UNIVERSIDADE SÃO MARCOS CEAFI ISANDRA BROWNE ATUAÇÃO DA FISIOTERAPIA NA SÍNDROME DO DESCONFORTO RESPIRATÓRIO EM NEONATOLOGIA

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1 UNIVERSIDADE SÃO MARCOS CEAFI ISANDRA BROWNE ATUAÇÃO DA FISIOTERAPIA NA SÍNDROME DO DESCONFORTO RESPIRATÓRIO EM NEONATOLOGIA GOIÂNIA 2012

2 2 UNIVERSIDADE SÃO MARCOS CEAFI ISANDRA BROWNE ATUAÇÃO DA FISIOTERAPIA NA SÍNDROME DO DESCONFORTO RESPIRATÓRIO EM NEONATOLOGIA Projeto de Pesquisa apresentado à Universidade São Marcos, como requisito parcial para elaboração do Artigo Científico de Conclusão do curso de Pós Graduação em Fisioterapia Pediátrica e Neonatal. Orientadora: Profª. Drª. Silvana A. Pereira GOIÂNIA 2012

3 3 RESUMO A Síndrome do Desconforto Respiratório, conhecida também, por Doença da Membrana Hialina, de etiologia relacionada à deficiência de surfactante, é a causa mais importante de morbidade em neonatos pré-termos. O objetivo deste estudo é identificar na literatura científica, por meio de revisão bibliográfica sistemática, as principais indicações e formas de tratamento e de intervenção fisioterapêutica, através de ventilação mecânica, ventilação não invasiva, da reposição com surfactante e da fisioterapia dentro da Unidade de Terapia Intensiva Neonatal, bem como relacionar as discussões científicas quanto às técnicas de ventilação mais fisiológicas e menos agressivas ao neonato. Para atingir tal objetivo foi realizada uma pesquisa de referências bibliográficas publicadas no período compreendido entre os anos de Observou-se, ao final do estudo, concordância em alguns aspectos do tratamento da patologia, tais como o uso da reposição do surfactante exógeno, a utilização de ventilação mecânica não invasiva e das técnicas fisioterapêuticas, bem como aspectos que ainda não estão completamente esclarecidos, como ventilação de alta frequência e a utilização de surfactante exógeno, havendo necessidade de mais pesquisas científicas sobre estes temas. Palavras-chaves: Síndrome do Desconforto Respiratório Membrana Hialina Fisioterapia.

4 4 ABSTRACT Respiratory Distress Syndrome, knew also as Hyaline Membrane Disease, is related to surfactant deficiency and is the most important cause of morbidity in preterm neonates. The purpose of this study, is to identify, in the scientific literature, using a systematic bibliography research, the main indications, treatment models and of physical therapy intervention in mechanical ventilation, non invasive ventilation and of surfactant replacement therapy inside Neonatal Intensive Care Unit, as well the scientific arguments about the most physiological and less damage to the neonate. To achieve such purpose a scientific research was carried on by using articles published between the years of At the end of the study, we found that there are a great agreement about some aspects of the disease, such as conventional mechanical ventilation, non invasive ventilation and of physiotherapeutic, as well as aspects that are not yet fully understood, and some disagreements about the high frequency ventilation and the use of exogenous surfactant, so it is necessary to carry on new researches about these subjects. Key-words: Respiratory Distress Syndrome Hyaline Membrane Physical Therapy.

5 5 1. INTRODUÇÃO A presente pesquisa apresenta as principais indicações e formas de tratamento e de intervenção fisioterapêutica, através de ventilação mecânica, ventilação não invasiva, da reposição com surfactante e da fisioterapia dentro da Unidade de Terapia Intensiva Neonatal relacionada à Doença da Membrana Hialina (DMH), atualmente reconhecida como Síndrome do Desconforto Respiratório (SDR). A SDR é uma patologia relacionada à deficiência primária de surfactante, afetando particularmente o recém nascido pré-termo (RN-PT) sendo sua incidência inversamente proporcional á sua idade gestacional. É a principal doença pulmonar neonatal, com um índice cerca de 0,5-1% dos nascidos vivos, sendo mais frequente nos pré-termos menores de g, sexo masculino, filho de mãe diabética e naqueles que sofrem asfixia perinatal aguda. De todos os problemas respiratórios que afetam o RN, a SDR constitui um dos mais graves e frequentes. Cerca de 50% dos óbitos que ocorrem no período neonatal estão relacionados a distúrbios respiratórios, participando a SDR cerca de 80% a 90% dos casos, durante a 1ª semana de vida, na fase aguda da insuficiência pulmonar. Além da prematuridade, vários fatores de risco podem contribuir para o desencadeamento da SDR. Destes, destacam-se fatores pré e perinatais: deslocamento prematuro da placenta, eritroblastose fetal, asfixia perinatal, diabete materno, gemelaridade, panos traumáticos, uso de anestésicos e/ou analgésicos, e cesária eletiva. Entre os fatores pósnatais estão a hipovolemia, hipotermia, alterações metabólicas (hipoglicemia), choque e hipóxia prolongada. O reconhecimento e a prevenção destes fatores de risco contribuirão não só para a diminuição da incidência da doença, como para a menor morbi-mortalidade. A pesquisa foi dividida em introdução, análise teórica sistemática baseada nas principais literaturas da área, metodologia em que foram utilizadas publicações nos idiomas Português, Inglês e Espanhol entre os anos As considerações finais e referências. O objetivo desse estudo é realizar uma revisão bibliográfica sobre a atuação da fisioterapia no tratamento da SDR, abordando estratégias de ventilação mecânica invasiva e não invasiva, assim como a terapia de reposição de surfactante.

6 6 2. MÉTODOS Neste estudo de revisão bibliográfica, o levantamento de referências foi feito utilizando os seguintes bancos de dados: Pubmed (período de publicação de janeiro de 2000 a fevereiro 2009); Scielo (período de publicação de janeiro de 2000 a fevereiro 2009); Ebsco-host research databases (período de publicação de janeiro de 2000 a fevereiro 2009). Foram utilizadas publicações nos idiomas Português, Inglês e Espanhol. Os termos utilizados para a pesquisa foram os seguintes: Respiratory Distress Syndrome (Síndrome do desconforto respiratório); Hyaline Membrane (Membrana Hialina); Physical Therapy (Fisioterapia). Na avaliação da intervenção dentro da seleção dos artigos foram levados em consideração os seguintes critérios: 1. Delineamento dos estudos: ensaios clínicos randomizados; revisões sistemáticas; estudos tipo caso-controle; modelos experimentais em animais; capítulos de livros. 2. Critérios de exclusão: Artigos de revisão não sistemática; relatos de um único caso. A análise foi realizada conjuntamente entre título e resumo do artigo.

7 7 3. DISCUSSÃO A prematuridade é considerada um problema mundial nos serviços de saúde. A Síndrome do Desconforto Respiratório (SDR) continua representando o mais importante problema respiratório durante o período neonatal, afetando um grande número de recémnascidos, destacando-se os prematuros de muito baixo peso ao nascer. No Brasil, a SDR, foi responsável por 44% dos óbitos em período neonatal no ano de 1990, e houve um aumento para 49% no ano de 1995 (MENEGUEL, et al., 2003). A SDR, antigamente conhecida como Doença da Membrana Hialina (DMH), é a expressão clínica da deficiência de surfactante em neonatos, a qual promove instabilidade funcional e colapso alveolar, além da formação da membrana hialina (composta por células alveolares necrosadas, transudato plasmático e fibrina), que resultam no decréscimo da capacidade residual funcional (CRF) e aumento do espaço morto pulmonar (AGRONS et al., 2005). Em 1959, mostrou-se pela primeira vez que a DMH era provocada pela deficiência do surfactante, que é a substância fundamental da mecânica pulmonar, pois, na sua ausência, o líquido, presente entre o alvéolo e o ar, apresenta uma tensão superficial alta que exerce uma força de colabamento sobre as estruturas pulmonares. O surfactante se interpõe às moléculas de água na superfície alveolar e reduz a tensão superficial de maneira dinâmica, de forma que essa tensão aproxima-se de zero no final da expiração quando a superfície do alvéolo está reduzida, evitando, dessa forma, a atelectasia (FREDDI et al., 2003; REBELLO et al., 2002). O surfactante é sintetizado e secretado pela célula alveolar tipo II (ou pneumócito tipo II), onde uma estrutura chamada corpúsculo lamelar é considerada o reservatório intracelular de surfactante. Em contraste, a síntese de surfactante é inibida pela testosterona e pela insulina, levando os recém-nascidos do sexo masculino e de mães diabéticas a apresentarem maior risco para a DMH (CARVALHO et al., 2000). De acordo com Carvalho (2000), na deficiência de surfactante os pulmões colapsam a cada sucessiva respiração, e o neonato terá de se esforçar muito mais a cada respiração. Esta repetida expansão/colapso das pequenas vias aéreas produz um dano epitelial que resulta em uma exsudação rica em proteínas e fibrina no interior dos espaços alveolares,

8 8 formando a chamada membrana hialina. Estas membranas fibrino-hialinas constituem uma barreira às trocas gasosas, induzindo a retenção de CO2 e a hipoxemia, levando a acidose, cianose, apnéia e morte. Os neonatos com SDR apresentam tipicamente: taquipnéia (> 60 irpm), ruído expiratório, batimento de asas do nariz, cianose, diminuição do murmúrio vesicular e retração da musculatura intercostal e da região imediatamente inferior ao esterno. O ruído expiratório é caracterizado pela passagem do ar através da glote parcialmente fechada, onde o neonato se esforça para aumentar a distensão alveolar através do aumento da pressão expiratória (FRASER et al., 2004; AGRONS et al., 2005). Quando a SDR não é diagnosticada rapidamente os neonatos podem apresentar quadro de fadiga, apnéia e hipóxia, evoluindo para insuficiência respiratória e necessidade de assistência ventilatória (FRASER et al., 2004). O diagnóstico é realizado através do exame físico do neonato, sinais e sintomas associados e exames complementares como o raio-x de tórax (AGRONS et al., 2005). Com os avanços na administração do quadro clínico da SDR foi introduzido, em 1972, o tratamento da gestante em risco de parto prematuro com córticoesteróides. Esse medicamento aumenta a quantidade de enzimas antioxidantes e modula a diferenciação de vários tecidos fetais, preparando o concepto para o nascimento prematuro, além de acelerar a produção de surfactante e a maturação do pulmão. Os efeitos dessa terapia estão associados à redução de 40% no risco de mortalidade por SDR, e seus resultados foram demonstrados em diversos estudos randomizados realizados entre os anos de 1970 e 1980 (AGRONS et al., 2005; FRASER et al., 2004). Os corticoesteróides interagem com receptores protéicos específicos no tecido alvo, assim como regulam a expressão dos genes que são estimulados por esse medicamento fazendo com que o nível e a disposição das proteínas sintetizadas se alterem. Desse modo, o corticoesteróide auxilia na aquisição e no sucesso da transição fetal para a vida extra-uterina, acelerando o processo de maturação. A aceleração do desenvolvimento pulmonar diminui proporcionalmente o risco de SDR, e as alterações estruturais e biomecânicas da administração deste fármaco promovem a diminuição de necessidade e/ou o tempo de duração do procedimento de ventilação mecânica (MENEGUEL et al., 2003).

9 9 A terapia com administração de surfactante exógeno promove um recrutamento alveolar mais homogêneo, estabilizando as vias aéreas terminais, reduzindo atelectasias e favorecendo a diminuição dos parâmetros ventilatórios, sendo geralmente indicada para prematuros tanto em sua forma terapêutica (administração para pacientes com diagnóstico de SDR), quanto profilática (alto risco de desenvolvimento de SDR). Em neonatos extremos as evidências indicam vantagens do uso profilático sobre o uso terapêutico na redução da mortalidade. O surfactante é administrado via tubo endotraqueal e seus resultados estão associados à redução de 40% da mortalidade e redução de 30-65% do risco de pneumotórax (FREDDI et al., 2003; FRASER et al., 2004). O diagnóstico é feito pela presença de sinais clínicos, evolução e raio X compatíveis com a síndrome. Como nesta ocorre uma atelectasia progressiva, muitas vezes leva-se algum tempo para a evidência deste diagnóstico. A droga é administrada em uma dose, em geral, de 100mg/kg de peso. A resposta ao surfactante pode ser reduzida por outras patologias associadas (hipertensão pulmonar persistente do recém-nascido, edema pulmonar, aspiração de mecônio), pela distribuição do surfactante, pela sua composição, pelo manejo da ventilação mecânica ou pelo momento em que a terapia é administrada. (FREDDI et al., 2003). Dentre as modalidades de surfactante, a terapêutica é a mais utilizada para prematuros mais próximos ao termo, em que o risco de imaturidade pulmonar e o risco de morte são menores. Há uma resposta imediata na melhora da oxigenação e da função pulmonar. Já a profilática é utilizada imediatamente após o nascimento, antes da primeira ventilação ou após estabilização inicial, já com alguns minutos de vida. Entretanto, o benefício visível seria a sua administração dentro de um período de 30 minutos do nascimento. A maioria dos estudos mostra uma melhora do quadro respiratório e uma redução da incidência da SDR quando utilizado o método profilático, como a redução da incidência de pneumotórax, de enfisema intersticial pulmonar, da mortalidade e da combinação de mortes e casos de displasia broncopulmonar. Fortes evidências sugerem que entre essas duas opções terapêuticas, a profilaxia com surfactante está indicada para recém-nascidos prétermo com menos de 30 semanas de idade gestacional. (REBELLO et al., 2002). A primeira resposta ao tratamento com surfactante é um rápido e intenso aumento

10 10 na oxigenação, o que permite uma rápida redução nas concentrações de oxigênio inspirado. A melhora da complacência é lenta, levando a uma progressiva redução do pico máximo de pressão inspiratória utilizada, a fim de se manter um volume corrente adequado. O maior recrutamento alveolar resulta em aumento do volume pulmonar máximo e maior estabilidade na expiração, quando os alvéolos conservam-se abertos, resultando em maior capacidade residual funcional. A somatória desses efeitos explica a melhora na oxigenação observada após o tratamento com o surfactante. (REBELLO et al., 2002). Uma complicação verdadeira do tratamento com surfactante, embora rara, e de maior gravidade, por estar associada à alta morbidade e mortalidade, é a hemorragia pulmonar, tanto após tratamento sintético (profilática) como com o natural (terapêutica). Ela ocorre várias horas após a administração, tendo sido feita a associação entre sua ocorrência e o aumento do fluxo esquerdo-direito através do canal arterial (REBELLO et al.,2002). Anteriormente ao advento da terapia de reposição com surfactante exógeno, a ventilação mecânica (VM) era considerada como primeira intervenção para o combate das conseqüências fisiológicas da SDR. Entretanto, esse tipo de tratamento está associado a uma série de conseqüências cardiovasculares e pulmonares, incluindo-se a diminuição do débito cardíaco, decréscimo do retorno venoso sistêmico, comprometimento do fluxo sanguíneo pulmonar e a displasia broncopulmonar. Os protocolos de tratamento em ventilação mecânica, atualmente, são indicados de acordo com a gravidade do quadro clínico do paciente, otimizando a captação do oxigênio e remoção do dióxido de carbono do tecido, minimizando a depressão cardiovascular, a distensão exagerada dos alvéolos e os efeitos tóxicos do oxigênio (AGRONS et al., 2005). A injúria pulmonar pode ser minimizada quando o tratamento é guiado de maneira cuidadosa, atentando-se para os valores apropriados de volume corrente e de pressão expiratória (AGRONS et al., 2005). Os distúrbios pulmonares constituem importante causa de morbimortalidade no período neonatal (considerado até o vigésimo nono dia após o nascimento), pois, os pulmões, nesta fase, encontram-se fisiologicamente e morfologicamente imaturos (AGRONS et al., 2005; FRASER et al., 2004). Porém, com os avanços das técnicas de terapia intensiva, observam-se melhores resultados no tratamento das doenças e melhor

11 11 evolução clínica dos recém-nascidos. Nesse contexto, salienta-se a importância da assistência respiratória como principal determinante dessas mudanças, conforme Lima (2004). Sarmento (2007) afirma que nos casos mais leves da SDR, quando o RN é capaz de respirar espontaneamente com adequada ventilação, com FiO2 menor ou igual a 40% para manter a PaO2 entre 50 e 70 mmhg, não há necessidade de suporte ventilatório. Para os RNPT, a administração do oxigênio pode ser feita pela incubadora, através do catéter nasal ou pelo halo (capacete), sendo que a forma mais indicada é pela incubadora, em que o fluxo de oxigênio ofertado é de acordo com a necessidade da concentração do gás. O autor justifica ainda que, quando o RN necessitar de uma concentração de oxigênio a 60% e apresentar um desconforto respiratório moderado a grave, indica-se a Ventilação Mecânica Não-Invasiva (VMNI). O mais indicado é a CPAP (pressão positiva com fluxo contínuo nas vias aéreas) através de prong nasal, onde o fluxo é em torno de 6L/m a 8L/m, e a PEEP em média 5 cmh2o, variando de acordo com a necessidade de cada RN. O tamanho do prong varia de acordo com o peso do RN. Segundo Suguihara e Lessa (2005), além de recrutar alvéolos e aumentar o volume pulmonar, a CPAP reduz as distorções torácicas e estabiliza a caixa torácica, e aumenta a excreção de surfactante. Por ser um procedimento menos invasivo do que a ventilação mecânica vem sendo estudado como tratamento precoce. Estudos mostram que o emprego da CPAP reduz a necessidade e o tempo de intubação. Sarmento (2007) diz que quando for necessária uma concentração de oxigênio maior que 60% e o RN apresentar um desconforto respiratório grave, ou não responder à terapêutica com o CPAP, indicam-se a Intubação Endotraqueal ou Orotraqueal (IOT) com emprego da ventilação mecânica invasiva (VMI). Os aparelhos de ventilação mecânica mais utilizados são ventiladores ciclados a tempo, limitados a pressão e com fluxo contínuo. A modalidade ventilação mandatória intermitente (IMV) é a mais empregada por permitir que o RN respire entre as respirações mandatórias. Porém, além do VC não ser controlado, não há sincronia entre as respirações ventilador/paciente, o que pode acarretar numa ventilação inadequada. Na modalidade SIMV (ventilação mandatória intermitente sincronizada), ocorre uma sincronia entre as respirações mandatórias e espontâneas. Porém, seu emprego em

12 12 prematuros ainda é controverso, pois estes não conseguem disparar o aparelho adequadamente acarretando uma ventilação deficiente. Segundo Suguihara e Lessa (2005), as modalidades de ventilação sincronizadas, como a SIMV ou a assistida/controlada (A/C), mostram-se mais eficazes, necessitando de menores parâmetros de suporte no respirador. Os autores afirmam, ainda, que as vantagens sobre a ventilação convencional são: aumento do volume corrente de cada respiração, melhor oxigenação, diminuição do risco de barotrauma, redução da variação do fluxo sanguíneo cerebral e aceleração do desmame da ventilação. Para Sarmento (2007) a Ventilação de Alta Frequência (VAF) é uma recente técnica ventilatória, que consiste em baixo volume-corrente e alta frequência respiratória. A sua vantagem sobre a ventilação convencional reside na possibilidade de ofertar um volume minuto adequado com baixas pressões, diminuindo-se assim, as lesões pulmonares comuns nos neonatos, contudo seu emprego na SDR ainda é controverso. Os RNPT com SDR apresentam diminuição da complacência pulmonar e do tempo inspiratório, aumento da resistência das vias aéreas e retenção de CO2, por causa da hipoventilação. Isso leva a necessidade de altas pressões inspiratórias e expiratórias (PIP e PEEP) e elevada FIO2 e frequência respiratória. A fisioterapia neonatal consiste em procedimentos realizados pelo fisioterapeuta, que é o profissional que compreende o manuseio da parte motora e pulmonar do recémnascido. Um dos objetivos do manuseio pulmonar é a remoção das secreções brônquicas em excesso. Os efeitos prejudiciais que tais secreções têm sobre a função pulmonar foram demonstrados em algumas revisões sistemáticas. Segundo Nicolau (2007), alguns estudos descrevem como objetivos da assistência fisioterapêutica: otimizar a função respiratória de modo a facilitar as trocas gasosas e adequar a relação ventilação-perfusão; adequar o suporte respiratório; prevenir e tratar as complicações pulmonares; manter a permeabilidade das vias aéreas; favorecer o desmame da ventilação mecânica e da oxigenoterapia. A técnica de higiene brônquica é descrita na literatura como fisioterapia respiratória convencional (FRC) e compreende as manobras de drenagem postural, pressão manual torácica, facilitação da tosse e/ou aspiração de vias aéreas superiores (ANTUNES LCO et al., 2006).

13 13 O aumento do fluxo expiratório (AFE) é uma técnica não convencional de desobstrução brônquica que pode ser aplicada desde o nascimento, inclusive no RN prematuro, quando existe doença respiratória com obstrução das vias (ANTUNES et al., 2006). O AFE consiste em uma manobra que associa a compressão do tórax e do abdome com a finalidade de aumentar o fluxo aéreo expiratório, para deslocar secreções brônquicas por aumento brusco do fluxo expiratório (HADDAD et al., 2006). A desobstrução é realizada por meio de preensão bimanual, com uma mão envolvendo e comprimindo suavemente a parede anterolateral do tórax do RN durante a expiração, enquanto a outra mão exerce apoio estático no abdome (ANTUNES LCO et al., 2006). Dentre as técnicas fisioterapêuticas o AFE é uma das mais utilizadas em pediatria, tendo como objetivo mobilizar, deslocar e eliminar as secreções traqueobrônquicas (ANTUNES LCO et al., 2006). Os movimentos rítmicos da tapotagem ou dígitopercussão criam uma coluna de ar (ventosa), desprendendo e mobilizando secreções anormais da árvore traqueobrônquica, além do auxílio no reflexo da tosse. A vibração auxilia no deslocamento das secreções dos brônquios distais para os mais proximais, onde causa um relaxamento da parede torácica e melhora a perfusão alveolar. A reeducação toracoabdominal (RTA) consiste no manuseio sobre o tronco do RN, em que o terapeuta deve atuar no sentido de suprir as falhas dos músculos respiratórios oferecendo pontos fixos, apoios e alongamentos musculares que facilitem o funcionamento muscular normal (OLIVEIRA, BURKLE, PAVAN, 2005). Desta forma, os músculos respiratórios podem desempenhar com eficiência suas funções inspiratórias e expiratórias, com aumento do volume corrente, melhora da complacência pulmonar e diminuição da resistência expiratória em RNPT (RIBEIRO et al., 2008). O posicionamento adequado melhora a função pulmonar, favorece o desenvolvimento neurossensorial e psicomotor, além de propiciar maior conforto ao neonato. A posição prona é relatada na literatura como uma boa alternativa para melhorar a oxigenação e a ventilação/perfusão, pois promove redistribuição da ventilação alveolar e da perfusão, aumento da complacência pulmonar e da capacidade residual funcional, melhora da função diafragmática e da ventilação dorsal pulmonar, bem como diminuição da assincronia toracoabdominal. (RIBEIRO et al., 2008). RNs gravemente enfermos são colocados em posição supina pela facilidade da

14 14 manipulação, entretanto é a posição que menos favorece a dinâmica respiratória (OLIVEIRA, BURKLE, PAVAN, 2005). O decúbito lateral facilita a flexão, mantém as mãos na linha média e ajuda a levá-las a boca. Fortalece a musculatura intercostal do lado apoiado e expande o lado oposto (OLIVEIRA, BURKLE, PAVAN, 2005). Tem sido utilizado em situações de atelectasias no pós-operatório de cirurgias cardíacas, para que a ventilação seja direcionada preferencialmente para o pulmão não dependente, favorecendo à expansibilidade do pulmão atelectásico. Entretanto, a alternância periódica dos decúbitos deve ser realizada, para não haver hipoventilação em outras áreas pulmonares, sempre respeitando as limitações do neonato. (RIBEIRO et al., 2008). A drenagem postural utiliza o efeito da gravidade, por meio da verticalização do brônquio lobar, removendo secreções brônquicas das regiões mais periféricas para centrais. O estímulo diafragmático coordena os movimentos respiratórios e melhora a atividade diafragmática. Manobras de bag squeezing objetivam a desobstrução e o recrutamento alveolar. A técnica necessita de duas pessoas onde a primeira induzirá a hiperinsuflação pulmonar com o auxílio do ambú e realizará manobras de higiene brônquica. E a segunda irá aspirar as secreções (OLIVEIRA, BURKLE, PAVAN, 2005). A aspiração é utilizada para remoção das secreções, uma vez que o reflexo da tosse pode encontrar-se imaturo e ineficiente. Previne a obstrução no tubo endotraqueal, evitando o aparecimento de atelectasias e infecções pulmonares (OLIVEIRA, BURKLE, PAVAN, 2005). Estabilizada a função respiratória, o fisioterapeuta determina a necessidade e frequência de intervenções sensório-motoras. Estas podem iniciar-se por estímulos táteis suaves ao longo do corpo do RN e a estimulação cinestésica com movimentos passivos nas articulações. Durante a permanência do bebê na Unidade de Terapia Intensiva Neonatal, preconiza-se cerca de 3 a 6 atendimentos num período de 24 horas ou de acordo com o quadro de hipersecreção brônquica apresentado (OLIVEIRA, BURKLE, PAVAN, 2005). Logo, o acompanhamento fisioterapêutico desses recém-nascidos proporciona uma estabilidade de variáveis hemodinâmicas, como a freqüência cardíaca, a manutenção funcional da circulação cerebral do recém-nascido e, secundariamente, a manutenção das vias aéreas com fluxo menos turbulento possível e com o mínimo de secreção, permitindo uma diminuição da resistência pulmonar e eventos fisiológicos de trocas gasosas. (ABREU

15 et al., 2006) 15

16 16 4. CONCLUSÃO Diante do exposto, percebe-se que cada recém-nascido deve ser avaliado e tratado de forma individual, levando-se em conta não apenas a doença, como também, suas limitações e sensações de frio, dor, medo. O profissional em Fisioterapia tem que estar capacitado para trabalhar em UTI s Neonatais utilizando estratégias fisioterapêuticas menos agressivas pois, para prevenir a lesão pulmonar em prematuros extremos, é necessário minimizar os vários fatores que desencadeiam a SDR. Conforme a literatura, o tratamento da SDR com surfactante exógeno tem se mostrado vantajoso sob vários aspectos, como a diminuição da morbi-mortalidade da doença, assim como o tempo necessário em ventilação mecânica. Após o estudo de trabalhos de diversos grupos de pesquisadores, pode-se concluir que a VM convencional e protetora é a forma mais empregada de tratamento para a SDR dentro das UTIs neonatais, havendo grande divergência quanto à utilização de outras estratégias invasivas, tais como, a VAF, e as estratégias fisioterapêuticas abordadas quanto aos ajustes de parâmetros ventilatórios são em sua maior parte concordantes. Quanto à utilização da ventilação não invasiva, CPAP, a grande maioria dos autores mostrou-se favorável à sua utilização através de prongas nasais curtas, concomitante ou não à utilização de terapia de reposição através de surfactante exógeno e, quanto a seus parâmetros de ajuste houve grande concordância científica. Os estudos sobre posicionamento durante a VM, demonstram a vantagem na utilização da posição prona em relação à posição supina, garantindo uma maior oxigenação do paciente e promovendo uma resolução mais rápida da SDR, porém, essa estratégia não está totalmente elucidada para a comunidade científica. A fisioterapia, como parte integrante da intervenção multidisciplinar dentro da unidade de neonatologia, além de trabalhar com os ajustes de VM e ventilação não invasiva, atua de forma a prevenir infecções do trato respiratório através de manobras de higiene brônquica e de terapias manuais que promovem a reexpansão pulmonar e o redirecionamento do fluxo aéreo para áreas não recrutadas do pulmão.

17 17 REFERÊNCIA MENEGUEL, J.; GUINSBURG, R.; MIYOSHI, M.; PERES, C.; RUSSO, R.; KOPELMAN, B.; & CAMANO, L. Antenatal treatment with corticosteroids for preterm neonates: impact on the incidence of respiratory distress syndrome and intra-hospital mortality. Sao Paulo Med J, 2003;121(2): AGRONS, G.; COURTNEY, S.; STOCKER, T.; & MARKOWITZ, R. Lung disease in premature neonates: radiologic-pathologic correlation. Radiographics, 2005;25: FREDDI, N.; FILHO, J.; & FIORI, H. Exogenous surfactant therapy in pediatrics. J Pediatr, 2003;79:S205-S212. REBELLO, C.; PROENÇA, R.; TROSTER, E.; & JOBE, A. Terapia com surfactante pulmonar exógeno o que é estabelecido e o que necessitamos determinar. J Pediatr, 2002;78:S215-S226. FRASER, J.; WALLS, M.; & MCGUIRE, W. Respiratory complications of preterm birth. BMJ, 2004;329: LIMA, M.; FREIRE, A.; ANDRADE, L.; & SANTOS, L. Comparação dos níveis de pressão positiva contínua nas vias aéreas através de dois sistemas. J Pediatr, 2004;80: ABREU, L.; ANGHEBEN, J.; BRAZ, P.; OLIVEIRA, A.; FALCÃO, M.; SALDIVA, P. Efeitos da fisioterapia neonatal sobre a freqüência cardíaca em recém-nascidos pré-termos com doença pulmonar das membranas hialinas pós-reposição de surfactante exógeno. Arq Med ABC, 2006;31:5-11. OLIVEIRA, V.; BURKLE, A.; PAVAN, N. Intervenção fisioterapêutica em dois recém-nascidos prematuros com síndrome do desconforto respiratório: estudo da variação da saturação de oxigênio. Fisioterapia Brasil, 2005; vol 6. ANTUNES LCO; SILVA EG; BOCARDO P; DAHER DR; FAGGIOTTO RD; RUGOLO LMSS. Efeitos da fisioterapia respiratória convencional versus aumento do fluxo expiratório na saturação de O2, freqüência cardíaca e freqüência respiratória, em prematuros no período pós-extubação. Ver. Brás. Fisioter. V.10 n.1 São Carlos, NICOLAU, C.; LAHÓZ, A. Fisioterapia respiratória em terapia intensiva pediátrica e neonatal: uma revisão baseada em evidências

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