PONTIFÍCIA UNIVERSIDADE CATÓLICA DE GOIÁS CENTRO DE ESTUDOS AVANÇADOS E FORMAÇÃO INTEGRADA

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1 PONTIFÍCIA UNIVERSIDADE CATÓLICA DE GOIÁS CENTRO DE ESTUDOS AVANÇADOS E FORMAÇÃO INTEGRADA ESPECIALIZAÇÃO EM FISIOTERAPIA PEDIÁTRICA E NEONATAL DA UTI À REABILITAÇÃO NEUROLÓGICA A Taquipnéia Transitória do Recém Nascido e a resolução na sala de parto: Revisão Bibliográfica Cristhiane Trindade de Oliveira¹, Giulliano Gardenghi² 1. Discente do Curso de Pós Graduação em Fisioterapia Pediátrica e Neonatal da UTI à Reabilitação Neurológica do Centro de Estudos Avançados e Formação Integrada CEAFI. Graduada no curso de Fisioterapia pela Universidade Católica de Brasília - UCB. 2. Fisioterapeuta, Doutor em Ciências pela FMUSP, Coordenador Científico do Serviço de Fisioterapia do Hospital ENCORE/GO, Coordenador Científico do CEAFI Pósgraduação/GO e Coordenador do Curso de Pós-graduação em Fisioterapia Hospitalar do Hospital e Maternidade São Cristóvão São Paulo/SP Goiânia, 08 de Outubro de 2016

2 2 Resumo Introdução: O nascimento é marcado por sentimentos fortes, a chegada do filho é iniciada uma nova fase na vida da mulher, tornando-se vulnerável e instável emocionalmente, principalmente quando se trata de um prematuro. A assistência adequada na sala de parto ao recém nascido pré-termo é imprescindível para prevenir o óbito. Objetivo: avaliar se o CPAP e/ou a técnica de INSURE são eficazes na taquipnéia transitória do recém-nascido ainda na sala de parto. Métodos: Revisão literária de artigos científicos publicados entre o ano de 2005 a 2015, nos idiomas português e inglês, com os seguintes descritores: reanimação cardiopulmonar, sala de parto, INSURE, taquipnéia transitória do recém-nascido, pressão positiva contínua nas vias aéreas. Resultados: Os estudos divulgados até o momento não permitem definir com clareza qual é a melhor conduta quando relacionados surfactante, CPAP profilático, associados à TTRN. Conclusão: Tem sido evidente o crescente interesse pela utilização da VNI em prematuros com IG cada vez mais baixa, no sentido de evitar o baro e volutrauma associados à VMI em um pulmão imaturo. A relação das estratégias (INSURE+CPAP) tem sido pouco estudada e os estudos existentes são pequenos e não randomizados, sendo necessários mais estudos de eficácia e segurança para que a técnica se torne protocolo seguro para TTRN na sala de parto. Palavras-chaves: Reanimação Cardiopulmonar, Sala de Parto, INSURE, Taquipnéia Transitória do Recém Nascido, Pressão Positiva Contínua nas Vias Aéreas.

3 3 Abstract Introduction: The birth is marked by strong feelings, the arrival of the child begins a new phase in the life of women, making it vulnerable and emotionally unstable, especially when it comes to a premature. Adequate care in the delivery room to the newborn preterm infants is essential to prevent death. Objective: To assess whether the CPAP and / or INSURE technique are effective in transient tachypnea of the newborn in the delivery room. Methods: Literature review of scientific articles published between 2005 to 2015, in Portuguese and English, with the following key words: cardiopulmonary resuscitation, delivery room, INSURE, transient tachypnea of the newborn, continuous positive airway pressure. Results: The studies published to date do not allow to clearly define what is the best approach when related surfactant prophylactic CPAP, associated with TTN. Conclusion: It has been evident the growing interest in the use of NIV in premature infants with GI increasingly low, in order to prevent baro and volutrauma associated with VMI in an immature lung. The list of strategies (INSURE + CPAP) has been understudied and existing studies are small and not randomized, requiring further studies of efficacy and safety for the technique to become secure protocol for TTN in the delivery room. Keywords: Cardiopulmonary Resuscitation, Delivery Room, INSURE, Just the Transient tachypnea Born, Continuous

4 4 Introdução O nascimento é marcado por diversos sentimentos: de ansiedade, expectativa, realizações entre outros. Com a chegada do filho é dado início a uma nova fase na vida da mulher, marcada por vulnerabilidade e instabilidade emocional, principalmente quando se trata de um prematuro. A assistência adequada na sala de parto ao recém-nascido (RN) pré-termo (RNPT) é imprescindível para prevenir o óbito, causado por lesões por asfixia e aos que sobrevivem, a presença de sequelas neurológicas, que trazem diminuição na qualidade de vida da criança juntamente da família. A mãe sofre quando comunicado a internação do filho na UTIN, o avanço da tecnologia na área da saúde tem contribuído bastante com a sobrevivência dos RN, embora tenham tido essa contribuição, estão acompanhadas de diversas complicações, dentre estas a evolução para doença pulmonar crônica da prematuridade, distúrbios pulmonares que são de participação importante para a causa de morbimortalidade no período neonatal. 1,2 As primeiras 24 horas de vida do recém-nascido são acompanhadas de diversas modificações e adaptações de vários órgãos e sistemas, necessários para uma adequada transição da vida intrauterina para extrauterina, na maioria dos neonatos tais modificações e adaptações ocorrem principalmente nos sistemas respiratórios e cardiovasculares 3. O ambiente da UTIN, a rotina da unidade e os altos ruídos acarretam em significativas mudanças comportamentais e fisiológicas, como o atraso no desenvolvimento cognitivo, emocional, físico, neurológico e sensitivo 4. A gestação dura em média 9 meses, essa nomenclatura é de conhecimento geral, porém no ambiente hospitalar utiliza-se o tempo de gravidez contato em semanas. Isso se dá por conta das dezenas de alterações importantes que ocorrem com o feto e a mulher, sendo possível definir com mais exatidão o tempo de cada mudança 5. O bebê que nasce com menos de 37 semanas de gestação é considerado prematuro ou recém nascido pré-termo (RNPT). É classificado de acordo com a idade gestacional (IG), sendo prematuro ou RNPT limítrofe os nascidos de 37 e 38 semanas; RNPT moderado os de 31 e 36 semanas e RNPT extremo os que nascem de 24 e 30 semanas 6. Os recém nascidos (RNs) prematuros limítrofes ou a termo, podem apresentar um distúrbio respiratório de evolução benigna, conhecida por taquipnéia transitória do recém nascido (TTRN), caracterizada por desconforto respiratório (DR) de leve a moderada intensidade. É um quadro clínico bastante frequente na prática médica, sendo autolimitada, os sinais clínicos surgem precocemente logo ao nascimento ou nas primeiras horas de vida.

5 5 Geralmente tem boa evolução clínica, desaparecendo até o quarto ou quinto dia de vida pósnatal. A prevalência da TTRN está associada a partos prematuros, cesarianas eletivas (sem trabalho de parto), sedação materna, diabetes materno, RN do sexo masculino, asfixia perinatal. Seus sinais clínicos não são específicos, podendo ser clinicamente confundida com a Doença da Membrana Hialina, o que diferenciará é a evolução clínica, a TTRN é constituída de taquipnéia superior a 60 irpm, retração intercostal e esternal, batimento de aletas nasais, gemência expiratória e, menos frequente cianose. Sua patogenia é atribuída ao atraso na reabsorção do líquido pulmonar fetal, o aumento desse fluido causa uma redução na complacência pulmonar 3,4,6,7. O método INSURE que consiste em três fases: intubação, administração de surfactante e em seguida, extubação o mais rápido possível após a administração do tensoativo 12, tem sido amplamente utilizado, desde o seu início tem se mostrado bastante útil para reduzir tanto a necessidade de ventilação mecânica como a incidência de doença pulmonar crônica 13. O papel mais conhecido do surfactante pulmonar é o de estabilizar os alvéolos e os bronquíolos respiratórios durante a fase expiratória, evitando o colapso das vias aéreas distais e a perda do volume pulmonar. Durante a inspiração, o surfactante promove um recrutamento alveolar uniforme, reduzindo o gradiente pressórico entre o interstício e o alvéolo, diminuindo assim a formação de edema alveolar. Além disso, sabe-se que o surfactante apresenta propriedades imunológicas, antibacterianas e antiinflamatórias 8. O uso da ventilação mecânica invasiva é um dos múltiplos fatores associados ao desencadeamento da displasia broncopulmonar em prematuros 9,14, por isso esta técnica tem sido bastante utilizada para minimizar a exposição ao ventilador dos recém-nascidos com indicação de surfactante exógeno para o tratamento, em seguida o retorno para o uso do CPAP nasal 9. Justifica-se a realização desse estudo visando obter subsídios para contribuir na capacitação de profissionais da saúde a respeito da avaliação da função respiratória do neonato e melhor interação do binômio mãe/bebê, evitando o encaminhamento do RN para a UTIN. Desta maneira, o presente estudo tem como objetivo avaliar se o CPAP e/ou a técnica de INSURE são eficazes na taquipnéia transitória do recém-nascido ainda na sala de parto.

6 6 Metodologia Trata-se de uma revisão de literatura. Para realização desse estudo foram utilizadas as bases de dados MEDLINE, SCIELO, BIREME, PUBMED, Google acadêmico e periódicos produzidos no período de 2005 a Utilizando a combinação das seguintes palavras chave: reanimação cardiopulmonar, sala de parto, INSURE, taquipnéia transitória do recémnascido, pressão positiva contínua nas vias aéreas. Os dados foram coletados e avaliados a partir de publicações de artigos indexados em periódicos. Após a leitura prévia dos resumos de cada artigo, a escolha dos mesmos seguiu os seguintes critérios de inclusão: periódicos indexados; artigos publicados integralmente na língua portuguesa e inglesa; artigos publicados entre 2005 e 2015; trabalhos originais relacionados à atuação fisioterapêutica na sala de parto. Para elaboração dos resultados, a seleção ocorreu pela leitura dos títulos encontrados, sendo descartados os que nitidamente não eram relacionados ao tema ou ao período escolhido para análise. Após isso, os possíveis eleitos foram avaliados através de seus resumos para a próxima etapa da seleção. Os artigos enquadrados nos critérios de inclusão foram obtidos e analisados em sua totalidade. A seleção dos artigos para inclusão nesta revisão e obtenção dos dados foi realizado pela pesquisadora responsável, e em seguida foram relacionados os resultados, para análise dos dados obtidos foi confeccionada uma tabela com os principais estudos utilizados, incluindo autor, objetivo, participantes incluídos e principais resultados. Além dos artigos randomizados, foram utilizados dois livros específicos de fisioterapia respiratória, cinco artigos de revisão publicados em antes de 2005 e um artigo especial A utilização da ventilação mecânica não-invasiva/cpap nasal em prematuros como estratégia protetora na mecânica ventilatória. Pós-Graduação em Fisioterapia Hospitalar Faculdade Sul-Americana / FASAM, que serviram como apoio para a elaboração dos resultados e discussão da pesquisa. Resultados A utilização da ventilação não invasiva em recém-nascidos tem sido uma estratégia empregada com ótimos resultados, mantendo adequada oxigenação e redução da lesão pulmonar induzida pela ventilação mecânica invasiva. O sucesso com o CPAP também depende da patologia para a qual ele é utilizado 1,13. A maior eficácia encontrada no estudo de Martinez e Rego correspondeu ao tratamento da taquipnéia transitória do recém nascido com 86% de sucesso, e a pior com 48% na membrana hialina e no desmame do respirador 20. Pode-

7 7 se questionar porque os pacientes com TTRN que precisaram usar CPAP tinham o peso maior que 1.500g. Ainda neste mesmo estudo, todos os pacientes com o diagnóstico de TTRN apresentavam desconforto respiratório ou PCO2 elevados que justificassem suporte pressórico além de suporte de oxigênio 20. Foi utilizado para avaliação da eficácia imediata da utilização do CPAP pela aplicação do Boletim de Silverman Andersen (BSA), conseguiu-se detectar importante queda do BSA em todas as classes de peso, já com 2 horas após a instalação do CPAP, a melhora continuou significativa após 48horas do início 15. Quando analisado especificamente a evolução dos RNs que durante algum período do tratamento, apresentaram PCO2 > 60mmHg, pôde-se notar o impacto da terapêutica, pois 14 crianças que iniciaram o CPAP com a PCO2 alta, apenas duas mantiveram PCO2 elevada após 2 horas a instalação do CPAP, evoluindo assim para intubação traqueal. Este fato pode ser esclarecido, pois o CO2 é um gás que se difunde rapidamente do sangue para o gás alveolar, portanto o aumento da ventilação minuto alveolar é inversamente proporcional PCO2 decrescendo o valor na gasometria 15. O CPAP aumenta a ventilação alveolar e a troca de CO2, a pressão de distensão nas vias aéreas reexpande os alvéolos colapsados e mantém aberto os que poderiam colapsar, desta maneira, aumenta a superfície de troca gasosa 4, 6. O efeito benéfico do uso profilático do surfactante ocorreria devido à possibilidade da sua mistura ao líquido pulmonar, alcançando os alvéolos antes do início da lesão pulmonar. Entretanto, a desvantagem consistiria na necessidade de o paciente ser submetido à intubação traqueal e no número significativo de pacientes que não desenvolveria a síndrome do desconforto respiratório, ou seja, 35% a 55%, sendo desnecessariamente tratados a um custo elevado 1. Os valores pressóricos utilizados no CPAP ainda não são exatamente definidos na literatura, variam de 4 a 7 cmh2o, bem como não há um consenso sobre o que constitui falha de CPAP 13,22. São sugeridos diferentes parâmetros segundo o peso ao nascer do recémnascido: se o peso ao nascimento do bebê for maior que gramas: recomenda-se o uso de FiO2 de 60%, PEEP de 5 a 6 cm de H2O e fluxo de 6 l/min; Quando o recém-nascido apresentar peso ao nascer menor ou igual a gramas recomenda-se FiO2 de 50%, PEEP de 4 a 5 cm de H2O e fluxo de 6 l/min. Quanto aos parâmetros de falha do manejo ventilatório pelo CPAP, ressalta que não existe consenso sobre o que é considerado falha nessa modalidade. Sendo assim, pode-se inferir que a melhor forma de verificar o insucesso do CPAP é a piora do quadro clínico do recém-nascido 7,13,22. Não ocorreram lesões como: pneumotórax, pneumomediatino ou enfisema intersticial durante o estudo de Martinez e Rego, porém ressaltam que a pressão expiratória padronizada para o projeto foi de 5cm de água, o

8 8 que deve ter colaborado para o sucesso 20. Deve ser dada atenção a valores mais elevados, pois levam a deterioração do quadro clínico ou a necessidade de ventilação invasiva 14. Para diminuir a incidência de lesão pulmonar, além de tolerar parâmetros mais conservadores, o CPAP deve ser sempre usado com o fluxo de ar umidificado e aquecido, e também deve haver monitorização contínua do funcionamento adequado do sistema 10. Apesar de o CPAP poder ser utilizado em prematuros extremos, tal modalidade não reduz significativamente a mortalidade por Displasia Broncopulmonar, quando comparado com a intubação orotraqueal, consequentemente, sugerindo que a ventilação não invasiva precoce em recém-nascidos com prematuridade extrema pode não ser tão vantajosa em relação à ventilação mecânica invasiva 7,13. Em pacientes de muito baixo peso (< g), a caixa torácica muito complacente tende a colapsar durante a expiração com a descida do diafragma, resultando em baixo volume corrente, mesmo naqueles pacientes que não são deficientes em surfactante, a aplicação do CPAP nessa situação pode corrigir essas anormalidades fisiológicas e promover maior troca gasosa 15. Em estudo retrospectivo da Nova Zelândia informam que após a utilização do CPAP, a necessidade de ventilação mecânica invasiva diminuiu em 65% nos anos anteriores para 14% e a incidência de displasia broncopulmonar de 11% para 0% em RNs com peso de nascimento entre 1000 a 1500 gramas 13. Como os estudos existentes sobre a CPAP precoce continuam controversos e uma conduta definitiva ainda não foi traçada. Os parâmetros do CPAP utilizados foram ajustados conforme a necessidade do recém-nascido. A PEEP administrada deve ser em torno de 4-6 cmh2o, a PaCO2 deve ser tolerada entre mmhg, e o oxigênio, ajustado para manter a PaO2 entre mmhg 10. Resultados positivos do uso do CPAP em recém-nascidos com 25 a 26 semanas de gestação que estiverem respirando espontaneamente ao nascimento também foram observados em outros estudos, especialmente quando se associa tal modalidade ventilatória com a administração do surfactante profilático 26. Os relatos dos profissionais afirmaram não utilizar o CPAP em recém-nascidos com menos de 30 semanas de idade gestacional. Porém em contrapartida, esse mesmo estudo 13, verificou que os RNPT extremos que utilizaram o CPAP nasal precoce necessitaram de menos oxigenoterapia após 28 dias e ficaram menos tempo sob ventilação mecânica 7,13.

9 9 Tabela 01 Características dos estudos clínicos. Autor Objetivo Grupo Estudado Resultados Leão et al 1 Morley et al 13 Analisar o conhecimento e experiência do fisioterapeuta atuante na Unidade de Terapia Intensiva Neonatal (UTIN) sobre a aplicabilidade da Pressão Positiva Contínua nas Vias Aéreas (CPAP) e verificar o perfil do uso dessa técnica em instituições de saúde do Distrito Federal (DF). Investigar se pressão positiva contínua nasal (CPAP), em vez de intubação e ventilação, logo após o nascimento reduziria a taxa de morte ou displasia broncopulmonar em muito prematuros. 24 fisioterapeutas Utilizam do CPAP em relação à idade gestacional: 58% afirmaram utilizar em RNPT de 30 a 33 semanas e 42% com 34 a 36 semanas de idade gestacional. Em relação ao peso ao nascer: 58% utilizam em bebês com baixo peso (1.500 a gramas) e 42% nos que nasceram com muito baixo peso (1.000 a gramas). Parâmetros iniciais: FiO2 (fração inspirada de oxigênio) de 30 a 40%, PEEP (pressão positiva no final da expiração) de 5 cm de H2O e fluxo de 6 a 8 l/min. 610 crianças nascidas em uma gestação de 25 a 28 semanas distribuídas aleatoriamente para CPAP ou intubação e ventilação após o 5º minuto de nascimento. Foram avaliados os resultados aos 28 dias de idade, com a idade gestacional de 36 semanas, e antes da alta. Aos 28 dias, houve um menor risco de morte ou necessidade de terapia de oxigênio no grupo CPAP do que no grupo da intubação. Houve pouca diferença na mortalidade total. No grupo CPAP, 46% das crianças foram intubados durante o primeiros 5 dias, e o uso de surfactante foi reduzida para metade. A incidência de pneumotórax foi de 9% no grupo CPAP, em comparação com 3% no grupo intubação. Na idade gestacional 36 semanas, 33,9% das 307 crianças que foram designados para receber

10 10 Rego, Martinez 20 Avaliar a eficácia e os problemas associados à aplicação do CPAP nasal. 96 pré-termos que necessitaram de CPAP nasal como suporte ventilatório inicial ou para desmame do respirador. CPAP tinham morrido ou tinham displasia broncopulmonar, em comparação com 38,9% dos 303 crianças que foram designados para receber intubação. O grupo CPAP teve menos dias de ventilação. O CPAP nasal foi aplicado em crianças com peso entre 480g e 2450g e idade gestacional corrigida de 24 a 39 semanas. Foi indicado por apnéia (12,5%), membrana hialina (32,3%), pneumonia (4,2%), taquipnéia transitória do recémnascido (22%) e desmame do respirador (29%), sendo que neste caso, a indicação foi mais freqüente quanto menor a criança. A mediana do tempo de permanência em CPAP foi de 60,3h. Após a instalação do CPAP nasal, houve melhora significativa da dificuldade respiratória, que não se refletiu nos gases sangüíneos. O sucesso com o CPAP nasal foi de 37% entre as crianças com peso <1.000g, de 59% entre e 1.500g, e de 83% entre e 2.500g.

11 11 Discussão Os avanços nas intervenções obstétricas e de novas tecnologias permitem ao RNPT extremo apresentar maior sobrevida, também proporcionam a evolução de mais neonatos com déficit do desenvolvimento neuropsicomotor, sendo este inversamente proporcional à idade gestacional. Muitos que antes eram considerados inviáveis, atualmente têm sobrevivido, implicando na necessidade de uma discussão ética quanto ao início da reanimação na sala de parto, associadas a considerações morais e legais com elevado impacto emocional e financeiro sobre a família 1,2,10. A prevenção da lesão pulmonar em prematuros requer minimizar as múltiplas variáveis que favoreçam para o desenvolvimento anormal do pulmão e a valorização dos fatores que facilitem a normalidade. A melhor maneira é evitar o parto prematuro, uma vez que não possa ser evitado, devem-se usar as drogas pré-natais disponíveis na medicina para acelerar o amadurecimento alveolar e capilar do pulmão desses RNs. Logo após o nascimento, procedimentos rápidos e corretos devem ser realizados para oferecer a esses prematuros uma transição segura. As condutas realizadas na sala de parto podem ter consequência por toda vida 11. Com o surgimento e a implementação de ambientes para cuidados neonatais, a assistência perinatal avança, juntamente com as inovações tecnológicas que beneficiam o diagnóstico precoce e o tratamento do RN. Porém, ainda é elevado o número de internações dos RNs nas UTINs, em decorrência dos diagnósticos da prematuridade, muito baixo peso ao nascer, anóxia perinatal, malformações, dentre outros, que os predispõem a tratamentos especializados para sobreviver Embora esteja estabelecido que a terapia com surfactante exógeno reduza a incidência de morte, síndrome de escape de ar e hemorragia intraventricular em recém-nascidos prematuros, o momento ideal para o tratamento permanece ainda controverso. Existem basicamente duas estratégias de tratamento baseadas no tempo após o nascimento: profilática e terapêutica e a outra estratégia podendo ser subdividida em: terapêutica precoce (até duas horas após o nascimento) e tardia (intervalo entre o nascimento e o tratamento superior a duas horas) A estratégia profilática é definida como intubação e administração do surfactante para RNs com risco de desenvolver síndrome do desconforto respiratório, antes da ocorrência de

12 12 sintomas de insuficiência respiratória. O uso terapêutico é definido pelo tratamento com surfactante após diagnóstico de síndrome do desconforto respiratório do recém-nascido 9,17,18. O RN tratado com a estratégia profilática tem menor incidência e gravidade da insuficiência respiratória, além de menor mortalidade, menor incidência de pneumotórax e de enfisema intersticial e o resultado combinado de ocorrência de displasia broncopulmonar ou morte 18. Apesar de a evidência científica demonstrar vantagens do tratamento profilático (menos de 15 minutos de vida) quando comparado ao tratamento terapêutico tardio (acima de 2 horas de vida), muitas crianças são tratadas apenas quando o diagnóstico de síndrome do desconforto respiratório do recém-nascido é estabelecido, com o objetivo de evitar o tratamento desnecessário de crianças que não desenvolverão a síndrome 1,9. Para a redução de distúrbios pulmonares e o encaminhamento para o ambiente da Unidade de Terapia Intensiva Neonatal (UTIN), tem-se como alternativa o uso da pressão positiva contínua das vias aéreas (CPAP) associada à técnica de INSURE (teve como objetivo evitar a ventilação mecânica e intubação em RNs que foram inicialmente ventilados com CPAP 10 ), consiste em uma pressão contínua durante todo o ciclo respiratório, reduzido a resistência vascular pulmonar, recrutamento alveolar, previne o colapso alveolar e melhora a ventilação perfusão, protege o sistema surfactante, diminui o trabalho respiratório regularizando a respiração. O uso precoce do CPAP mais a administração de surfactante exógeno amenizam o risco de problemas associados à intubação, displasia broncopulmonar e o encaminhamento para a UTIN 10,15,16. Após o tratamento ocorre uma melhora imediata da oxigenação devido a um recrutamento de alvéolos previamente atelectasiados com melhora da relação ventilaçãoperfusão. A melhora, da capacidade residual funcional, do volume corrente e da complacência pulmonar ocorre mais lentamente, a melhora radiológica pode ser observada cerca de uma hora após a administração 9. A adequação da mecânica respiratória apenas se modificará com o crescimento do neonato, quando ocorrer aumento na tensão abdominal e mudança no formato da cúpula diafragmática, favorecendo a incursão dos músculos responsáveis pela respiração. A associação do CPAP, provavelmente contribuiu para a melhora do desconforto respiratório, devido ao fato de manter as vias aéreas abertas e estabilizar a caixa torácica, melhorando o padrão ventilatório 15. A princípio, o uso do CPAP nasal era restrito à Doença da Membrana Hialina, fato devido à sua característica de aumentar a capacidade residual funcional, de melhorar a relação

13 13 ventilação perfusão e de estabilizar a caixa torácica. Com o decorrer do tempo, reconheceu-se que essas propriedades do CPAP poderiam ser úteis em outros quadros clínicos como na apnéia da prematuridade, na síndrome de aspiração de mecônio, na taquipnéia transitória, na pneumonia, nas cardiopatias, no desmame do respirador e na bronquiolite 20. Geralmente recém nascidos com idade gestacional menor que 28 semanas são ressucitados na sala de parto com uso de ventilação com bolsa e máscara facial ou intubação. A necessidade de intubar para ressucitação está de acordo com a IG e os RNs que não necessitam de intubação para serem reanimados, geralmente é realizada uma intubação eletiva ainda na sala de parto, administrado o surfactante pulmonar exógeno. A aplicação do CPAP vem sendo estudada e utilizada com mais freqüência, o CPAP nasal pode ser utilizado como método alternativo à ventilação com bolsa e máscara facial no atendimento inicial na sala de parto. Em RNs com menos de 28 semanas de IG não parece alterar de forma significativa, a necessidade posterior a intubação traqueal para ressuscitação ou tratamento, bem como não reduz a mortalidade ou a incidência de displasia broncopulmonar, já nos RN s de 31 semanas de IG o uso profilático do CPAP como suporte não invasivo desde os primeiro minutos de vida podem retardar ou impedir a insuficiência respiratória e a necessidade de intubação, reduzindo dessa forma a mortalidade e a evolução para displasia broncopulmonar 21. O modo CPAP tem sido associado com a diminuição da ruptura alveolar e doença pulmonar crônica em prematuros apresentando síndrome do desconforto respiratório, mas são extensas as questões em aberto sobre o seu uso. Perguntas sem respostas onde, por exemplo, perguntar sobre quando iniciar a ventilação mecânica não invasiva nos recém-nascidos é uma questão de grande importância para ser respondida, a literatura mundial atual tem comentários e estudos de caso de seu uso, mas a sua utilização é limitada, a determinação de um especialista no momento da insuficiência respiratória. Não há parâmetros claros de iniciação 30. As indicações ao uso do CPAP em recém-nascidos são numerosas desde que estes evoluam com um quadro de insuficiência ou desconforto respiratório de diversas etiologias 1, 20,31. A Taquipnéia Transitória do Recém-nascido apresenta um curso de desconforto respiratório semelhante à síndrome do desconforto respiratório (SDR), conhecida também por pulmão úmido ou Síndrome do Desconforto Respiratório do tipo II, entretanto, diferentemente da SDR, a TTRN apresenta-se mais comumente em recém-nascidos a termo ou pré-termo tardio e progride com caráter mais benigno, resolução no máximo nas 72 a 96 horas, na maioria dos casos, manifestado através de desconforto respiratório leve a

14 14 moderado 1-3. Corroborando com o relato dos fisioterapeutas, os recém-nascidos com TTRN podem se beneficiar-se do CPAP 7, pois este auxilia na estabilização das vias aéreas e promove a regularidade do ritmo respiratório 31. Mas infelizmente na realidade o CPAP é utilizado em casos mais graves de TTRN que não responderam a oxigenoterapia, uma vez que raro relatar um estudo de CPAP em lactentes exclusivamente com TTRN 22. Conclusão Na literatura é limitado o número de estudos que comparam as vantagens da utilização do método INSURE com o uso isolado de CPAP. Os estudos divulgados até o momento não permitem definir com clareza qual é a melhor conduta quando relacionados surfactante, CPAP profilático ou ventilação mecânica invasiva de forma gentil, bem como associados à TTRN. Concluindo, o CPAP nasal é uma boa opção no suporte ventilatório de RNs prétermos. Pode ser aplicado independentemente do peso, porém é mais eficaz entre os RNs maiores. Mostrou ser uma terapêutica segura, com complicações basicamente tópicas, relacionadas com o tempo de aplicação do CPAP. Entretanto, a relação destas estratégias (INSURE+CPAP) com o modelo ventilatório adotado, tem sido pouco estudada e os estudos que possuem são pequenos e não randomizados. No entanto, deve-se ressaltar a necessidade da monitorização constante e rigorosa que estes pacientes devem ter, não só para detectar precocemente complicações, mas também para, quando necessário, indicar a ventilação mecânica. O suporte ventilatório não invasivo evita complicações relacionadas à intubação, é mais confortável para o paciente, preserva a via aérea, a língua e a deglutição. Apresenta como vantagens: a diminuição da necessidade de sedação, a melhora do desconforto do RN. No entanto, são necessários mais estudos de eficácia e segurança, envolvendo maior número de RNs e um maior período de observação para que a técnica INSURE e o CPAP se tornem protocolo seguro para TTRN na sala de parto.

15 15 Referências Bibliográficas 1- Almeida MFB, Guinsburg RA. Reanimação do prematuro extremo em sala de parto: Controvérsias. J Pediatr (Rio J). 2005;81(1 Supl):S Oliveira MMC, Barbosa AL, Galvão MTG, Cardoso MVLML. Tecnologia, Ambiente e Interações na promoção da saúde ao recém-nascido e sua família. Rev.Rene. Fortaleza, v. 10, n. 3, p jul/set Kimura AF, Yoshitake APM, Belli MAJ. Avaliação da função respiratória do recémnascido no período neonatal imediato. Rev. Bras. Enferm. Brasília, 2009 nov-dez; 62(6): Sarmento, GJV. Fisioterapia Respiratória em Pediatria e Neonatologia. São Paulo: Manole, Caderneta da Gestante. Ministério da Saúde Edição Eletrônia Brasília: Editora do Ministério da Saúde, 2014: Moreira M, Lopes JMA, Carvalho M. O recém-nascido de alto risco: teoria e prática do cuidar [online]. Rio de Janeiro: Editora FIOCRUZ, Leão EVV, Vieira MEB, Pereira AS. Perfil da utilização do CPAP na UTI neonatal e o protagonismo do fisioterapeuta. Revista Movimenta ISSN: Vol 6 N 1 (2013). 8- Miyoshi MH. Terapêutica de reposição de surfactante. Jornal de Pediatria /01/77-Supl.1/S3, Rebello CM, Procianoy R, Freddy NA, Araujo KJC, Filho HQ, Mascaretti RS. I Consenso brasileiro de ventilação mecânica em pediatria e neonatologia.- Uso do Surfactante no Recém-Nascido. Associação de Medicina Intensiva Brasileira, Almeida, MFB, Guinsburg R. Controvérsias em reanimação do recém-nascido. J. pediatr.(rio J.), v. 77, n. supl. 1, p. S41-S52, Suguihara, C, Lessa AC. Como minimizar a lesão pulmonar no prematuro extremo: propostas. J Pediatr 81.1 (2005): Aguar M, Cernada M, Brugada M, Gimeno A, Gutierrez A, Vento M. Minimally invasive surfactant therapy with a gastric tube is as effective as the intubation, surfactant, and extubation technique in preterm babies. Acta Paediatrica, 103(6), e229-e233, 2014.

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