 1000 nº total de nascidos vivos de mães residentes Refletem níveis de saúde, desenvolvimento e condições de vida Usos: analisar variações geográficas e temporais, avaliação e subsídio para processos de planejamento Limitações: tendências passadas, restrição no uso em pequenas populações, abrange períodos diferentes. *

27 *Taxa de mortalidade materna Número de óbitos de mulheres por causas maternas, por 100 mil nascidos vivos, em determinado espaço geográfico e ano. Morte de uma mulher durante a gestação ou até 42 dias após o término da gestação. Reflete a qualidade de assistência a saúde da mulher. Usos: analisar variações geográficas e temporais, avaliação e subsídio para processos de planejamento Limitações: consistência, definição, faixa etária nº de óbitos de mulheres residentes por Causas ligadas a gravidez, parto e puerpério X 1000 nº total de nascidos vivos de mães residentes *

28 *Taxa de mortalidade neonatal precoce *Número de óbitos de 0 a 6 dias de vida completos, por mil nascidos vivos, em determinado espaço geográfico e ano considerado. Reflete a qualidade de assistência no pré-natal, no parto e ao recémnascido. Usos: analisar variações geográficas e temporais, comparar e subsidiar planejamento e ações. Limitações: subenumeração de óbitos (principalmente região norte e nordeste) nº de óbitos de residentes de 0 a 6 dias de vida completos (SIM) X 1000 * nº total de nascidos vivos de mães residentes (SINASC)

29 *Taxa de mortalidade neonatal tardia *Número de óbitos de 7 a 27 dias de vida completos, por mil nascidos vivos, em determinado espaço geográfico e ano considerado. Reflete a qualidade de assistência no pré-natal, no parto e ao recémnascido. Usos: analisar variações geográficas e temporais, comparar e subsidiar planejamento e ações. Limitações: subenumeração de óbitos (principalmente região norte e nordeste) nº de óbitos de residentes de 7 a 27 dias de vida completos X 1000 nº total de nascidos vivos de mãe residentes *

30 *Taxa de mortalidade perinatal ou coeficiente de mortalidade perinatal *Número de óbitos fetais a partir de 22 semanas completas de gestação (154 dias) até o sétimo dia completo de vida, por mil nascidos vivos, em determinado espaço geográfico e ano considerado. Usos: analisar variações geográficas e temporais, comparar e subsidiar planejamento e ações. Muito usado por obstetras e neonatologistas. Limitações: subenumeração de óbitos (principalmente região norte e nordeste) nº de óbitos fetais a parti de 22 semanas de gestação e crianças até 6 dias completos de vida X 1000 nº de nascimentos totais de mães residentes *

31 Como padronizar O principio da padronização é a introdução de uma população cuja composição, em relação à variável a ser controlada é conhecida, e é considerada como padrão. Os coeficientes de mortalidade das populações a serem comparadas são então ajustados em relação à composição desta população padrão. Para o cálculo do coeficiente padronizado, em primeiro lugar se seleciona a população padrão. Como população padrão pode-se utilizar a soma das populações estudadas, somente uma delas ou uma terceira outra população. Em seguida, as taxas de mortalidade específicas por idade das populações estudadas são aplicadas nos grupos etários respectivos da população padrão, ou seja, multiplica-se cada taxa específica pelo número de pessoas no grupo etário da população padrão. Calcula-se assim, o número de óbitos esperados em cada grupo etário. A soma desses óbitos representa o número total de óbitos esperados nas populações estudadas se elas tivessem a distribuição etária padrão. Esta soma constitui o numerador do coeficiente padronizado. Este numerador dividido pelo total da população padrão (geralmente multiplicado por 1.000,) nos dá o coeficiente de mortalidade padronizado por idade. *

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35 *Investigação de Epidemias *

36 *Vigilância epidemiológica *Controle de zoonoses *Vigilância ambiental e saneamento *Saúde do trabalhador *Alimentação e nutrição *Sangue, hemocomponentes e hemoderivados *Vigilância sanitária *

37 *Funções da Vigilância Epidemiológica Coleta de dados Processamento Análise e interpretação Recomendações Promoção Avaliação de eficácia e efetividade Divulgação de informações *

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40 Notificar a simples suspeita de doença, sem aguardar a confirmação do caso, para não atrasar a adoção das medidas de prevenção e controle indicadas. Existem doenças que somente são notificados os Casos confirmados. A notificação deve ser sigilosa, não devendo ser divulgada fora do âmbito médico-sanitário, exceto no caso de risco para a comunidade; Mesmo na ausência de casos, a fonte notificadora deve enviar a notificação negativa.

41 *Análise situacional de saúde *

42 * *Métodos epidemiológicos Vantagens e limitações dos métodos

43 * *Análise de estudos epidemiológicos: erros siste máticos e aleatórios;

44 *Teste de hipótese *

45 *Para aplicação dos testes estatísticos é necessário elaborar duas hipóteses: 1. A hipótese alternativa ou de investigação (HA) 2. A hipótese nula ou de não-diferença (HO), sobre as quais são focados os resultados da análise estatística

46 *Medidas de associação *

47 *O objetivo é comparar, encontrar igualdades ou diferenças, a partir de hipóteses. *Associação: relação de dependência estatística entre dois ou mais eventos, características ou outras variáveis. Uma associação está presente se a probabilidade de ocorrência de um evento depende da ocorrência de outro ou outros. *Fator de risco: característica ou circunstância detectável nos indivíduos ou grupos, associada com uma probabilidade incrementada de experimentar um dano ou efeito adverso à saúde. Geralmente, um fator de risco é um atributo ou exposição que incrementa a probabilidade de ocorrência de uma doença ou outro dano à saúde. *Risco relativo: razão entre o risco absoluto de adoecer ou morrer daqueles com a exposição de interesse e o risco absoluto de adoecer ou morrer daqueles sem a exposição de interesse. O risco relativo indica quanto mais risco tem os expostos em relação aos nao expostos.

48 *Odds: probabilidade do evento 1-probabilidade do evento *Razão de chances: é o quociente entre dois odds. Em um estudo de caso-controle, a razão de chances (OR) é o quociente entre as vantagens (odds) a favor da exposição nos casos (a/c) e nos controles (b/d) (OR de exposição) *ESTATISTICA INFERENCIAL MÉDIAS OU EM PROPORÇÕES TESTES DE SIGNIFICANCIA

49 *Riscos atribuíveis A comparação de duas medidas de incidência acumulada permite quantificar o excesso de risco entre 2 grupos com diferentes níveis de exposição ao fator de interesse. Esse excesso de risco pode ser medido pela diferença de taxas, obtendo o risco atribuível em expostos Risco atribuível nos expostos indica quanto o risco absoluto original ficaria reduzido se fosse eliminada a exposição ao fator de risco RAe= Ie-Ine Risco atribuível na população é a magnitude absoluta de incidência de doença que se atribui à exposição, já não somente nos expostos e sim no conjunto da população. RAp= Ip-Ine Frações Atribuíveis: é simplesmente o risco atribuível expresso percentualmente, isto é, a proporção da incidência ( nos expostos ou na população ) que se considera devida à exposição ao fator de risco

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51 Observacional Experimental Tipo de estudo Delineamento Referência temporal Tipo operativo Ensaio Clínico Prospectivo Individuado compara dois grupos randomizados (tratamento e placebo). O fator de exposição é um medicamento. Intervenção Prospectivo Individuado Normalmente compara dois grupos (exposto e não exposto). O fator de exposição é vacina, educação Transversal ou seccional Pontual Individuado Mede exposição e evento, características de um conjunto de indivíduos, em um mesmo momento (fotografia) Ecológico Pontual Agregado Mede exposição e evento, características de uma comunidade/agregado, em um mesmo momento (fotografia) Características Vantagens Desvantagens Fornece medida direta do risco (incidência) Maior controle de viés ou bias (seleção, informação, aferição) IDEM Rápido; baixo custo Alto potencial descritivo (subsídio ao planejamento) Permite avaliar uma gama de eventos e de exposições Facilidade de execução Baixo custo relativo Simplicidade analítica Capacidade de gerar hipóteses Muito caro Só é possível avaliar fatores de proteção IDEM Não fornece medida direta do risco Causalidade Reversa Não é útil para estudo de exposições e eventos raros Baixo poder analítico Vulnerável à chamada falácia ecológica Caso-Controle (retrospectivo) Coorte Concorrente/ prospectiva: estudo inicia com a observação das pessoas expostas Não Concorrente/retrospectiva: a observação das pessoas expostas inicia-se no passado Retrospectivo Individuado Compara um grupo de indivíduos doentes com um grupo de não doentes, para investigar possíveis fatores associados ao evento estudado Prospectivo Individuado Compara um grupo de indivíduos expostos com um grupo de não expostos, para investigar a ocorrência da doença nesses grupos Mais rápido; menos caro Adequado para estudo de doenças raras Permite estudar múltiplas exposições Fornece medida direta do risco Adequado para estudo de exposição rara Maior controle de viés ou bias Não é útil para estudo de exposição rara Viés de seleção Viés ou bias de informação Viés ou bias de memória Requer amostra grande Normalmente demorado Caro Não é útil para o estudo de doenças raras

52 *Estudo caso-controle *

53 *Estudo de coorte *

54 *Validade e Precisão de testes diagnósticos *

55 SITUAÇÃO VERDADEIRA Positivo Negativo Total Positivo Verdadeiro positivo (A) Falso positivo (B) Total de testes positivos RESULTADOS DO TESTE Negativo Falso negativo (C) Verdadeiro negativo (D) Total de testes negativos Total Total positivo Total negativo

56 Sensibilidade é a probabilidade que um resultado de um exame seja positivo, quando administrado em pessoas que realmente estejam doentes. Sensibilidade = A/(A + C) Especificidade é a probabilidade que um resultado de um exame seja negativo, quando administrado em pessoas que realmente não estejam doentes. Especificidade = D/(B + D) Valor Preditivo Positivo é a probabilidade de uma pessoa com um resultado do exame positivo apresente realmente a doença. Valor Preditivo Positivo = A/(A + B) Valor Preditivo Negativo é a probabilidade de uma pessoa com um resultado do exame negativo não apresente realmente a doença. Valor Preditivo Negativo = D/(C + D)

57 Percentual de concordância=núm.diagnósticos concordantes X 100 Total casos avaliados por ambos Estatística de Kappa de Cohen = concord. observada concord. esperada 1 concordância esperada *

58 ESTIMADORES DE CONFIABILIDADE MAIS UTILIZADOS Variáveis categóricas *Percentagem de concordância (medida bruta) *Estatística de Kappa de Cohen (medida ajustada para variações devidas ao acaso) Variáveis contínuas *Erro padrão [EP] ou desvio padrão [DP] (quanto menor o EP ou o DP, melhor a precisão. * Coeficiente de variação (obtida pela divisão entre o DP e a média, sendo uma medida que facilita comparações). * Coeficientes de correlação (por exemplo, coeficiente de correlação de Pearson), que é uma medida de associação que indica o grau no qual duas variáveis estão correlacionadas linearmente

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60 É uma medida epidemiológica usada para a avaliar a efetividade de uma intervenção ou mesmo de um tratamento sobre um desfecho de cura ou melhora. NNT significa o número de indivíduos nos quais é necessário instituir o tratamento a Fim de obter uma cura, melhora ou quaisquer dos desfechos possíveis do estudo. O NNT é o inverso da Redução do Risco Absoluto (RPA), cuja definição é a diferença entre a taxa no grupo controle e a taxa no grupo exposto. NNT = 1 (PEA-POT) PEA = probabilidade do evento adverso esperado POT= probabilidade observada no grupo em tratamento RRR =1- ( PRD ) x 100 PRM *

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63 COEP TCLE GRUPOS CONTROLE